Trị liệu nhận thức - hành vi

TRỊ LIỆU NHẬN THỨC - HÀNH VI<br /> <br /> BS. NGUYỄN VĂN KHUÊ & BS. NGUYỄN MINH TIẾN<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> DẪN NHẬP<br /> <br /> Trị liệu nhận thức đã thu hút sự quan tâm của nhiều nhà chuyên môn sức khỏe tâm thần ở khắp thế giới<br /> trong những năm gần đây. Cuộc “cách mạng nhận thức” (Mahoney, 1977, 1991) được báo hiệu bởi cuộc hội thảo<br /> về chủ đề xử lý thông tin được tổ chức ở viện kỹ thuật Massachusetts (MIT) và việc xuất bản các công trình của<br /> hội thảo bởi các tác giả Bruner, Goodnow, Austin (1956), Chomsky (1956, 1957), Kelly (1955), Newell và Simon<br /> (1956) đã chín muồi, nhờ vậy các phương pháp trị liệu đặt nền tảng trên bình diện nhận thức đã trở thành mối<br /> quan tâm ưu tiên của các nhà chuyên môn (Smith 1982). Phương pháp trị liệu nhận thức đã trở thành chỗ đứng<br /> chung của các nhà trị liệu, của các phương pháp lý thuyết và triết lý khác nhau, từ trường phái phân tâm đến<br /> trường phái hành vi. Nhà trị liệu phân tâm tìm thấy trong trị liệu nhận thức một cốt lõi lý thuyết tâm động<br /> (dynamic) để tham dự vào việc thay đổi các niềm tin tiềm ẩn và các sơ đồ tương tác cá nhân. Nhà trị liệu hành vi<br /> tìm thấy trong trị liệu nhận thức một mô hình tâm lý trị liệu ngắn gọn, tích cực, có hướng dẫn, có tính cộng tác,<br /> có tính giáo dục, một mô hình tâm lý trị liệu dựa trên cơ sở kinh nghiệm và có định hướng nhắm đến việc thay<br /> đổi hành vi trực tiếp. Sự hợp nhất giữa trị liệu nhận thức và trị liệu hành vi đã trở thành quy luật hơn là ngoại lệ.<br /> Các hiệp hội trị liệu hành vi trên thế giới đã thêm từ nhận thức vào tên gọi của họ và tờ báo uy tín “Trị Liệu Hành<br /> Vi” giờ đây đã trở thành tờ báo quốc tế ứng dụng các khoa học nhận thức và hành vi trong các vấn đề lâm sàng.<br /> <br /> Các tư liệu về trị liệu nhận thức đã phát triển theo cấp số nhân trong những thập kỷ qua. Có gốc rễ từ công<br /> trình của Aaron Beck trong việc trị liệu trầm cảm (Beck, 1972, 1976), phương pháp trị liệu nhận thức hiện đại đã<br /> trở thành mô hình được ứng dụng rộng rãi trong lĩnh vực tâm lý trị liệu và tâm bệnh học và đã được áp dụng<br /> trong nhiều vấn đề, các nhóm thân chủ và các hoàn cảnh trị liệu khác nhau. Hiện nay có nhiều trung tâm trị liệu<br /> nhận thức ở nhiều nơi trên thế giới như Buenos Aires, Stockholm và Thượng Hải. Mô hình cơ bản đã được thích<br /> ứng ở nhiều nền văn hóa một cách dễ dàng. Các nhà trị liệu ở Thụy Điển cũng như ở Trung Quốc xác định có<br /> những quan tâm và phát triển trị liệu nhận thức như là một mô hình thích hợp với các đặc trưng của các quốc gia<br /> này. Đây là một thực tế khá lý thú, vì đây là hai nước có nền văn hoá rất khác nhau. Các cách tiếp cận nhận thức<br /> dường như được ứng dụng xuyên văn hoá vì chúng tập trung vào diễn tiến và đặt nền tảng trên hiện tượng học<br /> (phenomenologically based). Việc giúp đỡ các cá nhân phát triển khả năng xem xét những niềm tin của mình (dù<br /> các niềm tin ấy có thể ở hình thức nào) dường như có tính hữu dụng một cách xuyên văn hóa hơn là chỉ tập<br /> trung vào những nội dung đặc thù nào đó. Mô hình này tôn trọng thực tế cho rằng những niềm tin tiềm tàng đặc<br /> thù, có thể được chia sẻ bởi những người thuộc những nền văn hoá riêng biệt và có sự khác biệt xuyên văn hoá<br /> đáng kể về những niềm tin này. Ví dụ, xã hội Tây Phương tiêu biểu nhấn mạnh sự tự lập và thành đạt cá nhân,<br /> trong khi xã hội Á Châu dường như tương đối nhấn mạnh sự kết hợp xã hội và trách nhiệm cá nhân đối với gia<br /> đình và cộng đồng.<br /> <br /> Trên đây là tóm tắt tổng quát các nền tảng lý thuyết và lịch sử của trị liệu nhận thức và sau đây sẽ thảo luận<br /> các vấn đề khái niệm và kỹ thuật đặc thù dẫn đến các chiến lược trị liệu khác nhau.<br /> <br /> BỐI CẢNH CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC<br /> <br /> Trị liệu nhận thức bắt đầu từ truyền thống trí tuệ của các triết gia khắc kỷ như Epictetus ở thế kỷ thứ I:<br /> “Những điều gì làm cho người ta rối loạn không phải là do chính những điều này… mà là do sự phán xét của<br /> chúng ta về những điều ấy. Do vậy, khi chúng ta bị phản đối, rối loạn hay đau khổ, chúng ta đừng bao giờ lên án<br /> người khác, mà đúng hơn là nên xem xét chính bản thân chúng ta, nghĩa là chính sự phán xét của chúng ta.”<br /> <br /> Phương pháp tâm lý trị liệu nhận thức hiện đại được thành lập trên khái niệm về “Tính kiến tạo về tâm<br /> lý” (psychological constructivism). Michael Mahoney (1991) đã định nghĩa phương pháp trị liệu nhận thức như là<br /> một tập hợp các lý thuyết về tâm trí và hoạt động tâm lý, trong đó có những tính chất sau”:<br />  1. Nhấn mạnh bản chất tích cực và tiên phong của tri giác, học tập và kiến thức<br /> <br /> 2. Xác nhận tính ưu việt về cả cơ cấu lẫn chức năng của những tiến trình trừu tượng và cụ thể trong tất cả<br /> kinh nghiệm thuộc tri giác cũng như lý trí.<br /> <br /> 3. Xem việc học tập, hiểu biết và trí nhớ là những hiện tượng phản ánh các cố gắng liên tục của cơ thể và<br /> tâm trí nhằm tổ chức và tái tổ chức những khuôn mẫu hành động và trải nghiệm của cá thể. Những khuôn mẫu<br /> ấy, dĩ nhiên, có liên quan đến khả năng dự phần một cách linh hoạt và thích nghi cao của con người vào thế giới<br /> xung quanh.<br /> <br /> Mô hình “nhận thức có tính kiến tạo” (cognitive – constructivist model) của hành vi con người đã xuất hiện<br /> trong 10 năm gần đây rất khác xa với các lý thuyết phân tâm truyền thống khi cho rằng hành vi không được coi<br /> là quyết định bởi các kinh nghiệm trong những năm đầu tiên hoặc bị chi phối bởi các động lực vô thức.<br /> <br /> Mô hình trị liệu nhận thức cũng khác với các mô hình hành vi điều kiện hóa ở chỗ xem các phản ứng cảm xúc<br /> và hành vi của chúng ta không đơn thuần là sản phẩm của các “tác nhân củng cố” hoặc các yếu tố ảnh hưởng<br /> hiện nay từ môi trường; mà đúng hơn là hành vi của chúng ta được xem là có mục đích, tích cực và thích ứng với<br /> môi trường. Lý thuyết về tính kiến tạo (constructivism) khẳng định rằng con người không chỉ đơn thuần phản ứng<br /> lại với các sự việc, mà đúng hơn con người rất chủ động phát triển các hệ thống ý nghĩa của cá nhân và tổ chức<br /> những tương tác giữa bản thân mình với thế giới bên ngoài. Các nhà lý thuyết nhận thức cho rằng kiến thức (cá<br /> nhân hoặc khoa học) là có tính tương đối vì nó căn cứ trên các tiền đề cá nhân và văn hoá chứ không thể dựa<br /> vào những “thực tế khách quan” có thể nhận biết được (Mahoney 1991). Nói một cách cụ thể hơn, nhà lý thuyết<br /> nhận thức cho rằng có vô số cách diễn giải hoặc cách nhìn được rút ra từ bất cứ một sự việc nào đó.<br /> <br /> Phương pháp tâm lý trị liêu nhận thức hiện đại phản ảnh sự kết hợp nhiều trường phái tư tưởng và là sự phát<br /> triển các công trình trước đây của Adler (1927, 1968), Arieti (1980), Bowlby (1985), Frankl (1985), Freud (1892),<br /> Horney (1936), Sullivan (1953) và Tolman (1949). Ảnh hưởng của lý thuyết phân tâm học trên sự tiến hóa của<br /> tâm lý trị liệu nhận thức có lẽ rõ ràng nhất trong mô hình nhân cách và tâm bệnh lý mà trường phái phân tâm<br /> chia sẻ trong khi Freud phân chia tâm lý của con người làm 3 lãnh vực: ý thức, tiền ý thức và vô thức. Hành vi<br /> con người chủ yếu được thúc đẩy bởi động lực vô thức hoặc các động cơ thuộc về bản năng. Nhà trị liệu nhận<br /> thức phân chia tâm trí con người thành các “tư duy tự động” (automatic thought), các giả định (consumption) và<br /> sơ đồ (schemata).<br /> <br /> Giống như các nhà tâm lý trị liệu phân tâm, nhà trị liệu nhận thức xác nhận sự quan trọng của những đối<br /> thoại bên trong và những động cơ từ bên trong (internal dialogues and motivations). Nhà trị liệu nhận thức làm<br /> việc để giúp thân chủ nói ra những điều chưa được nói, dù rằng họ vẫn cố gắng tránh dùng các ẩn dụ về sự đè<br /> nén các bản năng và quan niệm về việc hành vi chịu sự chi phối bởi các xung năng gây lo âu bị đè nén. Họ cũng<br /> cố gắng phát hiện và thay đổi các niềm tin cùng các thái độ tạo nên sự đau khổ mà thân chủ không tự nhận biết<br /> được. Vai trò của các yếu tố nhận thức bao gồm: những ý định, kỳ vọng, ký ức, những mục đích và sự lệch lạc<br /> nhận thức trong việc tạo ra các rối loạn trong nhận thức, cũng được chấp nhận bởi Freud (1892). Freud cho rằng<br /> các suy nghĩ và ý tưởng có thể có một cảm xúc gắn liền với chúng, và các phản ứng cảm xúc đối với các sự kiện<br /> tùy thuộc vào những mục đích cá nhân, sức mạnh và sự chắc chắn của niềm tin cùng với sự hiện diện của các<br /> suy nghĩ tự động tiêu cực, mà ông qui cho là những ý tưởng mâu thuẫn và gây đau khổ.<br /> <br /> Ảnh hưởng của trường phái tâm lý hành vi được phản ảnh trong mục tiêu của trị liệu nhận thức là nhắm vào<br /> sự thay đổi hành vi, sự chấp nhận tính quyết định của các yếu tố xã hội và môi trường trên hành vi và sự sử<br /> dụng nghiên cứu thực nghiệm như là một phương tiện để tinh lọc cả lý thuyết và kỹ thuật lâm sàng. Thái độ thực<br /> nghiệm được khuyến khích đối với nhà trị liệu và thân chủ, và các can thiệp hành vi được sử dụng như một thành<br /> phần trong toàn bộ tiến trình trị liệu. Sự nhấn mạnh được đặt trên những vấn đề có thể xác định cụ thể mà sự<br /> cải thiện của chúng có thể được đánh giá một cách khách quan.<br /> <br /> Nhiều tác giả cho rằng trị liệu nhận thức là một biến thể hoặc con đẻ của sự thay đổi hành vi. Điều này phản<br /> ánh trong việc sử dụng rộng rãi danh xưng “trị liệu nhận thức-hành vi”. Tuy nhiên, điều này rõ ràng là không<br /> công bằng đối với sự phong phú khái niệm trong mô hình này. Ngoài ra, khuynh hướng này không nhận ra các<br /> đóng góp quan trọng của các trường phái lý thuyết khác trong sự phát triển trị liệu nhận thức.<br />  Trong lịch sử, liệu pháp nhận thức đã được đồng nhất hóa với một số kỹ thuật đặc thù và được coi là mô<br /> hình mà tầm mức chỉ giới hạn trong việc trị liệu các rối loạn cảm xúc đặc thù. Quan điểm này, dù dễ hiểu, nhưng<br /> lại biểu hiện sự đơn giản hóa lý thuyết nhận thức hiện đại. Đó là do trong lịch sử liệu pháp nhận thức chủ yếu<br /> được giới hạn trong việc thực hành trị liệu những trường hợp trầm cảm ở người lớn. Mô hình trị liệu được giới<br /> hạn về tầm mức áp dụng và các tác giả không có ý định phát triển nó thành một học thuyết về nhân cách hoặc<br /> tâm bệnh học. Mặc dầu các nghiên cứu ban đầu cho thấy những kết quả tích cực, nhưng phải đợi đến đầu thập<br /> niên 1980, các mô hình trị liệu nhận thức dành cho các rối loạn khác mới được phát triển và nguồn gốc của các<br /> hệ thống niềm tin phi lý mới trở thành tiêu điểm của sự chú ý. Vì vậy, trị liệu nhận thức phản ánh một mô hình<br /> tiến hóa của tâm lý trị liệu, tâm bệnh học và sự phát triển mà tầm áp dụng của nó ngày một bành trướng. Sự<br /> phát triển của trị liệu nhận thức bao gồm các công trình đầu tiên của Bandura (1973, 1977a, 1977b, 1985), Beck<br /> (1970, 1972, 1976), Ellis (1962, 1973, 1979), Kelly (1955), Lazarus (1976, 1981), Mahoney (1974), Maultsby<br /> (1984), Meichenbaum (1977), Seligman (1974, 1975). Các tác giả trên là những người đầu tiên hợp nhất các cơ<br /> cấu được điều hòa bởi nhận thức với lý thuyết hành vi. Họ tập trung vào vai trò của các tiến trình học tập xã hội<br /> trong sự phát triển các vấn đề cảm xúc và việc sử dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức (cognitive<br /> reconstructuring), sự phát triển các khả năng giải quyết vấn đề xã hội và sự lĩnh hội các kỹ năng hành vi trong<br /> việc giải quyết chúng. Mặc dầu các mô hình nhận thức về tâm bệnh học và tâm lý trị liệu đã được cải tiến và điều<br /> chỉnh từ thời kỳ trên, các kỹ thuật được mô tả trong các công trình đầu tiên này tiếp tục được sử dụng như nền<br /> tảng của việc thực hành lâm sàng và do vậy đáng được xem xét. Nhà tâm lý lâm sàng theo trường phái nhận<br /> thức đầu tiên là George Kelly (1955), người đề ra “học thuyết về các kiến tạo cá nhân” (personal construct<br /> theory) của các rối loạn cảm xúc, đã xác nhận rõ tầm quan trọng của các tri giác chủ quan đối với hành vi con<br /> người. Ông cho rằng cá nhân tích cực tri giác hoặc “xây dựng” hành vi của mình và tạo ra một biểu tượng về bản<br /> thân mình, về thế giới xung quanh và về tương lai. “Các kiến tạo” (constructs) của một cá nhân, như vậy, rất là<br /> đặc thù hoặc riêng biệt cho cá nhân ấy và tiêu biểu cho cách thức trong đó họ liệt kê một cách hệ thống các trải<br /> nghiệm của mình. Bù lại, các kiến tạo này xác định bằng cách nào cá nhân ấy đáp ứng với các sự kiện. Từ góc<br /> nhìn này, mục tiêu của trị liệu là nhằm hiểu biết được sự giải thích chủ quan hoặc phán đoán của thân chủ về<br /> những trải nghiệm của họ và giúp đỡ thân chủ xây dựng chúng theo cách thức thích nghi hơn. Các kỹ thuật trị<br /> liệu của Kelly, mặc dầu không được sử dụng rộng rãi vào ngày nay, vẫn được coi là phương thức có tính tiên<br /> phong và quan trọng của trường phái trị liệu nhận thức hiện đại (Guidano & Liotti, 1983, 1985; Guidano, 1987,<br /> 1991).<br /> <br /> Sự phát triển của trị liệu nhận thức như là một mô hình xử lý thông tin trong các rối loạn lâm sàng đã được<br /> phát triển trong những năm 1970, vì những kỹ thuật trị liệu đặt nền tảng trên các mô hình được điều hòa bởi<br /> nhận thức được đề nghị và vì các kết quả nghiên cứu trị liệu chứng minh tính hiệu năng của các kỹ thuật đã được<br /> công bố. Ví dụ như công trình của Meichenbaum (1977) mô tả vai trò của “lời nói được nhập tâm” (internalized<br /> speech) trong việc phát triển các rối loạn cảm xúc. Căn cứ trên các công trình lý thuyết sớm hơn của Luria (1961)<br /> và học trò của mình, Vygotsky (1962), các kỹ thuật của Meichenbaum về “huấn luyện khả năng tự hướng<br /> dẫn” (self-instructional training) thông qua sự nhẩm lại “những lời tự bạch” (rehearsal of self-statements), làm<br /> mẫu (modeling) và tự củng cố (self-reinforcement) đã chứng tỏ là đặc biệt hữu ích trong việc trị liệu trầm cảm.<br /> <br /> Bandura (1969, 1977a, 1977b) là tác giả được biết đến nhiều nhất trong việc phát triển mô hình học tập xã<br /> hội của chứng lo âu và tính gay hấn, và ông đã phát hiện ra tầm quan trọng trung tâm của sự nhận biết về “hiệu<br /> năng của bản thân” (self-efficacy) hoặc năng lực cá nhân trong việc hướng dẫn hành vi con người. Trong việc tái<br /> công thức hóa học thuyết hành vi cổ điển, một số tác giả cho rằng hành vi con người không chỉ được dàn xếp bởi<br /> các yếu tố môi trường và yếu tố ngẫu nhiên mà do các yếu tố niềm tin và tri giác của cá nhân đó. Mô hình ABC<br /> rất thông dụng hiện nay để miêu tả sự quan hệ giữa “sự kiện đi trước” (Antecedent events), “niềm tin” (Beliefs),<br /> “hành vi” (Behavior) và “hậu quả” (Consequenses) ở mỗi cá nhân được đề nghị bởi Albert Ellis (1962, 1979,<br /> 1985) đã gợi ý rằng những hành vi kém thích nghi hoặc các chứng nhiễu tâm là có liên quan trực tiếp đến những<br /> niềm tin phi lý của một con người đối với những biến cố trong cuộc sống của họ. Ellis đã phát triển một hệ thống<br /> các kiểu thức lệch lạc hoặc sai lầm thường thấy về mặt nhận thức đồng thời phát triển một số kỹ thuật trị liệu có<br /> hướng dẫn để thay đổi chúng. Mô hình của ông cho rằng bằng cách phát hiện và thay đổi các niềm tin phi lý<br /> hoặc không thực tế có thể dẫn đến sự thay đổi các phản ứng cảm xúc và hành vi trước các sự kiện. Bởi vì những<br /> niềm tin phi lý thường khá kiên định và có tính chất lâu đời, vì vậy cần thiết có những can thiệp được tập trung<br /> cao độ và diễn tả một cách mạnh mẽ mới có thể thay đổi được. Kỹ thuật tiếp cận của ông rất tích cực và thực<br /> tiễn. Mặc dầu các nguyên lý cơ bản của liệu pháp cảm xúc hợp lý (RET: rational-emotive therapy) chưa được<br /> nghiên cứu thực nghiệm một cách rộng rãi, các kỹ thuật lâm sàng của phương pháp này ngày nay đã được sử<br /> dụng rộng rãi trong việc “công kích” vào các niềm tin phi lý. Seligman (1974, 1975) cho rằng cá nhân bị trầm<br />  cảm khi họ tin rằng họ không thể kiểm soát các kết quả quan trọng trong đời sống của họ (bao gồm cả các<br /> sự kiện tích cực lẫn các sự kiện tiêu cực hay trừng phạt). Mô hình trầm cảm “học được sự tuyệt vọng” (learned-<br /> helplessness), sau khi được cải biên bởi các tác giả Abramson, Seligman và Teasdale (1978), đã tạo nên sự quan<br /> tâm nghiên cứu thực nghiệm và gợi ý rằng sự qui lỗi bởi các thân chủ trầm cảm về nguyên nhân các sự cố trên<br /> có thể là mục tiêu quan trọng của việc trị liệu .<br /> <br /> Rehn (1977) đã đề nghị một mô hình nhận thức - hành vi về trầm cảm tập trung vào các thiếu sót trong việc<br /> “điều hòa bản thân” (self-regulation). Đặc biệt, tác giả cho rằng các thân chủ trầm cảm biểu hiện sự kém cỏi<br /> trong việc tự quản lý bản thân mình (họ tham dự một cách chọn lọc vào các sự kiện tiêu cực và muốn có các<br /> hiệu quả tức thì thay vì chờ đợi những kết quả lâu dài từ các hành vi của mình) và họ cũng yếu kém trong khả<br /> năng tự đánh giá bản thân (họ thường chỉ trích bản thân quá đáng và có khuynh hướng đổ lỗi một cách không<br /> thích đáng về trách nhiệm của họ đối với các sự kiện tiêu cực) cũng như yếu kém trong khả năng tự củng cố bản<br /> thân (self-reinforcement) (họ không có khuynh hướng khen thưởng cho các thành công của mình và trừng phạt<br /> mình quá lố khi không đạt được các mục tiêu). Mô hình của Rehn là sự phát triển các mô hình ban đầu về điều<br /> hòa hành vi bản thân (Kanfer, 1971) và có ích lợi lâm sàng với các vấn đề hành vi nhận thức đặc thù được trải<br /> nghiệm bởi các thân chủ trầm cảm (Fuchs & Rehn, 1977).<br /> <br /> BẰNG CHỨNG VỀ TÍNH HIỆU QUẢ CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC<br /> <br /> Trị liệu nhận thức có kết quả không ? Những công trình nghiên cứu về kết quả của trị liệu nhận thức cho<br /> thấy các phương pháp này là có hiệu quả và hứa hẹn (Simon & Fleming, 1985). Một số nghiên cứu có đối chứng<br /> được công bố trong những năm gần đây đã chứng tỏ lợi ích của trị liệu nhận thức đối với chứng trầm cảm ở<br /> người lớn (Hollon và Najavits, 1988).<br /> <br /> Một cuộc tổng phân tích 28 nghiên cứu được thực hiện bởi tác giả Robson (1989) đã chứng minh sự thay đổi<br /> nhiều hơn nơi thân chủ được trị liệu nhận thức so với những nhóm thân chủ đối chứng không áp dụng trị liệu<br /> nhận thức, vd. nhóm được trị liệu bằng thuốc, nhóm trị liệu bằng phương pháp hành vi, hoặc các liệu pháp tâm<br /> lý khác. Ngoài ra, kết quả của các công trình khác cũng chứng minh rằng tỷ lệ tái phát bệnh khi được áp dụng<br /> liệu pháp nhận thức ít hơn phương pháp dùng thuốc (Evans, Hollon,1992; Hollon, 1990; Hollon, Shelton &<br /> Loosen, 1991, Murphy, Simons, Wetzel & Lustman, 1984), trị liệu nhận thức có tác dụng phòng ngừa sự tái phát<br /> trầm cảm sau khi kết thúc quá trình trị liệu (tác giả Beck, Hollon, Young, Bedrosian & Budenz, 1985, Blackburn,<br /> Eunson & Bishop, 1986, Kovacs, Rush, Beck & Hollon, 1881). Phải thừa nhận là các công trình nghiên cứu về kết<br /> quả của tâm lý trị liệu rất là khó khăn. Có nhiều vấn đề đặt ra như sau: phương pháp luận, khái niệm hóa và<br /> thống kê đã giới hạn sự tin tưởng của chúng ta về kết quả nghiên cứu các bảng tổng phân tích (Crits_Christoph,<br /> 1992; Garfield & Bergin, 1968).<br /> <br /> Tuy nhiên các khám phá gần đây về hiệu quả của trị liệu nhận thức và các phương thức tâm lý trị liệu cá<br /> nhân khác là đáng khích lệ. Các báo cáo lâm sàng cho thấy trị liệu nhận thức có thể kết hợp với trị liệu thuốc<br /> (Wright, 1987, 1992; Wright & Schrodt, 1989). Điều ngạc nhiên là trị liệu nhận thức tác động tốt đến các triệu<br /> chứng nội sinh (endogenous) hoặc ”sinh học” của bệnh trầm cảm (ví dụ mất ngủ, ăn không ngon và giảm libido),<br /> ngoài ra trị liệu nhận thức có kết quả tốt với các thân chủ có thương số trí tuệ thấp và khả năng kinh tế giới hạn<br /> (Blackburn, Bishop, Glen 1981, Williams & Moorey 1989).<br /> <br /> Trị liệu nhận thức dường như có tác dụng tốt đối với rối loạn hoảng sợ (panic disorder) (Beck, Sokol, Clark<br /> 1992) và rối loạn lo âu lan tỏa (Butler, Fennell, 1991) .<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC<br /> <br /> Giống như các mô hình tâm lý học hành vi, tâm động học và quan điểm hệ thống, trị liệu nhận thức được<br /> miêu tả tốt nhất như một “trường phái tư tưởng” hơn là một lý thuyết đơn độc. Trường phái trị liệu nhận thức có<br /> thể biến thiên từ chủ nghĩa duy lý định hướng hành vi (behaviorally oriented rationalism) cho đến học thuyết kiến<br /> tạo triệt để (radical constructivism). Mặc dù những khuynh hướng tiếp cận này có đôi chút khác biệt về mặt khái<br /> niệm nhưng chúng cùng chia sẻ một số những đặc tính chung nhất.<br /> <br /> Trị liệu nhận thức có một số những giả định cơ bản sau đây:<br />  1. Cách thức mà mỗi cá nhân nhận định hoặc cắt nghĩa các biến cố và tình huống sẽ có vai trò điều<br /> tiết cách thức mà cá nhân ấy cảm nhận và hành xử. Nhận thức của mỗi cá nhân tồn tại trong mối quan<br /> hệ tương tác giữa cảm xúc và hành vi cùng những hậu quả của chúng trên các sự kiện xảy ra trong môi<br /> trường sống của người ấy. Như vậy, sự vận hành của con người là kết quả của sự tương tác liên tục giữa<br /> các biến số đặc hiệu của ngưòi ấy (niềm tin, các tiến trình nhận thức, cảm xúc và hành vi) và các biến số<br /> môi trường. Những biến số này có ảnh hưởng hỗ tương theo diễn tiến thời gian. Tuy nhiên, không được<br /> coi yếu tố nào là chủ yếu hoặc như là nguyên nhân đầu tiên, mà phải coi là yếu tố cá nhân và môi<br /> trường vừa là yếu tố khởi phát vừa là kết quả của tiến trình tương giao.<br /> <br /> 2. Việc diễn giải ý nghĩa của các sự kiện là có tính cách tích cực và liên tục. Việc phân tích các sự<br /> kiện giúp cho cá nhân rút ra một số ý nghĩa từ các kinh nghiệm của mình và giúp cho cá nhân hiểu được<br /> các sự việc với mục đích thiết lập nên một “môi trường sống riêng của cá nhân mình” (personal<br /> environment) cũng như cách đáp ứng của người ấy đối với các sự kiện. Kết quả là, các chức năng về cảm<br /> xúc và hành vi được xem là có mục đích và có tính thích ứng. Con người được xem là những người tìm<br /> kiếm, nhà sáng tạo và sử dụng thông tin một cách tích cực (Turk & Salovey,1985).<br /> <br /> 3. Mỗi con người có thể phát triển nên những hệ thống niềm tin đặc thù của mình từ đó hướng dẫn<br /> cho các hành vi của người ấy. Niềm tin và giả thuyết ảnh hưởng trên tri giác và trí nhớ cá nhân, từ đó<br /> hướng dẫn trí nhớ được kích hoạt khi có các kích thích hoặc có các sự kiện đặc hiệu. Mỗi cá nhân trở nên<br /> nhạy cảm với các tác nhân đặc hiệu gồm có các biến cố bên ngoài và các kinh nghiệm cảm xúc bên<br /> trong. Niềm tin và các giả định góp phần vào khuynh hướng khiến cho đương sự tham gia một cách chọn<br /> lọc và tiếp nhận thông tin nào phù hợp với hệ thống niềm tin vốn có, và “bỏ qua” những thông tin nào<br /> không phù hợp với những niềm tin ấy .<br /> <br /> 4. Các yếu tố gây stress do vậy sẽ góp phần vào sự tổn hại hoạt động nhận thức cá nhân đồng thời<br /> hoạt hoá các đáp ứng cũ kỹ và kém thích ứng của người ấy. Ví dụ: một người tin rằng lái xe trên xa lộ rất<br /> là nguy hiểm và do đó lái xe rất chậm nên anh ta bị tai nạn xe cộ, sự kiện này sẽ tăng cường niềm tin sai<br /> lệch của anh ta là lái xe trên xa lộ rất là nguy hiểm.<br /> <br /> 5. Giả thuyết về “tính chuyên biệt của hoạt động nhận thức” (cognitive specificity hypothesis) cho<br /> rằng các hội chứng lâm sàng và các trạng thái cảm xúc có thể phân biệt đuợc dựa vào nội dung của các<br /> hệ thống niềm tin và các tiến trình nhận thức đã được kích hoạt.<br /> <br /> Nền tảng của trị liệu nhận thức dựa vào các hệ thống niềm tin và ý nghĩa. Nền tảng kiến thức cung cấp cho<br /> chúng ta những lăng kính mà thông qua đó chúng ta diễn giải ý nghĩa của những trải nghiệm và những kỳ vọng<br /> đã hướng dẫn chúng ta trong việc đề ra những kế hoạch và mục đích sống. Những niềm tin của chúng ta có thể<br /> đã có sẵn trong phần ý thức (như trường hợp những “ý nghĩ tự động”: automatic thoughts) hoặc có thể ở dạng<br /> tiềm ẩn, chưa được nhận rõ (như những “sơ đồ”: schemata). Việc sử dụng thuật ngữ “hệ thống những ý<br /> nghĩa” (meaning system) cho thấy những nền tảng kiến thức và cách thức xử lý thông tin của chúng ta là có tính<br /> tổ chức và có bố cục mạch lạc. Từ quan điểm này, hành vi của con người được xem là vừa có định hướng mục<br /> đích vừa có tính sáng tạo. Hành vi dựa trên những luật lệ và niềm tin ngầm ẩn được hình thành và củng cố qua<br /> suốt thời gian sống trong cuộc đời của mỗi người. Giống như những đáp ứng cảm xúc và những kỹ năng hành vi,<br /> các tiến trình nhận thức cũng có tính thích nghi. Các tiến trình nhận thức được xem là có vai trò trung tâm trong<br /> việc tổ chức các đáp ứng của chúng ta đối với cả những sự kiện thường ngày lẫn những thách thức lâu dài trong<br /> cuộc sống. Các tiến trình nhận thức không vận hành độc lập với cảm xúc và hành vi. Thay vì thế, chúng cùng<br /> hợp thành một hệ thống thích nghi thống nhất (integrated adaptive system) (Leventhal, 1984; R. Lazarus, 1991).<br /> Cũng giống như cảm xúc và hành vi, các tiến trình nhận thức không thể tách rời khỏi các chức năng về sinh học<br /> và xã hội. Hoạt động nhận thức của con người vừa phụ thuộc vào, vừa có ảnh hưởng đối với các chức năng của<br /> não bộ, và nhận thức cũng được hình thành trong bối cảnh xã hội. Để hiểu về hoạt động nhận thức, chúng ta<br /> phải hiểu các tác động và sự vận dụng của trí hiểu biết. Để hiểu được cảm xúc, chúng ta phải hiểu được nhận<br /> thức và cái cấu trúc kiến tạo mà hệ thống các ý nghĩa áp đặt lên trên đó.<br /> <br /> Khi nói đến “nhận thức”, chúng ta không tự giới hạn mình ở chỗ chỉ nói về những “ý nghĩ tự động” – tức là<br /> những ý nghĩ và niềm tin bao gồm trong dòng ý thức liên tục của một con người; nhận thức còn bao gồm các tri<br /> giác, ký ức, kỳ vọng, những chuẩn mực, hình tượng, những quy kết, kế hoạch, mục đích và các niềm tin ẩn<br />  ngầm. Những biến số trong hoạt động nhận thức, do vậy, bao gồm những suy nghĩ trong tầng ý thức nhận<br /> biết được cũng như những kiến tạo và tiến trình nhận thức được suy diễn ra (Kihlstrom, 1987, 1988;<br /> Meichenbaum & Gilmore, 1984; Safran, Vallis, Segal & Shaw, 1986).<br /> <br /> MÔ HÌNH CƠ BẢN CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC<br /> <br /> Mô hình trị liệu nhận thức cho rằng ba biến số đóng vai trò trung tâm trong việc hình thành và duy trì các rối<br /> loạn tâm lý gồm có:<br /> <br /> • Bộ ba nhận thức (cognitive triad)<br /> <br /> • Các sơ đồ (schemata)<br /> <br /> • Nhận thức sai lệch (bóp méo)<br /> <br /> Bộ ba nhận thức (Cognitive Triad)<br /> <br /> Aaron Beck là tác giả đầu tiên đưa ra khái niệm về “Bộ ba nhận thức” (cognitive triad) như là một phương<br /> tiện mô tả các tư tưởng và các giấc mộng tiêu cực của những thân chủ trầm cảm nằm viện nội trú (Beck, 1963).<br /> Ông đã nhận thấy tư tưởng của người trầm cảm bao gồm các suy nghĩ rất tiêu cực về bản thân mình, về thế giới<br /> bên ngoài và về tương lai. Ngược lại, các thân chủ lo âu suy nghĩ khác với thân chủ trầm cảm trên ba lãnh vực<br /> trên. Họ có khuynh hướng xem thế giới xung quanh và những người khác là rất đáng sợ và luôn duy trì một thái<br /> độ thận trọng, cảnh giác đối với cuộc sống tương lai. Khái niệm về bộ ba nhận thức đóng vai trò nhưng một<br /> khuôn khổ hữu dụng để xem xét những ý nghĩ tự động và các niềm tin ẩn giấu sau những gì người bệnh đang<br /> mô tả. Thật vậy, các vấn đề tâm lý của thân chủ đều có thể liên quan đến những niềm tin không thích nghi và<br /> kém chức năng ở một trong số ba lãnh vực trên. Do vậy, khi bắt đầu việc trị liệu, điều cần thiết là nên hỏi bệnh<br /> nhân nói ra những ý nghĩ của họ về bản thân mình, về thế giới bên ngoài và về tương lai. Do những niềm tin và<br /> thái độ sống luôn có tính đặc thù cá nhân, chúng ta nên tiên liệu rằng sẽ có sự khác biệt đặc hiệu về nội dung<br /> của những ý nghĩ về bản thân, về thế giới xung quanh và về tương lai giữa những bệnh nhân khác nhau. Bằng<br /> cách đánh giá mức độ can dự của những ý nghĩ vào từng lĩnh vực khiến người bệnh cảm thấy đau khổ mà nhà trị<br /> liệu có thể có khái niệm về những mối bận tâm của họ.<br /> <br /> Sơ đồ (schemata)<br /> <br /> Khái niệm sơ đồ đóng một vai trò quan trọng trong mô hình nhận thức của các vấn đề rối loạn cảm xúc và<br /> hành vi. Khái niệm này, được Kant khởi xướng đầu tiên, và gần đây hơn nó được sử dụng bởi những nhà tâm lý<br /> theo trường phái của Piaget, để chỉ những cấu trúc nhận thức tiềm ẩn nhưng có tổ chức, mà theo Segal (1988)<br /> nó “tổng hợp các thành tố từ những phản ứng và trải nghiệm trong quá khứ để tạo nên một cấu trúc tri thức<br /> tương đối bền vững và hằng định có khả năng hướng dẫn tri giác và sự nhận định của đương sự”. Được tồn trữ<br /> trong ký ức như những quá trình khái quát hóa các trải nghiệm đặc thù và những khuôn mẫu cho các hoàn cảnh<br /> đặc thù, sơ đồ sẽ cung cấp tiêu điểm và ý nghĩa cho việc tiếp nhận các thông tin.<br /> <br /> Mặc dù không nằm trong tầng ý thức của chúng ta, các sơ đồ vẫn điều khiển sự chú tâm của chúng ta hướng<br /> đến các yếu tố trải nghiệm hằng ngày nào có tầm quan trọng nhất trong sự tồn tại và thích ứng chúng ta. Do<br /> vậy, các sơ đồ được xem là có ảnh hưởng đến các tiến trình nhận thức như sự chú ý, sự giải mã (encoding), sự<br /> hồi tưởng (retrieval) và sự suy luận (inference). Cá nhân có xu hướng tiếp thu (assimilate) các trải nghiệm vào<br /> trong các sơ đồ có sẵn hơn là điều ứng (accommodate) để thay đổi sơ đồ theo các sự kiện không mong đợi hoặc<br /> nghịch ý (Fiske & Taylor, 1984; Kovacs & Beck, 1978; Meichenbaum & Gilmone, 1984). Nghĩa là chúng ta có<br /> khuynh hướng tiếp nhận các trải nghiệm mới dựa trên những gì mà chúng ta đã tin tưởng, thay vì thay đổi các<br /> quan điểm có sẵn trước đây của chúng ta. Trong bài hát “Võ sư quyền Anh” của mình, Paul Simon đã quan sát<br /> “một người đàn ông nghe những gì ông ta muốn nghe và bỏ qua các phần khác còn lại.<br /> <br /> Ngoài những biểu trưng và khuôn mẫu cho các sự kiện, sơ đồ còn thống hợp các “giá trị cảm xúc” (affective<br /> valences) liên quan đến các sự kiện. Từ quan điểm này, sẽ là lầm lẫn nếu cố phân định sự khác biệt giữa những<br />  phương pháp tâm lý trị liệu “lạnh lùng” về nhận thức với những cách tiếp cận “nồng ấm” theo kiểu tập trung<br /> vào cảm xúc. Hơn nữa, hai bình diện cảm xúc và nhận thức cũng là những thành phần có tương tác qua lại bên<br /> trong một hệ thống thích nghi thống nhất (integrated adaptive system) (Leventhal, 1984).<br /> <br /> Các sự kiện xảy ra trong đời sống sẽ hoạt hóa cả nội dung của tư tưởng lẫn các cảm xúc kèm theo. Sơ đồ<br /> nhận thức có thể mô tả một cách chính xác hơn như là một cơ cấu nhận thức - cảm xúc (cognitive-emotional<br /> structure). Theo GS. Flavell (1963), các phản ứng nhận thức và cảm xúc vận hành một cách phụ thuộc lẫn nhau<br /> giống như hai mặt của đồng tiền. Quan điểm này rất hữu dụng về mặt thực hành lâm sàng, ở chỗ nó hướng dẫn<br /> chúng ta có thể khám phá được những ý nghĩ của một thân chủ khi người này đang giãi bày những cảm xúc rất<br /> mạnh mẽ, cũng như có thể suy luận ra được những cảm xúc của thân chủ khi người này đang tự mô tả về một<br /> niềm tin kiên định và kém thích nghi.<br /> <br /> Các sơ đồ được hình thành ở những cá nhân như là những biểu trưng về các sự kiện. Chúng phát sinh, duy<br /> trì và được củng cố thông qua các tiến trình đồng hóa (assimilation) và điều ứng (accommodation) đối với những<br /> trải ngiệm xa lạ (Rosen, 1985, 1989). Những tiến trình thích nghi này tiềm ẩn bên dưới hiệu quả của những can<br /> thiệp về mặt hành vi. Việc trình bày và huấn luyện về hành vi giúp cho thân chủ có được những trải nghiệm và<br /> chứng cứ không phù hợp với những niềm tin mà họ vốn có. Những thay đổi về cảm xúc cũng như hành vi không<br /> được xem là bắt nguồn từ việc học tập và từ các tác nhân củng cố; thay vì thế, những thay đổi xảy ra là do có sự<br /> điều chỉnh những niềm tin mà thân chủ đang có và có sự tạo lập những niềm tin mới để thay thế. Nói chung, để<br /> thay đổi những cảm xúc của một con người, ta phải thay đổi những suy nghĩ và niềm tin nơi người đó. Như<br /> Kegan (1982) nhận thấy: sự thay đổi về hành vi và cảm xúc hàm chứa một “một tiến trình về mặt ý nghĩa” (an<br /> evolution of meaning).<br /> <br /> Ngoài những niềm tin về thế giới bên ngoài và các mối quan hệ xã hội, chúng ta cũng hình thành nên những<br /> niềm tin tương đối bền vững (dù không mô tả ra) về chính chúng ta. Các sơ đồ về bản thân (self-schemata) này<br /> bao gồm những tiến trình khái quát hoá nhận thức, được sử dụng như một khuôn mẫu từ đó mỗi cá nhân có thể<br /> tri giác và ghi nhận những thông tin về chính mình (Turk & Salovey,1985). Giống như những sơ đồ khác, sơ đồ<br /> bản thân định hướng cho những hoạt động tri giác, ghi nhận, phục hồi và sử dụng thông tin theo một cách thức<br /> phù hợp với sơ đồ. Sơ đồ về bản thân thường được hình thành rất công phu và kết hợp với các cảm xúc mạnh<br /> mẽ, vì thế rất khó có thể bị thay đổi<br /> <br /> Ví dụ những người bị trầm cảm nặng thường duy trì sơ đồ về bản thân như sau: “tôi có nhiều khuyết<br /> điểm” (bản thân) và “những người xung quanh tôi không thể tin cậy được” (xã hội). Ngược lại những cá nhân<br /> đầy giận dữ, có thể không tin rằng mình có khuyết điểm (bản thân), tuy nhiên, họ có khuynh hướng tin rằng thế<br /> giới là nguy hiểm (xã hội) và con người thì có tính ma mãnh (xã hội). Mặc dầu những niềm tin này không thể là<br /> thành phần của những suy nghĩ hằng ngày, những niềm tin này có thể ảnh hưởng mạnh mẽ đến hành vi và các<br /> phản ứng của họ đối với người khác.<br /> <br /> Như đã nhận xét, sơ đồ được củng cố và phát triển suốt thời gian còn bé đến tuổi thiếu niên. Tuy nhiên các<br /> sơ đồ kém thích ứng ít khi do các trải nghiệm gây sang chấn đơn lẻ, chúng có các giá trị thích ứng và có thể đại<br /> diện cho sự “nhập nội” liên tục những hành vi của cha mẹ. Những bậc cha mẹ có tính không nâng đỡ, hay trừng<br /> phạt, hoặc có những hành xử khó dự đoán trước đối với con cái của mình, thì sau này về già cũng cư xử như<br /> vậy. Niềm tin non nớt của true “Những nhu cầu của mình không sẽ không được ai đáp ứng cả”, “Mình xấu, không<br /> giỏi dang” hoặc “Mình phải phục tùng chịu sự kiểm soát của người khác để khỏi chịu sự trừng phạt”, ban đầu<br /> được âm thầm thể hiện như sự ghi nhận chủ quan về các trải nghiệm trong quá trình tương tác, kế đó sẽ được<br /> phát triển và củng cố bởi các sự kiện sau này.<br /> <br /> Những niềm tin và các kiểu xử lý thông tin này sau đó được hoạt hóa bởi các sự kiện tương tự như các trải<br /> nghiệm trong quá trình phát triển đầu đời (Infram, 1989). Khi sự hoạt hóa của trí nhớ lan tỏa xuyên suốt các mối<br /> liên kết bên trong mạng lưới sơ đồ, những ký ức, kỳ vọng và cảm xúc liên quan đến sự kiện sẽ được hoạt hóa.<br /> Nếu sơ đồ được hình thành rất chi li, đương sự sẽ trở nên gắn chặt với sự kiện. Khi những suy nghĩ về sự yếu<br /> đuối cá nhân, sự tuyệt vọng, sự bất mãn trở nên chế ngự, đương sự sẽ trở nên ít hoạt động, ít tham gia xã hội<br /> và tính tình trở nên trầm cảm và tuyệt vọng. Các quan sát của đương sự về chính mình trong trạng thái này chỉ<br /> cung cấp nhiều chứng cớ về sự bất lực và góp phần làm tồi tệ thêm các vấn đề trong quan hệ xã hội của họ. Cả<br /> hành vi lẫn cảm xúc, theo cách nhìn trên là có tính cách thích ứng. Các cá nhân hành động theo chiều hướng<br />  những kết quả mà họ mong ước và những kỳ vọng mà họ duy trì. Hành vi bị ảnh hưởng bởi những ý định và<br /> mục tiêu được định đặt trước, bởi những kế hoạch tiếp theo sau và chỉ huy nó, cùng những tiêu chí đặt ra để<br /> thành công trong việc tranh chấp với những gì ngược lại với nó. Vì vậy, hành vi của chúng ta là đáp ứng lại với<br /> những phản hồi từ môi trường sống, trong đó nó được so sánh với một mục tiêu hoặc một trạng thái mong đợi<br /> trên một nền tảng liên tục và được thích ứng để bù trừ lại với sự tương phản. Từ quan điểm trên, hành vi con<br /> người là được cơ cấu và có tổ chức. Nó được hướng dẫn bởi các quy luật ngầm hay các cơ cấu nhận thức .<br /> <br /> Sơ đồ đóng một vai trò trung tâm trong việc diễn tả các rối loạn lâm sàng, giải thích được sự bền vững của<br /> hành vi theo thời gian và sự liên tục trong cảm nhận về bản ngã trong cuộc đời của một con người. Các quy luật<br /> ngầm, những giả định và niềm tin đóng vai trò như nguồn gốc của những nhận thức sai lệch nơi thân chủ. Các sơ<br /> đồ thường được lưu giữ mạnh mẽ và được xem là cần thiết cho sự an toàn, hạnh phúc, hoặc hiện hữu của mỗi cá<br /> nhân. Các sơ đồ được gia cố rất sớm lúc còn bé, được củng cố mạnh mẽ bởi cha mẹ và thường được đánh giá<br /> cao trên kiểu nhân cách của cá nhân. Sơ đồ, giống như những niềm tin, ít khi vận hành riêng lẻ. Giống như các<br /> sai lệch nhận thức, mà ta sắp bàn, các sơ đồ xảy ra trong những kết hợp, chuyển biến phức tạp .<br /> <br /> Nhận thức sai lệch<br /> <br /> Có vô số những thông tin tác động trên đời sống hằng ngày của chúng ta, do đó ta phải chọn lựa những sự<br /> việc nào hay kích thích nào là quan trọng nhất cho sự thích ứng và sống còn của chúng ta. Một số sự việc sẽ<br /> được xem xét, được nhớ lai, và được nghĩ đến; một số sự việc khác sẽ bị bỏ qua, không biết đến và quên đi vì<br /> không đáng quan tâm hay không quan trọng .<br /> <br /> Khi các khả năng chú ý và phân tích thông tin của chúng ta bị giới hạn, có thể xảy ra một số sai lệch trong<br /> các trải nghiệm sống của chúng ta. Tri giác, ký ức và suy nghĩ của một người có thể méo mó theo một số cách<br /> thức thích ứng hay không thích ứng. Ví dụ một số cá nhân có thể nhìn đời sống một cách tích cực nhưng không<br /> thực tế và họ cho rằng họ có thể ảnh hưởng hoặc kiểm soát được đời sống mà thực ra họ không thể làm được.<br /> Họ có thể nắm bắt những cơ hội mà hầu hết những người khác đều tránh, ví dụ như khởi sự một doanh nghiệp<br /> mới hay mạo hiểm đầu tư vào thị trường chứng khoán mới.<br /> <br /> Tuy nhiên, sự lệch lạc như thế có thể tạo thành vấn đề khiến một người tìm cách nắm bắt các cơ hội mà rốt<br /> cuộc có thể chuốc lấy những nguy hiểm. Ví dụ: họ có thể cảm thấy đau ngực dữ dội mà không khám bác sĩ mà<br /> cho rằng “không có điều gì xảy ra cho tôi vì tôi còn quá trẻ và khỏe mạnh nên khó bị cơn đau tim”. Chính sự<br /> nhận thức sai lệch, kém thích nghi và tiêu cực là mục tiêu của trị liệu nhận thức.<br /> <br /> Một công việc của trị liệu là làm cho sự lệch lạc nhận thức ấy được nêu rõ và giúp thân chủ nhận ra tác động<br /> của những nhận thức lệch lạc ấy đối với cuộc sống của mình. Như vậy, lệch lạc nhận thức biểu hiện cách xử lý<br /> thông tin kém thích ứng và có thể trở thành biểu tượng của các kiểu hành vi đặc biệt hay của một hội chứng lâm<br /> sàng nào đó.<br /> <br /> Sau đây là một số kiểu mẫu lệch lạc về nhận thức và những kiểu bệnh nhân tiêu biểu. Đây chưa phải là một<br /> danh sách toàn diện mà chỉ dùng để minh họa nhiều hơn.<br /> <br /> 1. Tư duy lưỡng phân (dichotomous thinking)<br /> <br /> “Các sự vật này trắng hoặc đen”; “Bạn hoặc là theo tôi hoặc là chống lại tôi”. Ở một mức độ cực đoan,<br /> khuynh hướng suy nghĩ tất cả hoặc không có gì hết, thường gặp trong nhân cách ranh giới (borderline<br /> personality) và ám ảnh xung động<br /> <br /> 2. Đọc được suy nghĩ (mind reading)<br /> <br /> “Họ có thể suy nghĩ rằng tôi là người bất tài”; “Tôi biết rằng, họ sẽ không chấp nhận”. Kiểu suy nghĩ này<br /> thường gặp trong rối loạn nhân cách tránh né và hoang tưởng.<br /> <br /> 3. Lý luận có tính cảm xúc (emotional reasoning)<br />  “Bởi vì tôi thấy mình yếu kém cho nên tôi yếu kém”; “Bởi vì tôi cảm thấy không thoải mái, nên thế giới này là<br /> nguy hiểm”; “Vì tôi cảm thấy bực bội, nên chắc hẳn là có điều gì đó không đúng”. Các suy nghĩ lệch lạc này<br /> thường xảy ra nơi các thân chủ bị lo âu và hoảng sợ.<br /> <br /> 4. Cá nhân hóa (personalization)<br /> <br /> “Lời bình luận đó không phải là tình cờ, tôi biết nó đang hướng về tôi”; “Các vấn đề luôn luôn xuất hiện khi<br /> tôi vội vã”. Ở mức độ cực đoan, các suy nghĩ này hay xảy ra các thân chủ rối loạn nhân cách tránh né và hoang<br /> tưởng.<br /> <br /> 5. Tổng quát hóa quá mức (overgeneralization)<br /> <br /> “Mọi việc tôi làm trở nên sai lầm”; “Bất cứ vấn đề gì tôi chọn lựa, chúng luôn thất bại”. Ở mức độ cực đoan,<br /> các suy nghĩ này hay xảy ra ở những cá nhân bị trầm cảm.<br /> <br /> 6. Bi thảm hóa (catastrophizing)<br /> <br /> “Nếu tôi đến dự tiệc, sẽ có nhiều hậu quả khủng khiếp”; “Tốt hơn là tôi không nên thử bởi vì tôi có thể thất<br /> bại và điều đó rất là kinh khủng”; “Tim tôi đập nhanh hơn, sẽ xảy ra cơn đau tim”. Ở mức độ cực đoan, sự lệch<br /> lạc này là đặc điểm của rối loạn lo âu, đặc biệt là ám ảnh sợ xã hội và hoảng loạn (panic).<br /> <br /> 7. Các mệnh đề “nên” (“should”statements)<br /> <br /> “Tôi nên thăm gia đình tôi mỗi khi họ muốn như thế”; “Họ nên làm điều tôi nói bởi vì điều đó đúng”. Ở mức<br /> độ cực đoan các suy nghĩ này hay xảy ra ở các cá nhân bị ám ảnh cưỡng chế và ở những người cảm thấy nhiều<br /> tội lỗi.<br /> <br /> 8. Sự trừu tượng chọn lọc (selective abstractions)<br /> <br /> “Phần thông tin còn lại là hiển nhiên, không có gì đáng bàn”; “Tôi đã tập trung vào những chi tiết tiêu cực,<br /> những điều tích cực xảy ra không đáng kể”. Các suy nghĩ này thường hay xảy ra ở những người trầm cảm.<br /> <br /> Các lệch lạc nhận thức thông thường khác bao gồm: “không thấy mặt tích cực”, “ tuyệt đối hóa” và “phô diễn<br /> giá trị bản thân”. Sự giả tạo và sự lệch lạc niềm tin thường tập trung vào mong ước kiểm soát các sự kiện, giá trị<br /> của sự tự phê, buồn rầu , bỏ qua những vấn đề và niềm tin về sự công bằng và tính ổn định trong các mối quan<br /> hệ.<br /> <br /> THỰC HÀNH TRỊ LIỆU NHẬN THỨC<br /> <br /> Một yếu tố chung cho các mô hình trị liệu nhận thức - hành vi là nhấn mạnh việc giúp đỡ thân chủ xem xét<br /> cách thức mà họ tạo dựng hay hiểu biết về bản thân và thế giới của họ (nhận thức) và thực nghiệm các cách<br /> thức mới mẻ để đáp ứng (hành vi).<br /> <br /> Bằng cách tìm hiểu cách thức riêng mà thân chủ có được những nhận định về chính mình, thế giới xung<br /> quanh và triển vọng tương lai, nhà trị liệu có thể giúp thân chủ có thể thay đổi các cảm xúc tiêu cực và hành<br /> động một cách thích ứng .<br /> <br /> Trong thực tế, trị liệu nhận thức bao gồm những tính chất sau:<br /> <br /> • Được cấu trúc tốt, chủ động và định hướng theo vấn đề (problem oriented)<br /> <br /> • Thời gian giới hạn và có chiến lược<br />  • Sử dụng mối quan hệ trị liệu có tính hợp tác.<br /> <br /> • Sử dụng các kỹ thuật tâm lý giáo dục (psychoeducational techniques)<br /> <br /> • Trợ giúp việc học tập kỹ năng.<br /> <br /> • Sử dụng các câu hỏi theo phương pháp Socrate (Socratic questioning)<br /> <br /> • Đặt nền tảng trên các mô hình xây dựng tư duy và hành vi.<br /> <br /> • Sử dụng mô hình ứng phó (coping) và làm chủ (mastery)<br /> <br /> Có lẽ điểm mạnh nhất của trị liệu nhận thức là tính cấu trúc tốt, tính tập trung và định hướng vấn đề. Trị liệu<br /> nhận thức cố gắng phát hiện mục tiêu đặc thù, đo lường được và di chuyển nhanh chóng trực tiếp vào những<br /> lãnh vực đã tạo nên những khó khăn lớn nhất cho thân chủ. Cách tiếp cận này tương tự với liệu pháp tâm động<br /> học (psychodynamic) và liệu pháp tương tác liên cá nhân ngắn hạn và tạm thời (Crits_Chistoph & Barber, 1991).<br /> <br /> Ngoài ra trị liệu nhận thức còn có tính chiến lược (strategic) và thường có hạn định thời gian (time-limited).<br /> Trị liệu nhận thức chia việc trị liệu làm 3 giai đoạn: khởi đầu, diễn tiến và kết thúc. Mỗi một giai đoạn trị liệu có<br /> một mục tiêu riêng biệt (Beck & cs, 1975) luôn giữ mục tiêu này trong tâm trí để có thể tác động lean các vấn đề<br /> của thân chủ một cách hệ thống. Giống như các hình thức tâm lý trị liệu khác, trị liệu nhận thức cố gắng cải thiện<br /> các tiến trình xảy ra ẩn ngầm đã tạo nên sự khó chịu cho thân chủ. Tuy nhiên, khác với phương pháp phân tâm,<br /> nó có thể sử dụng các kỹ năng tâm lý giáo dục và tìm cách cung cấp cho thân chủ những kỹ năng để đối phó với<br /> các cảm giác lo âu, trầm cảm, giận giữ, hay cảm giác tội lỗi khi chúng xuất hiện. Nó không giả định bảo vệ cá<br /> nhân khỏi những khó chịu trong tương lai. Lo âu, trầm cảm và tội lỗi có thể đóng một vai trò cần thiết và thích<br /> ứng trong đời sống con người. Tri liệu nhận thức tìm cách trang bị cho thân chủ những kỹ năng để hiểu biết và<br /> quản lý chúng. Trị liệu nhận thức bao gồm các mô hình làm chủ và ứng phó.<br /> <br /> Một lý do mà cá nhân có thể trải nghiệm sự khó khăn khi ứng phó với các kích thích bên trong và bên ngoài<br /> đó là sự thiếu các kỹ năng cơ bản. Các kỹ năng nhận thức và hành vi để điều hoà cảm xúc sẽ phát triền theo<br /> suốt quá trình phát triển của cá nhân thông qua sự tương tác được cấu trúc tốt với những người chăm sóc hỗ trợ<br /> cho thân chủ. Những kỹ năng này bao gồm khả năng đáp ứng với các tư tưởng gây trầm cảm, lo âu, những kỹ<br /> năng quan hệ liên cá nhân giúp thân chủ ứng phó trong các tình huống xã hội, khả năng điều hành và duy trì sự<br /> chú ý, cùng với khả năng phát hiện các cảm xúc tiêu cực khi chúng mới bắt đầu trỗi dậy nhờ vậy mà đương sự có<br /> thể tiếp cận chúng ngay lúc ấy và có những hành động thích ứng đối với chúng. Một nhân tố quan trọng của trị<br /> liệu nhận thức là thúc đẩy các kỹ năng và ý thức về năng lực bản thân của thân chủ để họ có thể thực hiện các<br /> yêu cầu cuộc sống hiệu quả hơn, từ đó có được một ý thức tốt hơn về khả năng kiểm soát cuộc sống và hiệu<br /> năng của bản thân. Huấn luyện các kỹ năng xã hội, huấn luyện thư giãn và các bài tập kiểm soát sự giận dữ là<br /> những ví dụ.<br /> <br /> Mối quan hệ trị liệu trong liệu pháp nhận thức<br /> <br /> Theo Truax and Carkhulf (1964), một nhà trị liệu có thái độ nhiệt thành, “không chiếm hữu”, thấu cảm và<br /> trung thực sẽ đạt nhiều kết quả hơn những nhà trị liệu thiếu các thái độ ấy. Trị liệu nhận thức xác nhận sự quan<br /> trọng hàng đầu của các biến số quan hệ không đặc thù trên, trong sự giúp thay đổi thân chủ, nhưng đó chỉ là<br /> điều kiện cần chứ chưa đủ trong việc cải thiện kết quả trị liệu. Nghĩa là việc phát triển một quan hệ nồng nhiệt,<br /> đồng cảm và chân thành, theo quan điểm trị liệu nhận thức, không nhất thiết tạo ra sự thay đổi hành vi và cảm<br /> xúc. Mối quan hệ trị liệu nên có tính cách hợp tác. Danh từ cộng tác trị liệu (therapeutic collaboration) được sử<br /> dụng thường xuyên trong trị liệu nhận thức và liên quan đến một hình thức đặc biệt của mối quan hệ thân chủ –<br /> nhà trị liệu. Nhà trị liệu được coi là người cùng khảo sát (co-investigator), làm việc với thân chủ để giúp đỡ họ<br /> cảm nhận được những trải nghiệm và cảm xúc của mình bằng cách thăm dò những suy nghĩ, hình ảnh và cảm<br /> xúc của thân chủ.<br /> <br /> Các câu hỏi theo cách của Socrate (socratic questioning) thường được sử dụng như những phương tiện để<br />  giúp cho thân chủ hiểu biết được những suy nghĩ của mình và cách thức mà những niềm tin của họ có ảnh<br /> hưởng đến cảm xúc và hành động. Beck và cs. (1989) đã phát biểu “Mối quan hệ trị liệu được sử dụng không chỉ<br /> là một dụng cụ để làm giảm bớt sự đau khổ mà còn được coi như một phương tiện để thúc đẩy những nỗ lực<br /> chung trong việc thực hiện các mục tiêu đặc thù.<br /> <br /> Mối quan hệ trị liệu trong trị liệu nhận thức rất khác mối quan hệ trị liệu theo mô hình tâm động học. Nhà trị<br /> liệu nhận thức không sử dụng mình như một “tấm màn trắng tinh” (blank screen) để những xung động và ước<br /> muốn của thân chủ phóng chiếu qua mối quan hệ chuyển di. Tương tự, nhà trị liệu nhận thức không chấp nhận<br /> tính khách quan trong các quan điểm và tầm nhìn của thân chủ một cách không truy xét. Trong khi đang phát<br /> hiện các sai lệch về nhận thức và tri giác của thân chủ, nhà trị liệu nhận thức khuyến khích thân chủ xem xét suy<br /> nghĩ của mình như là một đối tượng khách quan và lượng giá các giá trị và tính thích ứng của chúng một cách<br /> hợp lý. Những suy nghĩ kém thích ứng và sai lệch được xem là “giả thuyết” (hypothesis) cần phải trắc nghiệm lại.<br /> <br /> Sự hướng dẫn của nhà trị liệu có thể thích ứng trong tiến trình trị liệu tùy thuộc vào nhu cầu của thân chủ.<br /> Với thân chủ trầm cảm nặng bị tê liệt bởi sự trì trệ tâm vận động và cảm giác tuyệt vọng, nhà trị liệu có thể sử<br /> dụng một vị thế có tính khẳng định hơn và hướng dẫn nhiều hơn. Có thể sử dụng các can thiệp hành vi để “kích<br /> hoạt” thân chủ. Ngược lại, nếu làm việc với những thân chủ rất thụ động và lệ thuộc thì sử dụng một tư thế ít có<br /> tính hướng dẫn hơn. Một thân chủ khi nói “Thưa bác sĩ, hãy bảo tôi phải làm gì” hẳn là người cảm thấy mình<br /> không thể đương đầu với những vấn đề thường ngày, và vì thế đang tìm kiếm sự nâng đỡ và hướng dẫn của<br /> người khác. Ở trường hợp này, nhà trị liệu có thể chuyển cho anh ta một phần trách nhiệm trong việc phát hiện<br /> ra các vấn đề riêng của mình, phát hiện và lượng giá các tư tưởng tự động và phát triển các bài tập làm ở nhà.<br /> Nên tìm cách để khuyến khích anh ta nhận trách nhiệm điều khiển việc trị liệu và thảo luận với anh ta về sự thụ<br /> động của anh ta đối với nhà trị liệu và đối với những người khác trong cuộc đời của mình .<br /> <br /> Mối quan hệ chuyển di (transference relationship) cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc trị liệu nhận<br /> thức (Safran & Segal, 1990). Hành vi của thân chủ đối với nhà trị liệu có thể phản ánh sự hoạt hóa của các sơ đồ<br /> (cũng như nhà trị liệu cũng có những đáp ứng về hành vi và cảm xúc đối với thân chủ). Những trải nghiệm của<br /> thân chủ trong các phiên trị liệu có thể dùng như chứng cứ để tranh luận về các niềm tin.<br /> <br /> Hơn nữa, sơ đồ hoạt hóa trong mối quan hệ trị liệu, bằng nhiều cách, có thể tương tự như những sơ đồ được<br /> hoạt hóa trong mối quan hệ của thân chủ với người khác. Nhà trị liệu làm việc, bằng cách sử dụng các câu hỏi<br /> theo kiểu Socrate để giúp thân chủ ý thức nhiều hơn về những suy nghĩ, cảm xúc, tri giác của họ, bao gồm cả<br /> những suy nghĩ, cảm xúc, tri giác về mối quan hệ trị liệu. Những cách thức tương tác của thân chủ đối với người<br /> khác có thể được thể hiện cô đọng bên trong mối quan hệ của họ với nhà trị liệu. Những tình trạng hỗ loạn, giận<br /> dữ, nhẫm lẫn, lo âu, tránh né, ganh tỵ, tuyệt vọng, sợ hãi, giận hờn và sự thu hút mà người bệnh phô diễn với<br /> nhà trị liệu không nhất thiết là phản ứng lại với các hành vi đặc thù của nhà trị liệu. Theo ý nghĩa trên, cơ cấu<br /> nhận thức của “sự hoạt hóa các sơ đồ” tương tự với khái niệm “chuyển di” của trường phái phân tâm. Tuy nhiên,<br /> lý thuyết nhận thức không cho rằng việc diễn giải sự chuyển đi là cơ chế của sự thay đổi trong trị liệu, hoặc các<br /> tương tác trong mối quan hệ trị liệu biểu thị của sự tóm tắt của mối tương tác của mẹ và con lúc còn bé giống<br /> như trường phái phân tâm.<br /> <br /> Mặc dầu có sự tương đồng cơ bản giữa các tiến trình thay đổi trong tâm lý trị liệu với các tiến trình phát<br /> triển, trị liệu nhận thức không cho rằng sự thay đổi trị liệu đặt nền tảng trên sự tái cấu trúc những trải nghiệm<br /> phát triển trong bối cảnh quan hệ trị liệu nâng đỡ .<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ VÀ LÊN KẾ HOẠCH TRỊ LIỆU<br /> <br /> Điều kiện kiên quyết cho phép diễn ra sự thay đổi do trị liệu là cần phải thiết lập được sự hợp tác trị liệu<br /> đáng tin cậy. Mục tiêu đầu tiên trong trị liệu nhận thức là thiết lập mối quan hệ, thông qua sự lắng nghe tích cực<br /> và thấu cảm. Thân chủ cần cảm thấy là họ được lắng nghe và các quan tâm của họ được hiểu biết và chấp nhận<br /> bởi nhà trị liệu. Nhà trị liệu nhận thức khuyến khích và làm cho thân chủ có thể phát biểu dễ dàng, xúc tiến sự<br /> trải nghiệm cảm xúc trong phiên trị liệu, phát hiện kiểu cách lập lại nhiều lần trong hành vi và suy nghĩ của thân<br /> chủ, chỉ ra sự sử dụng các chiến lược đối phó sai lệch hoặc các lệch lạc và lôi kéo thân chủ chú ý đến các cảm<br /> giác và suy nghĩ mà họ cảm thấy xáo trộn. Tuy nhiên, trước khi thực hiện các can thiệp đặc thù, cần kiểm tra lại<br /> lịch sử phát triển gia đình, xã hội, nghề nghiệp, giáo dục và tình trạng sức khỏe tâm thần của thân chủ một cách<br />  thận trọng. Những dữ liệu này cần thiết trong việc giúp đỡ việc chuyển đổi những than phiền hiện tại của<br /> thân chủ thành bản liệt kê các vấn đề để làm việc và hình thành một khái niệm về trị liệu (Persons, 1989). Việc<br /> thiết lập bảng liệt kê từng vấn đề riêng lẻ sẽ giúp cho cả thân chủ và nhà trị liệu có được ý niệm về sự tr