Ứng dụng kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường giữa các cơ bậc thang để phẫu thuật kết hợp xương đòn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả, tác dụng không mong muốn và biến chứng của gây tê đám rối thần kinh cánh tay có dùng máy kích thích thần kinh qua đường giữa các cơ bậc thang để phẫu thuật kết hợp xương đòn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ứng dụng kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường giữa các cơ bậc thang để phẫu thuật kết hợp xương đòn

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY ĐƯỜNG GIỮA CÁC CƠ BẬC THANG ĐỂ PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG ĐÒN Nguyễn Văn Minh Trường Đại học Y Dược Huế Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả, tác dụng không mong muốn và biến chứng của gây tê đám rối thần kinh cánh tay có dùng máy kích thích thần kinh qua đường giữa các cơ bậc thang để phẫu thuật kết hợp xương đòn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong một nghiên cứu tiến cứu mô tả, 50 bệnh nhân được gây tê đường qua giữa các cơ bậc thang bằng lidocain 1%, liều 7 mg/kg kết hợp với adrenalin nồng độ 1 : 200000 theo kỹ thuật của Winnie có sử dụng máy kích thích thần kinh để phẫu thuật kết hợp xương đòn. Các biến số đánh giá gồm cường độ kích thích tối thiểu, thời gian chờ tác dụng, mức độ giảm đau khi phẫu thuật, các tác dụng không mong muốn và biến chứng nếu có. Kết quả: Mức độ giảm đau tốt cho phẫu thuật chiếm trong 90%, khá 4% và thất bại 6%. Thời gian chờ tác dụng 8,86 ± 2,65 phút, cường độ kích thích tối thiểu 0,46 ± 0,08 mA. Có 01 trường hợp (2%) bị hội chứng Horner, 02 trường hợp (4%) khàn giọng. Kết luận: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay qua đường giữa các cơ bậc thang là kỹ thuật gây tê tin cậy và thích hợp cho phẫu thuật kết hợp xương đòn với tỷ lệ tác dụng không mong muốn và biến chứng thấp. Từ khóa: Gây tê qua đường giữa các cơ bậc thang, kích thích thần kinh, phẫu thuật kết hợp xương đòn. Abstract INTERSCALENE BRACHIAL PLEXUS BLOCK WITH A NERVE STIMULATOR FOR CLAVICULAR FRACTURE SURGERY Nguyen Van Minh Hue University of Medicine and Pharmacy Objective: To evaluate the effectiveness and side effects, complications of interscalene brachial plexus block with a nerve stimulator for clavicular fracture surgery. Materials and Methods: In a prospective descriptive study, fifty patients received interscalene brachial plexus block for fixation of clavicle fracture. The dose was 7 mg/kg of 1% lidocaine mixed with 1 : 200000 adrenaline. Results: The success rate was 94%, including 4% of patients needed sedation and small amount of narcotic, failure rate was 6%. The minimal stimulating current of the nerve location was 0.46 ± 0.08 mA, the onset time of sensory block was 8.86 ± 2.65 min. There were 3 complications with one Horner’s syndrome and two hoarsenesses. Conclusion: We found that in patients undergoing fixation of clavicle fracture the interscalene block with a nerve stimulator was an effective anesthetic with a low rate of side effects and complications. Key words: Interscalene block, nerve stimulator, clavicular fracture surgery. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh nhân phải trải qua một cuộc gây mê cùng Gãy xương đòn khá thường gặp trong chấn với các tốn kém về mặt kinh tế. Hơn nữa, phẫu thương. Phương pháp vô cảm thường qui để thuật thường được tiến hành trong điều kiện cấp phẫu thuật kết hợp xương đòn gồm gây mê toàn cứu nên gây mê có đặt nội khí quản hoặc mặt nạ thân với đặt nội khí quản hoặc mặt nạ thanh thanh quản có nguy cơ gây hít dịch dạ dày vào quản (laryngeal mask). Các phương pháp này phổi. Hiện nay, các phương pháp gây tê được áp khi thực hiện cần phải có máy mê và các thuốc dụng phổ biến để vô cảm trong mổ và giảm đau mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê hô hấp, đồng thời sau mổ. - Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Văn Minh, email: nguyenvanminhdhy@yahoo.com DOI: 10.34071/jmp.2013.6.3 - Ngày nhận bài: 10/9/2013 * Ngày đồng ý đăng: 25/10/2013 * Ngày xuất bản: 15/1/2014 20 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 18
Đám rối thần kinh cánh tay được hình thành từ 2.2. Phương pháp nghiên cứu các rễ thần kinh C5 đến T1 và chạy ra ngoài về phía 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, nách giữa hai cơ bậc thang trước và bậc thang giữa. tiến cứu Gây tê đám rối thần kinh cánh tay theo đường giữa 2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Tại các cơ bậc thang được tiến hành ở vị trí này. Toàn khoa Gây mê Hồi sức - Cấp cứu Bệnh viện Trường bộ đám rối được bao quanh bởi cân mạc tạo thành Đại học Y Dược Huế, từ tháng 8 năm 2010 đến khoang kín hình ống. Trên lâm sàng, khi tiêm một tháng 7 năm 2011. thể tích thuốc tê đủ lớn vào đám rối ở bất kỳ vị trí 2.3. Phương tiện nghiên cứu nào của ống thần kinh này sẽ gây tê các rễ hoặc dây - Máy dò thần kinh Stimuplex® HNS 12 của thần kinh. Kỹ thuật này được Winnie lần đầu tiên hãng B - Braun là máy phát xung điện, kích thích giới thiệu năm 1970. Bao của ống thần kinh cánh dây thần kinh ngoại vi. Máy kích thích tạo ra dòng tay được tạo bởi cân mạc của cơ bậc thang trước và điện và truyền dòng điện này qua một kim đã được giữa. Rãnh giữa hai cơ này là mốc giải phẫu tin cậy, bao bọc để lộ phần đầu của kim. Máy dò thần kinh có thể sờ được khi tiến hành kỹ thuật gây tê. giúp xác định vị trí của kim gần với dây, thân thần Bao thần kinh hình ống này thông với đám rối kinh bằng cách quan sát sự co cơ hoặc nhóm cơ cổ ở phía trên. Tiêm thuốc vào rãnh của cơ bậc tương ứng do thần kinh chi phối nó. Thời gian kéo thang trước và giữa ở vị trí ngang mức mõm ngang dài xung 0,1 ms, tần số 2 Hz, cường độ có thể tăng đốt sống cổ C6 (ngang mức sụn nhẫn), ngay mức tối đa 5 mA. các thân nhất trên ủa đám rối, cũng dẫn đến tê đám - Kim gây tê Stimuplex® A, kích thước 22 G, rối cổ phần thấp nên phong bế các cơ dưới đòn và dài 50 mm, mặt vát 300 của hãng B - Braun. phần da vùng xương đòn. Như vậy, gây tê liên cơ - Thuốc tê lidocaine 2% của Công ty dược Bình bậc thang đúng hơn được gọi là phong bế đám rối Định, adrenalin 1 mg/ml của Công ty Dược phẩm thần kinh cổ - cánh tay. Theo Urmey [6], thể tích Trung ương I. thuốc tê lớn hơn 20 ml thường phong bế luôn các 2.4. Cách tiến hành rễ C2, C3, C4. Như vậy, tiêm một thể tích thuốc tê - Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân đồng ý tham đủ lớn theo kỹ thuật của Winnie cho phép gây tê cả gia nghiên cứu, giải thích cho bệnh nhân về các đám rối thần kinh cổ và đám rối thần kinh cánh tay. bước tiến hành và cảm giác mà bệnh nhân sẽ cảm Theo khuyến cáo về thực hành lâm sàng của Hội nhận và cách đánh giá đau khi thử bằng đâm kim gây mê hồi sức Pháp [8], gây tê đám rối thần kinh đầu tù trên da (pin prick test). Đặt máy theo dõi cánh tay đường giữa các cơ bậc thang có thể tiến huyết áp, ECG, tần số thở, SpO2. hành phẫu thuật kết hợp gãy xương đòn. Ở Việt - Chuẩn bị máy dò: Đặt điện cực áp da nối với Nam chưa có nhiều báo cáo về áp dụng phương kẹp màu đỏ, nối điện cực còn lại với kim gây tê. pháp này để phẫu thuật xương đòn, xuất phát từ - Chuẩn bị thuốc: Pha thuốc tê lidocain 1 %, có thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với pha adrenalin 1 : 200 000, . các thuốc và phương mục tiêu đánh giá tỷ lệ thành công, tác dụng không tiện hồi sức. mong muốn và biến chứng của phương pháp gây - Tiến hành kỹ thuật gây tê [3], [7], [8] tê thần kinh cánh tay đường giữa cơ bậc thang có Đặt tư thế: Đặt bệnh nhân nằm ngửa, xác định dùng máy kích thích thần kinh để phẫu thuật kết vị trí sụn nhẫn sau đó bảo bệnh nhân quay đầu hợp xương đòn. về phía đối diện khoảng 450, bảo bệnh nhân nhấc đầu, sờ xác định bờ ngoài cơ ức đòn chũm, sờ 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN được cơ bậc thang trước, ngay sau đó là rãnh giữa CỨU hai cơ bậc thang. Vị trí chọc kim nằm ngay trên 2.1. Đối tượng nghiên cứu tĩnh mạch cảnh ngoài nơi tĩnh mạch bắt qua rãnh 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cơ bậc thang trước và giữa. Nếu không tìm thấy Bệnh nhân có chỉ định kết hợp xương do gãy tĩnh mạch, vị trí chọc kim là điểm giao nhau giữa 1/3 giữa và 1/3 ngoài của xương đòn. đường ngang qua bờ dưới sụn nhẫn và rãnh giữa 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ hai cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa. - Bệnh nhân không đồng ý phương pháp gây tê. Chọc kim: Gây tê tại chỗ, chọc kim qua da, - Bệnh nhân đa chấn thương, có tổn thương kim gây tê đã nối với máy dò với cường độ 1,2 phổi kèm theo, có chấn thương ngực, bụng phối mA, tần số 2 Hz, thời gian phát xung 0,1 ms, tiếp hợp, có tiền sử cắt phổi bên đối diện, bệnh nhân tục chọc kim vuông góc với mặt da theo hướng có suy hô hấp. vào trong, xuống dưới và ra sau. Nếu chọc kim Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 18 21
trúng xương tức là đã chọc kim sâu, rút kim lui Độ 1 (tốt): Tê hoàn toàn, không đau trong vài mi-li-mét, hướng kim ra sau. Khi thấy co cơ phẫu thuật delta, cơ nhị đầu cánh tay, cơ tam đầu, cơ cánh Độ 2 (khá): Tê không hoàn toàn, dùng thêm tay hoặc các cơ đáp ứng do kích thích thần kinh thuốc an thần, giảm đau và bệnh nhân chịu đựng quay, thần kinh giữa hoặc thần kinh cơ bì cần làm được phẫu thuật không cần gây mê toàn thân. hai việc. Thứ nhất, giảm cường độ dòng điện kích Độ 3 (thất bại): không tê, tê không hoàn toàn, thích. Thứ hai, điều chỉnh kim theo ba hướng bệnh nhân không chịu được cuộc phẫu thuật, phải trong không gian sao cho có đáp ứng nhìn thấy chuyển qua gây mê. được với cường độ thấp nhất. Hút ngược bơm - Số lần chọc kim, cường độ kích thích thấp nhất. tiêm kiểm tra không có máu, tiến hành bơm thuốc - Tác dụng không mong muốn và biến chứng: tê lidocain 1% liều 7 mg/kg có pha adrenalin 1 : Hội chứng Horner, khàn giọng, chọc kim vào mạch 200000. Trường hợp chọc kim thấy co cơ hoành máu, ngộ độc thuốc tê, các dấu hiệu suy hô hấp. tức là kim đã ra phía trước gần thần kinh hoành đi xuống trước cơ bậc thang trước, rút kim lui và 3. KẾT QUẢ chọc kim hướng ra phía sau. Nếu co cơ trên dưới Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu gai tức là kim hướng ra phía sau, rút kim ra sát Đặc điểm Giá trị (n = 50) Min - Max da, chọc kim hướng ra trước. Đáp ứng co cơ do thần kinh trụ chi phối, tức là chọc kim quá sâu, Tuổi (năm) 37,1 ± 14,3 16 - 68 rút kim lui, chọc lại. Nam/Nữ n (%) 32/18 (64/36%) - 2.5. Các chỉ tiêu đánh giá - Tác dụng giảm đau được đánh giá bằng Cao (cm) 162,0 ± 6,9 150 - 171 phương pháp châm kim đầu tù trên đường rạch da Nặng (kg) 53,36 ± 8,03 35 - 72 dự kiến mỗi phút sau khi tiêm thuốc để xác định thời gian chờ tác dụng Nhận xét: Bệnh nhân bị gãy xương đòn có tuổi - Mức độ giảm đau được đánh giá theo phân độ trung bình nằm trong độ tuổi lao động, chủ yếu của Martin - 1990, chia làm 3 độ: gặp ở nam 64%. Bảng 2. Đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm Giá trị (n = 50) Min - Max Vị trí gãy 1/3 giữa / 1/3 ngoài n (%) 38/12 (76/24%) - Thời gian mổ (phút) 55,3 ± 11,1 40 - 80 Mổ cấp cứu/kế hoạch n (%) 33/17 (66/34%) - Nhận xét: Tỷ lệ gãy xương đòn 1/3 giữa chiếm tỷ lệ 76%, các phẫu thuật chủ yếu mổ cấp cứu (66%). Bảng 3. Đặc điểm gây mê Đặc điểm Giá trị (n = 50) Min - Max Thời gian chờ tác dụng (phút) 8,86 ± 2,65 5 - 14 Thời gian gây tê - mổ (phút) 17, 4 ± 5,6 10 - 30 Số lần chọc kim (lần) 1,5 ± 0,6 1-3 Thể tích thuốc tê (ml) 35, 8 ± 3,8 28 - 40 Bảng 4. Cường độ kích thích thấp nhất (mA) Cường độ (mA) Số bệnh nhân (n = 50) Tỷ lệ (%) Trung bình 0,3 5 10 0,4 14 28 0,5 27 54 0,46 ± 0,08 ≥ 0,6 4 8 Nhận xét: Cường độ kích thích thấp nhất 0,5 mA chiếm tỷ lệ cao nhất 54%. 22 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 18
Bảng 5. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật cảm giác da cho vùng xương đòn. Thần kinh Mức độ Số bệnh nhân (n = 50) Tỷ lệ (%) nách của đám rối cánh tay chi phối cảm giác cho vùng vai. Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu này Tốt 45 90 tương đương nghiên cứu của Đoàn Phú Cương Khá 2 4 [1], 93,3% và của Tetzlaff [4], 94,1% nhưng thấp Thất bại 3 6 hơn của Huỳnh Công Tâm, 100%, khi tác giả gây tê giữa các cơ bậc thang có hướng dẫn của siêu Nhận xét: Có 03 trường hợp thất bại phải âm. Có ba bệnh nhân (6%) đau lúc đánh giá cảm chuyển qua gây mê toàn thân có đặt nội khí quản, giác trên vùng da của đường rạch dự kiến bằng có 01 trường hợp đau nhẹ lúc nắn xương và 01 kim đầu tù, đây là ba trường hợp mổ cấp cứu, trường hợp đau lúc khoan xương bắt các vis đầu phải chuyển gây mê nội khí quản. Tỷ lệ thất bại gần của nẹp trên xương đòn. Các trường hợp này này tương đương với tỷ lệ của Tetzlaff [4], 5,9%. cho thêm fentanyl 50 mcg và ketamin 25 mg bệnh Cường độ kích thích thấp nhất là cường độ mà nhân hết đau và tiếp tục tiến hành phẫu thuật. khi giảm xuống thấp hơn mức này không tìm được Bảng 6. Tác dụng không mong muốn đáp ứng co cơ khi thay đổi kim theo ba hướng của và biến chứng không gian. Giá trị của cường độ kích thích thấp Biến chứng Số bệnh nhân (n=50) Tỷ lệ (%) nhất quyết định thành công khi gây tê không được Hội chứng Horner 1 2 biết rõ. Giá trị của cường độ kích thích thấp nhất cao nghĩa là kim nằm xa đám rối, dẫn đến tỷ lệ thất Khàn giọng 2 4 bại cao, giá trị này quá thấp có nguy cơ tổn thương Không có bệnh nhân nào bị ngộ độc thuốc tê, bị chọc thần kinh do kim gần quá thần kinh. Ngưỡng mạch máu hoặc suy hô hấp cường độ kích thích thấp nhất 0,5 mA không phải là giá trị quyết định thành công hay thất bại, nhưng 4. BÀN LUẬN trên lâm sàng, các tác giả thường áp dụng ngưỡng 4.1. Tác dụng gây tê này. Cường độ kích thích thấp nhất của nghiên cứu Nghiên cứu này cho thấy gây tê đám rối thần này là 0,46 ± 0,08 mA. kinh cánh tay qua đường giữa cơ bậc thang để 4.2. Tác dụng không mong muốn và biến phẫu thuật kết hợp xương đòn cho kết quả tốt. chứng Mức độ giảm đau tốt trong phẫu thuật 90%, mức Theo Urmey [6], tỷ lệ liệt dây thần kinh độ khá cần cho thêm an thần, giảm đau 4%. Kết hoành cùng bên lên đến 100%, gây giảm các thể quả này cho thấy phương pháp gây tê đám rối thần tích chức năng phổi 25% khi gây tê đám rối thần kinh cánh tay qua đường giữa các cơ bậc thang kinh cánh tay qua đường giữa các cơ bậc thang. giúp bệnh nhân tránh được cuộc gây mê và các Đây là biến chứng do thuốc tê lan lên cao về biến chứng của nó, nhất là các bệnh nhân cấp cứu phía đầu phong bế các rễ C3, C4, C5 làm yếu có dạ dày đầy. Phương pháp vô cảm này cho phép liệt dây thần kinh hoành cùng bên có phục hồi. giải phóng bệnh nhân nhanh khỏi phòng hồi tỉnh Các bệnh nhân này thở oxy và không có biểu giúp tiết kiệm nhân lực, trang thiết bị và tiết kiệm hiện suy hô hấp khi không có bệnh phổi kèm được chi phí gây mê. theo. Chẩn đoán bằng chụp phim phổi với kỹ Việc áp dụng máy kích thích thần kinh cho thuật đặc biệt hoặc siêu âm. Trong nghiên cứu phép tiêm thuốc sát vị trí dây hoặc thân thần không tiến hành các thăm dò hình ảnh này nên kinh nhưng không gây tổn thương thần kinh so không có thông số chính xác về tỷ lệ liệt thần với phương pháp chọc kim mò tìm dị cảm. Tỷ lệ kinh hoành, tuy nhiên chúng tôi không thấy có thành công trong nghiên cứu này cao là do chúng trường hợp nào xuất hiện suy hô hấp trên lâm tôi dùng thể tích thuốc tê đủ lớn (35,8 ± 3,8 ml). sàng. Với thể tích này, thuốc tê lan rộng trong ống thần Biến chứng tiêm thuốc vào khoang ngoài màng kinh vừa phong bế đám rối cổ, vừa phong bế đám cứng, tủy sống, động mạch đốt sống là những tai rối thần kinh cánh tay. Các nhánh thần kinh xuất biến rất ít gặp nhưng rất trầm trọng. Có thể tránh phát từ phần thấp của đám rối cổ chi phối cho được tai biến này bằng cách tuân thủ kỹ thuật chọc các cơ dưới đòn, các nhánh trên đòn của đám rối kim, hút bơm tiêm trước khi tiêm, tiêm chậm, theo cổ nông (nhánh ngoài, giữa và trong) chi phối dõi sát bệnh nhân. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 18 23
Hội chứng Horner là do phong bế thần kinh 5. KẾT LUẬN giao cảm cổ khi dùng thể tích thuốc tê lớn. Trong Qua nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật gây tê đám nghiên cứu của chúng tôi gặp 01 trường hợp. rối thần kinh cánh tay qua đường giữa cơ bậc thang Khàn giọng hay gặp khi gây tê đám rối cánh có sử dụng máy kích thích thần kinh để phẫu thuật tay qua đường giữa các cơ bậc thang và thường kết hợp xương đòn, chúng tôi rút ra kết luận: là do giãn mạch của thanh quản và sụn phễu làm 1. Tỷ lệ thành công cao 94%, trong đó có 4% thay đổi cấu trúc cơ học của thanh quản làm ảnh cần cho thêm giảm đau, an thần để cho phép phẫu hưởng đến việc phát âm. Cơ chế do phong bế thuật kết hợp xương đòn với cường độ kích thích thần kinh quặt ngược gây khàn giọng là cách giải tối thiểu 0,46 ± 0,08 mA. Thời gian chờ tác dụng thích ít được ủng hộ [7]. 8,86 ± 2,65 phút. Tỷ lệ thất bại 6%. Các triệu chứng ở bệnh nhân bị hội chứng 2. Về tác dụng không mong muốn thấp và biến Horner biến mất khi kết thúc cuộc mổ và hai trường chứng, có một trường hợp bị hội chứng Horner, hợp bị khàn giọng hồi phục lại giọng nói như bình hai trường hợp bị khàn giọng. Các biến chứng này thường sau khi bệnh nhân ra phòng hồi tỉnh. hồi phục khi hết tác dụng phong bế thần kinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đoàn Phú Cương, Lê Hải Trung, Đoàn Như Hoa paresis associated with interscalene brachial plexus (2010), “Sử dụng máy dò vị trí thần kinh trong gây anesthesia as diagnosed by ultrasonography”, tê đám rối cánh tay đường trên đòn để phẫu thuật Anesth Analg, 72, pp. 498-03. bỏng và di chứng bỏng chi trên”, Y học thực hành, 6. Urmey W.F, Gloeggler P.J. (1993), “Pulmonary 744, tr. 33-5. function changes during interscalene block: Effects 2. Huỳnh Công Tâm, Phạm Thùy Trung, Huỳnh Thị of decreasing local anesthetics injection volume”, Bích Thủy (2010), “Hiệu quả gây tê đám rối thần Reg Anesth., 18(4), pp. 244-9. kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu âm tại Bệnh 7. Urmey W.F. (1999), “Interscalene block”, viện đa khoa Cần Thơ 2009 - 2010”, Y học thực “Technique in Regional Anesthesia and Pain hành, 744, tr. 154-6. Management”, 3(4), pp. 207-11. 3. Brown A.R., (2009), “Interscalene Block” in 8. Viel E. (2004), “Les blocs périphériques des ‘Peripheral Nerve Blocks: A Color Atlas’, 3rd membres chez l’adulte: Recommandations Edition, Lippincott Williams & Wilkins. pour la Pratique Clinique.”, Société Française 4. Tetzlaff J.E., Yoon H.J., Brems J. (1994), d’Anesthésie et de Réanimation. “Interscalene brachial plexus block for shoulder 9. Zetlaoui P.-J, Choquet O., (2004), “Techniques surgery”, Reg Anesth., 19(5), pp. 339-43. d’anesthésie locorégionale du membre 5. Urmey W.F., Tals J.A., Sharrock N.E. (1991), “One supérieur”, Encyclopédie Médico-Chirurgicale, hundred percent incidence of hemidiaphragmatic 36-321-A-10. 24 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 18