intTypePromotion=3

Ứng dụng lâm sàng theo dõi độ bão hòa oxy não trong gây mê

Chia sẻ: ViHermes2711 ViHermes2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

0
1
lượt xem
0
download

Ứng dụng lâm sàng theo dõi độ bão hòa oxy não trong gây mê

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tần suất biến chứng thần kinh tùy thuộc vào loại phẫu thuật, tuổi người bệnh và các bệnh lý đi kèm. Các tai biến thần kinh sau mổ này sẽ dẫn đến tăng nguy cơ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và nhất là gia tăng đáng kể chi phí điều trị. Thiếu máu não là nguyên nhân hàng đầu gây ảnh hưởng hư hại đến nhận thức thần kinh sau mổ.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Ứng dụng lâm sàng theo dõi độ bão hòa oxy não trong gây mê

  1. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 ỨNG DỤNG LÂM SÀNG THEO DÕI ĐỘ BÃO HÒA OXY NÃO TRONG GÂY MÊ Nguyễn Thị Quý* Cho dù phát triển mạnh các phương tiện mo- ích nhiều trong một số tình huống lâm sàng có ni-to-ring về huyết động, hô hấp trong quá trình thể dẫn đến giảm lưu lượng máu não, đặc biệt gây mê - phẫu thuật như huyết áp động mạch, trong các phẫu thuật (PT) tim và mạch máu Sp02, Sv02, khí máu động mạch… nhưng trong dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT). Gần đây, một số trường hợp tổn thương não vẫn có thể nhiều nghiên cứu đã chứng minh có sự liên xảy ra ngay cả khi các thông số này trong giới quan có ý nghĩa giữa giá trị CrS02 chu phẫu hạn bình thường. Tần suất biến chứng thần kinh với rối loạn nhận thức sau mổ. Việc theo dõi tùy thuộc vào loại phẫu thuật, tuổi người bệnh và xử trí sớm tình trạng giảm độ bão hòa 02 và các bệnh lý đi kèm. Các tai biến thần kinh sau não chu phẫu giúp hạ thấp tỷ lệ biến chứng mổ này sẽ dẫn đến tăng nguy cơ tử vong, kéo thần kinh sau mổ. dài thời gian nằm viện và nhất là gia tăng đáng NGUYÊN TẮC HOẠT ĐỘNG CỦA MÁY kể chi phí điều trị. Thiếu máu não là nguyên ĐO ĐỘ BÃO HÒA 02 NÃO nhân hàng đầu gây ảnh hưởng hư hại đến nhận thức thần kinh sau mổ. Chức năng não bị ảnh Độ bão hòa 02 não (ĐBHON) phản ánh sự hưởng trực tiếp bởi kéo dài thời gian giảm 02. cân bằng giữa cung – cầu oxy tại não(2). Hai miếng dán (adhesive pad) được dán dính vào Độ bão hòa oxy não (CrS02) đo bằng quang da đầu phần trán bệnh nhân, 1 cm dưới lông phổ cận hồng ngoại (NIRS: Near-Infrared mày, bên phải và trái, cho phép đo 2 bên não Spectroscopy) được Jobsis(6) đưa vào sử dụng tương ứng với thùy trán và một ít ở thùy lâm sàng từ những năm 80 của thế kỷ XIX. Đây thành. Mỗi miếng dán gồm 1 nguồn phát ánh là phương pháp không xâm lấn, dễ sử dụng và sáng hồng ngoại và 2 đầu nhận tín hiệu ánh cho phép theo dõi tình trạng oxy não liên tục sáng (gần và xa). Sử dụng định luật Beer- theo diễn tiến thời gian. Khác với các kỹ thuật Lambert, ánh sáng cận hồng ngoại cho phép khác như đo EEG liên tục, doppler xuyên sọ ... đo nồng độ hemoglobin được oxy hóa trong toàn bộ nồng độ hemoglobin. Các tín hiệu được thu nhận và phát ra trên màn hình cung cấp giá trị độ bão hòa oxy não. Người đầu tiên mô tả kỹ thuật sử dụng quang phổ cận hồng ngoại định lượng oxy hóa mô não là Jobsis năm 1977(5). Ánh sáng cận hồng ngoại có khả năng khuếch tán dễ dàng qua da và xương sọ. Quang phổ cận hồng ngoại chủ yếu được hấp thụ bởi các hợp chất có màu gọi là chromophore. Chromophore bao gồm Hình 1: Máy đo ĐBHO não . Somanetic – INVOS(6) hemoglobin gắn oxy (hemoglobin oxy hóa), hemoglobin không gắn oxy (hemoglobin không Theo dõi độ bão hòa 02 não bằng phương oxy hóa) và các chất khác như bilirubin, melanin pháp cận hồng ngoại không bị ảnh hưởng bởi hạ và men cytochrome C oxidase. Sự yếu đi của ánh thân nhiệt, tuần hoàn không mạch nãy, có hữu * Viện Tim Tp. HCM Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Nguyễn Thị Quý ĐT: 0913674254 Email: drngtquy@yahoo.com 24
  2. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Tổng Quan sáng phản ánh nồng độ của các hợp chất màu tĩnh mạch não khoảng 60% và độ bão hòa máu trong máu. Ở người bình thường, nồng độ của động mạch từ 98% thì giá trị trung bình bilirubin và melanin hằng định, nên tín hiệu ĐBHON khoảng 70 ± 10%. Giá trị này thể hiện thay đổi phản ánh sự thay đổi của các sự cân bằng giữa lưu lượng máu não và chuyển hemoglobin gắn và không gắn oxy và hóa oxy của não. ĐBHON cung cấp thông tin về cytochrome C oxidase trong máu mà nồng độ cân bằng cung - cầu oxy não theo thời gian thực. của các chất này phụ thuộc vào sự oxy hóa và chuyển hóa của mô. Hình 3: Kỹ thuật đo độ bão hòa oxy não. Kỹ thuật đo Hình 2: Nguyên tắc hoạt động của máy đo độ bão hòa độ bão hòa 02 não: một bộ phận phát nguồn ánh sáng cận 02 não bằng quang phổ cận hồng ngoại(5) hồng ngoại với 2 chiều dài sóng khác nhau (730 và 880 nm) Theo định luật Beer-Lambert, sự yếu đi của và 2 bộ phận nhận ánh sáng. Mỗi nguồn ánh sáng xuyên chùm ánh sáng giữa nguồn phát và đầu nhận là qua độ sâu khác nhau. Đường đi của các photons này tạo thành hình cung dạng quả chuối. Độ sâu đo đạt này là 1/3 do sự hấp thụ của các hợp chất màu – khoảng cách giữa nguồn phát và bộ phận nhận ánh sáng chromophore. Định luật này cũng nói rằng sự (khoảng 1 – 2 cm). yếu đi của chùm ánh sáng sẽ phụ thuộc vào 3 yếu tố: nồng độ chất màu, khoảng cách ánh sáng CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐỘ đi từ nguồn phát đến đầu nhận ánh sáng và hệ BÃO HÒA OXY NÃO: CÂN BĂNG CUNG số hấp thụ ánh sáng (extinction coefficient) của – CẦU OXY NÃO các hợp chất màu (hệ số này mô tả đặc tính hấp Độ bão hòa oxy não đại diện cho sự bão hòa thụ ánh sáng của các chất màu ở các bước sóng oxy trong máu ở các thành phần mạch máu khác nhất định)(3) . Bằng cách đo sự suy yếu của quang nhau (động mạch, mao mạch và tĩnh mạch), do phổ và sử dụng hệ số hấp thụ ánh sáng của đó kết quả liên quan với tình trạng oxy hóa ở hemoglobin gắn và không gắn oxy, có thể xác vùng mô não. Độ bão hòa oxy não chịu ảnh định được nồng độ các hemoglobin trong máu. hưởng bởi cung cấp và tiêu thụ oxy não Bên cạnh đó, nhằm loại trừ các tín hiệu nhiễu từ Vì thế, thiếu oxy não xảy ra khi tăng nhu cầu các mô ngoài sọ, phương pháp này đã sử dụng oxy hoặc giảm cung cấp oxy cho não. Tình trạng hai đầu nhận tín hiệu ánh sáng. Đầu nhận tín này gây ra bởi bất kỳ hoặc sự phối hợp của tăng hiệu ánh sáng gần (được giả định là do các mô thân nhiệt, huyết áp thấp hơn giá trị ngưỡng tự ngoài sọ) được trừ đi từ những tín hiệu nhận điều chỉnh của não, thiếu máu (giảm Hb), giảm được từ đầu nhận tín hiệu xa hơn. độ bão hòa oxy máu động mạch, PaCO2 thấp Máu trong não chủ yếu là tĩnh mạch chiếm hoặc co mạch máu não. Các nghiên cứu đã từ 70 – 80% và động mạch chiếm từ 20 đến 30%. chứng minh có mối tương quan giữa ĐBHON Các máy đo ĐBHON thường được giả định với đo bằng quang phổ cận hồng ngoại và độ bão tỷ lệ máu tĩnh mạch : máu động mạch là 70 : 30 hòa oxy máu tĩnh mạch cảnh (đánh giá sự cân hoặc 75 : 25(3) . Vì thế, nếu độ bão hòa oxy máu bằng cung-cầu oxy ở não)(1,7). 25
  3. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Hình 4: Màn hình INVOS® 5100 theo dõi ĐBHON trong mổ. Trên màn hình, ĐBHON là giá trị lớn màu trắng cho biết tình trạng ĐBHON của bệnh nhân tại thời điểm quan sát. ĐBHON cơ bản là giá trị được ghi nhận khi bệnh nhân đến phòng mổ, thở khí trời FiO2 = 21%. Giá trị được hiển thị là số màu xanh lá bên dưới . Đường gạch đỏ Hình 5: Giá trị độ bão hòa 02 não (rS02) tùy thuộc vào với giá trị màu đỏ là giá trị ngưỡng do BS thiết lập. Trong sự biến dưỡng và cung cấp 02 não (Sa02, PC02, Hb, hình, đường màu đỏ được thiết lập là giá trị 75% ĐBHON PPC: áp lực tưới máu não) cơ bản. Khi ĐBHON bằng hoặc thấp hơn giá trị này, thiết bị sẽ báo động âm thanh và chữ số từ màu trắng chuyển sang màu đỏ - tức là có tình trạng giảm oxy não theo ngưỡng đã được xác định. ĐBHON thấp nhất là giá trị thấp nhất trong mổ được ghi nhận RỐI LOẠN THẦN KINH VÀ NHẬN THỨC TRONG PHẪU THUẬT TIM MẠCH Năm 2001 Newman và cs đã chứng minh là phân nữa bệnh nhân (56%) sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCMV) có rối loạn nhận thức sau mổ(12). Một nghiên cứu khác ghi nhận có 6% bệnh nhân bị bất thường thần kinh trong phẫu thuật tim bẩm sinh (8) . Có nhiều nguyên nhân dẫn đến rối loạn nhận thức như thuyên tắc (embolie), tình trạng viêm, giảm tưới máu, giảm độ bão hòa 02 toàn thân, thiếu máu trong lúc mổ Hình 6: Giảm độ bão hòa 02 não liên quan với sự mất ... Tuy vậy, vấn đề chính yếu của tất cả các biến cân bằng giữa biến dưỡng và cung cấp 02 não chứng này là do sự mất thăng bằng giữa cung Ý NGHĨA CỦA CÁC TRỊ SỐ ĐBHON BIỂU HIỆN cấp 02 và biến dưỡng não , có nghĩa là tình trạng TRÊNMÀNHÌNHMONITOR thiếu 02 mô toàn bộ vi tuần tuần hoàn. Điều này diễn tả căn bản của việc theo dõi độ bão hòa 02 Gía trị ĐBHON được trình bày dưới dạng não (hình 1) đó chính là đo độ bão hòa 02 vùng chữ số và % thay đổi so với trị số căn bản. Bệnh (rS02). Sự mất cân bằng giữa cung cấp và biến nhân được kiểm chứng bởi chính họ (sự thay đổi dưỡng sẽ biểu hiện bởi tình trạng giảm độ bão ĐBHON được so sánh với giá trị cơ bản ban hòa 02 máu não (hình 2). Trên động vật thực đầu). Quyết định lâm sàng dựa trên tình trạng nghiệm dưới tuần hoàn ngòai cơ thể sinh lý của bệnh nhân và tình huống lâm sàng. (THNCT), sự giảm độ bão hòa 02 này kết hợp với ĐBHON của người bình thường khỏe mạnh tổn thương mô học ở não(4). từ 58 – 82 . 26
  4. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Tổng Quan Ngưỡng can thiệp  50 (hoặc trong khoảng phẫu thuật(9,10,11). 20% giá trị căn bản) Tại phòng mổ Ngưỡng nguy kịch  40 (hoặc trong khoảng Các loại phẫu thuật tim mạch (PT bắc cầu 25% giá trị căn bản) mạch vành, PT động mạch cảnh, stent mạch CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐỂ CẢI THIỆN ĐỘ máu, PT tim bẩm sinh trẻ em). BÃOHÒA02NÃO Trẻ sanh non nguy kịch. ●Loại bỏ các nguyên nhân cơ học Phẫu thuật lồng ngực (thông khí một phổi) Kiểm tra tư thế đầu và vị trí các đường dẫn Phẫu thuật có liên quan đến hạ huyết áp chỉ máu (cannula) trong tim để bảo đảm dẫn lưu huy. máu tĩnh mạch (TM) tốt trong phẫu thuật tim Phẫu thuật trên người già mạch với THNCT Phẫu thuật chỉnh hình ở người già (tư thế ●Tăng cung cấp 02 ngồi) như PT khớp vai tư thế ngồi(10) - Nâng huyết áp lên Tại ICU - Đưa PaC02 lên mức giá trị bình thường Nhiễm trùng phổi nặng, hội chứng ADRS Tăng Fi02 Sốc nhiễm trùng hoặc sốc tim Tăng Hb Tăng áp lực nội sọ Tăng cung lượng tim Co mạch máu não ● Giảm nhu cầu 02 Co giật Tăng thuốc mê Máu tụ cổ Hạ nhiệt độ Hội chứng khoang Một số hạn chế của theo dõi ĐBHON bằng quang phổ hồng ngoại - Giá trị bình thường của ĐBHON khoảng 67 ± 10%. Giá trị bình thường của đàn bà và người già thấp hơn. - Trong thực hành lâm sàng, việc phát hiện sự thay đổi của ĐBHON tại não quan trọng hơn là giá trị tuyệt đối - Sự thay đổi giá trị ĐBHON tương đối # 20% so với giá trị căn bản hoặc giá trị tuyệt đối < 50% được xem là ngưỡng can thiệp. - Các tín hiệu của ĐBHON chỉ ở vùng thùy trán # 1,5 cm3 và một số yếu tố có thể làm sai lệch kết quả (bất thường da đầu, xương trán (kyste Hình 7: Phác đồ xử trí giảm ĐBHON(10) xương) hoặc cấu trúc dưới màng cứng hoặc ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA THEO DÕI thiếu máu não vùng gần kề nhưng không trong ĐBHON vùng khảo sát của điện cực thì có thể không phát Là một trong các phương tiện mo-ni-to-ring hiện được. cần thiết trong một số tình huống lâm sàng kéo - Tỷ lệ tĩnh mạch/động mạch/mao mạch = theo giảm lưu lượng máu não trong quá trình 70/25/5 có thể khác đi trong một số bệnh lý trong 27
  5. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 não kết hợp như phù não. cardiopulmonary bypass in piglets. J. Thorac Cardiovasc Surgery 2005; 130: 384 – 292. KẾT LUẬN 5. Jobsis F F (1977), "Noninvasive, infrared monitoring of cerebral and myocardial oxygen sufficiency and circulatory Theo dõi ĐBHON bằng quang phổi hồng parameters", Science, 198 (4323), pp. 1264-1267. 6. Jobsis-Vander Vliet F F (1985), "Non-invasive, near infrared ngoại là một phương tiện mo-ni-to-ring mới, monitoring of cellular oxygen sufficiency in vivo", Adv Exp không xâm lấn, theo dõi liên tục độ bão hòa 02 Med Biol, 191 pp. 833-841. não, cung cấp thêm các thông tin quan trọng 7. Kim M B, Ward D S, Cartwright C R, et al. (2000), "Estimation of jugular venous O2 saturation from cerebral oximetry or trong chẩn đoán cung lượng não thấp trong quá arterial O2 saturation during isocapnic hypoxia", J Clin Monit trình phẫu thuật, đặc biệt trong các phẫu thuật Comput, 16 (3), pp. 191-199. tim và mạch máu, có nguy cơ làm giảm lưu 8. Mckenzie ED, Andropoulos DB et al (2005). “ Congenital heart surgery” thebrain: it’s the heart of the matter”. Am J. Surg. lượng máu não, giúp xử trí sớm và giảm thấp 2005; 190: 289 – 294. nguy cơ biến chứng thần kinh sau mổ . 9. Moerman AT, De Hert SG, Jacobs TF, De Wilde LF, Wouters PF. (2012). “Cerebral oxygen desaturation during beach chair TÀI LIỆU THAM KHẢO position”. European Journal of Anaesthesiology; 29, pp. 82–87 1. Daubeney P E, Pilkington S N, Janke E, et al. (1996), "Cerebral 10. Murkin JM, Adams SJ, Novick RJ, et al (2007).”Monitoring oxygenation measured by near-infrared spectroscopy: brain oxygen saturation during coronary bypass surgery: a comparison with jugular bulb oximetry", Ann Thorac Surg, 61 randomized, prospective study”. Anesth Analg; 104, pp 51– (3), pp. 930-934. 58. 2. Fischer G W, Silvay G (2010), "Cerebral oximetry in cardiac 11. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, et al (2010). “Cerebral and major vascular surgery", HSR Proc Intensive Care oxygen desaturation events assessed by near-infrared Cardiovasc Anesth, 2 (4), pp. 249-256. spectroscopy during shoulder arthroscopy in the beach chair 3. Ghosh A, Elwell C, Smith M (2012), "Review article: cerebral and lateral decubitus positions”. Anesth Analg. 2010; near-infrared spectroscopy in adults: a work in progress", 111(2):496–505. Anesth Analg, 115 (6), pp. 1373-1383. 12. Newman MF, Kirchner JL et al. (2001). “ Longitudinal 4. Hagino I, Anttila V et al (2005). “ Tissue oxygenation index is assessment of neurocognitive function after coronary artery a useful monitor of histologic and neurologic outcome after bypass surgery”. N Engl J Med 2001; 344: 395 – 402. 28

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản