Ứng dụng lâm sàng theo dõi độ bão hòa oxy não trong gây mê

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016<br /> <br /> <br /> ỨNG DỤNG LÂM SÀNG THEO DÕI ĐỘ BÃO HÒA OXY NÃO<br /> TRONG GÂY MÊ<br /> Nguyễn Thị Quý*<br /> <br /> Cho dù phát triển mạnh các phương tiện mo- ích nhiều trong một số tình huống lâm sàng có<br /> ni-to-ring về huyết động, hô hấp trong quá trình thể dẫn đến giảm lưu lượng máu não, đặc biệt<br /> gây mê - phẫu thuật như huyết áp động mạch, trong các phẫu thuật (PT) tim và mạch máu<br /> Sp02, Sv02, khí máu động mạch… nhưng trong dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT). Gần đây,<br /> một số trường hợp tổn thương não vẫn có thể nhiều nghiên cứu đã chứng minh có sự liên<br /> xảy ra ngay cả khi các thông số này trong giới quan có ý nghĩa giữa giá trị CrS02 chu phẫu<br /> hạn bình thường. Tần suất biến chứng thần kinh với rối loạn nhận thức sau mổ. Việc theo dõi<br /> tùy thuộc vào loại phẫu thuật, tuổi người bệnh và xử trí sớm tình trạng giảm độ bão hòa 02<br /> và các bệnh lý đi kèm. Các tai biến thần kinh sau não chu phẫu giúp hạ thấp tỷ lệ biến chứng<br /> mổ này sẽ dẫn đến tăng nguy cơ tử vong, kéo thần kinh sau mổ.<br /> dài thời gian nằm viện và nhất là gia tăng đáng NGUYÊN TẮC HOẠT ĐỘNG CỦA MÁY<br /> kể chi phí điều trị. Thiếu máu não là nguyên ĐO ĐỘ BÃO HÒA 02 NÃO<br /> nhân hàng đầu gây ảnh hưởng hư hại đến nhận<br /> thức thần kinh sau mổ. Chức năng não bị ảnh Độ bão hòa 02 não (ĐBHON) phản ánh sự<br /> hưởng trực tiếp bởi kéo dài thời gian giảm 02. cân bằng giữa cung – cầu oxy tại não(2). Hai<br /> miếng dán (adhesive pad) được dán dính vào<br /> Độ bão hòa oxy não (CrS02) đo bằng quang<br /> da đầu phần trán bệnh nhân, 1 cm dưới lông<br /> phổ cận hồng ngoại (NIRS: Near-Infrared<br /> mày, bên phải và trái, cho phép đo 2 bên não<br /> Spectroscopy) được Jobsis(6) đưa vào sử dụng<br /> tương ứng với thùy trán và một ít ở thùy<br /> lâm sàng từ những năm 80 của thế kỷ XIX. Đây<br /> thành. Mỗi miếng dán gồm 1 nguồn phát ánh<br /> là phương pháp không xâm lấn, dễ sử dụng và<br /> sáng hồng ngoại và 2 đầu nhận tín hiệu ánh<br /> cho phép theo dõi tình trạng oxy não liên tục<br /> sáng (gần và xa). Sử dụng định luật Beer-<br /> theo diễn tiến thời gian. Khác với các kỹ thuật<br /> Lambert, ánh sáng cận hồng ngoại cho phép<br /> khác như đo EEG liên tục, doppler xuyên sọ ...<br /> đo nồng độ hemoglobin được oxy hóa trong<br /> toàn bộ nồng độ hemoglobin. Các tín hiệu<br /> được thu nhận và phát ra trên màn hình cung<br /> cấp giá trị độ bão hòa oxy não.<br /> Người đầu tiên mô tả kỹ thuật sử dụng<br /> quang phổ cận hồng ngoại định lượng oxy hóa<br /> mô não là Jobsis năm 1977(5). Ánh sáng cận hồng<br /> ngoại có khả năng khuếch tán dễ dàng qua da và<br /> xương sọ. Quang phổ cận hồng ngoại chủ yếu<br /> được hấp thụ bởi các hợp chất có màu gọi là<br /> chromophore. Chromophore bao gồm<br /> Hình 1: Máy đo ĐBHO não . Somanetic – INVOS(6) hemoglobin gắn oxy (hemoglobin oxy hóa),<br /> hemoglobin không gắn oxy (hemoglobin không<br /> Theo dõi độ bão hòa 02 não bằng phương<br /> oxy hóa) và các chất khác như bilirubin, melanin<br /> pháp cận hồng ngoại không bị ảnh hưởng bởi hạ<br /> và men cytochrome C oxidase. Sự yếu đi của ánh<br /> thân nhiệt, tuần hoàn không mạch nãy, có hữu<br /> <br /> * Viện Tim Tp. HCM<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Nguyễn Thị Quý ĐT: 0913674254 Email: drngtquy@yahoo.com<br /> 24<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> sáng phản ánh nồng độ của các hợp chất màu tĩnh mạch não khoảng 60% và độ bão hòa máu<br /> trong máu. Ở người bình thường, nồng độ của động mạch từ 98% thì giá trị trung bình<br /> bilirubin và melanin hằng định, nên tín hiệu ĐBHON khoảng 70 ± 10%. Giá trị này thể hiện<br /> thay đổi phản ánh sự thay đổi của các sự cân bằng giữa lưu lượng máu não và chuyển<br /> hemoglobin gắn và không gắn oxy và hóa oxy của não. ĐBHON cung cấp thông tin về<br /> cytochrome C oxidase trong máu mà nồng độ cân bằng cung - cầu oxy não theo thời gian thực.<br /> của các chất này phụ thuộc vào sự oxy hóa và<br /> chuyển hóa của mô.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: Kỹ thuật đo độ bão hòa oxy não. Kỹ thuật đo<br /> Hình 2: Nguyên tắc hoạt động của máy đo độ bão hòa độ bão hòa 02 não: một bộ phận phát nguồn ánh sáng cận<br /> 02 não bằng quang phổ cận hồng ngoại(5) hồng ngoại với 2 chiều dài sóng khác nhau (730 và 880 nm)<br /> Theo định luật Beer-Lambert, sự yếu đi của và 2 bộ phận nhận ánh sáng. Mỗi nguồn ánh sáng xuyên<br /> chùm ánh sáng giữa nguồn phát và đầu nhận là qua độ sâu khác nhau. Đường đi của các photons này tạo<br /> thành hình cung dạng quả chuối. Độ sâu đo đạt này là 1/3<br /> do sự hấp thụ của các hợp chất màu –<br /> khoảng cách giữa nguồn phát và bộ phận nhận ánh sáng<br /> chromophore. Định luật này cũng nói rằng sự<br /> (khoảng 1 – 2 cm).<br /> yếu đi của chùm ánh sáng sẽ phụ thuộc vào 3<br /> yếu tố: nồng độ chất màu, khoảng cách ánh sáng CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐỘ<br /> đi từ nguồn phát đến đầu nhận ánh sáng và hệ BÃO HÒA OXY NÃO: CÂN BĂNG CUNG<br /> số hấp thụ ánh sáng (extinction coefficient) của – CẦU OXY NÃO<br /> các hợp chất màu (hệ số này mô tả đặc tính hấp Độ bão hòa oxy não đại diện cho sự bão hòa<br /> thụ ánh sáng của các chất màu ở các bước sóng oxy trong máu ở các thành phần mạch máu khác<br /> nhất định)(3) . Bằng cách đo sự suy yếu của quang nhau (động mạch, mao mạch và tĩnh mạch), do<br /> phổ và sử dụng hệ số hấp thụ ánh sáng của đó kết quả liên quan với tình trạng oxy hóa ở<br /> hemoglobin gắn và không gắn oxy, có thể xác vùng mô não. Độ bão hòa oxy não chịu ảnh<br /> định được nồng độ các hemoglobin trong máu. hưởng bởi cung cấp và tiêu thụ oxy não<br /> Bên cạnh đó, nhằm loại trừ các tín hiệu nhiễu từ<br /> Vì thế, thiếu oxy não xảy ra khi tăng nhu cầu<br /> các mô ngoài sọ, phương pháp này đã sử dụng<br /> oxy hoặc giảm cung cấp oxy cho não. Tình trạng<br /> hai đầu nhận tín hiệu ánh sáng. Đầu nhận tín<br /> này gây ra bởi bất kỳ hoặc sự phối hợp của tăng<br /> hiệu ánh sáng gần (được giả định là do các mô<br /> thân nhiệt, huyết áp thấp hơn giá trị ngưỡng tự<br /> ngoài sọ) được trừ đi từ những tín hiệu nhận<br /> điều chỉnh của não, thiếu máu (giảm Hb), giảm<br /> được từ đầu nhận tín hiệu xa hơn.<br /> độ bão hòa oxy máu động mạch, PaCO2 thấp<br /> Máu trong não chủ yếu là tĩnh mạch chiếm hoặc co mạch máu não. Các nghiên cứu đã<br /> từ 70 – 80% và động mạch chiếm từ 20 đến 30%. chứng minh có mối tương quan giữa ĐBHON<br /> Các máy đo ĐBHON thường được giả định với đo bằng quang phổ cận hồng ngoại và độ bão<br /> tỷ lệ máu tĩnh mạch : máu động mạch là 70 : 30 hòa oxy máu tĩnh mạch cảnh (đánh giá sự cân<br /> hoặc 75 : 25(3) . Vì thế, nếu độ bão hòa oxy máu bằng cung-cầu oxy ở não)(1,7).<br /> <br /> <br /> 25<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 4: Màn hình INVOS® 5100 theo dõi ĐBHON<br /> trong mổ. Trên màn hình, ĐBHON là giá trị lớn màu<br /> trắng cho biết tình trạng ĐBHON của bệnh nhân tại thời<br /> điểm quan sát. ĐBHON cơ bản là giá trị được ghi nhận khi<br /> bệnh nhân đến phòng mổ, thở khí trời FiO2 = 21%. Giá trị<br /> được hiển thị là số màu xanh lá bên dưới . Đường gạch đỏ Hình 5: Giá trị độ bão hòa 02 não (rS02) tùy thuộc vào<br /> với giá trị màu đỏ là giá trị ngưỡng do BS thiết lập. Trong sự biến dưỡng và cung cấp 02 não (Sa02, PC02, Hb,<br /> hình, đường màu đỏ được thiết lập là giá trị 75% ĐBHON<br /> PPC: áp lực tưới máu não)<br /> cơ bản. Khi ĐBHON bằng hoặc thấp hơn giá trị này, thiết<br /> bị sẽ báo động âm thanh và chữ số từ màu trắng chuyển<br /> sang màu đỏ - tức là có tình trạng giảm oxy não theo<br /> ngưỡng đã được xác định. ĐBHON thấp nhất là giá trị<br /> thấp nhất trong mổ được ghi nhận<br /> RỐI LOẠN THẦN KINH VÀ NHẬN<br /> THỨC TRONG PHẪU THUẬT TIM<br /> MẠCH<br /> Năm 2001 Newman và cs đã chứng minh là<br /> phân nữa bệnh nhân (56%) sau phẫu thuật bắc<br /> cầu mạch vành (PTBCMV) có rối loạn nhận thức<br /> sau mổ(12). Một nghiên cứu khác ghi nhận có 6%<br /> bệnh nhân bị bất thường thần kinh trong phẫu<br /> thuật tim bẩm sinh (8) . Có nhiều nguyên nhân<br /> dẫn đến rối loạn nhận thức như thuyên tắc<br /> (embolie), tình trạng viêm, giảm tưới máu, giảm<br /> độ bão hòa 02 toàn thân, thiếu máu trong lúc mổ Hình 6: Giảm độ bão hòa 02 não liên quan với sự mất<br /> ... Tuy vậy, vấn đề chính yếu của tất cả các biến cân bằng giữa biến dưỡng và cung cấp 02 não<br /> chứng này là do sự mất thăng bằng giữa cung Ý NGHĨA CỦA CÁC TRỊ SỐ ĐBHON BIỂU HIỆN<br /> cấp 02 và biến dưỡng não , có nghĩa là tình trạng TRÊNMÀNHÌNHMONITOR<br /> thiếu 02 mô toàn bộ vi tuần tuần hoàn. Điều này<br /> diễn tả căn bản của việc theo dõi độ bão hòa 02 Gía trị ĐBHON được trình bày dưới dạng<br /> não (hình 1) đó chính là đo độ bão hòa 02 vùng chữ số và % thay đổi so với trị số căn bản. Bệnh<br /> (rS02). Sự mất cân bằng giữa cung cấp và biến nhân được kiểm chứng bởi chính họ (sự thay đổi<br /> dưỡng sẽ biểu hiện bởi tình trạng giảm độ bão ĐBHON được so sánh với giá trị cơ bản ban<br /> hòa 02 máu não (hình 2). Trên động vật thực đầu). Quyết định lâm sàng dựa trên tình trạng<br /> nghiệm dưới tuần hoàn ngòai cơ thể sinh lý của bệnh nhân và tình huống lâm sàng.<br /> (THNCT), sự giảm độ bão hòa 02 này kết hợp với ĐBHON của người bình thường khỏe mạnh<br /> tổn thương mô học ở não(4). từ 58 – 82 .<br /> <br /> <br /> 26<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> Ngưỡng can thiệp  50 (hoặc trong khoảng phẫu thuật(9,10,11).<br /> 20% giá trị căn bản) Tại phòng mổ<br /> Ngưỡng nguy kịch  40 (hoặc trong khoảng Các loại phẫu thuật tim mạch (PT bắc cầu<br /> 25% giá trị căn bản) mạch vành, PT động mạch cảnh, stent mạch<br /> CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐỂ CẢI THIỆN ĐỘ máu, PT tim bẩm sinh trẻ em).<br /> BÃOHÒA02NÃO Trẻ sanh non nguy kịch.<br /> ●Loại bỏ các nguyên nhân cơ học Phẫu thuật lồng ngực (thông khí một phổi)<br /> Kiểm tra tư thế đầu và vị trí các đường dẫn Phẫu thuật có liên quan đến hạ huyết áp chỉ<br /> máu (cannula) trong tim để bảo đảm dẫn lưu huy.<br /> máu tĩnh mạch (TM) tốt trong phẫu thuật tim Phẫu thuật trên người già<br /> mạch với THNCT Phẫu thuật chỉnh hình ở người già (tư thế<br /> ●Tăng cung cấp 02 ngồi) như PT khớp vai tư thế ngồi(10)<br /> - Nâng huyết áp lên Tại ICU<br /> - Đưa PaC02 lên mức giá trị bình thường Nhiễm trùng phổi nặng, hội chứng ADRS<br /> Tăng Fi02 Sốc nhiễm trùng hoặc sốc tim<br /> Tăng Hb Tăng áp lực nội sọ<br /> Tăng cung lượng tim Co mạch máu não<br /> ● Giảm nhu cầu 02 Co giật<br /> Tăng thuốc mê Máu tụ cổ<br /> Hạ nhiệt độ Hội chứng khoang<br /> Một số hạn chế của theo dõi ĐBHON bằng<br /> quang phổ hồng ngoại<br /> - Giá trị bình thường của ĐBHON khoảng<br /> 67 ± 10%. Giá trị bình thường của đàn bà và<br /> người già thấp hơn.<br /> - Trong thực hành lâm sàng, việc phát hiện<br /> sự thay đổi của ĐBHON tại não quan trọng hơn<br /> là giá trị tuyệt đối<br /> - Sự thay đổi giá trị ĐBHON tương đối # 20%<br /> so với giá trị căn bản hoặc giá trị tuyệt đối < 50%<br /> được xem là ngưỡng can thiệp.<br /> - Các tín hiệu của ĐBHON chỉ ở vùng thùy<br /> trán # 1,5 cm3 và một số yếu tố có thể làm sai lệch<br /> kết quả (bất thường da đầu, xương trán (kyste<br /> Hình 7: Phác đồ xử trí giảm ĐBHON(10)<br /> xương) hoặc cấu trúc dưới màng cứng hoặc<br /> ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA THEO DÕI thiếu máu não vùng gần kề nhưng không trong<br /> ĐBHON vùng khảo sát của điện cực thì có thể không phát<br /> Là một trong các phương tiện mo-ni-to-ring hiện được.<br /> cần thiết trong một số tình huống lâm sàng kéo - Tỷ lệ tĩnh mạch/động mạch/mao mạch =<br /> theo giảm lưu lượng máu não trong quá trình 70/25/5 có thể khác đi trong một số bệnh lý trong<br /> <br /> <br /> 27<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016<br /> <br /> não kết hợp như phù não. cardiopulmonary bypass in piglets. J. Thorac Cardiovasc<br /> Surgery 2005; 130: 384 – 292.<br /> KẾT LUẬN 5. Jobsis F F (1977), "Noninvasive, infrared monitoring of<br /> cerebral and myocardial oxygen sufficiency and circulatory<br /> Theo dõi ĐBHON bằng quang phổi hồng parameters", Science, 198 (4323), pp. 1264-1267.<br /> 6. Jobsis-Vander Vliet F F (1985), "Non-invasive, near infrared<br /> ngoại là một phương tiện mo-ni-to-ring mới,<br /> monitoring of cellular oxygen sufficiency in vivo", Adv Exp<br /> không xâm lấn, theo dõi liên tục độ bão hòa 02 Med Biol, 191 pp. 833-841.<br /> não, cung cấp thêm các thông tin quan trọng 7. Kim M B, Ward D S, Cartwright C R, et al. (2000), "Estimation<br /> of jugular venous O2 saturation from cerebral oximetry or<br /> trong chẩn đoán cung lượng não thấp trong quá<br /> arterial O2 saturation during isocapnic hypoxia", J Clin Monit<br /> trình phẫu thuật, đặc biệt trong các phẫu thuật Comput, 16 (3), pp. 191-199.<br /> tim và mạch máu, có nguy cơ làm giảm lưu 8. Mckenzie ED, Andropoulos DB et al (2005). “ Congenital heart<br /> surgery” thebrain: it’s the heart of the matter”. Am J. Surg.<br /> lượng máu não, giúp xử trí sớm và giảm thấp 2005; 190: 289 – 294.<br /> nguy cơ biến chứng thần kinh sau mổ . 9. Moerman AT, De Hert SG, Jacobs TF, De Wilde LF, Wouters<br /> PF. (2012). “Cerebral oxygen desaturation during beach chair<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO position”. European Journal of Anaesthesiology; 29, pp. 82–87<br /> 1. Daubeney P E, Pilkington S N, Janke E, et al. (1996), "Cerebral 10. Murkin JM, Adams SJ, Novick RJ, et al (2007).”Monitoring<br /> oxygenation measured by near-infrared spectroscopy: brain oxygen saturation during coronary bypass surgery: a<br /> comparison with jugular bulb oximetry", Ann Thorac Surg, 61 randomized, prospective study”. Anesth Analg; 104, pp 51–<br /> (3), pp. 930-934. 58.<br /> 2. Fischer G W, Silvay G (2010), "Cerebral oximetry in cardiac 11. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, et al (2010). “Cerebral<br /> and major vascular surgery", HSR Proc Intensive Care oxygen desaturation events assessed by near-infrared<br /> Cardiovasc Anesth, 2 (4), pp. 249-256. spectroscopy during shoulder arthroscopy in the beach chair<br /> 3. Ghosh A, Elwell C, Smith M (2012), "Review article: cerebral and lateral decubitus positions”. Anesth Analg. 2010;<br /> near-infrared spectroscopy in adults: a work in progress", 111(2):496–505.<br /> Anesth Analg, 115 (6), pp. 1373-1383. 12. Newman MF, Kirchner JL et al. (2001). “ Longitudinal<br /> 4. Hagino I, Anttila V et al (2005). “ Tissue oxygenation index is assessment of neurocognitive function after coronary artery<br /> a useful monitor of histologic and neurologic outcome after bypass surgery”. N Engl J Med 2001; 344: 395 – 402.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 28<br />