zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh co thắt tâm vị theo phương pháp Heller kết hợp tạo van chống trào ngược kiểu Dor

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

6
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh co thắt tâm vị (Achalasia) là bệnh do rối loạn vận động nguyên phát của cơ thắt dưới thực quản. Bài viết trình bày đánh giá kết quả an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi điều trị bệnh co thắt tâm vị theo phương pháp Heller kết hợp tạo van chống trào ngược kiểu Dor.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh co thắt tâm vị theo phương pháp Heller kết hợp tạo van chống trào ngược kiểu Dor

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 495 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 patients in South Karnataka. J Nat Sci Biol Premenopausal and Postmenopausal Women. Med., 8(1), pp. 94-98. Ann Lab Med. 32(1):23-30 9. Atalay S., Elci A., Kayadibi H., et al. 10. Singh S., Kumar D. and Kumar L.A. (2012). Diagnostic Utility of Osteocalcin, (2015). Serum Osteocalcin as a Diagnostic Undercarboxylated Osteocalcin, and Alkaline Biomarker for Primary Osteoporosis in Phosphatase for Osteoporosis in Women. J Clin Diagn Res. 9(8): RC04–RC07 ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH CO THẮT TÂM VỊ THEO PHƯƠNG PHÁP HELLER KẾT HỢP TẠO VAN CHỐNG TRÀO NGƯỢC KIỂU DOR Nguyễn Văn Hương*, Đinh Văn Chiến*, Đặng Đình Khoa*, Nguyễn Văn Thủy*, Xồng Bá Dìa* TÓM TẮT 58 Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh co Mục tiêu: Đánh giá kết quả an toàn và hiệu thắt tâm vị theo phương pháp Heller kết hợp tạo quả của phẫu thuật nội soi điều trị bệnh co thắt van chống trào ngược kiểu Dor là kỹ thuật an tâm vị theo phương pháp Heller kết hợp tạo van toàn và hiệu quả, ít đau, thời gian phục hồi và chống trào ngược kiểu Dor. nằm viện ngắn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô Từ khóa: Phẫu thuật nội soi Heller – Dor, co tả tiến cứu từ 2014 đến 07/2020, có 16 bệnh nhân. thắt tâm vị Kết quả: Tuổi trung bình 44,3 ± 17,7 tuổi, 62,5% nam và 37,5% nữ. 87,5% nuốt nghẹn, SUMMARY thời gian mắc nuốt nghẽn trung bình 18,4 ± 31,4 APPLICATION OF LAPAROSCOPIC tháng, nôn ói chiếm 43,8% và 100% sụt cân, số SURGERY FOR TREATMENT OF cân sụt trung bình 6,6 ± 3,8kg. Xquang thực ACHALASIA BY HELLER quản có 12,5% thực quản bình thường hoặc giãn TECHNIQUE WITH DOR TYPE ANTI nhẹ, 56,3% dãn có hình mỏ chim và 31,3% hình – REFLUX VALVE sigma. Thời gian mổ trung bình 128,6 ± Objective: The aim of this study is to 31,1phút. 6,3% chảy máu trong mổ phải chuyển evaluate the outcomes, feasibility and safety of mổ mở, 6,3% thủng niêm mạc thực quản. Không laparoscopic surgery for treatment of achalasia có biến chứng sau mổ. Thời gian nằm viện trung by Heller technique with Dor type anti reflux bình 7,4 ± 1,5 ngày. Chất lượng sống sau mổ valve cho kết quả rất tốt và tốt 81,3%. Materials and Methods: Descriptive cross- sectional study. 16 patients with achalasia were *Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An operated on for laparoscopic Heller myotomy Chịu trách nhiệm chính: Đinh Văn Chiến and Dor fundoplication from 2014 to July 2020. Email: chienbvna@gmail.com Results: Age mean 44.3 ± 17.7, male 62.5% Ngày nhận bài: 30.7.2020 and female 37.5%. 87.5% of patient have Ngày phản biện khoa học: 15.8.2020 dysphagia, mean dysphagia time 18.4 ± Ngày duyệt bài: 30.9.2020 31.4month, vomiting: 43.8% and weight loss: 375
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KỶ NIỆM 60 NĂM TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN 100%, the number of weight loss 6.6 ± 3.8 kg. dưới, tiêm botulinum toxin (Botox), nong X-ray with contrast of esophageal has bird beak thực quản, mở cơ thắt dưới thực quản qua picture: 56.3%, sigma form 31.3% and normal or nội soi đường miệng (POEM), phẫu thuật slightly dilation 12.5%. The average operation Heller. Các thủ thuật chống trào ngược sau time was 128.6 ± 31,1 mins, 6.3% complications mở cơ thắt dưới thực quản tâm vị như là Dor in surgery was bleeding to open surgery, 6.3% hoặc Toupet hoặc Nissen-Rossetti. Hiện nay, esophageal perforation occurred. without case phương pháp phẫu thuật được lựa chọn là complications after surgery. The average length phẫu thuật Heller kết hợp tạo van chống trào of postoperative hospital stay was 7.4 ± 1.5 days. Quality of life after surgery was very good, good ngược kiểu Dor [2],[3],[6],[7]. Vì vậy, 81.3%. chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục Conclusions: Laparoscopic surgery for tiêu: Đánh giá kết quả an toàn và hiệu quả treatment of achalasia by Heller technique with ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh co Dor type anti reflux valve is technique thắt tâm vị theo phương pháp Heller kết hợp performed safely and effectively, less tạo van chống trào ngược kiểu Dor. postoperative pain and faster recovery time, shorten hospital stay time after operation, most II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU patients satisfied the results of surgery. Đối tượng: Gồm 16 bệnh nhân bị co thắt Howerver, the size of this study is limited so it tâm vị. necessary to follow up with orther studies with Phương pháp nghiên cứu: (1) Mô tả larger sample size. tiến cứu từ 2014 đến 07/2020. (2) Đánh giá Keywords: Laparoscopic Heller - Dor, đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới tính, thời gian achalasia. mắc bệnh, quá trình điều trị trước đó, sụt I. ĐẶT VẤN ĐỀ cân, nuốt nghẹn, nôn ói, đau ngực, ợ nóng. Bệnh co thắt tâm vị (Achalasia) là bệnh (3) Cận lâm sàng: nội soi thực quản, hình do rối loạn vận động nguyên phát của cơ thắt ảnh X quang, cắt lớp vi tính. (4) Kết quả dưới thực quản. Thomas Willis mô tả một phẫu thuật: thời gian mổ, chiều dài đường trường hợp co thắt tâm vị tiên vào năm mở cơ thực quản tâm vị, tai biến, biến 1674. Năm 1927, Arthur Hurst thấy rằng cơ chứng, thời gian rút ống thông dạ dày, thời thắt thực quản dưới không mở ra khi có cử gian nằm viện. (5) Quy trình phẫu thuật: động nuốt và đặt tên cho bệnh này là Bệnh nhân nằm ngữa, dạng 2 chân, phẫu Achalasia [1],[2]. thuật viên đứng bên trái và tiến hành theo Bệnh thường có triệu chứng lâm sàng các bước sau: diễn tiến âm thầm trong một thời gian dài, Bước 1: Đặt 5 trocar thường bị chẩn đoán nhầm là viêm dạ dày, Bước 2: Thăm dò đánh giá tổn thương và viêm trào ngược dạ dày thực quản và điều trị các tổn thương phối hợp nếu có. nội khoa. Chẩn đoán dựa vào các triệu Bước 3: Bộc lộ 1/2 trước thực quản qua chứng: nuốt nghẹn, nôn sụt cân, X quang chổ hẹp để di dộng thực quản. thực quản cản quang, nội soi thực quản dạ Bước 4: Bộc lộ tâm phình vị dạ dày, di dày, chụp cắt lớp vi tính … Có nhiều động phần phình vị đến ngang rốn lách. phương pháp điều trị khác nhau: điều trị nội Bước 5: Mở cơ thực quản theo phương khoa làm giảm trương lực cơ thắt thực quản pháp Heller từ đường tâm vị thực quản 376
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 495 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 (đường Z) lên trên khoảng 4 - 6 hoặc hơn tùy theo tổn thương dày hẹp cơ thực quản, III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU mở cơ tâm vị dưới đường Z khoảng 2 - 3 Nghiên cứu 16 bệnh nhân từ năm 2014 cm, bộc lộ 1/2 chu vi niêm mạc thực quản. đến 7/2020, có kết quả như sau: Bước 6: Tạo van chống trào ngược kiểu 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Dor. Tuổi và giới: Tuổi trung bình 44,3 ± 17,7 Bước 7: Bơm rữa sạch ổ bụng, kiểm tra (18 - 77), 62,5% nam và 37,5% nữ, tỷ lệ lại diện bóc tách và đóng các lỗ trocar. nam/nữ: 1,6/1 Xử lý số liệu: Số liệu bằng phần mềm Triệu chứng lâm sàng: SPSS 22.0 Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng N Tỉ lệ % Nuốt nghẹn 14 87.5 Nôn ói 7 43.8 Sụt cân 16 100 Đau, nóng sau xương ức 6 37.5 Số cân sụt trung bình 6,6 ± 3,8 (3-15) kg. bệnh nhân được nong 2 lần, 04 BN nong 3 Thời gian mắc nuốt nghẹn trung bình 18,4 ± lần, 01 BN nong 5 lần và 01 BN nong 6 lần, 31,4 tháng, từ 2 đến 120 tháng. tất cả đều tái nuốt nghẹn sau 3 – 6 tháng. Có Tiền sử: 10 (62,5%) bệnh nhân đã được 14 (87,5%) bệnh nhân có tiền sữ điều trị chẩn đoán co thắt tâm vị trước và đã điều trị viêm loét dạ dày nhiều năm. bằng nội soi nong thực quản, trong đó có 04 Cận lâm sàng: Bảng 2: Các đặc điểm nội soi thực quản Triệu chứng N Tỉ lệ % Tâm vị co thắt nhẹ, máy nội soi qua dễ 1 6.3 Ứ đọng dịch và thức ăn 9 56.3 Thực quả giãn 14 87.5 Tâm vị co thắt nhiều, máy nội soi qua khó 4 25.0 Bảng 3: Phân bố người bệnh theo hình dạng Xquang cản quang Hình ảnh Xquang cản quang N Tỉ lệ % Thực quản dãn hình mỏ chim 09 56.3 Thực quản dãn hình Sigma 05 31.3 Thực quản dãn nhẹ hoặc bình thường 02 12.5 100% không có hình bóng hơi dạ dày trên - tâm vị trung bình: 8,3 ± 1,0 (7-10) cm, mở phim chụp Xquang bụng không chuẩn bị. cơ thực quản trên đường Z dài trung bình 5,8 2. Kết quả phẫu thuật (5-7) cm, mở cơ tâm vị dưới đường Z dài Thời gian mổ trung bình 128,6 ± 31,1 phút, trung bình 2,5 (2-3) cm, bề ngang 1/2 chu vi ngắn nhất là 77 phút và dài nhất là 180 phút. thực quản. Thời gian rút ông thông dạ dày Kỹ thuật mổ: Chiều dài mở cơ thực quản trung bình 3,0 ± 2,0 (0 - 6) ngày. Thời điểm 377
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KỶ NIỆM 60 NĂM TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN bắt đầu ăn sau mổ trung bình: 4,5 ± 1,2 (3 - mở, 01 trường hợp thủng niêm mạc thực 6) ngày. Thời gian nằm viện trung bình 7,4 quản, sau mổ cả 2 trường hợp đều ổn định ra ± 1,5 (6 - 11) ngày. Tai biến trong mổ: có 02 viện. Không có tử vong trong mổ và biến (12,6%) trong đó 01 trường hợp bị chảy máu chứng sau mổ. từ nhánh của tĩnh mạch gan nên chuyển mổ Kết quả kiểm tra: Bảng 4: Triệu chứng khám lại theo hẹn sau mổ Triệu chứng N Tỷ lệ % Còn nuốt nghẹn nhẹ 2 12.5 Nôn ói 1 6.3 Đau, nóng rát sau xương ức 2 12.5 Xquang thực quản cản quang lưu thông tốt 16 100 Nội soi thực quản lưu thông tốt, không hẹp 16 100 Bảng 5: Đánh giá sự hài lòng của người bệnh sau mổ theo thang điểm Likert Triệu chứng N Tỷ lệ % Rất tốt 06 37.5 Tốt 07 43.8 Trung bình 03 18.8 Đánh giá sự hài lòng dựa vào sự đánh giá chủ quan của người bệnh theo thang điểm Likert có 5 mức độ: Rất tốt, Tốt, Trung bình, Chấp nhận được và Không chấp nhận được. Bảng 6: So sánh triệu chúng nuốt nghẹn và nôn ói trước mổ với sau mổ Triệu chứng Trước mồ Sau mổ P Nuốt nghẹn 14 (85.7%) 2 (12.5%) P < 0.001 Nôn ói 07 (43.8%) 1 (6.3%) P = 0.070 Nóng rát sau xương ức 6 (37.5%) 2 (12.5%) P = 0.289 Triệu chứng nuốt nghẹn trước mổ và sau mổ có sự khác biệt rõ rệt và có ý nghĩa thống kê tính theo thuật toán kiểm Mc Nemar Test. IV. BÀN LUẬN Nuốt nghẹn là triệu chứng thường gặp nhất Bệnh co thắt tâm vị là bệnh lý gặp ở mọi của bệnh co thắt tâm vị và là nguyên nhân lứa tuổi, theo các nghiên cứu Lê Châu chính để người bệnh đến bệnh viện. Nghiên Hoàng Quốc Chương [1] lứa thuổi thường cứu của chúng tôi, tỉ lệ nuốt nghẹn chiếm gặp nhất là 20 đến 40 tuổi. Nghiên cứu 87,5%, tỉ lệ nuốt nghẹn cảu Tiêu Loan chúng tôi có tuổi trung bình 44,3 ± 17,7 (18 Quang Lâm (2017) [2] là 95,7%. – 77) tuổi. Rawlings [7] có 69,4% nam và Các tác giả có tỉ lệ người bệnh có triệu 30,6% nữ. Kết quả của chúng tôi nam chiếm chứng nôn ói từ 81,4% - 88,6%, tỉ lệ này cao 62,5% và nữ 37,5%, tỷ lệ nam/nữ: 1,6/1. hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi Thời gian mắc chứng nuốt nghẹn trung (43,8%), có thể do triệu chứng nôn ói không bình 18,4 ± 31,4 tháng, từ 2 đến 120 tháng, được người bệnh chú ý bằng triệu chứng thời gian mắc bệnh kéo dài có thể do chẩn nuốt nghẹn. Nôn ói cũng thường gặp trong đoán nhầm với các bệnh thông thường khác. các bệnh lý khác và không đặc hiệu bằng 378
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 495 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 triệu chứng nuốt nghẹn. 100% người bệnh (6,3%) trường hợp bị chảy máu từ nhánh của có sụt cân, số cân sụt trung bình 6,6 ± 3,8 kg tĩnh mạch gan, do người bệnh này có gan từ 3 đến 15 kg. trái to nên trước khi tiếp cận tâm vị thực Hình ảnh Xquang có mỏ chim 09 (56,3%) quản tiến hành phẫu tích hạ gan trái ra khỏi trường hợp, dạng sigma 05 (31,3%) trường cơ hoành, khi tiến sâu về trên gan thì tổn hợp. Hình ảnh Xquang điển hình của bệnh thương tĩnh mạch gan gây chảy máu nhiều co thắt tâm vị là thực quản dãn to, không có nên chuyển mổ mở. 01 (6,3%) thủng niêm nhu động và đoạn cuối thu hẹp dạng hình mạc thực quản, chúng tôi khâu lại niêm mạc mỏ chim. Kết quả của chúng tôi chứng tỏ và khâu kín cơ thực quản chổ mở qua nội soi người bệnh co thắt tâm vị thường đến giai và thực hiện lại đường mở cơ khác. Không đoạn trễ với hình ảnh thực quản giãn chiếm có tử vong hay tai biến khác. Tiêu Loan đa số (87,6%), hình ảnh dãn nhẹ hoặc bình Quang Lâm (2017) [2] là 13,04%, được thường 12,5%. Điều này cũng phù hợp với khâu lại niêm mạc thực quản vị trí bị thủng, các nghiên cứu của Lê Châu Hoàng Quốc khâu lại lớp cơ đã mở và thực hiện đường Chương [1], hình ảnh X quang thực quản mở cơ thực quản tâm vị khác ở vị trí cạnh bình thường chỉ chiếm tỷ lệ 0 - 14,3%. phải thực quản và 4,35% tai biến chảy máu Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị trong mổ do bị rách 1 nhánh tĩnh mạch thực bệnh co thắt tâm vị của Hiệp hội tiêu hóa quản. Lê Châu Hoàng Quốc Chương [1] tai Hoa Kỳ, tất cả người bệnh co thắt tâm vị biến chảy máu từ động mạch vị trái 2,9% và phải nội soi thực quản [7]. Kết quả nghiên thủng dạ dày 2,9%. Deb [4] tràn khí màng cứu của chúng tôi có 56,3% bệnh nhân ứ phổi 1%, chảy máu do rách bao lách 0,5%, đọng thức ăn, 87,5% thực quản giãn, 25% co chảy máu từ mạch máu vị ngắn 0,5% và 2% thắt nhiều máy nội soi qua khó, 6,3% thực chuyển mổ mở. quản co thắt nhẹ. Tiêu Loan Quang Lâm Đánh giá sự hài lòng theo sự đánh giá chủ (2017) 91,3% người bệnh ứ đọng dịch và quan của người bệnh, dựa vào thang điểm thức ăn, 4,3% co thắt nhẹ tâm vị [2]. Sự tắc Likert với 5 mức độ cho kết quả: 37,5% rất nghẽn gây ra bởi cơ thắt thực quản dưới tốt, 43,8% tốt và 18,8% kết quả trung bình. không phối hợp với cử động nuốt, nên phải Abir (2004) [3] tổng hợp 12 nghiên cứu cho xẻ cơ thắt thực quản dưới để không còn chức kết quả tốt và rất tốt từ 88 -100%. năng này và mở cơ xuống tâm vị thêm l- Có 02 (12,5%) trường hợp thỉnh thoảng 2cm. Oelshlager [6] và cộng sự (2003) đưa bị nuốt nghẹn lại sau mổ, thường bị khi ăn ra tiêu chuẩn chiều dài đường mở cơ là 6- nhanh, lo lắng nhiều, thỉnh thoảng gây cản 8cm và đường mở cơ này hướng về dạ dày trở công việc. tỷ lệ nuốt nghẹn sau mổ của khoảng l,5 - 2cm. Năm 2016, El Kafsi [5] và Oelschlager (2003) [6] là 17,0% và Tiêu cộng sự khuyên rằng nên mở cơ ở thực quản Loan Quang Lâm (2017) [2] là 21,7%. Kết 5-7cm và kéo dài phía dạ dày khoảng 2-3cm. quả tỷ lệ tái nuốt nghẹn sau mổ còn tùy Tiêu Loan Quang Lâm (2017) [2] chiều dài thuộc vào cở mẫu, thời điểm nghiên cứu và mở cơ 7,48 ± 1,62 (5,5-12) cm. Chiều dài khả năng giải quyết triệt để cơ thắt dưới trung bình của nghiên cứu chúng tôi là 8,3 ± trong mổ. Triệu chứng nuốt nghẹn trướcmổ 1,0 (7-10) cm. và sau mổ có sự khác biệt rõ rệt và có ý Tai biến trong mổ: Chúng tôi có 01 nghĩa thống kê P
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KỶ NIỆM 60 NĂM TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN V. KẾT LUẬN status and controversies”, Digestive surgery, PTNS điều trị bệnh co thắt tâm vị theo 21 (3), pp. 165-176. phương pháp Heller kết hợp tạo van chống 4. Deb S., Deschamps c., Allen M. s., et al. trào ngược kiểu Dor là phương pháp điều trị (2005), “Laparoscopic esophageal myotomy an toan và hiệu quả. Bệnh nhân ít đau, phục for achalasia: factors affecting functional results”, Ann Thorac Surg, 80 (4), 1191-4; hồi sức khỏe sớm, thời gian nằm viện ngắn discussion 1194-1195. và có tính thẩm mỹ cao. 5. El Kafsi J„ Foiiaki A, Dehn T CB, et al. (2016), “Management of achalasia in the UK, TÀI LIỆU THAM KHẢO do we need new guidelines?”, Annals of 1. Lê Châu Hoàng Quốc Chương (2005), “Kết Medicine and Surgery, 12, pp. 32-36. quả phẫu thuật Heller qua nội soi ổ bụng”, 6. Oelschlager BK, Pellegrini CA (2003), Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. “Improved outcome after extended gastric 2. Tiêu Loan Quang Lâm (2017), “Kết quả myotomy for achalasia”, Archives of phẫu thuật Heller nội soi kết hợp thủ thuật Surgery, 138 (5), pp. 490-497. Dor trong điều trị co thắt tâm vị” Tạp chí 7. Rawlings A., Oelschlager B., et al. (2012), phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam 2018 “Laparoscopic Dor versus Toupet – Số 4, tập 8, tr23-30. fundoplication following Heller myotomy for 3. Abir F., Modlin I.M, Kidd M., et al. (2004), achalasia: results of a multicenter, “Surgical treatment of achalasia; current prospective, randomized-controlled trial”, Surgical endoscopy, 26 (1), pp. 18-26. PHẪU THUẬT NỘI SOI HOÀN TOÀN CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY NẠO VÉT HẠCH D2 VỚI VỊ TRÍ PHẪU THUẬT VIÊN BÊN TRÁI, CẮT TÁ TRÀNG SAU VÀ NỐI LƯU THÔNG TIÊU HÓA THEO FUNCTIONAL KHÔNG CẮT THỰC QUẢN, HỔNG TRÀNG TRƯỚC Đinh Văn Chiến1, Nguyễn Văn Hương1, Đặng Đình Khoa1, Nguyễn Văn Thủy1, Xồng Bá Dìa1, Hà Văn Quyết2,3, Phạm Văn Duyệt2, Phạm Văn Thương2 và Đặng Quốc Ái3 TÓM TẮT 59 Mục tiêu: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ 1 Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An. dày nạo vét hạch D2 điều trị ung thư biểu mô dạ 2 Trường Đại học Y Dược Hai Phòng. dày với vị trí phẫu thuật viên bên trái, cắt tá 3 Trường Đại Học Y Hà Nội tràng sau và nối lưu thông tiêu hóa theo Chịu trách nhiệm chính: Đinh Văn Chiến Functional không cắt thực quản, hổng tràng Email: chienbvna@gmail.com trước. Ngày nhận bài: 30.7.2020 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Ngày phản biện khoa học: 15.8.2020 Mô tả tiến cứu từ 07/2017 đến 06/2020, có 67 Ngày duyệt bài: 30.9.2020 bệnh nhân. 380

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.