Vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán nhau cài răng lược

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> <br /> VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ<br /> TRONG CHẨN ĐOÁN NHAU CÀI RĂNG LƯỢC<br /> Nguyễn Thu Thủy*, Huỳnh Phượng Hải**, Nguyễn Thị Phương Loan**, Võ Thị Thúy Hằng**,<br /> Lê Hồng Cẩm***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Nhau cài răng lược (NCRL) là một bệnh lý sản khoa gây băng huyết trầm trọng và nguyên<br /> nhân hàng đầu dẫn đến cắt tử cung. Chẩn đoán và đánh giá độ sâu xâm lấn của bánh nhau giúp giảm thiểu biến<br /> chứng cho thai phụ.<br /> Mục tiêu: Mức độ tương hợp giữa cộng hưởng từ (CHT) và phẫu thuật, giải phẫu bệnh trong chẩn đoán<br /> NCRL.<br /> Đối tượng và phương pháp: Báo cáo hàng loạt ca hồi, tiến cứu. Mẫu là các thai phụ chụp CHT về NCRL<br /> tại Bệnh viện Đại Học Y Dược từ tháng 1/2013 – 5/2016; được mổ lấy thai tại Bệnh viện Hùng Vương có kết quả<br /> phẫu thuật và giải phẫu bệnh trong trường hợp cắt tử cung.<br /> Kết quả: CHT chẩn đoán đúng 34 trường hợp trong tổng số 41 trường hợp nghiên cứu với 20 trường hợp<br /> có NCRL, 1 trường hợp không có NCRL. Độ chính xác của 5 dấu hiệu CHT: gián đoạn hay mỏng khu trú lớp cơ<br /> tử cung (80%), lồi bờ tử cung (64%), dải băng đen trong nhau trên hình T2W (56%), tín hiệu bánh nhau không<br /> đồng nhất (28%), mô nhau xâm lấn trực tiếp vào cơ quan lân cận (8%).<br /> Kết luận: CHT có giá trị cao trong chẩn đoán NCRL (82,9%) và phân loại được NCRL.<br /> Từ khóa: CHT, NCRL, nhau dính cơ, nhau xâm lấn cơ, nhau xuyên cơ.<br /> ABSTRACT<br /> DIAGNOSTIC VALUE OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN GRAVID WOMEN FOR<br /> PLACENTA ACCRETA<br /> Nguyen Thu Thuy, Huynh Phuong Hai, Nguyen Thi Phuong Loan, Vo Thi Thuy Hang, Le Hong Cam<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 154 - 158<br /> <br /> Introduction: Placenta acrreta is an obstetric condition associated with life-threatening hemorrhage, the<br /> main cause of postpartum hysterectomy. Its diagnosis and evaluation of degree of invasiveness can help to reduce<br /> maternal mortality and morbility.<br /> Objectives: To review and describe the magnetic resonance imaging (MRI) features in gravid women with<br /> suspected placenta accreta and correlate these findings with surgery and pathology findings.<br /> Materials and methods: Series cases report. Gravid women at high risk of placenta accreta (previous<br /> placental and/or uterine scarring) underwent MRI between 1/2013 and 5/2016 at the University Medical Center.<br /> The MRI findings were compared with the final pathologic or operative findings as a gold standard at Hung<br /> Vuong Hospital.<br /> Results: 34 of 41 patients who had MRI prenatally to evaluate for placenta accreta were accurately identified.<br /> Of those 34 patients, MRI correctly identified the presence of placenta accreta in 20 patients and the absence of<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh ** Bộ môn CĐHA - Đại học Y Dược Tp. HCM<br /> *** Bộ môn Phụ sản – Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BSCK2. Nguyễn Thu Thủy ĐT: 0917560753 Email: tady210167@yahoo.com<br /> <br /> 154 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> placenta accreta in 14 patients. There are 5 MRI findings such as local thinning or interruption of myometrium<br /> (80%), uterine bulging (64%), presence of dark intraplacental bands on T2W imaging (56%), heterogenous<br /> placenta (28%) and direct invasion of adjacent structures by placental tissue (8%).<br /> Conclusion: The accuracy of MRI findings for placenta accreta determined 82.9%. The other modality of<br /> MRI can be useful for clarifying diagnosis.<br /> Keywords: MRI, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp xử lý và phân tích số liệu<br /> Nhau cài răng lược là tình trạng bám bất - Kết quả được mã hóa và xử lý bằng phần<br /> thường một phần hay toàn bộ bánh nhau vào cơ mềm SPSS 18.0 và được trình bày số liệu dưới<br /> tử cung, khiến nhau không bong hoàn toàn sau dạng bảng, biểu đồ.<br /> sinh hay sau mổ lấy thai, gây nhiều hậu quả - Các biến số định lượng được mô tả bằng<br /> trầm trọng cho cả mẹ và thai, thường gặp nhất là giá trị trung bình và độ lệch chuẩn nếu kết quả<br /> băng huyết sau sinh; nguyên nhân hàng đầu có phân phối chuẩn, hoặc dưới dạng số trung vị<br /> trong cắt tử cung cấp cứu(2). Tùyđộ sâu xâm lấn và tứ phân vị nếu không có phân phối chuẩn.<br /> của gai nhau vào cơ tử cung phân thành 3 loại: - Các biến số định tính được mô tả bằng tần<br /> nhau dính cơ; gai nhau chỉ mới kết dính vào bề số và tỷ lệ phần trăm.<br /> mặt cơ tử cung, nhau xâm lấn cơ: gai nhau xâm<br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> lấn sâu vào các lớp cơ tử cung, nhau xuyên cơ là<br /> tình trạng nặng nhất khi gai nhau xuyên qua Trong thời gian nghiên cứu từ 1/2013 - 5/2016<br /> toàn bộ lớp cơ ra đến thanh mạc có thể xâm lấn có 41 trường hợp nguy cơ NCRL trên lâm sàng<br /> vào các tạng lân cận(5). được chụp CHT<br /> Chẩn đoán chính xác NCRL trước khi Bảng 1. Đặc điểm chung về dân số nghiên cứu<br /> chấm dứt thai kỳ rất quan trọng, giúp các bác Tuổi Số thai phụ Tỷ lệ %<br /> sĩ có kế hoạch quản lý và chọn phương pháp 20-29 15 36,6<br /> 30-39 21 51,2<br /> tối ưu nhất. Hiện nay, tầm soát và chẩn đoán ≥ 40 5 12,2<br /> trước sinh NCRL còn khó khăn, độ chính xác<br /> Tuổi trung bình 32,49; nhóm tuổi bị NCRL<br /> của SA và CHT vẫn còn là một vấn đề cần<br /> nhiều nhất từ 30 - 39 tuổi (21 trường hợp, chiếm<br /> nghiên cứu(1). Do đó chúng tôi thực hiện<br /> tỉ lệ 51,2%). Trong xu hướng hiện nay, thời điểm<br /> nghiên cứu đề tài “Mức độ tương hợp giữa<br /> kinh tế xã hội càng phát triển thì tuổi lập gia<br /> cộng hưởng từ và phẫu thuật, giải phẫu bệnh<br /> đình và sinh con của phụ nữ càng muộn, do đó tỉ<br /> trong chẩn đoán nhau cài răng lược”.<br /> lệ mẹ lớn tuổi càng gia tăng và đây là yếu tố<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU nguy cơ của NCRL(5).<br /> Thiết kế nghiên cứu Bảng 2. Tiền căn sản phụ khoa<br /> Báo cáo hàng loạt ca hồi và tiến cứu. Tiền căn sản phụ khoa Số thai phụ Tỷ lệ %<br /> Tiền sử mổ lấy thai 30 73,2<br /> Đối tượng nghiên cứu Tiền căn mổ bóc nhân xơ và mổ<br /> 3 7,3<br /> thai ngoài tử cung<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Tiền căn hút nạo buồng tử cung 4 9,8<br /> Chọn tất cả thai phụ chụp CHT về NCRL từ<br /> tháng 1/2013 đến tháng 5/2016 tại Bệnh viện Đại 90,3% trường hợp có tiền căn can thiệp ở tử<br /> Học Y Dược và mổ lấy thai tại BV Hùng Vương cung trong đó mổ lấy thai chiếm tỷ lệ cao nhất<br /> có kết quả phẫu thuật nếu bảo tồn tử cung hoặc 73,2%. Xu hướng mổ lấy thai ngày càng tăng dẫn<br /> kết quả GPB nếu cắt tử cung. đến tăng tỷ lệ NCRL(3, 5).<br /> <br /> <br /> Sản Phụ Khoa 155<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> Bảng 3. Đặc điểm bánh nhau của thai kỳ hiện tại khảo sát nhau trong 2 trường hợp này cần phải<br /> Đặc điểm LS và CLS Số thai phụ Tỷ lệ % kết hợp với CHT vì bánh nhau được khảo sát<br /> Loại NTĐ NTĐ trung tâm 33 80,5 trên cả 3 mặt phẳng không gian, khắc phục được<br /> NTĐ: bán trung tâm, 8 19,5<br /> bám mép, bám thấp<br /> những nhược điểm đã kể trên của SA.<br /> Vị trí nhau: Mặt trước 26 63,4 Bảng 4. Mức độ tương hợp của từng dấu hiệu CHT<br /> Mặt sau 13 31,7 trong chẩn đoán NCRL với GP, GPB<br /> Mặt bên 2 4,9<br /> Các dấu hiệu CHT Số thai phụ Tỷ lệ %<br /> Tất cả 41 trường hợp trong nghiên cứu đều (1). Gián đoạn hay mỏng khu trú 20 80<br /> có NTĐ, thường gặp nhất là nhau mặt trước lớp cơ tử cung<br /> (2). Lồi bờ tử cung 16 64<br /> 63,4%. Sẹo mổ lấy thai cũng ở mặt trước, sự hiện<br /> (3). Dải băng đen trong nhau trên 14 56<br /> diện của 2 yếu tố này trên cùng thai phụ thì tần xung T2W<br /> suất NCRL tại vị trí này rất cao. (4). Tín hiệu không đồng nhất 7 28<br /> trong nhau<br /> Riêng đối với nhau mặt sau và mặt bên khảo (5). Mô nhau xâm lấn trực tiếp 2 8<br /> sát của SA bị giới hạn vì vị trí nhau xa đầu dò và vào các cơ quan lân cận<br /> bị che khuất bởi các phần của thai nhi. Do đó,<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1.Gián đoạn hay mỏng khu trú Hình 2.Lồi bờ tử cung lớp cơ tử cung<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3.Dải băng đen trongnhau Hình 4. Tín hiệu bánh nhau không đồng nhất<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 156 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhau- cơ tử cung hay giữa nhau các tạng lân cận<br /> bị nhau xâm lấn là điểm mốc để tìm ra vị trí<br /> NCRL. Độ phân giải mô mềm cao của CHT giúp<br /> phân biệt rõ mô nhau và cơ tử cung. Tóm lại,<br /> nhờ vào những dấu hiệu đặc trưng riêng của<br /> CHT giúp nhận định mô nhau, cơ tử cung, mạch<br /> máu tăng sinh, xuất huyết nhồi máu và sự biến<br /> đổi hình dạng tử cung để chẩn đoán xác định<br /> NCRL, mức độ và diện tích vùng NCRL(4).<br /> <br /> 20<br /> 20 Cộng<br /> hưởng<br /> Hình 5. Mô nhau xâm lấn trực tiếp vào cơ quan lân từ<br /> cận 15 13<br /> 10<br /> Gián đoạn hay mỏng khu trú lớp cơ tử cung<br /> là dấu hiệu thường gặp nhất trong 5 dấu hiệu 10<br /> CHT. Càng có nhiều dấu hiệu trên cùng một thai<br /> 5 2 2<br /> phụ thì độ chính xác trong chẩn đoán NCRL 0<br /> càng cao(1). 0<br /> Mức độ tương hợp giữa CHT và GP, GPB Nhau dính Nhau xâm Nhau xuyên<br /> cơ lấn cơ cơ<br /> trong chẩn đoán NCRL<br /> Trong nghiên cứu, CHT chẩn đoán đúng<br /> Hình 6. Mức độ tương hợp giữa CHT và GP, GPB<br /> 34/41 trường hợp so với kết quả GP, GPB trong<br /> trong chẩn đoán loại NCRL<br /> đó bao gồm 20/25 trường hợp (80%) có NCRL và<br /> 14/19 trường hợp (73,6%) không có NCRL. Điều Ưu thế nổi bật của CHT so với SA là đánh<br /> này chứng tỏ CHT chẩn đoán khá chính xác giá độ sâu xâm lấn của NCRL, cụ thể là phân loại<br /> trong bệnh cảnh NCRL. CHT có nhiều ưu thế NCRL. Đặc điểm này có giá trị quan trọng trong<br /> trong chẩn đoán NCRL vì khảo sát được cả 3 việc chọn phương pháp mổ cắt tử cung hay bảo<br /> chiều không gian của bánh nhau và mặt phân tồn tử cung. Trong lô nghiên cứu gồm 41 trường<br /> cách giữa nhau- cơ tử cung. Với trường khảo sát hợp, CHT chẩn đoán đúng có NCRL 20/22<br /> rộng CHT khảo sát được toàn thể bánh nhau, trường hợp. Trong đó gồm 20 trường hợp nhau<br /> đánh giá sự biến đổi hình dạng tử cung và sự xâm lấn cơ, 2 trường hợp nhau xuyên cơ và<br /> xâm lấn ra các tạng lân cận trong trường hợp không có trường hợp nhau dính cơ. So với kết<br /> nhau xuyên cơ. Ưu điểm vượt trội của CHT là quả GP, GPB 2 trường hợp nhau xuyên cơ đều<br /> việc phát hiện xuất huyết, nhồi máu trong nhau đúng đạt độ chính xác 100%. Trong 20 trường<br /> thể hiện bằng những nốt và dải tín hiệu thấp hợp nhau xâm lấn cơ của CHT thì thật sự chỉ<br /> trên xung T2W gọi là dải băng đen hay những đúng 11 trường hợp, 7 trường hợp nhau dính cơ<br /> vùng tín hiệu cao trên xung T1W. Ngoài việc và 2 trường hợp không có NCRL. 5 trường hợp<br /> phát hiện xuất huyết, nhồi máu trong nhau CHT CHT chẩn đoán không có NCRL nhưng kết quả<br /> còn phát hiện những khối máu tụ sau nhau, dưới GP, GPB 3 trường hợp nhau dính cơ và 2 trường<br /> màng ối, dưới màng đệm hay lổ trong cổ tử hợp nhau xâm lấn cơ. Tra cứu lại hình ảnh CHT<br /> cung. Dấu hiệu mạch máu trên CHT là những chúng tôi thấy rằng 3 trường hợp nhau dính cơ<br /> dòng tín hiệu trống nên dễ phát hiện hiện tượng mà CHT bỏ sót khả năng do mức độ dính ít nên<br /> tăng sinh mạch máu tại mặt phân cách giữa cơ tử cung không đủ mỏng để nhận định và<br /> <br /> <br /> Sản Phụ Khoa 157<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> chưa làm thay đổi hình dạng tử cung nên không 2. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang (2012), “Nhau cài răng lược<br /> trên nhau tiền đạo có vết mổ cũ lấy thai”, Hội nghị sản-phụ<br /> thấy được dấu hiệu lồi bờ, không có xuất huyết, khoa Việt – Pháp-Châu Á- Thái Bình Dương lần thứ 12, tr.17-<br /> nhồi máu trong nhau nên không có dấu hiệu dải 22.<br /> 3. Lê Thị Thu Hà (2012), “Kết cục thai kỳ nhau cài răng lược tại<br /> băng đen. 2 trường hợp nhau xâm lấn cơ mà<br /> BV Từ Dũ”, Hội nghị sản-phụ khoa Việt – Pháp-Châu Á- Thái<br /> CHT bỏ sót do người đọc lầm dấu hiệu dải băng Bình Dương lần thứ 12, tr.10-16.<br /> đen trong nhau với vách nhau và không thấy 4. Mazouni C, Palacios-Jaraquemada JM, et al (2009),<br /> “Differences in the management of suspected cases of placenta<br /> được chổ cơ tử cung ở mặt sau bị gián đoạn. accreta in France and Argentina”, International Journal of<br /> Gynecology and Obstetrics, 107, pp.1-3.<br /> KẾT LUẬN<br /> 5. Phạm Ái Thụy (2013), Đặc điểm các trường hợp nhau cài răng<br /> CHT có độ chính xác cao trong chẩn đoán lược tại BV Từ Dũ, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên<br /> ngành sản phụ khoa, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh tr.4-24,<br /> NCRL (82,9%). CHT còn có vai trò phân loại 27-30, 39-41, 53-55.<br /> NCRL. Với loại nhau xuyên cơ là hình thức nặng<br /> nhất của NCRL thì CHT chẩn đoán đúng 100%.<br /> Ngày nhận bài báo: 18/11/2016<br /> Nhau xâm lấn cơ loại thường gặp nhất trong 3<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 03/12/2016<br /> loại NCRL, CHT chẩn đoán đúng 65%. Riêng<br /> loại nhau dính cơ là dạng nhẹ nhất CHT không Ngày bài báo được đăng: 10/03/2017<br /> có giá trị chẩn đoán.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Allison L, Prince MR, et al (2007), “The value of specific MRI<br /> features in the evaluation of suspected placental invasion”,<br /> ScienceDirect, Magnetic Resonance Imaging 25, pp.87-93.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 158 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br />