Vai trò của điều trị ngoại khoa trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tim tự nhiên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC<br /> NHIỄM KHUẨN TRÊN VAN TIM TỰ NHIÊN<br /> Đoàn Văn Phụng*, Phạm Thọ Tuấn Anh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát vai trò của điều trị ngoại khoa trong bệnh lý viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van<br /> tim tự nhiên.<br /> Đối tượng và phương pháp: Mô tả hồi cứu các bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tim<br /> tự nhiên được phẫu thuật tại khoa Hồi sức Phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy trong 3 năm từ 2009 đến 2011.<br /> Kết quả: Có tổng cộng 29 bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNT) trên van tim tự nhiên<br /> được phẫu thuật thay van tim cơ học, sửa van tim và các tổn thương bẩm sinh. Tuổi trung bình 29,55 tuổi, nam<br /> chiếm 68,9%. Tổn thương được đánh giá qua siêu âm trước mổ và trong lúc phẫu thuật gồm: van hai lá 15 bệnh<br /> nhân, van động mạch chủ 5, van động mạch chủ kèm thông liên thất 4,1 bệnh nhân tổn thương trên van ba lá<br /> kèm thông liên thất, 1 bệnh nhân tổn thương van động mạch phổi kèm còn ống động mạch, 2 bệnh nhân hở cả van<br /> hai lá và van động mạch chủ và 1 bệnh nhân hở, rách van ba lá. Có 27 bệnh nhân có sùi to ghi nhận lúc mổ và 5<br /> bệnh nhân có áp xe vòng van động mạch chủ. Các bệnh nhân được phẫu thuật thay van hai lá, van động mạch<br /> chủ, sửa van ba lá, sửa van động mạch phổi và các tổn thương đi kèm phối hợp kháng sinh sau mổ. Kết quả sau<br /> mổ tốt với tỉ lệ tử vong là 8,9%, có 96,5% bệnh nhân trở về NYHA I- II, tỉ lệ cải thiện chức năng thất trái cao.<br /> Các biến chứng sớm và muộn chiếm tỉ lệ thấp.<br /> Kết luận: Qua nghiên cứu cho thấy cần can thiệp ngọai khoa sớm và đúng lúc các trường hợp VNTMNT<br /> trên van tim tự nhiên phối hợp kháng sinh sau mổ giúp loại bỏ được vi khuẩn, cải thiện tỉ lệ sống còn của bệnh<br /> nhân.<br /> Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, van tim tự nhiên<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE ROLE OF SURGICAL TREATMENT IN NATIVE VALVE ENDOCARDITIS<br /> Doan Van Phung, Pham Tho Tuan Anh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 227 - 231<br /> Background: Native valve endocarditis is considered a severe disease with high morbidity and mortality in<br /> acquired valvular patients.<br /> Objective: To evaluate the role of surgical treatment in native valve endocarditis.<br /> Material and methods: All patients who had native valve endocarditis underwent the surgical treatment in<br /> Cho Ray hospital during 3 years from 2009 to 2011. This was the observed retrospective study.<br /> Results: Twenty nine patients who had native valve endocarditis underwent valve replacements or repairing<br /> valve with congenital damages. The mean age 29.55 years, 68.9% men. These damages were diagnosed by echo<br /> cardiology and observed at operation: mitral valve 15 patients; aortic valve 5 patients; aortic valve with VSD 4<br /> patients; 1 patient with tricuspid valve damage and VSD; 1 patient with pulmonary valve damage and PDA, 2<br /> patients with both mitral valve and aortic valve and 1 patient with tearing tricuspid valve. In this study, we also<br /> * Khoa Hồi sức phẫu thuật tim - BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Đoàn Văn Phụng ĐT: 0918475300<br /> <br /> Email: doanvanphung@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 227<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> found the mass of vegetation at the valve in 27 patients. Annulus abscess was seen around the aortic valve in 5<br /> patients. The result of surgical treatment is good. The mortality rate after operation is 8.9%. The improvement of<br /> left ventricular function is high with 96.5% patients NYHA I-II. There are a low rate of early and late<br /> complications.<br /> Conclusion: We recommend to apply surgical therapy early and in time for the patient with native valve<br /> endocarditis to decrease the mortality rate of patient.<br /> Keywords: native valve, endocarditis<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> <br /> Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là bệnh lý<br /> nặng có tỉ lệ tử vong cao(2,5,7). Trước kỷ nguyên<br /> kháng sinh, tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân<br /> VNTMNT là 100%. Sự ra đời của kháng sinh đã<br /> cải thiện tỉ lệ sống còn cho các bệnh nhân này và<br /> là sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị bệnh lý<br /> VNTMNT. Tuy nhiên, khi có sự xuất hiện của<br /> các biến chứng do VNTMNT gây nên như suy<br /> tim nặng, tổn thương van tim, thuyên tắc sự can<br /> thiệp của điều trị ngoại khoa tỏ ta hiệu quả và cải<br /> thiện tỉ lệ sống còn cho bệnh nhân(2,7,9). Mục tiêu<br /> của nghiên cứu này là đánh giá kết quả bước<br /> đầu trong điều trị ngoại khoa bệnh lý VNTMNT<br /> trên van tim tự nhiên tại BV Chợ Rẫy trong 3<br /> năm từ 2009-2011.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Trong 3 năm từ 2009-1011 có 29 bệnh nhân bị<br /> VNTMNT trên van tim tự nhiên được phẫu<br /> thuật tại khoa Hồi sức phẫu thuật Tim bệnh viện<br /> Chợ Rẫy.<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 11<br /> 16<br /> 9<br /> 12<br /> 27<br /> 6<br /> 3<br /> 1<br /> <br /> (%)<br /> 37,9<br /> 55,1<br /> 31,3<br /> 41,4<br /> 93,1<br /> 20,6<br /> 10,3<br /> 3,4<br /> <br /> Các biểu hiện cận lâm sàng<br /> Triệu chứng CLS<br /> Thiếu máu<br /> Tăng bạch cầu trung tính<br /> Tốc độ lắng máu tăng<br /> Suy thận<br /> Suy gan<br /> Yếu tố dạng thấp RF (+)<br /> Cặn Addis (+)<br /> Soi đáy mắt (+)<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 10<br /> 4<br /> 12<br /> 7<br /> 5<br /> 7<br /> 12<br /> 2<br /> <br /> (%)<br /> 34,5<br /> 13,8<br /> 41,4<br /> 24,1<br /> 17,2<br /> 24,1<br /> 41,4<br /> 6,9<br /> <br /> Cấy máu: 4 (13,8%)trường hợp dương<br /> tính: trong đó 1 (3,4%) với Staphylococcus aureau;<br /> 1 (3,4%) với Stenotrophonomas maltophilia; 1 (3,4%)<br /> streptococcus sp; 1 (3,4%) Pseudomonas Sp<br /> XQ phổi: Bóng tim to CTR >0.6: 24 (82,8%)<br /> <br /> Tuổi trung bình: 29,55 tuổi<br /> Nam 20 (68,9%)<br /> Tiền căn bệnh lý tim mạch trước đó: hở van 2<br /> lá: 14 (48,27%) hở van ĐMC: 6 (20,6%); thông<br /> liên thất: 6 (20,6%); còn ống động mạch: 1<br /> (3,4%),Tai biến mạch máu não: 1 (3,4%), Giang<br /> mai: 1 (3,4%), chích tĩnh mạch: 1 (3,4%), viêm cột<br /> sống: 1 (3,4%)<br /> Đánh giá lâm sàng: mức độ suy tim theo<br /> NYHA trước mổ<br /> Độ (II): 10 (58,6%); (III): 9 (31,3%); (IV): 3<br /> (10,1%)<br /> <br /> 228<br /> <br /> Triệu chứng<br /> Sốt<br /> Khó thở<br /> Đau ngực<br /> Sụt cân<br /> Mệt mỏi<br /> Gan to<br /> Ran phổi<br /> Yếu liệt<br /> <br /> ECG: Rối loạn nhịp: 8 (27,5%) (rung nhĩ 03;<br /> block nhánh T không hoàn toàn 05)<br /> Dày thất trái: 517,2%)<br /> Siêu âm bụng: Lách to:2 (6,9%); bệnh lý chủ<br /> mô thận 3 (10,3%); tràn dịch màng phổi 2 (6,9%);<br /> tràn dịch màng bụng 2 (6,9%)<br /> CT Scan não: nhồi máu não 1 (3,4%)<br /> Siêu âm tim trước mổ giữ vai trò quan trọng<br /> trong chẩn đoán:<br /> Tổn thương<br /> Số BN %<br /> Hở van hai lá nặng, rách van + sùi Osler<br /> 15 51,7<br /> Hở van động mạch chủ nặng, rách van + sùi<br /> 5<br /> 17,2<br /> Osler<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> Tổn thương<br /> Số BN<br /> Hở, rách van động mạch phổi + Còn ống<br /> 1<br /> Động mạch + sùi Osler<br /> Hở, rách van ba lá + thong liên thất phần<br /> 1<br /> màng + sùi Osler<br /> Hở, rách van động mạch chủ+ Thông lien thất 4<br /> + sùi Osler<br /> Hở cả van hai lá và van động mạch chủ +rách 2<br /> van + sùi osler<br /> Hở rách van ba lá+ sùi osler<br /> 1<br /> <br /> %<br /> 3,4<br /> 3,4<br /> 13,8<br /> 6,9<br /> 3,4<br /> <br /> Các tổn thương khác trên siêu âm tim:<br /> Tổn thương khác<br /> Chức năng thất trái giảm<br /> Dãn tim trái<br /> Sùi to di động<br /> Abcess vòng van<br /> Tăng áp phổi<br /> Tràn dịch màng tim<br /> Hở van ba lá cơ năng<br /> Dò xoang valsaval<br /> Bong miếng vá VSD<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 4<br /> 26<br /> 27<br /> 5<br /> 12<br /> 6<br /> 10<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> (%)<br /> 13,8<br /> 89,7<br /> 93,1<br /> 17,2<br /> 41,4<br /> 20,6<br /> 34,5<br /> 3,4<br /> 3,4<br /> <br /> Có 8 (27,6%) trường hợp viêm nội tâm mạc<br /> nhiễm khuẩn đang hoạt động có điều trị kháng<br /> sinh trước mổ<br /> <br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> Phương pháp<br /> Số bệnh nhân<br /> Thay van hai lá cơ học<br /> 13<br /> Thay van ĐMC cơ học<br /> 4<br /> Thay van ĐMC cơ học + có kèm vá<br /> 4<br /> thông liên thất<br /> Sửa van ba lá + vá thông liên thất<br /> 1<br /> Sửa van ĐM phổi + cắt khâu ống<br /> 1<br /> động mạch<br /> Sửa van ba lá cơ năng<br /> 10<br /> Sửa van hai lá<br /> 2<br /> Thay 2 van cơ học – van hai lá<br /> 1<br /> +van động mạch chủ<br /> Vá VSD+ vá phình xoang valsava<br /> 1<br /> Thay van động mạch chủ sinh học<br /> 1<br /> <br /> (%)<br /> 44,8<br /> 13,8<br /> 13,8<br /> 3,4<br /> 3,4<br /> 34,5<br /> 6,9<br /> 3,4<br /> 3,4<br /> 3,4<br /> <br /> 93,1% các trường hợp thấy sùi Osler, Tái tạo<br /> vòng van động mạch chủ bằng màng ngoài tim 3<br /> (10,3%)<br /> Sau mổ tất cả các bệnh nhân điều được điều<br /> trị kháng sinh Vancomycin và Amikacin đúng<br /> phác đồ<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Tử vong chu phẫu sau mổ: 01 trường hợp<br /> 3,4%, do suy tim nặng và suy đa cơ quan.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tử vong trong vòng 6 tháng sau mổ 01/18<br /> trường hợp 5,5% viêm nội tâm mạc nhiễm<br /> khuẩn tái phát trên bệnh nhân có thay van<br /> động mạch chủ cơ học, suy tim nặng, sốc<br /> nhiễm khuẩn.<br /> Tỉ lệ tử vong chung sau mổ 2 trường hợp:<br /> 8,9%<br /> <br /> Cải thiện về lâm sàng theo NYHA<br /> Mức độ suy tim<br /> theo NYHA<br /> Độ I<br /> II<br /> III<br /> IV<br /> <br /> Trước mổ<br /> 0 (0%)<br /> 17 (58,6%)<br /> 9 (31,3%)<br /> 3 (10,3%)<br /> <br /> Sau mổ (30 Sau mổ (6<br /> ngày)<br /> tháng)<br /> 7 (24,1%) 14/18 (73,7%)<br /> 22 (75,9%) 3/18 (16,7%)<br /> 0 (0%)<br /> 0<br /> 1 (3,4%) tử 1/18 (5,5%) tử<br /> vong<br /> vong<br /> <br /> Cấy máu các trường hợp sau mổ không có<br /> trường hợp nào dương tính.<br /> Siêu âm tim sau mổ (30 ngày)<br /> Hở kẻ van động mạch chủ cơ học 4 (13,8%)<br /> trường hợp mức độ hở ¼ và 1,5/4<br /> EF thấp < 50%: 7 (24,1%)trường hợp, tăng áp<br /> động mạch phổi sau mổ: 2 (6,9%)<br /> Dãn tim trái: 17 (58,6%)<br /> Siêu âm tim sau mổ (6 tháng) (18 trường<br /> hợp).<br /> EF thấp