Vai trò của liệu pháp miễn dịch trong việc điều trị mụn cóc kháng trị

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> <br /> VAI TRÒ CỦA LIỆU PHÁP MIỄN DỊCH<br /> TRONG VIỆC ĐIỀU TRỊ MỤN CÓC KHÁNG TRỊ<br /> Lương Nguyễn Đắc Thụy*, Trần Thị Thúy Phượng*, Lê Thái Vân Thanh*<br /> <br /> GIỚI THIỆU Các phương pháp này có thể gồm thuốc bôi,<br /> tiêm trong sang thương hoặc dùng đường hệ<br /> Mụn cóc là một bệnh do HPV (Human thống.<br /> Papilloma Virus) gây ra. Các phương pháp điều<br /> Liệu pháp miễn dịch trong điều trị mụn cóc<br /> trị xâm lấn truyền thống như acid salicylic, acid<br /> được dùng trong các chỉ định sau: mụn cóc<br /> trichloracetic, áp lạnh, phẫu thuật và laser bóc<br /> kháng trị, tái phát, lan tỏa hay ở những vị trí khó<br /> tách mặc dù đem lại hiệu quả nhất thời nhưng<br /> điều trị như vùng quanh móng, lòng bàn tay,<br /> khả năng tái phát của bệnh vẫn rất cao. Đó là lí<br /> lòng bàn chân. Các liệu pháp miễn dịch được<br /> do vì sao các liệu pháp miễn dịch ngày càng trở<br /> tóm tắt trong bảng 1.<br /> nên phổ biến hơn trong điều trị căn bệnh này.<br /> Bảng 1: Các liệu pháp miễn dịch, chỉ định, liều dùng và đường dùng(10)<br /> Liệu pháp miễn dịch Chỉ định, liều dùng và đường dùng<br /> Thuốc bôi: Imiquimod Mụn cóc ở da và sinh dục, nồng độ 5%, 3 lần/tuần trong 16 tuần<br /> Sinecatechins Mụn cóc ở da, dạng mỡ 10%, 3 lần/ngày trong tối đa 16 tuần<br /> BCG Mụn cóc ở da và sinh dục, pha trong nước muối sinh lý hoặc acid salicyclic rồi bôi vào<br /> sang thương, rửa sau 2 giờ, điều trị mỗi tuần trong 6-12 tuần<br /> Tiêm trong sang thương:<br /> Mw vaccine Mụn cóc ở da, tiêm trong da 0,1 ml ngay tại vị trí mụn cóc, sau đó tiêm 0,1 ml vào sang<br /> thương, thực hiện mỗi 2-4 tuần, tối đa 10 lần.<br /> BCG vaccine Mụn cóc ở da và sinh dục, tiêm 0,1-0,5 ml trong sang thương, tối đa 5 liệu trình cách<br /> nhau mỗi 2 tuần.<br /> PPD Mụn cóc sinh dục, tiêm ở cánh tay, tiêm trong da 0,1 ml mỗi tuần trong 12 tuần.<br /> MMR vaccine Mụn cóc ở da, tiêm vào một mụn cóc lớn nhất, liều 0,3-0,5 ml, 2 tuần một lần, tối đa 5<br /> lần<br /> Chiết xuất của nấm Candida Mụn cóc ở da, tiêm 0,1-0,3 ml vào sang thương lớn nhất trong liệu trình đầu tiên, sau<br /> đó mỗi 3 tuần.<br /> Kháng nguyên của nấm Mụn cóc ở da và sinh dục, tiêm 0,3 ml vào sang thương lớn nhất, sau đó mỗi 3 tuần, tối<br /> Trichophyton đa 5 liệu trình.<br /> Tuberculin Mụn cóc ở da, tiêm 2,5 đơn vị vào một vài mụn cóc mỗi 2 tuần.<br /> Vitamin D3 Mụn cóc ở da, hàm lượng 7,5 mg/ml, tiêm 0,2 ml trong sang thương, 2 liệu trình cách<br /> nhau mỗi 4 tuần.<br /> Interferon alpha 2B Mụn cóc sinh dục, 1-2 triệu đơn vị, 3 ngày/tuần (thứ 2,4,6) trong 3 tuần.<br /> Hệ thống: Kẽm Mụn cóc ở da, liều 10mg/kg/ngày (kẽm nguyên tố là 2,5 mg/kg/ngày) trong 2 tháng.<br /> Cimetidine Mụn cóc ở da, liều 20-40 mg/kg/ngày trong 3-4 tháng.<br /> Levamisole Mụn cóc ở da, liều 2,5-5 mg/kg/ngày, 2-3 ngày liên tục mỗi 2 tuần trong 4-5 tháng.<br /> Echinacea Mụn cóc ở da, uống 600 mg liều duy nhất (chỉ có 1 nghiên cứu).<br /> Propolis Mụn cóc ở da, uống 500 mg liều duy nhất (chỉ có 1 nghiên cứu).<br /> HPV vaccines Tiêm bắp 0,5 ml vào tháng 0,2 và 6 (2 hoặc 3 liệu trình)<br /> <br /> CÁC LIỆU PHÁP MIỄN DỊCH và interleukin-6 (IL-6) trong tế bào, từ đó tăng<br /> cường khả năng chống virus và chống ung<br /> Imiquimod thư(10). Một báo cáo tổng quan của Moore và<br /> Imiquimod là một amine dị vòng non- cộng sự năm 2001 đã kết luận rằng imiquimod là<br /> nucleoside. Nó tăng cường nồng độ interferon một liệu pháp điều trị ở nhà hiệu quả cho mụn<br /> alpha (IFN-α), yếu tố hoại tử u alpha (TNF‑ α), cóc sinh dục. Bệnh thoái lui hoàn toàn trong 76%<br /> <br /> * Bộ môn Da liễu, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Thái Vân Thanh ĐT: 0903774310 Email: lethaivanthanh@ump.edu.vn<br /> <br /> 4<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> bệnh nhân(5). Tác dụng phụ thường gặp là cảm cóc không được tiêm chỉ có đáp ứng ở 21% bệnh<br /> giác bỏng rát, đau, hồng ban và mất sắc tố giống nhi, và phân nửa trong số đó sạch hoàn toàn(6).<br /> bạch biến. Thuốc hiệu quả và an toàn ở trẻ em. Tác dụng phụ là đau, khó chịu khi tiêm. Một vài<br /> Mycobacterium w biến chứng hiếm gặp là mất sắc tố giống bạch<br /> biến, tím đầu ngón tay và đau.<br /> Mycobacterium indicus pranii hay<br /> Mycobacterium w là một chủng Mycobacteria Kháng nguyên của Trychophyton<br /> nontubercular mọc nhanh. Vaccine của nó gây ra Kháng nguyên của Trychophyton được<br /> một đáp ứng tiền viêm rất mạnh khi tiêm trong chiết xuất có thể tạo ra phản ứng dị ứng. Theo<br /> sang thương. Có sự xuất hiện của đáp ứng quá Horn và cộng sự, 62% bệnh nhân bị mụn cóc<br /> mẫn muộn với sự tăng nồng độ các cytokine của da đáp ứng với tiêm trong sang thương (0,3 ml<br /> Th1 như IL2, IL4, IL6, IFN gamma cũng như sự mỗi 3 tuần, tối đa 5 liệu trình). Khi kết hợp với<br /> hoạt hóa của các tế bào giết tự nhiên và các tế kháng nguyên của Candida và virus Quai bị,<br /> bào T gây độc, từ đó tiêu diệt các tế bào chứa đáp ứng đạt đến 71% bệnh nhân, cao hơn<br /> virus HPV(2). Đáp ứng tùy nghiên cứu, từ 54-93% đáng kể so với mỗi phương pháp riêng biệt<br /> đối với mụn cóc ở da và 89% đối với mụn cóc theo 1 vài nghiên cứu(10).<br /> sinh dục. Tác dụng phụ thường gặp là đau, tạo u Tuberculin<br /> cục, loét, sẹo ở vị trí tiêm, triệu chứng giống cúm,<br /> PPD hay tuberculin hoạt hóa đáp ứng miễn<br /> sốt và bệnh lý hạch(4).<br /> dịch không đặc hiệu qua trung gian tế bào bằng<br /> Vaccine BCG các hoạt hóa tế bào Th1, NK và sự sản xuất các<br /> Cơ chế của vaccine BCG cũng tương tự như cytokine, đặc biệt là IL-12. Theo Saoji và cộng sự,<br /> vaccine Mw. Đáp ứng quá mẫn muộn là chìa sau 4 lần tiêm 2,5 đơn vị mỗi 2 tuần vào một ít<br /> khóa. Nó làm tăng nồng độ huyết thanh của IL- mụn cóc, 76% bệnh nhân đạt được lui bệnh hoàn<br /> 12 và giảm nồng độ của IL-4. BCG thoa và tiêm toàn. Sau 6 tháng theo dõi, chỉ có một trường<br /> trong sang thương có hiệu quả từ 39,7%-65% đối hợp tái phát(8). Tác dụng phụ nhẹ, gồm hồng ban,<br /> với mụn cóc thường và mụn cóc phẳng. Tác phù và đau.<br /> dụng phụ là triệu chứng giống cúm(10). Interferons<br /> Vaccine sởi, quai bị, rubella IFNα-2B từ lâu đã được sử dụng bởi khả<br /> Vaccine sởi, quai bị, rubella giúp tăng cường năng điều hòa miễn dịch, chống virus và chống<br /> loại bỏ virus và các tế bào bị nhiễm do thúc đẩy tăng sinh. Trong một bài tổng quan trên 12<br /> các đáp ứng miễn dịch tế bào và dịch thể. Theo nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có<br /> nghiên cứu của Nofal và cộng sự, tiêm 0,5 ml nhóm chứng với 1445 bệnh nhân đã cho thấy có<br /> vào sang thương mỗi 2 tuần trong 5 liệu trình sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa interferon<br /> giúp bệnh thoái lui hoàn toàn trong 63% bệnh thoa và giả dược (44,4% với 16,1%), tuy nhiên sự<br /> nhân(7). Tác dụng phụ thường gặp là đau, ngứa, khác biệt này lại không ghi nhận với interferon<br /> hồng ban và triệu chứng giống cúm. hệ thống (27,4% với 26,4%). Tỉ lệ tái phát cũng<br /> Kháng nguyên của Candida thấp hơn với interferon bôi. Tác dụng phụ<br /> thường gặp là triệu chứng giống cúm(11).<br /> Chiết xuất của Candida albicans tiêm vào sang<br /> thương giúp thúc đẩy đáp ứng miễn dịch tế bào Kẽm<br /> và sạch sang thương. Đáp ứng miễn dịch với Kẽm là một yếu tố quan trọng giúp điều hòa<br /> HPV-57 L1-peptide (380-412) là thường gặp nhất. miễn dịch và hoạt hóa các tế bào bạch cầu cũng<br /> Theo nghiên cứu của Munoz và cộng sự trên 220 như các tế bào giết tự nhiên. Cả kẽm bôi và uống<br /> trẻ em, 71% mụn cóc được tiêm thoái lui hoàn đều có hiệu quả trong điều trị mụn cóc ở da và<br /> toàn với trung bình là 2,7 lần tiêm. Những mụn sinh dục. Người ta cũng ghi nhận có tình trạng<br /> <br /> <br /> 5<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> thiếu kẽm ở những bệnh nhân có nhiều mụn cóc giảm, bị nhiều mụn cóc ở bàn tay, cánh tay.<br /> hoặc hay tái phát. Theo 2 nghiên cứu thực Bệnh nhân được tiêm vaccine HPV tứ giá vào<br /> nghiệm lâm sàng, liều kẽm uống là tháng 0, 2 và 6. Sau khi kết thúc liệu trình 3<br /> 10mg/kg/ngày trong 2 tháng, đạt tỉ lệ lui bệnh tháng, toàn bộ sang thương thoái lui và không<br /> hoàn toàn là 84-87%. Kẽm bôi cho tỉ lệ đáp ứng tái phát sau theo dõi 12 tháng. Cơ chế chưa rõ<br /> thấp hơn so với kẽm uống. Tác dụng phụ ràng nhưng có lẽ vaccine đã hoạt hóa đáp ứng<br /> thường gặp là buồn nôn và nôn ói(10). miễn dịch không đặc hiệu, và hệ miễn dịch<br /> Kháng thụ thể H2 bẩm sinh đã tiêu diệt các tế bào nhiễm virus(1).<br /> Thuốc kháng thụ thể H2 như cimetidine và Liệu pháp tự ghép<br /> ranitidine đã khóa các thụ thể H2 trên các tế bào Cơ chế của liệu pháp tự ghép đó là miễn dịch<br /> lympho T ức chế và thúc đẩy đáp ứng miễn dịch tế bào sẽ nhận diện được HPV nếu chúng ta đưa<br /> tế bào. Thuốc làm tăng nồng độ của IFNγ, IL-2, một tải lượng lớn kháng nguyên của virus vào vị<br /> giảm nồng độ của IL-18, giúp tế bào lympho trí mà tại đó hệ miễn dịch có thể được hoạt hóa<br /> tăng sinh và điều hòa xuống các lympho T ức mạnh mẽ. Sau khi cắt bỏ một mụn cóc trọn và<br /> chế. Liều thường dùng là 20-40 mg/kg/ngày phân tách nó thành nhiều mảnh nhỏ, các mảnh<br /> trong 3-4 tháng, tỉ lệ đáp ứng là từ 30-87%(3). Tác này sẽ được tiêm vào trong lớp bì. Vị trí thường<br /> dụng phụ nhẹ, bao gồm buồn nôn, nôn ói và được chọn là mặt duỗi của tay trái, ngay dưới hố<br /> nhức đầu. Thuốc hiệu quả hơn khi kết hợp với khuỷu khoảng 2 inch. Theo nghiên cứu của<br /> levamisole. Shiva Kumar và cộng sự trên 60 bệnh nhân,<br /> Levamisole 73,3% sạch hoàn toàn sang thương, và 91% trong<br /> số họ đạt được lui bệnh chỉ sau 2 tháng(9). Giảm<br /> Levamisole là một thuốc kháng kí sinh trùng<br /> sắc tố sau viêm và sự hình thành u hạt viêm ở vị<br /> nhưng có khả năng điều hòa miễn dịch. Liều<br /> trí cấy ghép là những tác dụng phụ thường gặp.<br /> thường dùng với mụn cóc ở da là 2,5-5<br /> mg/kg/ngày trong 3 ngày liên tục mỗi 2 tuần Các liệu pháp khác<br /> trong 4-5 tháng(10). Tỉ lệ đáp ứng khoảng 60%. Các liệu pháp khác bao gồm<br /> Tác dụng phụ bao gồm ngứa, buồn nôn, đau Corynebacterium parvum, miễn dịch tiếp xúc,<br /> quặn bụng, thay đổi vị giác, rụng tóc, đau khớp glycyrrhizinic acid, Echinacea, chiệt xuất trà<br /> và triệu chứng giống cúm. Những tác dụng phụ xanh và tiêm vitamin D trong sang thương(10).<br /> hiếm gặp hơn bao gồm đau cơ, viêm mạch, phát Corynebacterium parvum: là 1 trực khuẩn<br /> ban dạng lichen và bệnh lí chất trắng. thuộc họ corynebateriaceae, gram dương, hiếu<br /> HPV vaccine khí, sống trong tự nhiên như đất, nước, ... Chúng<br /> Có 2 báo cáo ca về việc sử dụng vaccine có vai trò hoạt hóa đại thực bào. Đáp ứng theo<br /> HPV tứ giá trong việc điều trị mụn cóc. một nghiên cứu trên 10 bệnh nhân bị mụn cóc<br /> Trường hợp đầu tiên là trên 1 bệnh nhân có thông thường đạt đến 90%.<br /> đáp ứng miễn dịch bình thường. Bệnh nhân có Liệu pháp miễn dịch tiếp xúc với<br /> nhiều sang thương mụn cóc và kém đáp ứng dinitrochlorobenzene (DNCB), diphencyprone,<br /> với các liệu pháp điều trị chuẩn. Sau đó bệnh và squaric acid dibutyl ester (SADBE) là thường<br /> nhân được tiêm vaccine HPV tứ giá vào tháng được sử dụng nhất với đáp ứng trung bình.<br /> 0, 2 và 6. Sau 4 tuần, mụn cóc đã có dấu hiệu Echinacea: là một dạng chiết xuất thảo dược,<br /> thoái lui. Sau 8 tháng, bệnh nhân lui bệnh khi dùng đường hệ thống sẽ giúp tăng cường hệ<br /> hoàn toàn và không tái phát sau 18 tháng theo miễn dịch.<br /> dõi. Trường hợp thứ 2 là 1 bệnh nhân bị bạch<br /> Chiết xuất trà xanh Sinecatechins: có khả<br /> cầu mạn dòng lympho B, có tỉ lệ CD4/CD8<br /> năng ức chế virus (do ức chế sự dịch mã của<br /> <br /> <br /> 6<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> activator protein 1 (AP1), gây ra sự chết theo chứng minh là làm tăng hiệu quả điều trị và hạn<br /> chương trình (bằng cách điều hòa lên các gene chế tái phát. Tuy nhiên cần nhiều nghiên cứu<br /> gây chết theo chương trình và điều hòa xuống hơn để khẳng định kết luận này.<br /> các gene ức chế quá trình này) và khả năng TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> kháng viêm (tăng nồng độ IL-12 và giảm nồng 1. Beutner KR, Tyring SK, Trofatter KF Jr, Douglas JM Jr, Spruance<br /> độ IL-10). Trong vài nghiên cứu, tỉ lệ sạch sang S, Owens ML, Fox TL, Hougham AJ, Schmitt KA (1998).<br /> thương được báo cáo là từ 46-52%. Imiquimod, a patient-applied immune-response modifier for<br /> treatment of external genital warts. Antimicrob Agents Chemother,<br /> Glycyrrizinic acid: được chiết xuất từ rễ của 42(4): 789-94.<br /> cây Glycyrrhiza glabra có khả năng chống virus, 2. Garg S, Baveja S (2014). Intralesional immunotherapy for<br /> difficult to treat warts with Mycobacterium w vaccine. J Cutan<br /> chống viêm và loét. Nó bất hoạt các phần tử Aesthet Surg, 7(4): 203-8.<br /> virus tự do bên ngoài tế bào, ngăn chặn sự cởi bỏ 3. Gooptu C, Higgins CR, James MP (2000). Treatment of viral<br /> warts with cimetidine: an open-label study. Clin Exp Dermatol,<br /> lớp áo ngoài ở bên trong những tế bào bị nhiễm<br /> 25(3): 183-5.<br /> và gây tổn hại đến khả năng lắp ráp các phần tử 4. Meena JK, Malhotra AK, Mathur DK, Mathur DC (2013).<br /> của virus. Intralesional immunotherapy with Mycobacterium vaccine in<br /> patients with multiple cutaneous warts: uncontrolled open<br /> Vitamin D3: trong một nghiên cứu trên 20 study. JAMA Dermatol, 149(2): 237-9.<br /> bệnh nhân bị mụn cóc phẳng, khi tiêm trong 5. Moore RA, Edwards JE, Hopwood J, Hicks D (2001). Imiquimod<br /> for the treatment of genital warts: a quantitative systematic<br /> sang thương 0,2 ml vitamin D3 7,5 mg/kg, review. BMC Infect Dis, 1: 3.<br /> tiêm 2 lần cách nhau 4 tuần, 80% bệnh nhân 6. Munoz-Garza FZ, Roe-Crespo E, Torres-Pradilla M, Aguilera-<br /> sạch sang thương. Peiro P, Balta-Cruz S, Hernandez-Ruiz ME, Baselga-Torres E<br /> (2015). Intralesional Candida Antigen Immunotherapy for the<br /> KẾT LUẬN Treatment of Recalcitrant and Multiple Warts in Children.<br /> Pediatr Dermatol, 32(6): 797-801.<br /> Có rất nhiều liệu pháp miễn dịch có hiệu quả 7. Nofal A, Nofal E, Yosef A, Nofal H (2015). Treatment of<br /> recalcitrant warts with intralesional measles, mumps, and<br /> tốt và ít tác dụng phụ. Tất nhiên chúng ta cũng<br /> rubella vaccine: a promising approach. Int J Dermatol, 54(6): 667-71.<br /> không thể loại trừ những trường hợp thoái lui tự 8. Saoji V, Lade NR, Gadegone R, Bhat A (2016). Immunotherapy<br /> nhiên, từ đó khiến cho kết quả của những using purified protein derivative in the treatment of warts: An<br /> open uncontrolled trial. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 82(1):42-6.<br /> nghiên cứu các liệu pháp này có thể bị sai lệch. 9. Shivakumar V, Okade R, Rajkumar V (2009). Autoimplantation<br /> Khi nào lựa chọn các liệu pháp miễn dịch và nên therapy for multiple warts. Indian J Dermatol Venereol Leprol,<br /> chọn liệu pháp nào vẫn còn nhiều tranh cãi bởi 75(6): 593-5.<br /> 10. Thappa DM, Chiramel MJ (2016). Evolving role of<br /> nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố như gánh nặng immunotherapy in the treatment of refractory warts. Indian<br /> bệnh tật, sự sẵn có của các phương pháp điều trị, dermatology online journal, 7(5): 364.<br /> giá thành, tác dụng phụ và hệ miễn dịch của 11. Yang J, Pu YG, Zeng ZM, Yu ZJ, Huang N, Deng QW (2009).<br /> Interferon for the treatment of genital warts: a systematic review.<br /> bệnh nhân. Sự phối hợp các liệu pháp miễn dịch BMC Infect Dis, 9: 156.<br /> với các phương pháp điều trị xâm lấn truyền<br /> thống như áp lạnh, laser hay sự phối hợp đồng Ngày nhận bài báo: 30/11/2018<br /> thời của nhiều liệu pháp miễn dịch đã được Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 7<br />