Viêm tụy cấp nặng ở bệnh nhân sau ghép thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức: Báo cáo loạt ca bệnh

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

24
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của bài tập trung nhấn mạnh vào chẩn đoán sớm và can thiệp phù hợp kịp thời, thảo luận về cách hạn chế tiến triển nặng thêm của viêm tụy cấp. Nghĩ đến để chẩn đoán sớm và triển khai can thiệp tích cực phù hợp cùng với điều chỉnh liều thuốc chống thải ghép hợp lý có thể cải thiện tiên lượng người bệnh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Viêm tụy cấp nặng ở bệnh nhân sau ghép thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức: Báo cáo loạt ca bệnh

VIÊM TỤY CẤP NẶNG Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC: BÁO CÁO LOẠT CA BỆNH Nguyễn Thế Cường1, Hoàng Thị Điểm, Nguyễn Thị Thủy Man Thị Thu Hương, Nguyễn Xuân Nam, Hà Phan Hải An TÓM TẮT Viêm tụy cấp sau ghép thận là biến chứng nặng sau ghép, mặc dù hiếm gặp nhưng nguy cơ tiến triển nặng và tử vong cao (60-100%). Nguyên nhân thường không rõ. Chúng tôi báo cáo loạt trường hợp viêm tụy cấp xuất hiện sớm trong vòng tuần đầu sau ghép thận. Mục tiêu của bài tập trung nhấn mạnh vào chẩn đoán sớm và can thiệp phù hợp kịp thời, thảo luận về cách hạn chế tiến triển nặng thêm của viêm tụy cấp. Nghĩ đến để chẩn đoán sớm và triển khai can thiệp tích cực phù hợp cùng với điều chỉnh liều thuốc chống thải ghép hợp lý có thể cải thiện tiên lượng người bệnh. ABSTRACT Acute pancreatitis in the very beginning period after kidney transplantation is rare but fatal complication with mortality rate 60-100%. Cause is seldom identified. Here we report series of acute pancreatitis cases occurred early after kidney transplantation. The aim is focusing in early recognition and treatment and discussing what we should do to prevent pancreatitis from becoming fatal. Critical thinking and aggressively performing blood purification and adjusting immunosuppressive drugs can improve mobility and mortality. I. MỞ ĐẦU Viêm tụy cấp là biến chứng hiếm gặp sau ghép thận nhưng thường gây tử vong nhất là trong giai đoạn đầu sau ghép, tỷ lệ viêm tụy cấp sau ghép được báo cao dao động từ 1 đến 7% nhưng tỷ lệ tử vong cao lên tới 60 đến 100% [1-3]. Trường hợp viêm tụy cấp sau ghép thận đầu tiên được Starzl báo cáo năm 1964 [4]. Viêm tụy cấp sau ghép thận là một thách thức lâm sàng phức tạp so với cộng đồng chung. Các nguyên nhân phổ biến như lạm dụng rượu, sỏi đường mật không thường xuyên trong quần thể bệnh nhân ghép, một số thuốc ức chế miễn dịch được xác định là căn nguyên như Azathioprin, Steroid, và nghi ngờ đối với Cyclosporin A (CsA), Mycophenolat mofetin (MMF). Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật, giảm đau sau mổ, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch làm tăng nặng hoặc giảm nhẹ và các triệu chứng lâm sàng khác ảnh hưởng đến việc chẩn đoán sớm. Chưa có phác đồ điều trị thống nhất đủ bằng chứng về hiệu quả trong điều trị viêm tụy cấp sau ghép thận. Hệ thống phân loại được sử dụng phổ biến nhất cho viêm tụy cấp là bản sửa đổi năm 2012 của phân loại và định nghĩa Atlanta dựa trên sự đồng thuận quốc tế. Chẩn đoán viêm tụy cấp khi có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng trong đó triệu chứng lâm sàng là bắt buộc: (1) đau bụng, (2) Amylase hoặc Lipase máu ≥ 3 lần bình thường, (3) Có tổn thương viêm tụy cấp trên chẩn đoán hình ảnh [5]. 1 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 134
Chẩn đoán mức độ viêm tụy cấp nặng dựa vào tình trạng hoại tử tụy và suy tạng. Viêm tụy cấp nặng là tình trạng viêm tụy cấp có kèm theo suy tạng kéo dài trên 48 giờ hoặc viêm tụy hoại tử [6]. Chúng tôi tiến hành báo cáo loạt ca bệnh viêm tụy cấp nặng sau ghép thận tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức nhằm mục đích tìm ra các đặc điểm lâm sàng trong chẩn đoán và điều trị viêm tụy cấp nặng ở bệnh nhân ghép thận. II. BÁO CÁO LOẠT CA BỆNH Trong thời gian từ tháng 12/2017 đến tháng 09/2021, chúng tôi ghi nhận 9 trường hợp viêm tụy cấp nặng tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Trường hợp đầu tiên ghi nhận ở bệnh nhân nữ 57 tuổi. Suy thận mạn giai đoạn cuối do viêm cầu thận mạn, chạy thận nhân tạo chu kỳ trước ghép, dị ứng với Cefepime. Bệnh nhân được ghép thận ngày 6/12/2017 từ người cho sống không cùng huyết thống, HLA 2/6 mismatch, ghép thận phải người cho vào hố chậu phải, có nước tiểu ngay. Phác đồ thuốc ức chế miễn dịch Solumedrol 500mg, Tacrolimus (Prograf) liều 2mg/ kg/ ngày, MMF 2g/ ngày, dẫn nhập Basiliximab, kháng sinh dự phòng Sulperazone 2g/ ngày tiêm tĩnh mạch. Sau ghép thận ngày 1, bệnh nhân bụng chướng, đau khắp bụng, không có nhu động ruột, nước tiểu giảm dần, đường máu tăng cao, xét nghiệm men tụy tăng cao Amylase 1597UI/l, Lipase 2882UI/l, Ure 17,8 mmol/l, Creatinin 263 umol/l, siêu âm tụy bình thường, chẩn đoán viêm tụy cấp/ Sau ghép thận ngày 1, xử trí cho bệnh nhân nhịn ăn, đặt sonde dạ dày, kiểm soát đường máu bằng Insulin truyền tĩnh mạch, Octreotid tiêm dưới da. Ngày 2 đến 4, bệnh nhân bụng chướng đỡ đau, còn chướng nhiều, nước tiểu giảm dần, thừa dịch, Ure/ Creatinin tăng dần lên 41,8 mmol/l/ 374 umol/l, Amylase và Lipase giảm dần 185/248UI/l, chưa chụp được cắt lớp vi tính (CT) ổ bụng do bệnh nhân có tiền sử dị ứng, gia đình chưa đồng ý chụp. Chẩn đoán theo dõi thải ghép cấp – Viêm tụy cấp/ Sau ghép thận, điều trị tiếp tục nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch, truyền dịch, lợi tiểu, lọc máu ngắt quãng, thay kháng sinh Meropenem và Ciprobay tĩnh mạch theo chức năng thận, tăng liều thuốc ức chế miễn dịch, bolus Solumedrol. Bệnh nhân đỡ đau, đỡ chướng bụng, nước tiểu tăng dần, Creatinin giảm dần, bắt đầu cho bệnh nhân ăn từ ngày thứ 10. Sau ghép ngày 12, bệnh nhân đau bụng tăng lên, đau điểm sườn lưng trái, bụng chướng vừa, Amylase/ Lipase 30/41UI/l, chụp CT ổ bụng viêm tụy cấp hoại tử Balthaza E, CTSI 6 điểm, tiếp tục điều trị nội khoa, dinh dưỡng tĩnh mạch, kháng sinh, truyền dịch, giairm liều thuốc ức chế miễn dịch, lọc máu hỗ trợ. Từ ngày 14 sau ghép, bệnh nhân đau bụng nhiều, mệt nhiều, vàng da tăng dần, khó thở tăng dần, thiếu máu nặng dần lên, bệnh nhân được dẫn lưu dịch màng phổi, dịch ổ bụng, truyền máu. Ngày 20 sau ghép thận bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch đùi trái, ngày 28 sau ghép xuất hiện liệt nửa người trái, Glasgow 15 điểm, chụp cộng hưởng từ sọ nãocó hình ảnh nhồi máu bao trong bên phải. Ngày 30 sau ghép, bệnh nhân suy hô hấp, sốt cao liên tục, huyết áp tụt, chuyển khoa hồi sức tích cực đặt ống, thở máy, vận mạch, an thần, cấy dịch ổ bụng có Enterococcus feacalis, cấy dịch màng phổi Klebsiella pneumonia ESBL (+), điều trị kháng sinh Tygacil, Vancomycin, Fluconazol. 135
Bệnh nhân tử vong sau ghép thận ngày 37 do sốc nhiễm trùng – Suy đa tạng – Viêm tụy cấp hoại tử/ Sau ghép thận. Chúng tôi tiếp tục ghi nhận thêm 7 trường hợp viêm tụy cấp nặng trong những ngày đầu trong thời gian hậu phẫu sau ghép thận (từ 1 đến 4 ngày đầu sau ghép). Các bệnh nhân này đều được chẩn đoán viêm tụy cấp nặng do có tình trạng suy tạng và viêm tụy hoại tử, được điều trị nội khoa tích cực và lọc máu liên tục, có 2 trường hợp tử vong và 5 trường hợp khỏi. Bảng 1: Thông tin chung của các bệnh nhân viêm tụy cấp nặng sau ghép thận Đặc điểm Số BN (%) hoặc trung bình Tuổi khởi phát 46,5 ± 15,9 năm (19 tuổi – 66 tuổi) Giới Nam 5/9 (55,5%) Nữ 4/9 (44,5%) Nguyên nhân suy thận Viêm cầu thận mạn 6/9 (66,7%) Đái tháo đường 2/9 (22,2%) IgA 1/9 (11,1%) Nơi cư trú Hà Nội 5/9 (55,5%) Các tỉnh thành phía Bắc 4/9 (44,5%) Nơi ghép Bệnh viện Việt Đức 9/9 (100%) Nguồn hiến Sống cùng huyết thống 1/9 (11,1%) Sống không cùng huyết thống 6/9 (88,9%) HLA mismatch (MM) 6/6MM 1/9 (11,1%) 5/6MM 1/9 (11,1%) 4/6MM 4/9 (44,5%) 3/6MM 1/9 (11,1%) 2/6MM 2/9 (22,2%) Tháng 6/2021, case thứ 9 vào viện là bệnh nhân nữ 57 tuổi, vào viện vì đau bụng thượng vị ngày thứ 4. Tiền sử ghép thận 3 năm, nguyên nhân suy thận mạn do viêm cầu thận mạn 10 năm, đái tháo đường 8 năm, rối loạn lipid máu, chạy thận nhân tạo chu kỳ trước ghép 5 năm, viêm gan C đã điều trị trước ghép, xét nghiệm Amylase/ Lipase 233/135UI/l, Creatinin tăng 139 umol/l (so với mức nền 100 umol/l), Triglyceride 14,57 mmol/l, Cholesterol 9,67 mmol/l siêu âm tụy tăng kích thước, CT ổ bụng hình ảnh viêm tụy cấp hoại tử Balthaza E. Bệnh nhân được nhịn ăn, đặt sonde dạ dày, nuôi dưỡng tĩnh mạch, kiểm soát đường máu bằng Insulin 4 mũi, lọc máu liên tục, kháng sinh 136
Cefoperazone và Metronidazol, thuốc ức chế miễn dịch duy trì phác đồ Prednisolon 5mg, Cyclosporin A 150mg/ ngày, nồng độ thuốc Co 103,5 ng/ml (có tăng liều so với ngoại trú 100mg/ ngày do nồng độ thuốc ngoạị trú dưới mức mục tiêu), Everolimus 0,75mg/ ngày, nồng độ thuốc Co 4,3 ng/ml. Bệnh nhân ra viện sau 16 ngày điều trị, không đau bụng, bụng mềm, Amylase và Lipase trong giới hạn bình thường, Creatinin giảm 91 umol/l. Các đặc điểm về nhân khẩu học, nguyên nhân suy thận, nguồn hiến thận của các bệnh nhân viêm tụy cấp nặng sau ghép thận được trình bày trong bảng 1 ở trên. Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm tụy cấp nặng sau ghép thận Đặc điểm Số BN (%) hoặc trung bình Thời gian khởi phát Sau ghép thận ngày 1 5/9 BN (55,5%) Sau ghép thận ngày 2 1/9 BN (11,1%) Sau ghép thận ngày 3 1/9 BN (11,1%) Sau ghép thận ngày 4 1/9 BN (11,1%) Sau ghép thận > 1 tuần a 1/9 BN (11,1%) Triệu chứng lâm sàng Đau bụng 9/9 BN (100,0%) Bụng chướng 9/9 BN (100,0%) Nhu động ruột giảm hoặc mất 9/9 BN (100,0%) Men tụy Amylase trung bình 1048,6 ± 564,1 UI/l (233 – 1776 UI/l) Amylase tăng gấp 3 lần 8/9 BN (88,9%) Lipase trung bình 1048,8 ± 892,8 UI/l ( 135 – 2883 UI/l) Lipase tăng gấp 3 lần 8/9 BN (88,9%) Siêu âm tụy Tụy bình thường 6/9 BN (66,7%) Không đánh giá được tụy 1/9 BN (11,1%) Tụy tăng kích thước, thâm nhiễm 2/9 BN (22,2%) Cắt lớp vi tính Viêm tụy cấp Balthaza E 4/9 BN (44,5%) Viêm tụy cấp Balthaza D 4/9 BN (44,5%) Viêm tụy cấp Balthaza C 1/9 BN ( 11,0%) Suy tạng Suy 1 tạng 5/9 BN (55,5%) Suy 2 tạng 1/9 BN (11,1%) Suy 4 tạng 3/9 BN (33,3%) (a: Bệnh nhân khởi phát sau ghép thận 3 năm) 137
Đa số các bệnh nhân khởi phát viêm tụy cấp nặng rất sớm sau ghép thận với các biểu hiện suy tạng và viêm tụy hoại tử trên hình ảnh. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm tụy cấp nặng được mô tả trong bảng 2 ở trên. Các yếu tố có liên quan đến bệnh cùng mắc và thuốc ức chế miễn dịch của bệnh nhân viêm tụy cấp nặng được trình bày trong bảng 3. Bảng 3: Các yếu tố nguy cơ và phác đồ thuốc ức chế miễn dịch Đặc điểm Số BN (%) Đái tháo đường 4/9 BN (44,5%) BMI > 23 4/9 BN (44,5%) Rối loạn lipid máu 1/9 BN (11,1%) Phác đồ thuốc ƯCMD Steroid + Tac + MMF + Basiliximab 8/9 BN (88,9%) Steroid + CsA + ƯC mTor 1/9 BN (11,1%) Đồng nhiễm Viêm gan (B hoặc C) 2/9 BN (22,2%) Nhiễm CMV máu 2/9 BN (22,2%) Nhiễm BK virus máu 1/9 BN (11,1%) Các bệnh nhân được điều trị nội khoa tích cực, kết hợp lọc máu, lọc máu liên tục, có 2 trường hợp phẫu thuật. Các biện pháp điều trị và kết quả được trình bày trong bảng 4. Bảng 4: Các biện pháp điều trị và kết quả điều trị viêm tụy cấp nặng ở bệnh nhân sau ghép thận Biện pháp điều trị Số lượng BN, n (%) Nhịn ăn, đặt sonde dạ dày, nuôi dưỡng tĩnh mạch 9/9 BN (100,0%) Giảm tiết (Octreotide, Somatostatin) 9/9 BN (100,0%) Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 9/9 BN (100,0%) Thay kháng sinh phổ rộng, phối hợp thêm kháng sinh 6/9 BN (66,7%) Điều chỉnh thuốc ức chế miễn dịch Giảm liều thuốc ức chế miễn dịch 8/9 BN (88,9%) Chuyển từ Tac + MMF sang CsA + ƯC mTOR 1/9 BN (11,1%) Chuyển từ Tac + MMF sang Tac + MPA 1/9 BN (11,1%) Dẫn lưu dịch ổ bụng 4/9 BN (44,5%) Lọc máu liên tục 8/9 BN (88,9%) Phẫu thuật 2/9 BN (22,2%) Kết quả điều trị Khỏi 6/9 BN (66,7%) Tử vong 3/9 BN (33,3%) 138
III. BÀN LUẬN Chúng tôi ghi nhận đa số các trường hợp viêm tụy cấp nặng xảy ra trong những ngày đầu sau ghép 8/9 bệnh nhân. Các nguyên nhân gây ra viêm tụy cấp trong cộng đồng chung thường được kiểm soát và loại trừ trước ghép như sỏi đường mật, lạm dụng rượu, tăng Triglyceride, tăng Calci máu. Một số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ viêm tụy cấp ở bệnh nhân ghép thận như chấn thương phẫu thuật, sử dụng thuốc đặc biệt là Corticosteroid liều bolus và các thuốc ức chế miễn dịch. Steroid có thể dẫn đến các rối loạn chuyển hóa glucose, lipid, calci Một cơ chế khác được tìm thấy sau khi tiêm steroid cho thỏ đã đưa ra giả thuyết rằng corticosteroid có thể gây tắc nghẽn các ống tụy nhỏ do dẫn đến tăng độ nhớt của dịch tiết tuyến tụy, dẫn đến những thay đổi của tuyến tụy. Những thay đổi này bao gồm giảm khả năng ưa bazơ, hoại tử mỡ quanh tụy và tăng sản các tiểu đảo Langerhans [7]. Các thuốc ức chế miễn dịch được báo cáo có liên quan đến viêm tụy cấp sau ghép thận Azathioprin được cho là tác nhân liên quan đến nhiều báo cáo viêm tụy cấp sau ghép thận nhất, tuy nhiên hiện nay Azathioprin không được sử dụng là thuốc đầu tay trong điều trị chống thải ghép [8]. Một số báo cáo ca lâm sàng có liên quan đến CsA, Tacrolimus MMF và gần đây là Everolimus [9]. Tình trạng nhiễm virus, vi khuẩn cũng được xem là nguyên nhân gây viêm tụy cấp sau ghép. Cytomegalovirus có thể làm tăng viêm tụy cấp, và cũng được báo cáo liên quan đến tình trạng viêm tụy cấp sau ghép thận. Virus viêm gan B, C cũng có thể là yếu tố nguy cơ viêm tụy cấp. [10]. Bệnh nhân những ngày đầu sau ghép rất khó xác định đâu là nguyên nhân gây ra viên tụy cấp, các bệnh nhân viêm tụy cấp nặng của chúng tôi xuất hiện triệu chứng và diễn biến rất nặng ngay trong tuần đầu sau ghép, thậm chí là những giờ đầu sau ghép. Về triệu chứng lâm sàng tất cả các bệnh nhân đều đau bụng, chướng bụng, nhu động ruột giảm hoặc mất. Trong ngày đầu sau mổ, các bệnh nhân được sử dụng các thuốc gây mê, giãn cơ, giảm đau, bệnh nhân nằm yên trong phòng cách ly có thể làm thay đổi tính chất đau tăng lên hoặc giảm đi. Xét nghiệm Amylase và Lipase không phải là xét nghiệm thường quy sau ghép nên việc phát hiện sớm tình trạng viêm tụy cũng gặp khó khăn. Siêu âm ổ bụng đánh giá thận ghép được tiến hành thường quy vào ngày 1 hoặc ngày 2 sau ghép thận, tuy nhiên đánh giá tụy trên siêu âm phụ thuộc vào tình trạng bụng, bụng chướng hơi nhiều sau phẫu thuật có thể làm giảm khả năng quan sát thấy tụy và phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm. Chụp cắt lớp vi tính để đánh giá tình trạng viêm tụy có những rào cản do bệnh nhân suy thận, đặc biệt khi lượng nước tiểu của bệnh nhân giảm dần, creatinin giảm chậm hoặc bắt đầu tăng lên. Bác sĩ sẽ phải cân nhắc rất kỹ lợi ích và nguy cơ của chụp CT đặc biệt là nguy cơ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang và đạt được sự thống nhất với quyết định của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân. Viêm tụy cấp nặng được xác định khi có tình trạng suy tạng kéo dài trên 48h hoặc có viêm tụy hoại tử. Chúng tôi có 8/9 bệnh nhân có viêm tụy cấp hoại tử. Tất cả bệnh nhân đều có suy tạng trong đó có 4/9 bệnh nhân (44,5%) có suy 2 tạng trở lên. Điều trị viêm 139
tụy cấp nặng ở bệnh nhân sau ghép thận khó khăn hơn cộng đồng chung do phải điều chỉnh thuốc ức chế miễn dịch phù hợp. Trong những ngày đầu sau ghép, khi nước tiểu giảm dần số lượng và chức năng thận bấp bênh, rất khó để chẩn đoán phân biệt giữa rối loạn chức năng thận (thận chậm chức năng, thải ghép) hay biểu hiện suy tạng của viêm tụy cấp. Năm 2016 Klos D và cộng sự đã báo cáo ca lâm sàng viêm tụy cấp sau ghép thận có thải ghép cấp kết hợp giữa thải ghép qua trung gian tế bào và kháng thể được điều trị bằng Anti thymocyte globin kết hợp với thay huyết tương và imminoglobin truyền tĩnh mạch có tăng Amylase và Lipase không triệu chứng, không có hình ảnh viêm tụy cấp trên siêu âm và có 1 viên sỏi túi mật đơn độc, đường mật không giãn. Bệnh nhân ra viện duy trì thuốc ức chế miễn dịch gồm Prednisolon, Tacrolius và MMF. Sau ghép 3 tháng bệnh nhân vào viện trong tình trạng đau khắp bụng, nhiễm trùng, suy thận, tăng Amylase và Lipase, chụp CT ổ bụng có hình ảnh viêm tụy cấp với các ổ áp xe dưới thận. Thuốc ức chế miễn dịch được cho là yếu tố nguy cơ nên bệnh nhân được ngừng Tacrolimus và MMF. Bệnh nhân được điều trị kháng sinh tích cực, phẫu thuật dẫn lưu ổ bụng và lọc máu liên tục, bệnh nhân ổn định. Đánh giá lại sau 3 tháng bệnh nhân có chức năng thận ổn định, không có bằng chứng thải ghép trên sinh thiết và không tái phát viêm tụy cấp [11]. Lọc máu liên tục cho bệnh nhân viêm tụy cấp nặng ở bệnh nhân lọc máu nhằm loại bỏ Cytokin và các chất trung gian viêm cũng như điều chỉnh các rối loạn về chức năng thận, kiềm toan có thể xem xét thực hiện sớm ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng sau ghép. Tuy nhiên trong những ngày đầu sau ghép, cần xem xét việc sử dụng chống đông phù hợp do nguy cơ chảy máu rất cao sau phẫu thuật ghép thận. Kết quả chúng tôi có 6/9 bệnh nhân (66,7%) bệnh nhân khỏi, chỉ có 1 bệnh nhân có biến chứng nang giả tụy cần được dẫn lưu sau ghép 4 tháng. Hiện tại tất cả các bệnh nhân này đều có chức năng thận ổn định, không ghi nhận tái phát viêm tụy cấp. Các bệnh nhân này đều được chẩn đoán sớm và lọc máu liên tục sớm đến khi tình trạng đau bụng đỡ, kết hợp với điều chỉnh liều thuốc ức chế miễn dịch 5/6 bệnh nhân giảm liều và 1 bệnh nhân viêm tụy cấp nặng sau ghép thận 3 năm có tăng liều so với liều thuốc ức chế miễn dịch ngoại trú, không có bệnh nhân nào chuyển thuốc ức chế miễn dịch. Trong các bệnh nhân viêm tụy cấp nặng của chúng tôi có 3/9 bệnh nhân tử vong (33,3%), tỷ lệ này thấp hơn các báo cáo của các tác giả [1-3], 3 bệnh nhân này là 3 bệnh nhân đầu tiên chúng tôi ghi nhận viêm tụy cấp nặng sau ghép thận. Trong đó có 1 bệnh nhân đầu tiên việc chẩn đoán mức độ hoại tử tụy phát hiện chậm do bệnh nhân có tiền sử dị ứng, gặp khó khăn trong chụp CT ổ bụng, bệnh nhân không được lọc máu liên tục sớm; 1 bệnh nhân bệnh nền nặng đái tháo đường, stent động mạch vành, viêm tụy cấp Balthaza D biến chứng suy thận, suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy gan nặng; 1 bệnh nhân biểu hiện viêm tụy cấp rất sớm trong 6 giờ đầu sau ghép thận viêm tụy cấp hoại tử Balthaza E chảy máu nặng, hoại tử cơ thành bụng. 2 trường hợp sau có chuyển phác đồ thuốc ức chế miễn dịch, phẫu thuật tham dò, dẫn lưu ổ bụng, làm xẹp ruột, tuy nhiên tình trạng 140
viêm tụy và kết cục không thay đổi. Các bệnh nhân tử vong do sốc nhiễm khuẩn – suy đa tạng – Viêm tụy cấp hoại tử nặng/ Sau ghép thận. IV. KẾT LUẬN Viêm tụy cấp nặng sau ghép thận là biến chứng nặng, có tỷ lệ tử vong cao. Việc xác định căn nguyên rất khó. Cần theo dõi sát bệnh nhân ngay từ những giờ đầu sau mổ và trong những ngày đầu sau mổ để phát hiện sớm viêm tụy cấp sau ghép thận. Điều trị viêm tụy cấp nặng ở bệnh nhân sau ghép thận cần phối hợp giữa bác sĩ nội khoa, ngoại khoa và hồi sức tích cực. Bên cạnh các điều trị theo nguyên tắc chung, thuốc ức chế miễn dịch cần được điều chỉnh phù hợp. Chẩn đoán sớm và lọc máu liên tục sớm tỏ ra có hiệu quả và nên xem xét thực hiện sớm ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng sau ghép thận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Slakey DP, Johnson CP, Cziperle DJ, Roza AM, Wittmann DH, Gray DW, et al. Management of severe pancreatitis in renal transplant recipients. Ann Surg. 1997;225:217–22. 2. Burnstein M, Salter D, Cardella C, Himal HS. Necrotizing pancreatitis in renal transplant patients. Can J Surg J Can Chir. 1982;25:547–9. 563. 3. Reischig T, Bouda M, Opatrny K, Tesinsky P, Cepelak M, Duras P, et al. Management of acute necrotizing pancreatitis after renal transplantation. Transplant Proc. 2001;33:2020–3. 4. Starzl TE. Experience in Renal Transplantation, WB Saunders, 1964 5. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62:102–11 6. Leppäniemi A et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019; 14:27. 7. Steinberg WM. Steroid-induced pancreatitis: Does it really exist?. Gastroenterology. 1981;81:799–808 8. Trivedi CD, Pitchumoni CS. Drug-induced pancreatitis: an update. J Clin Gastroenterol. 2005;39:709–16. 9. F. Fontana et al. Acute pancreatitis associated with everolimus after kidney transplantation: a case report. BMC Nephrology 2016; 1724. 10. P. Corrodi, M. Knoblauch, and U. Binswanger. Pancreatitis after renal transplantation. Gut, 1975 (Volume 16, No 4): 285–289. 11. Klos D. Emergency surgical treatment of complicated acute pancreatitis after kidney transplantation with acute rejection: Case report and literature review. Annals of medicine and surgery 2016(Volume 8); 14-17. 141