intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Xạ trị đáp ứng ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa dưới hướng dẫn MRI bằng kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao trong hốc phối hợp xuyên mô

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST
Báo xấu
23
lượt xem 7
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Xạ trị đáp ứng ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa dưới hướng dẫn MRI bằng kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao trong hốc phối hợp xuyên mô tổng kết lại 32 bệnh nhân được xạ trị đáp ứng dưới hướng dẫn MRI bằng kỹ thuật xạ trị trong hốc kết hợp xuyên mô sử dụng bộ áp Utrecht từ tháng 04/2019 – 04/2020 nhằm đưa ra những kết quả điều trị, biến chứng, sống còn của nhóm bệnh nhân trong giai đoạn đầu triển khai kỹ thuật này

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Xạ trị đáp ứng ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa dưới hướng dẫn MRI bằng kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao trong hốc phối hợp xuyên mô

  1. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 XẠ TRỊ ĐÁP ỨNG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN TIẾN XA DƯỚI HƯỚNG DẪN MRI BẰNG KỸ THUẬT XẠ TRỊ ÁP SÁT SUẤT LIỀU CAO TRONG HỐC PHỐI HỢP XUYÊN MÔ Trần Thị Thanh1, Nguyễn Hồng Long2, Nguyễn Thế Hiển3, Nguyễn Thị Hằng4, Nguyễn Thị Mai Hương5 TÓM TẮT 65 Kết quả: Tỉ lệ bệnh nhân cần kỹ thuật xạ trị Xạ trị áp sát đáp ứng dưới hướng dẫn hình áp sát phối hợp trong hốc và xuyên mô là 50,7%. ảnh MRI trở thành một phương pháp điều trị Liều EQD2 của D90 HR-CTV trung bình 90,1 ± chuẩn cho xạ trị áp sát ung thư cổ tử cung tiến xa 17,8Gy; D2cc bàng quang: 83,8 ± 7,9Gy; D2cc tại chỗ tại vùng, trong đó những bệnh nhân bướu trực tràng 65,1 ± 6,3Gy; D2cc sigma 69,4 ± còn xâm lấn chu cung, bàng quang hoặc trực 7,3Gy. Trung bình thời gian theo dõi 28,9 tháng. tràng cần phải được kết hợp xạ trị trong hốc kết Sống còn toàn bộ 1 năm là 96,8%, 2 năm là hợp xuyên mô mới có thể đủ liều cho mô bướu 90,3%, 3 năm là 80,2%. Tỉ lệ kiểm soát bệnh tại mà vẫn đảm bảo liều mô lành trong giới hạn cho chỗ là 93,8%. phép. Kết luận: Xạ trị áp sát đáp ứng dưới hướng Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: dẫn hình ảnh MRI trở thành một phương pháp 32/63 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn điều trị chuẩn cho xạ trị áp sát ung thư cổ tử cung tiến xa tại Bệnh viện Ung bướu Đà nẵng được tiến xa tại chỗ tại vùng giúp tăng kiểm soát bệnh hóa xạ trị ngoài triệt để với áp dụng xạ trị áp sát tại chỗ, tăng sống còn mà không tăng biến chứng bằng kỹ thuật này từ tháng 04/2019 – 04/2020. điều trị. SUMMARY MRI-GUIDED ADAPTIVE COMBINED 1 Bác sĩ khoa Xạ trị - Bệnh viện Ung Bướu Đà INTERSTITIAL/ INTRACAVITARY Nẵng HIGH-DOSE RATE 2 BSCKII. Nguyên Phó Giám đốc; Nguyên BRACHYTHERAPY FOR LOCALLY Trưởng khoa Xạ trị - Bệnh viện Ung Bướu Đà ADVANCED CERVICAL CANCER Nẵng MRI-guided adaptive high-dose rate 3 BSCKII. Phó Trưởng khoa Xạ trị phụ khoa – brachytherapy (HDR) has become the standard of Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM care for patients with locally advanced cervical 4 ThS.BS. Trưởng khoa Xạ trị - Bệnh viện Ung cancer. Those patients with parametrial invasion Bướu Đà Nẵng 5 or bladder or rectum invasion need combined KS. Khoa Kỹ thuật phóng xạ - Bệnh viện Ung interstitial/intracavitary brachytherapy for an Bướu Đà Nẵng adequate dose to the tumor without increasing Chịu trách nhiệm chính: Trần Thị Thanh the rectum and bladder doses. Email: thanhtran.utdn@gmail.com Subjects and methods: 32/63 patients with Ngày nhận bài: 25/9/2022 advanced cervical cancer at Danang Oncology Ngày phản biện: 30/9/2022 Ngày chấp nhận đăng: 25/10/2022 530
  2. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Hospital received concurrent radiochemotherapy của hình ảnh MRI. Nhờ sự ra đời của các bộ and HDR from 04/2019 to 04/2020. áp mới này, xạ trị trong hốc được kết hợp với Results: The proportion of patients who xạ trị xuyên mô cải thiện thiện được các chỉ needed combined interstitial/intracavitary số về liều lượng của khối bướu và các cơ brachytherapy was 50.7%. The average EQD2 of quan lành. Nếu không phối hợp xạ xuyên mô D90 of HR-CTV was 90.1 ± 17.8Gy; D2cc of với trong hốc thì rất khó để phân bố đủ liều bladder: 83.8 ± 7.9Gy; D2cc of rectum: 65.1 ± cho HR-CTV bằng các bộ áp quy ước vì hạn 6.3Gy; D2cc of sigma: 69.4 ± 7.3Gy. The mean chế trong kỹ thuật kiểm soát liều lên mô lành follow-up time was 28.9 months. 1-year overall bên cạnh, vì vậy, nếu có phối hợp xuyên mô survival was 96.8%, 2 years was 90.3%, 3 years vào những vị trí còn bướu thì có thể đưa liều was 80.2%. The local disease control rate is HR- CTV ≥ 85 – 87Gy mà liều mô lành vẫn 93.8%. trong giới hạn cho phép[2]][3]. Conclusion: MRI-guided adaptive combined Hiện nay, hình ảnh hướng dẫn tiêu chuẩn interstitial/intracavitary high-dose rate của kỹ thuật xạ trị áp sát trong hốc kết hợp brachytherapy for locally advanced cervical xuyên mô là MRI và khuyến cáo nên chụp cancer helps increase the local control of the MRI đánh giá trước khi xạ áp sát 2 - 3 ngày, disease and overall survival without increasing việc này rất cần cho việc Bác sĩ xạ trị xác treatment complications. định mức độ xâm lấn chu cung, vị trí và độ sâu của kim cần xuyên cũng như vị trí những I. ĐẶT VẤN ĐỀ cơ quan quan trọng cần tránh[4][5]. Nghiên Xạ trị áp sát đáp ứng dưới hướng dẫn cứu của nhóm Vienna khuyến cáo xạ trị áp hình ảnh trở thành phương thức xạ trị áp sát sát dưới hướng dẫn của ảnh MRI có thể được chuẩn cho ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến sử dụng trong lần xạ đầu tiên và xạ trị áp sát triển. Hình ảnh MRI cho phép phân biệt mô dưới hướng dẫn của CT có thể áp dụng cho bướu và mô lành tốt hơn hình ảnh CT. những buổi xạ sau trong những trường hợp Những khuyến cáo của nhóm Xạ trị phụ bướu còn nhỏ và chỉ có xâm lấn chu cung tối khoa Châu Âu - Hiệp hội xạ trị Châu Âu thiểu. Những trường hợp thể tích bướu lớn (GYN GEC ESTRO) và Hiệp hội xạ trị trong thì nên dùng xạ trị áp sát dưới hướng dẫn của Mỹ đã xuất bản đưa ra tiếng nói chung MRI trong hốc phối hợp xuyên mô trong tất trên toàn thế giới về việc xác định thể tích cả các lần xạ. Trong nghiên cứu này chúng đích và liều xạ trị áp sát dưới hướng dẫn hình tôi tổng kết lại 32 bệnh nhân được xạ trị đáp ảnh 3D[5][6][7][8]. Những kết quả từ nhóm ứng dưới hướng dẫn MRI bằng kỹ thuật xạ Đại học Vienna đã chứng minh để có hiệu trị trong hốc kết hợp xuyên mô sử dụng bộ quả kiểm soát tại chỗ, liều tối thiểu tại HR- áp Utrecht từ tháng 04/2019 – 04/2020 nhằm CTV phải ≥ 87Gy[1][11][12][13]. Xạ trị áp đưa ra những kết quả điều trị, biến chứng, sát dưới hướng dẫn MRI đã giúp các chuyên sống còn của nhóm bệnh nhân trong giai gia nhận ra những hạn chế của những bộ áp đoạn đầu triển khai kỹ thuật này. xạ trị trong hốc truyền thống và giúp phát triển những bộ áp mới như bộ áp Vienna II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (tandem-ring) và bộ áp Utrecht (tandem - 2.1. Đối tượng: 32 bệnh nhân ung thư cổ ovoid) để thực hiện xạ áp sát dưới hướng dẫn tử cung giai đoạn IIB - IVA được điều trị hóa 531
  3. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 xạ đồng thời triệt để tại Bệnh viện Ung Bướu 45Gy/ 25 phân liều bằng kỹ thuật xạ trị 3D- Đà Nẵng từ tháng 04/2019 – 04/ 2020 đã có CRT, hóa trị Cisplatin 40mg/m2 da hàng chẩn đoán là carcinoma tế bào gai hay tuần. Do điều kiện máy xạ hạn chế chúng tôi carcinoma tuyến mà sau hóa xạ trị ngoài, chưa thực hiện được xạ trị ngoài với kỹ thuật được đánh giá MRI và khám lâm sàng trước IMRT thường quy nên chúng tôi chọn lựa kỹ xạ áp sát thấy bướu và vùng xám còn lại lớn. thuật xạ trị triệt để theo protocol Embrace I 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả (xạ trị ngoài 3D-CRT phối hợp xạ áp sát đáp loạt ca. ứng bằng MRI) .Bệnh nhân có di căn hạch 2.2.1. Chẩn đoán: Chẩn đoán bằng bệnh được nâng liều vào hạch đại thể thêm từ 5,4 - sử và khám lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, 14,4Gy/3 - 8 phân liều vào tuần tiếp theo huyết học, các phương tiện chẩn đoán hình bằng kỹ thuật 3D-CRT. Sau đó, bệnh nhận ảnh CT, MRI, xạ hình xương. Nội soi bàng được xạ trị áp sát suất liều cao dưới hướng quang, trực tràng khi có nghi ngờ xâm lấn, dẫn của MRI phân liều 7Gy x 4 phân liều, 2 chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh. lần 1 tuần. 2.2.2. Điều trị: Bệnh nhân được điều trị xạ trị ngoài toàn phần vùng chậu tổng liều Vẽ thể tích đích: Bác sĩ vẽ thể tích bướu Liều mô bướu: D90 của HR-CTV đạt và mô lành trên hình ảnh xung T2 được xác liều chỉ định với EQD2 ≥ 85Gy (Tổng liều định theo khuyến cáo của ICRU 89 bao gồm: của xạ trị ngoài và xạ trị trong). GTVres, HR-CTV (high risk CTV), IR-CTV Liều mô lành: D2cc bàng quang < 90Gy, (intermediate risk CTV), cơ quan lành gồm D2cc trực tràng và sigma < 75Gy. bàng quang, trực tràng, đại tràng Sigma và 2.2.3. Theo dõi: Sau khi xuất viện, bệnh ruột non được vẽ bao gồm toàn bộ cơ quan nhân sẽ được hẹn tái khám định kỳ tại Bệnh đó. viện Ung Bướu Đà Nẵng sau 1 tháng; sau đó Đánh giá kế hoạch điều trị áp sát: Tiêu bệnh nhân được chỉ định chụp MRI vùng chuẩn đánh giá: chậu đánh giá đáp ứng tại thời điểm 3 tháng, 532
  4. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 sau đó tái khám mỗi 3 tháng trong vòng 3 220,0cm3, nhỏ nhất là 8,7cm3. năm đầu; mỗi 6 tháng năm thứ 4 - 5. Sau đó Giai đoạn: Đa số là giai đoạn trễ: 1 ca mỗi năm 1 lần. giai đoạn IB3 (3,1%), 6 ca giai đoạn IIB 2.3. Tiêu chuẩn đánh giá (18,8%), 5 ca giai đoạn IIIB (15,6%), 17 ca Đánh giá liều mô bướu và mô lành, sự giai đoạn IIIC1 (53,1%) và 3 ca giai đoạn đáp ứng của bướu qua các lần xạ trị áp sát IVA (9,4%). cũng như sống còn toàn bộ, tái phát tại chỗ, Trong 32 bệnh nhân thì có 29 bệnh nhân di căn xa, biến chứng. có giải phẫu bệnh là carcinoma tế bào gai, III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU chiếm 90,6%, 03 bệnh nhân carcinoma tuyến, chiếm 9,4%. Trong thời gian từ tháng 04/2019 – tháng Tất cả bệnh nhân đều xạ trị ngoài vùng 04/2020 chúng tôi có tổng cộng 63 bệnh chậu 45 Gy/25 lần; boost hạch đại thể lên nhân ung thư cổ tử cung xạ trị triệt để đơn 50,4Gy có 6 ca (18,8%), 54Gy có 6 ca thuần, trong đó có 32 bệnh nhân được xạ trị (18,8%) và 59,4Gy có 15 ca (46,9%). 28 ca ngoài và xạ trị áp sát trong hốc phối hợp được hóa trị đồng thời đủ 4 - 5 chu kỳ xuyên mô, chiếm tỉ lệ 50,7%. (87,5%), 03 ca không hóa trị (9,4%), 1 ca 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên hóa trị dưới 3 chu kỳ (3,1%). cứu Tổng thời gian điều trị: trung bình: 55,2 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là ± 8,1 ngày, thấp nhất là 46 ngày, lâu nhất là 58.5tuổi, thấp nhất là 32 tuổi, cao nhất là 81 78 ngày, dưới 7 tuần có 13 ca (40,6%), 7 - 8 tuổi. tuần có 13 ca (40,6%), trên 8 tuần có 6 ca Kích thước bướu trung bình lúc khám (18,8%). lâm sàng là 4,2 ± 1,2cm (2,6 – 7,3cm), trong 3.2. Thể tích bướu, liều xạ mô bướu và khi kích thước bướu lớn nhất đo được trên mô lành khi xạ áp sát MRI trung bình là 4,6 ± 1,7cm, Thể tích 3.2.1. Thể tích GTVres và HR-CTV qua bướu trung bình trên MRI là 66,5 ± 51,5cm3, các lần xạ trị trung vị: 48,1cm3, thể tích bướu lớn nhất là Biểu đồ 1. Thay đổi thể tích xạ GTVres và HR-CTV 533
  5. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 Thể tích GTV ban đầu trung bình 65,3cc, đến lúc xạ áp sát lần 1 giảm còn 14,6cc, và giảm dần qua các lần xạ trị áp sát. Thể tích HR-CTV cũng giảm qua các lần xạ áp sát. 3.2.2. Số kim xuyên mô Phần lớn bệnh nhân được phối hợp xuyên mô 4 - 6 kim, có 23 ca, chiếm 76,7%, 01 bệnh nhân xuyên kim ít nhất là 3 kim, nhiều nhất là 11 kim. Bảng 1. Số kim xuyên mô Số kim xuyên Số ca (n) Tỉ lệ % Dưới 3 1 3,3 4-6 23 76,7 Trên 6 kim 6 20 Tổng 30 100,0 Độ sâu kim tính từ bề mặt ovoid: Trung bình 3.6cm, ngắn nhất là 2,5cm, dài nhất 5cm. Hình 1. Ca minh họa xạ trị áp sát trong hốc phối hợp xuyên mô dưới hướng dẫn MRI 3.2.3. Liều mô bướu và mô lành Bảng 2. Liều mô bướu (liều EQD2 với α/β = 10) Liều EQD2 với D98GTV D50CTV D90CTV D98CTV α/β = 10(Gy) 103,5 ± 26,2 126,5 ± 9,7 90,1 ± 17,8 80,0 ± 3,6 Bảng 3. Liều mô lành (tính liều EQD2 với α/β = 3) Liều mô D2cc_ D0,1cc_ D2cc_ D0,1cc_ Bàng D0,1cc_ D2cc_ lành với Bàng Trực Trực quang Sigma Sigma EQD2 quang tràng tràng với α/β 69,4 ± 102,7 ± 14,7 83,8 ± 7,9 80,2 ± 11,5 65,1 ± 6,3 87,5 ± 14,7 = 3(Gy) 7,3 534
  6. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Liều điểm âm đạo PIBS: 55,1 ± 13,2Gy; thể tích HR-CTV trên 120cc, còn lại đa số PIBS + 2cm là 124,4 ± 8,8Gy; PIBS – 2cm là dao động từ 0,4 – 0,45. 47,2 ± 13,2Gy. 3.3. Đáp ứng điều trị, biến chứng và tái 3.2.4. Liều điểm A, thời gian nguồn trên phát kim xuyên và chỉ số TRAK 3.3.1. Đáp ứng sau điều trị Liều trung bình điểm A: 151,4 ± 8,3Gy. Sau xạ trị ngoài, trong nhóm nghiên cứu Tỉ lệ thời gian xạ trị trên kim xuyên mô chỉ có 4 bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn so với tổng thời gian xạ áp sát: trung bình là chiếm 13,3%, còn lại 28 bệnh nhân, chiếm 28,3 ± 14,6%. 87,5% đạt đáp ứng một phần, tuy nhiên sau Chỉ số TRAK trung bình là 0,44 ± 0,1. xạ trị tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn lên 21 bệnh Chỉ số TRAK lớn gặp trong 2 bệnh nhân có nhân, chiếm 65,6%. Bảng 4. Đáp ứng của bướu sau xạ trị Đáp ứng Hoàn toàn Một phần Tổng Đáp ứng sau xạ ngoài 4 (13,3%) 28 (87,5%) 32 (100%) Đáp ứng sau xạ áp sát 21 (65,6%) 11 (36,7%) 32 (100%) Đáp ứng sau xạ 3 tháng 29 (90,6%) 3 (9,4%) (100%) 3.3.2. Biến chứng chỉ có yếu tố D2cc trực tràng có mối liên a. Biến chứng sớm quan có ý nghĩa thống kê với p = 0.012. Có 18 bệnh nhân giảm hồng cầu độ 1 - 2 3.3.3. Tái phát – Di căn – Sống còn (56,2%), 9 ca giảm bạch cầu độ 1 - 2 a. Thời gian theo dõi (28,2%), 3 ca giảm bạch cầu độ 3 (9,4%), 8 Tính đến 15/09/2022, trung bình thời ca giảm tiểu cầu độ 1-2 (25%), 2 ca giảm tiểu gian theo dõi là 28,9 ± 9 tháng, ngắn nhất là cầu độ 3 (6,3%). Không có trường hợp nào 5 tháng, lâu nhất là 43 tháng. suy gan, suy thận. b. Tái phát – di căn b. Biến chứng muộn Tái phát tại chỗ: 2 ca (chiếm 6,3%): Một Viêm bàng quang xuất huyết độ 1 - 2 có ca có kích thước lớn nhất trên MRI lúc chẩn 2 ca (6,3%), viêm trực tràng xuất huyết độ 1 đoán là 8,6cm (thể tích bướu lúc chẩn đoán có 2 ca (6,3%), độ 2 - 4 có 9 ca (28,1%). Có 182cc – thể tích HR-CTV lúc xạ áp sát là 1 ca giai đoạn IVA bị xơ hẹp tắc đại tràng 65,4cc) và liều EQD2 của D90 HR-CTV sigma sau 3 năm được phẫu thuật làm hậu được 83,2Gy và một ca có kích thước lớn môn nhân tạo. nhất trên MRI lúc chẩn đoán là 7cm (thể tích Khi phân tích đơn biến đa biến các yếu tố bướu lúc chẩn đoán 140cc – thể tích HR- liên quan đến tăng biến chứng viêm trực CTV lúc xạ áp sát là 98,5cc) và liều EQD2 tràng – đại tràng sigma xuất huyết như boost của D90 HR-CTV được 86Gy. hạch đại thể trong xạ ngoài trên 54Gy, D01cc Trong nhóm có 3 bệnh nhân di căn xa trực tràng, sigma, D2cc trực tràng, sigma thì chiếm 12,5%; hai ca giai đoạn IIIB, một ca giai đoạn IIIC1. 535
  7. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 Bảng 5. Thông tin cuối bệnh nhân Kết cục Số ca (n) Tỉ lệ (%) Còn sống không bệnh 24 75,0 Mất dấu 3 9,4 Tử vong 5 15,6 Tổng 32 100,0 c. Sống còn Thời gian sống trung bình: 38,8 ± 1,8 tháng. Sống còn toàn bộ 1 năm là 96,8%, 2 năm là 90,3%, 3 năm là 80,2%. Sống còn toàn bộ 3 năm theo giai đoạn: IB3 và IIB: 100%, IIIB: 53,3%, IIIC1: 75,6%, IVA (100%). Tỉ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ là 93,8% (2/32 ca tái phát tại chỗ). Biểu đồ 2. Sống còn toàn bộ IV. BÀN LUẬN CTV < 30cc, tỉ lệ xuyên mô ở trung tâm IC Trong thời gian từ tháng 4/2019 – tháng là 7% trong khi ở trung tâm IC+IC/IS tỉ lệ 4/2020 chúng tôi có tổng cộng 63 bệnh nhân này lên đến 34%, đặc biệt thể tích HR-CTV ung thư cổ tử cung xạ trị triệt để đơn thuần, >30cc, tỉ lệ xuyên mô ở những trung tâm IC trong đó có 32 bệnh nhân được xạ trị ngoài là 25% còn ở những trung tâm IC+IC/IS là và xạ trị áp sát trong hốc phối hợp xuyên mô, 75%. Ở những trung tâm IC + IC/IS, 83% chiếm tỉ lệ 50,7%. Theo nghiên cứu đa trung bệnh nhân đạt liều HR-CTV > 85Gy trong tâm EMBRACE, ½ số bệnh nhân được điều khi tỉ lệ này chỉ có 48% bệnh nhân ở những trị ở những trung tâm thực hiện không trung tâm IC. Hơn nữa, 24% bệnh nhân nhận thường quy xạ trị áp sát trong hốc kết hợp liều trên 95Gy phần lớn là bệnh nhân có thể xuyên mô (IC), ½ số bệnh nhân còn lại được tích HR-CTV nhỏ và chỉ có ở những trung điều trị ở những trung tâm thực hiện thường tâm có phối hợp xạ trong hốc kèm xuyên quy xạ trong hốc kết hợp xuyên mô (IC + mô[11][12]. Chiến lược của nghiên cứu IC/IS). Đối với bệnh nhân có thể tích HR- EMBRACE II là đặt mục tiêu áp dụng kỹ 536
  8. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 thuật xạ trị trong hốc phối hợp xuyên mô với bướu giai đoạn IB - IIA, > 89,7Gy đối chiếm ít nhất 20% số ca ở mỗi trung tâm[13]. với bướu giai đoạn IIB, > 97Gy đối với bướu Mặc dù được điều trị hóa xạ trị ngoài đủ giai đoạn III - IVA. Nếu dựa vào thể tích liều nhưng chỉ đáp ứng một phần sau xạ bướu HR-CTV, nếu thể tích < 30cm3 thì liều ngoài với thể tích GTVres còn lại sau xạ D90 HR-CTV ít nhất phải đạt 73,9Gy, còn ngoài trên MRI xạ áp sát lần 1 là 14,6 ± 15,9, nếu thể tích HR-CTV ≥ 30cm3 thì liều D90 thể tích HR-CTV tại thời điểm xạ trị áp sát là HR-CTV phải đạt 92Gy[15]. 61,5 ± 28,8. Trong nghiên cứu Embrace, thể Liều trung bình điểm A: 151,4 ± 8,3Gy. tích bướu HR-CTV tại thời điểm xạ trị áp sát Theo nghiên cứu Embrace, giá trị của điểm giai đoạn IIB là 32 (13 - 100)cc và giai đoạn A không có ý nghĩa khi kim xuyên mô đi qua IIIB là 41 (17 - 128)cc[11]. Thể tích HR- hay sát ngay điểm A. Liều điểm A chỉ có giá CTV trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trị như giới hạn an toàn trong kiểm soát thiếu nhiều so với nghiên cứu Embrace. Vì thể tích liều 1 số trường hợp cụ thể. HR-CTV cao nên việc phối hợp xạ trị trong Chỉ số TRAK trung bình là 0,44 ± 0,1. hốc kết hợp xuyên mô là cực kỳ cần thiết Chỉ số TRAK lớn gặp trong 2 bệnh nhân có nhằm phủ đủ liều xạ vào mô bướu mà liều thể tích HR-CTV trên 120cc, còn lại đa số mô lành vẫn trong giới hạn cho phép. Nhờ sự dao động từ 0,4 – 0,45. Do còn nhiều hạn chế tương phản tốt của hình ảnh MRI giúp nhận trong kỹ thuật tối ưu hóa nên chỉ số TRAK diện rõ bướu, vùng xám và mô xung quanh của chúng tôi còn cao hơn so với thông số nên lúc vẽ thể tích chúng tôi nhận thấy kích TRAK của nghiên cứu Embrace II (nhỏ hơn thước GTVres và HR-CTV giảm đi qua các 0.35). lần xạ trị. Điều này chứng tỏ bướu đáp ứng Phân tích biến chứng viêm trực tràng rất nhanh và nếu chúng ta thực hiện xạ trị áp xuất huyết, tác giả Tanderup và cộng sự sát dưới hướng dẫn MRI thì có thể thu nhỏ (2016) đã đưa ra mối tương quan giữa liều xạ thể tích HR-CTV qua các lần xạ trị áp sát D2cc trực tràng và tỉ lệ biến chứng viêm trực hay còn gọi là xạ trị đáp ứng dưới hướng dẫn tràng xuất huyết độ 2 - 4, nếu D2cc trực hình ảnh nhằm giảm được liều mô lành tốt tràng < 65Gy thì tỉ lệ biến chứng này là 5 – hơn. 10%, nếu liều D2cc trực tràng > 65Gy thì tỉ Liều xạ mô bướu và mô lành lệ này là 15 – 25%[12]. Trong nhóm nghiên Theo hướng dẫn thực hành mới nhất của cứu của chúng tôi, trung bình liều D2cc trực EMBRACE II, để đạt mục đích kiểm soát tràng là 65,1Gy, nhưng tỉ lệ viêm trực tràng liều tại chỗ thì liều EQD2 của D98 GTVres > xuất huyết độ 2 trở lên trong nhóm của 95Gy, D90 HR-CTV > 90 – 95Gy, D98 HR- chúng tôi có 9 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 28,1%. CTV > 75Gy, D98 IR-CTV >60Gy trong khi Trong đó, tỉ lệ viêm trực tràng xuất huyết độ để đảm bảo liều mô lành D2cc bàng quang < 2 - 4 ở nhóm bệnh nhân có D2cc trực tràng 80Gy (tiêu chuẩn cũ dưới 90Gy), D2cc trực dưới 65Gy là 23,5%, nhóm D2cc trực tràng tràng < 65Gy và sigma < 70Gy (tiêu chuẩn trên 65Gy là 62,5%. Số liệu trong nhóm cũ < 75Gy), điểm trực tràng < 65Gy[11][12]. nghiên cứu này của chúng tôi có tỉ lệ biến Theo Mazeron và cộng sự (2016), để đạt chứng cao hơn. Điều này có thể lý giải do kỹ được kiểm soát bướu tại chỗ trên 90% thì thuật boost hạch bằng phương pháp 3D- liều D90 của HR-CTV phải đạt > 71,5Gy đối CRT. Theo nghiên cứu Embrace, tỷ lệ biến 537
  9. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 chứng bàng quang trực tràng giảm hơn 50% kết hợp xạ trong hốc với xuyên mô giúp tăng với kỹ thuật xạ ngoài IMRT phối hợp áp sát kiểm soát bướu và hạch. Tỉ lệ kiểm soát bệnh dưới hướng dẫn MRI. tại chỗ là 93,8% (2/32 ca tái phát tại chỗ). Sống còn – tái phát Hai trường hợp tái phát tại chỗ này có bướu Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời ban đầu lớn: một ca có kích thước lớn nhất gian theo dõi trung bình 28,9 ± 9 tháng, ngắn trên MRI lúc chẩn đoán là 8,6cm (thể tích nhất là 5 tháng, lâu nhất là 43 tháng. Trong bướu lúc chẩn đoán 182cc – thể tích HR- nhóm nghiên cứu, mất dấu 3 bệnh nhân, 5 CTV lúc xạ áp sát là 65,4cc) và liều EQD2 bệnh nhân tử vong, 4 bệnh nhân tử vong do của D90 HR-CTV được 83,2Gy và một ca có ung thư cổ tử cung tiến triển, 1 bệnh nhân tử kích thước lớn nhất trên MRI lúc chẩn đoán vong do ung thư tuyến giáp kèm theo không là 7cm (thể tích bướu lúc chẩn đoán 140cc – liên quan đến ung thư cổ tử cung, có 2 bệnh thể tích HR-CTV lúc xạ áp sát là 98,5cc) và nhân tái phát tại chỗ, 03 bệnh nhân di căn xa. liều EQD2 của D90 HR-CTV được 86Gy. Thời gian sống trung bình: 38,8 ± 1,8 tháng; Theo các nghiên cứu phân tích về liều xạ và sống còn toàn bộ 1 năm là 96,8%, 2 năm là tỉ lệ kiểm soát tại chỗ, thì với những ca có 90,3%, 3 năm là 80,2%; Sống còn toàn bộ 3 thể tích lớn trên 30cc, liều xạ EQD2 của D90 năm theo giai đoạn: IB3 và IIB: 100%, IIIB: HR-CTV cần đạt trên 90 – 95Gy mới có thể 53,3%, IIIC1: 75,6%, IVA (100%); Trong đạt được tỉ lệ kiểm soát tại chỗ trên 90%. nhóm nghiên cứu của chúng tôi, sống còn So sánh tỉ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ với giai đoạn IIIB thấp hơn IIIC1 có thể do số ca các nghiên cứu trên thế giới cũng sử dụng kỹ giai đoạn IIIB trong nhóm nghiên cứu ít hơn. thuật xạ trị áp sát trong hốc phối hợp với Hơn nữa, nhóm IIIC1 có tỉ lệ sống còn cao xuyên mô dưới hướng dẫn MRI. có thể nhờ vào việc xạ boost hạch đại thể và Bảng 6. So sánh tỉ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ Tác giả N EQD2 D90 HR-CTV (Gy) Tỉ lệ kiểm soát tại chỗ Potter 2011 156 93 97% Mahantshetty 2012 24 71 21/24 Tharavichitkul 2013 47 93 98% Rikjmans 2014 83 81 93% Tiwari 151 78,9 88,7% Chúng tôi 32 90,1 93,8% Georg và cộng sự của Đại học Vienna đã chẩn đoán và thời điểm xạ trị trong (tái phát công bố những kinh nghiệm đầu tiên về xạ trị tại chỗ là 35%), tuy nhiên sự thoái triển của áp sát dưới hướng dẫn hình ảnh MRI trong bướu sau hóa xạ ngoài vùng chậu dưới 5cm điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB - là 1 yếu tố tiên lượng tốt với tỉ lệ tái phát tại IVA. Thời gian theo dõi trung bình là 51 chỗ là 10,9%[9][10]. tháng, tỉ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ đạt được Rút ngắn tổng thời gian điều trị (OTT) 95% (134/141 bệnh nhân), những yếu tố tiên tính từ ngày bệnh nhân vào xạ trị ngoài đến lượng xấu đối với sự kiểm soát bệnh tại chỗ lúc kết thúc xạ trị áp sát trong ung thư cổ tử là bướu lớn (> 5cm) bao gồm tại thời điểm cung dưới 50 ngày là rất quan trọng. Dựa 538
  10. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 trên những phân tích từ nghiên cứu Retro- 2. Pötter R, Georg P, Dimopoulos JC et al, EMBRACE, nếu tăng tổng thời gian điều trị (2011), Clinical outcome of protocol based 1 tuần thì liều EQD2 của HR-CTV giảm image (MRI) guided adaptive brachytherapy 5Gy[13]. Tại Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng combined with 3D conformal radiotherapy chúng tôi áp dụng cho tất cả bệnh nhân xạ trị with or without chemotherapy in patients ung thư cổ tử cung cố gắng dưới 7 tuần. with locally advanced cervical cancer. Trong nhóm bệnh nhân này, tổng thời gian Radiother Oncol 2011; 100: 116-123. điều trị trung bình là 55,2 ± 8,1 ngày. Bệnh 3. Pötter R, Dimopoulos J, Georg P et al, nhân có tổng thời gian xạ trị ngắn nhất là 46 (2007), Clinical impact of MRI assisted dose ngày, bệnh nhân xạ trị dài nhất là 78 ngày do volume adaptation and dose escalation in lớn tuổi. Tổng thời gian xạ trị dưới 7 tuần có brachytherapy of locally advanced cervix 13 ca (40,6%), 7 - 8 tuần có 13 ca (40,6%), cancer. Radiother Oncol 2007; 83: 148-155. trên 8 tuần có 6 ca (18,8%). 4. Dimopoulos JC, Schard G, Berger D et al, (2006), Systematic evaluation of MRI V. KẾT LUẬN findings in different stages of treatment of Phát triển xạ trị áp sát đáp ứng dưới cervical cancer: potential of MRI on hướng dẫn MRI kết hợp trong hốc và xuyên delineation of target, pathoanatomic mô trong ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến structures, and organs at risk. Int J Radiat triển là rất cần thiết giúp tăng đủ liều vào mô Oncol Biol Phys 2006; 64: 1380-1388. bướu nhằm tăng kiểm soát tại chỗ tốt và tăng 5. Dimopoulos JC, Petrow P, Tanderup K et sống còn và kiểm soát liều mô lành trong al, (2012), Recommendations from giới hạn cho phép. Nhận định ban đầu của Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO chúng tôi cho thấy kỹ thuật này phức tạp đòi Working Group (IV): Basic principles and hỏi sự đồng bộ về đào tạo huấn luyện một parameters for MR imaging within the frame cách bài bản có hệ thống cũng như tính sẵn of image based adaptive cervix cancer sàng của trang thiết bị tại chỗ. Với kinh brachytherapy. Radiother Oncol 2012; 103: nghiệm hiện có của thế giới, khi thuần thục 113-122. chúng ta có thể nâng tỷ lệ sống còn không 6. Haie-Meder C, Potter R, Van Limbergen bệnh lên trên 90 - 95% cho hầu hết các giai E, et al, (2005), Recommendations đoạn tiến xa tại chỗ tại vùng. Theo UN, fromGynaecological (GYN) GEC-ESTRO WHO, GEC-ESTRO, IAEA hiện nay xạ trị Working Group (I):Concepts and terms in áp sát có phối hợp xuyên mô là tiêu chuẩn 3Dimage based 3Dtreatment planning in vàng bắt buộc phải có trong kỹ thuật xạ trị cervix cancer brachytherapy with emphasis ung thư cổ tử cung. on MRI assessment of GTVand CTV. Radiother Oncol 2005;74:235–245. TÀI LIỆU THAM KHẢO 7. Potter R, Haie-Meder C, Van Limbergen 1. Dimopoulos JC, Pötter R, Lang S et al, E, et al, (2006), Recommendations from (2009), Dose-effect relationship for local gynaecological (GYN) GEC ESTRO control of cervical cancer by magnetic working group (II): Concepts and terms in resonance image-guided brachytherapy. 3D image-based treatment planning in cervix Radiother Oncol 2009; 93: 311-315. cancer brachytherapy-3D dose volume 539
  11. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LẦN THỨ 25 parameters and aspects of 3D image-based multicentre study (EMBRACE). anatomy, radiation physics, radiobiology. Brachytherapy. 2013 Jul-Aug; 12(4):317-23. Radiother Oncol 2006; 78:67–77. 12. Sturdza A, Pötter R, Fokdal LU et all, 8. Hellebust TP, Kirisits C, Berger D, et al, (2016), Image guided brachytherapy in Recommendations from Gynaecological lacally advanced cervical cancer: Improved (GYN) GEC-ESTRO Working Group: pelvic control and survival in considerations and pitfalls in commissioning RetroEMBRACE, multicenter cohort study. and applicator reconstruction in 3D image- Radiother Oncol. 2016 Sep; 120(3):428-433. based treatment planning of cervix cancer 13. Richard Pöttera, Kari Tanderup, brachytherapy. Radiother Oncol 2010; Christian Kirisits et al, (2018), The 96:153–60. EMBRACE II study: The outcome and 9. Potter R, Dimopoulos J, Bachtiary B, et al, prospect of two decades of evolution within (2007), Clinical impact of MRI assisted dose the GEC-ESTRO GYN working group and volume adaptation and dose escalation in the EMBRACE studies. Clin Transl Radiat brachytherapy of locally advanced cervix Oncol. 2018 Jan 11;9: 48-60. cancer. Radiother Oncol. 2007; 83(2):148- 14. Nomden CN, de Leeuw AA, Moerland MA 155. et all, (2012), Clinical use of theUtrecht 10. Potter R, Georg P, Dimopoulos JC, et al, applicator for combined [2011], Clinical outcome of protocol based intracavitary/interstitial brachytherapy image (MRI) guided adaptive brachytherapy treatment in locally advanced cervical combined with 3D conformal radiotherapy cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 with or without chemotherapy in patients Mar 15; 82(4):1424-30. with locally advanced cervical cancer. 15. Renaud Mazeron 1, Lars U Fokdal 2, Radiother Oncol. 2011; 100(1):116-123. Kathrin Kirchheiner et al, (2016), Dose- 11. Nkiwane KS, Pötter R, Tanderup K, et all, volume effect relationships for late rectal (2013), Single line source with and without morbidity in patients treated with vaginal loading and the impact on target chemoradiation and MRI-guided adaptive coverage and organ at risk doses for cervix brachytherapy for locally advanced cervical cancer Stages IB, II, and IIIB: treatment cancer: Results from the prospective planning simulation in patients treated with multicenter EMBRACE study. Radiother MRI-guided adaptive brachytherapy in a Oncol. 2016 Sep; 120(3):412-419. 540
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
20=>2