Xác định giá trị của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM VÀ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH<br /> TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP<br /> Mai Công Sao*, Lê Som Lan**, Lâm Nguyễn Nhã Trúc**, Nguyễn Đình Thái***<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định giá trị của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính vùng bụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa<br /> cấp (VRTC).<br /> Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu 170 trường hợp gồm 57 (33,5%) nam và 143 (66,5%)<br /> nữ, tuổi trung bình 38,02 (16 – 86) được chẩn đoán đau hố chậu phải, nghi ngờ viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện<br /> Đại học Y Dược TP. HCM từ 01/03/2014 đến 31/05/2014. Bệnh nhân được siêu âm 100% và chụp cắt lớp vi<br /> tính có chọn lọc (82 = 48%) vùng bụng để chẩn đoán nguyên nhân.<br /> Kết quả: Trong 170 trường hợp (TH) nghi ngờ VRT có 118 bệnh nhân đã được phẫu thuật xác định viêm<br /> ruột thừa, siêu âm chẩn đoán đúng 96, chụp cắt lớp vi tính được thực hiện ở 40 bệnh nhân, chẩn đoán đúng 39<br /> (97,5%) TH viêm ruột thừa. Ở 52 TH không phải viêm ruột thừa, siêu âm có dấu hiệu viêm ruột thừa trong 2<br /> TH và CLVT 2 TH. Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của siêu<br /> âm và CLVT lần lượt là (%): 81,4; 96,2; 86,5; 98,0; 69,4 và 97,6; 95,2; 96,3; 95,1; 97,6.<br /> Kết luận: Chụp cắt lớp vi tính có độ chính xác cao hơn siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa, sự kết hợp<br /> siêu âm và CLVT giúp tăng tỷ lệ chẩn đoán đúng viêm ruột thừa.<br /> Từ khóa: Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, viêm ruột thừa, đau hố chậu phải.<br /> ABSTRACT<br /> THE VALUE OF ABDOMINAL ULTRASOUND AND MULTIDETECTOR CT<br /> FOR DIAGNOSIS OF ACUTE APPENDICITIS<br /> Mai Cong Sao, Le Som Lan, Lam Nguyen Nha Truc, Nguyen Dingh Thai<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 105 – 108<br /> Objectives: To determine the value of Abdominal ultrasound (US) and multidetector CT in diagnosis of<br /> acute appendicitis.<br /> Methods: We performed cross - sectional study during 3 months (1/3/2014-31/5/2014), the study group was<br /> comprised of 170 consecutive patients (57(33.5%) males and 143 (66.5%) females, mean age 38.02 (16 – 86<br /> years) who are undertaken ultrasound and some of them performed CT- Scanner to diagnose the causes of right<br /> iliac fossa pain and were suspected of having appendicitis, at University Medical Center, HCMC.<br /> Results: The 170 case with suspected of having appendicitis clinical diagnosis had 118 appendicitis patients.<br /> In 118 cases of acute appendicitis, US showed findings of appendicitis in 96 cases. CT showed findings of<br /> appendicitis in 39/40 cases. In 52 cases of right iliac fossa pain without appendicitis, US showed findings of<br /> appendicitis in only 2 cases, CT scan in only 2 cases. So, the sensitivity, specificity, accuracy, positive predict<br /> value and negative predict value of US and CT in diagnosis of acute appendicitis were, (%): 81.4; 96.2; 86.5; 98.0;<br /> 69.4 and 97.6; 95.2; 96.3; 95.1; 97.6 respectively.<br /> <br /> <br /> *Khoa Chẩn đoán hình ảnh - BV Đại học Y Dược TPHCM<br /> **Khoa Chăm sóc Sức khỏe theo yêu cầu - BV Chợ Rẫy, *** Bộ môn Ngoại, Đại học Y dược Thái Bình<br /> Tác giả liên lạc: BS.CKII. Mai Công Sao, ĐT: 0963057953, Email: saolan1622008@gmail.com.vn<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 105<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018<br /> <br /> Conclusions: Using CT scan to appendicitis diagnosis having accuracy rate more than the Abdominal<br /> ultrasound.<br /> Keywords: Ultrasound, CT - Scanner, appendicitis, right iliac fossa.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa Chia 2 nhóm:<br /> rất thường gặp, chiếm khoảng 60 - 70% phẫu Nhóm 1: được phẫu thuật cấp cứu cắt RT và<br /> thuật cấp cứu ổ bụng. Chẩn đoán và điều trị sớm có kết quả giải phẫu bệnh lý là VRT.<br /> là yếu tố quan trọng hàng đầu nhằm giảm thiểu Nhóm 2: không phẫu thuật hoặc có phẫu<br /> những biến chứng xảy ra. Chẩn đoán lâm sàng thuật mà kết quả cuối cùng không phải VRT.<br /> trong những trường hợp điển hình thường<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> không khó, nhưng lâm sàng điển hình chỉ 50 -<br /> 60%(6). Không chụp siêu âm hay CLVT của bệnh<br /> viện Đại học Y Dược TpHCM, không có kết quả<br /> Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã<br /> chẩn đoán mô bệnh học, bệnh lý khác của ruột<br /> giúp nhiều cho chẩn đoán viêm ruột thừa. Siêu<br /> thừa: Carcinoma, u nhầy…<br /> âm trước mổ giúp giảm tỉ lệ mổ sai viêm ruột<br /> thừa còn 4,7%(10). Hạn chế của siêu âm là phụ Phương pháp nghiên cứu<br /> thuộc vào người làm, máy và tình trạng bệnh. Tiến cứu, mô tả cắt ngang, phân tích. Sử<br /> Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) giúp chẩn đoán dụng máy siêu âm Logiq P5, máy chụp cắt lớp vi<br /> viêm ruột thừa ngày càng chính xác, độ nhạy có tính Siemens 64 lát. Áp dụng kỹ thuật siêu âm có<br /> thể đạt 90 - 100%(3). Kết hợp siêu âm và CLVT có ép của Puylaer và chụp CLVT có thuốc.<br /> chọn lọc, trong chẩn đoán viêm ruột thừa sẽ làm KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> tăng tỷ lệ chẩn đoán chính xác. Ở Việt Nam chưa Đặc điểm chung<br /> có tác giả nào nghiên cứu về sự kết hợp của hai<br /> kỹ thuật hình ảnh này trong chẩn đoán viêm<br /> Giới<br /> ruột thừa, vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài Trong 170 bệnh nhân có: Nam: 57 (33,5%),<br /> “Xác định giá trị của siêu âm và chụp cắt lớp vi Nữ: 143 (66,5%).<br /> tính trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp” với Tuổi<br /> mục tiêu: Nhỏ nhất: 16 tuổi, lớn nhất: 86 tuổi. Trung<br /> Phân tích đặc điểm hình ảnh siêu âm, cắt lớp bình: 38 ± 15 tuổi.<br /> vi tính của viêm ruột thừa cấp. Đặc điểm hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm<br /> Xác định giá trị chẩn đoán của siêu âm và và CLVT<br /> chụp cắt lớp vi tính trong viêm ruột thừa cấp, Bảng 1: Đặc điểm hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu<br /> đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh. âm và CLVT<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đặc điểm SA: n (%) CLVT: n (%)<br /> Đường kính RT ≥ 6mm 82 (96,5) 38 (95,0)<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Đường kính RT trung bình * 9.80 ± 3.26 11,53 ± 3,78<br /> 170 bệnh nhân (> 16 tuổi), được chẩn đoán Độ dày thành RT ≥ 3mm 64 (83,3) 36 (90,0)<br /> lâm sàng là theo dõi VRT, vào khoa Cấp cứu Độ dày thành RT trung bình * 3,41 ± 1,10 3,92 ± 0,67<br /> hoặc phòng khám Tiêu hóa thuộc bệnh viện Đại Ấn đau (Mac Burney US) 79 (66,95) #<br /> học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh trong thời Đè không xẹp 76 (64,40) #<br /> gian từ 1/ 3/2014 đến 31/5/2014. Được làm SA Thâm nhiễm mỡ 86 (72.9) 28 (70,0)<br /> hoặc vừa làm SA vừa chụp CLVT vùng bụng Dịch xung quanh 42 (35,6) 18 (45,0)<br /> chậu tìm ruột thừa. Thành mất liên tục 6 (5,1) 11(27,5)<br /> <br /> <br /> 106 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Đặc điểm SA: n (%) CLVT: n (%) Đường kính RT<br /> Sỏi phân 13 (11,0) 12 (30,0) Tiêu chuẩn đường kính RT ≥ 6 mm để chẩn<br /> Hạch 10 (8,5) 32 (80,0)<br /> đoán VRT đã trở thành tiêu chuẩn chính, có độ<br /> Tăng quang thành # 35 (87,5)<br /> nhạy rất cao, chúng tôi có 96,5% RT viêm có<br /> Dày khu trú manh tràng ≥ 5mm # 33 (82,5)<br /> đường kính ≥ 6 mm, trung bình là 9,81 ± 2,79, cao<br /> Nhận xét: Đường kính ruột thừa viêm ≥ nhất nằm trong khoảng từ 8 – 11 mm (61,2%).<br /> 6mm, độ dày thành RT ≥ 3 mm, thâm nhiễm mỡ Thành ruột thừa dày đó ≥ 3 mm là 83,33%, trung<br /> trên SA và CLVT đều gặp với tỷ lệ cao. bình là 3,41 ± 1,10 mm, từ 3 – 4 mm chiếm ưu thế<br /> Bảng 2: Kết quả chẩn đoán SA và CLVT ở nhóm = 73,08%. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù<br /> không phẫu thuật hợp với các tác giả như Pinto, Rettenbacher(11,13).<br /> Siêu âm CT<br /> Chẩn đoán<br /> (n=52) (n=42) Các dấu hiệu gián tiếp<br /> Âm tính 37 (71,3) 22 (52,3) So với nghiên cứu của Mai Thế Khải thì<br /> Viêm túi thừa manh-đại tràng 0 5 (11,9) nhiều dấu hiệu của chúng tôi khá tương đồng,<br /> Viêm hồi manh tràng 3 (5,8) 4 (9,5) dấu hiệu thâm nhiễm mỡ của chúng tôi có giá trị<br /> Sỏi niệu quản phải chậu 3 (5,8) 3 (7,1)<br /> cao hơn. Tỷ lệ thấy sỏi phân của chúng tôi và<br /> Viêm thận bể thận 1 (1,9) 1 (2,4)<br /> Ứ nước thận phải do thai 1 (1,9) 0<br /> Mai Thế Khải là tương đương. Sỏi phân ít thấy là<br /> Viêm phần phụ 1 (1,9) 2 (4,8) do dễ lầm với bọt khí cũng tăng âm với bóng<br /> Nang buồng trứng phải xuất huyết 2 (3,8) 2 (4,8) lưng “dơ”. Hạch mạc treo trong nghiên cứu của<br /> Sỏi túi mật 2 (3,8) 1 (2,4) chúng tôi, Mai Thế Khải, đều cho thấy có tỷ lệ rất<br /> Viêm ruột thừa 2 (3,8) 2 (4,8) thấp < 10%, ít có giá trị trong chẩn đoán VRT(7).<br /> Nhận xét: CLVT xác định được tỷ lệ bệnh Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của<br /> nhiều hơn siêu âm. Viêm túi thừa siêu âm chúng tôi.<br /> không chẩn đoán được trường hợp nào, CLVT Đặc điểm hình ảnh viêm ruột thừa trên chụp<br /> 5 trường hợp. cắt lớp vi tính<br /> Xác định giá trị chẩn đoán VRT của siêu âm và Tương tự như siêu âm. Đường kính RT luôn<br /> chụp CLVT luôn được giới hình ảnh xem xét đầu tiên để<br /> Bảng 3: Tổng hơp giá trị các phương pháp chẩn đoán chẩn đoán VRT. Nghiên cứu của chúng tôi có kết<br /> hình ảnh (%) quả tương tự như nghiên cứu của Nguyễn<br /> Phương Độ Độ Độ Giá trị tiên Giá trị tiên Phước Thuyết(9).<br /> tiện nhạy đặc chính đoán đoán âm<br /> hiệu xác dương Tăng quang thành ruột thừa: Chúng tôi gặp<br /> Siêu âm 81,4 96,2 86,5 98,0 69,4 87,5% trường hợp tăng quang thành RT. Nguyễn<br /> CLVT 97,5 95,2 96,3 95,1 97,6 Phước Thuyết gặp trong 93%, Choi thấy dấu<br /> SA+ CLVT 94,9 96,2 95,3 98,2 89,2 hiệu này có tần xuất thứ 4 sau đường kính RT,<br /> Nhận xét: Chụp CLVT có độ nhạy, độ chính dày thành và thâm nhiễm mỡ xung quanh. Độ<br /> xác, giá trị tiên đoán âm cao hơn siêu âm, độ đặc nhạy, độ đặc hiệu của dấu hiệu này của tác giả<br /> hiệu và giá trị tiên đoán dương tương đương với trong chẩn đoán VRTC đạt 75% và 85%(4,9).<br /> siêu âm. Kết hợp cả hai phương tiện chẩn đoán Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ xung quanh RT:<br /> thì giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa vẫn rất cao. Đây là dấu hiệu gián tiếp quan trọng nhất trong<br /> chẩn đoán VRTC. Nguyễn Phước Thuyết gặp<br /> BÀN LUẬN<br /> thâm nhiễm mỡ trong 84%, chúng tôi gặp 85%,<br /> Đặc điểm siêu âm, chụp cắt lớp vi tính của cũng không khác biệt nhau. Choi (2003) đã xác<br /> VRTC định giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu phụ trên<br /> Các đặc điểm hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa CLVT, trong chẩn đoán VRTC và thấy độ nhạy,<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 107<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018<br /> <br /> độ đặc hiệu, độ chính xác của các dấu như sau: KẾT LUẬN<br /> thâm nhiễm mỡ 87%, 74%, 87%, dày thành: 66%, Kết hợp giữa siêu âm và chụp CLVT có chọn<br /> 96%, 87% và tăng quanh thành: 75%, 85%, 82%. lọc để chẩn đoán viêm ruột thừa, giúp khắc phục<br /> Theo tác giả này thì thâm nhiễm mỡ có độ nhạy những hạn chế của siêu âm, làm tăng tỷ lệ chẩn<br /> cao hơn hai dấu hiệu kia(4,9). đoán chính xác viêm ruột thừa, giúp điều trị<br /> Ngoài ra, sỏi phân là dấu hiệu quan trọng, vì VRT hiệu quả hơn.<br /> nó được cho là một trong các nguyên nhân gây<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> tắc nghẽn lòng RT. Trên CLVT sỏi phân dễ nhận<br /> 1. Andersson RE, Hugander A (1992) “Diagnostic accuracy and<br /> biết nhờ sự tăng đậm độ hơn tất cả các bộ phận perforation rate in appendicitis: association with age and sex of<br /> khác của ổ bụng, Nguyễn Phước Thuyết gặp the patient and with appendicectomy rate”. Eur J Surg, 158(1), 37-41.<br /> 2. Chang CC, Wong YC (2013) “Computed Tomography<br /> 26,3%(9). Diagnostic Values of Acute Appendicitis in Different Patient<br /> Giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa cấp của SA và Subgroups”. J Radiol .38(1) 9-14.<br /> 3. Chiu Y.H., (2013) “Whether Intravenous Contrast is Diagnosis<br /> chụp CLVT of Acute Appendicitis—Pictorial Essay”. Academic Radiology,<br /> Độ nhạy và chính xác của siêu âm trong 20(1), 73-77.<br /> 4. Choi D (2003), "The most useful findings for diagnosing acute<br /> nghiên cứu của chúng tôi tương đương với appendicitis on contrast-enhanced helical CT". Acta Radiologica,<br /> Pacharn và Al-Ajerami, cao hơn của các tác giả 44(6), 574-582.<br /> khác. Theo Pinto F (2013), thì giá trị chẩn đoán 5. Gaitini D (2008), “Diagnosing Acute Appendicitis in Adults:<br /> Accuracy of Color Doppler Sonography and MDCT Compared<br /> của siêu âm trong VRTC, rất thay đổi tùy theo with Surgery and Clinical Follow-Up”, Am J Roentgenol, 190(5)<br /> từng báo cáo của các tác giả, dao động từ 44% 1300-1306.<br /> đến 100% cho độ nhạy và từ 47% đến 99% cho 6. Lê Nữ Hòa Hiệp (2003), Viêm ruột thừa cấp, Bệnh học ngoại<br /> khoa tiêu hóa. Nhà xuất bản Y học tr. 143-149.<br /> độ đặc hiệu(10). Điều này chứng tỏ sự phụ 7. Mai Thế Khải (2012), Giá trị của siêu âm 2D trong chẩn đoán<br /> thuộc vào nhiều yếu tố của siêu âm trong chẩn viêm ruột thừa, Y Học TP. Hồ Chí Minh, 16(1) tr 203-207.<br /> 8. Mardan MAA (2007) Role of ultrasound in acute appendicitis. J<br /> đoán VRT. Ayub Med Coll Abbottabad; 19(3): pp. 72-9.<br /> Về CLVT, các giá trị của chúng tôi khá cao, 9. Nguyễn Phước Thuyết (2012), Đặc điểm hình ảnh viêm ruột<br /> thừa cấp trên X quang cắt lớp vi tính, Luận văn chuyên khoa II<br /> không khác biệt đáng kể so với các tác giả khác<br /> chẩn đoán hình ảnh, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> trên thế giới. Chụp CLVT trong chẩn đoán VRT 10. Pinto F (2013), “Accuracy of ultrasonography in the diagnosis of<br /> có giá trị chẩn đoán cao hơn siêu âm, kết quả acute appendicitis in adult patients: review of the literature”,<br /> Critical Ultrasound Journal, 5 (1), 52<br /> này phù hợp với nghiên cứu của Gaitini(5). 11. Poletti PA (2011) “Acute appendicitis: prospective evaluation of<br /> Bảng 4: Giá trị chẩn đoán SA kết hợp CLVT so sánh a diagnostic algorithm integrating ultrasound and low-dose CT<br /> to reduce the need of standard CT” Eur Radiol, 21: pp. 2558–<br /> với các tác giả khác 2566.<br /> Số BN Độ Độ đặc Độ chính GTTĐ GTTĐ 12. Rettenbacher T (2001) “Outer Diameter of theVermiform<br /> nhạy hiệu xác dương âm Appendix as a Sign of Acute Appendicitis: Evaluation at US”<br /> Toorenvliet (584) 93 99 97 95 98 Radiology, 218, 757–762<br /> Poletti (183) 98,8 96,1 95,5 96,6 98,9 13. Toorenvliet BV (2010) “Routine Ultrasound and Limited<br /> Chúng tôi (170) 94,9 96,2 95,3 98,2 89,2 Computed Tomography or the Diagnosis of Acute<br /> Appendicitis” World J Surg 34 2278–2285.<br /> So với hai tác giả này, kết quả của chúng tôi<br /> cao tương đương(11,13). Ngày nhận bài báo: 26/02/2018<br /> Nhìn chung các nhà hình ảnh học đều muốn Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/03/2018<br /> có một sự kết hợp hoàn hảo, giữa lâm sàng và Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018<br /> các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, sao cho<br /> hiệu quả chẩn đoán cao nhất.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 108 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018<br />