zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Xác định tỷ lệ các tác nhân vi sinh trong đàm của bệnh nhân cao tuổi vào đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện Bệnh viện Thống Nhất

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

29
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày khảo sát tỷ lệ cấy đàm có mọc tác nhân vi sinh và tỷ lệ các tác nhân vi sinh trong đàm của bệnh nhân cao tuổi vào đợt cấp BPTNMT nhập viện bệnh viện Thống Nhất từ tháng 10 năm 2019 đến tháng 06 năm 2020.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Xác định tỷ lệ các tác nhân vi sinh trong đàm của bệnh nhân cao tuổi vào đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện Bệnh viện Thống Nhất

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021 XÁC ĐỊNH TỶ LỆ CÁC TÁC NHÂN VI SINH TRONG ĐÀM CỦA BỆNH NHÂN CAO TUỔI VÀO ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Hồ Sĩ Dũng1, Ngô Thế Hoàng2, Nguyễn Minh Đức3, Nguyễn Đức Công1,3 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) cùng với tình trạng nhiễm trùng làm tăng thất bại trong điều trị, đặc biệt là ở người cao tuổi. Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ cấy đàm có mọc tác nhân vi sinh và tỷ lệ các tác nhân vi sinh trong đàm của bệnh nhân cao tuổi vào đợt cấp BPTNMT nhập viện bệnh viện Thống Nhất từ tháng 10 năm 2019 đến tháng 06 năm 2020. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu cắt ngang mô tả. 167 bệnh nhân ≥60 tuổi nhập viện vì đợt cấp BPTNMT được khai thác tiền căn, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng và được cấy đàm định lượng, sau đó tiến hành phân tích kết quả cấy đàm. Kết quả: Tỷ lệ cấy đàm có mọc tác nhân vi sinh là 25,1%. Ba tác nhân thường gặp nhất là Acinetobacter baumannii (24,4%), Klebsiella pneumoniae (22,2%) và Pseudomonas aeruginosa (15,6%). Tác nhân chiếm tỷ lệ nhiều thứ tư là Staphylococcus aureus (8,9%), coagulase-negative Staphylococcus (8,9%) và Escherichia coli (8,9%). Kết luận: Tỷ lệ cấy đàm phân lập được tác nhân vi sinh ở bệnh nhân cao tuổi vào đợt cấp BPTNMT điều trị nội trú tại bệnh viện Thống Nhất là không cao. Ba tác nhân thường gặp nhất là Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa, đều là các tác nhân thường gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện. Từ khóa: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cấy đàm định lượng, người cao tuổi ABSTRACT SPUTUM MICROBIOLOGY OF ELDERLY INPATIENTS WITH EXACERBATION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AT THONG NHAT HOSPITAL Ho Si Dung, Ngo The Hoang, Nguyen Minh Duc, Nguyen Duc Cong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 2 - 2021: 193 - 198 Background: The exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) coupled with infection increases treatment failure, especially in the elderly. Objectives: Definite the positive sputum culture rate and sputum microbiology of elderly inpatients with exacerbations of COPD at Thong Nhat Hospital from October 2019 to June 2020. Methods: Prospective cross-sectional study. 167 patients who admitted because of exacerbation of COPD were collected medical history, symptoms, signs and were instructed to spit out sputum. Good quality sputum samples would be cultured and analysed the results. Results: Positive sputum culture rate was 25.1%. Three most common agents were Acinetobacter baumannii (24.4%), Klebsiella pneumoniae (22.2%) and Pseudomonas aeruginosa (15.6%). The fourth highest proportion agents were Staphylococcus aureus (8.9%), coagulase-negative Staphylococcus (8.9%) and Escherichia coli (8.9%). Conclusions: Positive sputum culture rate of elderly inpatients with exacerbations of COPD at Thong Nhat Hospital is not high. The three most common agents are Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae and Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 1 2Bệnh viện Thống Nhất 3Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Hồ Sĩ Dũng ĐT: 0976126000 Email: dunghs@pnt.edu.vn Chuyên Đề Nội Khoa - Lão Khoa 193
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021 Nghiên cứu Y học Pseudomonas aeruginosa, all of which are common in nosocomial infections. Keywords: exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, quantitative sputum culture, the elderly ĐẶT VẤN ĐỀ triệu chứng của BPTNMT và bắt buộc có hội Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là chứng tắc nghẽn trên thăm dò chức năng hô bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng hạn chế luồng hấp, tức tỷ lệ FEV1/FVC sau nghiệm pháp giãn dẫn khí hồi phục không hoàn toàn, liên quan với phế quản
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021 được tiến hành nuôi cấy và làm kháng sinh đồ Số lượng Tỷ lệ Trung bình ± Đặc điểm (n) (%) độ lệch chuẩn nếu kết quả cấy có mọc tác nhân vi sinh. Phân nhóm nguy cơ Các biến số nghiên cứu chính Nhóm A 12 7,2 Nhóm B 18 10,8 Kết quả cấy: là biến nhị giá với giá trị có mọc Nhóm C 13 7,8 hoặc không mọc. Cấy đàm có mọc tác nhân vi Nhóm D 124 74,2 sinh khi định danh được tác nhân gây bệnh với Độ nặng đợt cấp ) số lượng ≥105 CFU/ml. Nhẹ 6 3,6 Trung bình 101 60,5 Tác nhân phân lập được: là biến định danh với Nặng 52 31,1 giá trị là tên các tác nhân vi sinh phân lập được. Nguy kịch 8 4,8 Phương pháp xử lý số liệu Có 167 mẫu đàm được xét nghiệm cấy định Kết quả số liệu của nghiên cứu được xử lý danh vi khuẩn. 42 mẫu cấy cho kết quả có mọc bằng phần mềm thống kê SPSS 20. tác nhân vi sinh (25,1%), trong đó có 3 mẫu phân lập được 2 vi khuẩn (1,8%), còn lại 39 mẫu phân Biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu có phân phối lập được 1 vi khuẩn (92,9%). chuẩn và dưới dạng trung vị hay tứ phân vị nếu Bảng 2: Kết quả cấy đàm của đối tượng nghiên cứu không có phân phối chuẩn. Biến định tính và phân theo nhóm tuổi (n=167) 60-69 70-79 ≥80 biến định danh được trình bày dưới dạng tần Tổng số, Kết quả cấy tuổi, tuổi, tuổi, p* suất và tỷ lệ. n (%) n (%) n (%) n (%) Kiểm định chi bình phương (hiệu chỉnh Có mọc 42 (25,1) 10 (19,6) 11 (21,6) 21(32,3) 0,229 Fisher nếu bảng 2x2 có ô có giá trị
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021 Nghiên cứu Y học này cũng khá tương đồng với nghiên cứu của chóng, dễ thực hiện và chi phí thấp, phương Trương Thái với tỷ lệ cấy đàm có mọc là 27,3% . (9) pháp cấy đàm vẫn giữ một vị trí quan trọng Các nghiên cứu có tỷ lệ cấy đàm phân lập được trong việc chẩn đoán tác nhân vi sinh gây nhiễm vi sinh không cao có thể do đợt cấp BPTNMT trùng hô hấp dưới nói chung và đợt cấp được khởi phát bởi các nguyên nhân khác như BPTNMT nói riêng. không tuân thủ điều trị, thay đổi thời tiết hay ô Trong 45 chủng vi sinh vật phân lập được, tỷ nhiễm môi trường (là tình trạng đáng báo động lệ vi khuẩn gram âm là 73,3% và gram dương là như hiện nay). Đồng thời phương pháp cấy đàm 20,0%. Kết quả này khá tương đồng với một phụ thuộc vào nhiều yếu tố như đã đề cập ở nghiên cứu khác cũng được thực hiện trên đối trên, hơn nữa phương pháp cấy đàm đơn thuần tượng người cao tuổi vào đợt cấp BPTNMT thường không phân lập được các vi khuẩn nhập viện tại bệnh viện Thống Nhất với tỷ lệ không điển hình và virus nên khả năng chẩn gram âm và gram dương lần lượt là 75,9% và đoán của phương pháp này giảm đi đáng kể. 18,8%(8). Bệnh nhân BPTNMT phải nhập viện Hiện tại, phương pháp chẩn đoán dựa vào sinh điều trị, đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi, có học phân tử như real-time PCR với độ nhạy và nhiều bệnh nền, tần suất đợt cấp dày hay mức độ đặc hiệu cao hơn phương pháp cấy đàm độ đợt cấp nặng, nằm viện kéo dài là những yếu truyền thống đã được ứng dụng nhiều hơn tố nguy cơ nhiễm khuẩn gram âm(10). trong xác định tác nhân gây bệnh và nâng cao hiệu quả điều trị(9). Tuy nhiên với đặc tính nhanh Bảng 4: Tỷ lệ các vi khuẩn phân lập được so với những nghiên cứu khác Vi khuẩn gram âm (%) Vi khuẩn gram dương (%) Tác giả A. baumannii K.pneumoniae P. aeruginosa E. coli S.aureus S.pneumoniae (8) Nguyễn Quang Minh 26,2 26,2 19,8 7,1 11,1 0,8 ( ) Trương Thái 9 19,1 2,1 17,0 6,4 6,4 23,4 (11) Nguyễn Văn Nam 56,7 16,7 13,3 6,7 3,3 0,0 (12) Nguyễn Thị Ngọc Hảo 13,8 34,6 27,6 3,4 8,6 3,4 Nghiên cứu này 24,4 22,2 15,6 8,9 8,9 2,2 Về các tác nhân phân lập được, nghiên cứu pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa là các này ghi nhận được ba tác nhân chiếm tỷ lệ cao chủng chiếm ưu thế. Các chủng vi khuẩn này nhất là Acinetobacter baumannii (24,4%), Klebsiella thường có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn bệnh viện. pneumoniae (22,2%) và Pseudomonas aeruginosa Nghiên cứu của tác giả Sahrma P tại Ai Cập hay (15,6%). Ba tác nhân này đều là những vi khuẩn nghiên cứu của Lin J tại Đài Loan cũng ghi nhận thường ghi nhận tình trạng kháng thuốc cũng tỷ lệ cao của các vi khuẩn thường gặp trong như là tác nhân thường gặp trong nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn bệnh viện trong khi cái nghiên cứu bệnh viện. Tác nhân chiếm tỷ lệ nhiều thứ tư là thực hiện tại châu Âu và Mỹ lại ít ghi nhận các Staphylococcus aureus (8,9%), coagulase-negative tác nhân này hơn(13,14). Staphylococcus (8,9%) và Escherichia coli (8,9%). Về tác nhân Acinetobacter baumannii, nghiên Nghiên cứu này khá tương đồng với nghiên cứu này cho kết quả đây là tác nhân thường gặp cứu của Nguyễn Quang Minh, cũng là một nhất với tỷ lệ 24,4%, cao hơn đa phần các nghiên nghiên cứu được thực hiện trên đối tượng người cứu khác và chỉ thấp hơn nghiên cứu của cao tuổi có đợt cấp BPTNMT tại bệnh viện Nguyễn Văn Nam (56,7%) và Nguyễn Quang Thống Nhất(8). Mặc dù tỷ lệ các vi khuẩn phân Minh (26,2%)(8,11). Theo tác giả García-Garmendia lập được từ đàm ở các nghiên cứu có sự khác JL, bệnh nhân có BPTNMT có nguy cơ nhiễm biệt nhưng hầu như tất cả các nghiên cứu đều Acinetobacter baumannii cao hơn nhóm bệnh nhân cho thấy Acinetobacter baumannii, Klebsiella không mắc BPTNMT (RR 2,38, KTC 95% 1,18- 196 Chuyên Đề Nội Khoa – Lão Khoa
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021 4,80, p=0,02)(15). Nghiên cứu của tác giả Banerjee Quang Minh được hiện trên đối tượng người cao D cho thấy bệnh nhân nhiễm Acinetobacter tuổi (≥60 tuổi) trong khi vi khuẩn Haemophilus baumannii thường có chức năng phổi giảm nặng, influenzae thường gặp ở người trẻ và trẻ em(8,12). với FEV1 chỉ từ 33,0-41,0%(16). Sự giảm đáng kể chức năng phổi, lứa tuổi, tình Tỷ lệ phân lập được Klebsiella pneumoniae trạng nhập viện vì đợt cấp, yếu tố dịch tể và trong nghiên cứu này (22,2%) là khá tương đồng phương pháp nuôi cấy có thể ảnh hưởng đến tỷ với các nghiên cứu trong và ngoài nước khác với lệ cấy có mọc của Haemophilus influenzae. mức giao động từ 16,7% đến 34,6%(8,11,12,17). Đây là Đồng thời, nghiên cứu này chỉ phân lập tác nhân thường gặp ở bệnh nhân BPTNMT có được một chủng Streptococcus pneumoniae (2,2%) chức năng phổi giảm nặng, đồng thời tình trạng và không phân lập được Moraxella catarrhalis. Kết đa kháng thuốc của tác nhân này ngày càng gia quả trên giống với nhiều nghiên cứu trong nước tăng(14). của Nguyễn Văn Nam, Nguyễn Quang Minh, Nghiên cứu này ghi nhận tỷ lệ Pseudomonas Nguyễn Thị Ngọc Hảo khi không phân lập được aeruginosa phân lập được là 15,6%, đứng hàng hay phân lập được với tỷ lệ rất nhỏ hai chủng vi thứ 3 sau Acinetobacter baumannii và Klebsiella khuẩn này(8,11,12). Trong khi đó, tác giả Lê Tiến pneumoniae. Nhiều nghiên cứu ghi nhận Dũng ghi nhận tỷ lệ Streptococcus pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa là tác nhân rất thường Moraxella catarrhalis lần lượt là 17,6% và 6,0%(18). gặp như Lê Tiến Dũng, Ngô Thế Hoàng, Jian Lin Nghiên cứu của Trương Thái cho kết quả 23,4% với tỷ lệ lần lượt là 16,5%, 31,6%, 24,3%(14,18,19). là Streptococcus pneumoniae và không có Moraxella Pseudomonas aeruginosa cũng là một trong ba tác catarrhalis(9). Sự khác biệt này có thể do nghiên nhân thường gặp ở bệnh nhân BPTNMT có chức cứu của Lê Tiến Dũng sử dụng cả bệnh phẩm là năng phổi giảm nặng(16). dịch rửa phế quản nên độ nhạy của nuôi cấy cao Về chủng Staphylococcus aureus, nghiên cứu hơn(18). Còn tác giả Trương Thái tương đồng với này ghi nhận tỷ lệ 8,9% từ các mẫu đàm cấy có nghiên cứu này ở điểm không ghi nhận mọc. Tỷ lệ trên tương đương với nghiên cứu của Moraxella catarrhalis, nhưng tỷ lệ Streptococcus Nguyễn Thị Ngọc Hảo, Lê Tiến Dũng, Nguyễn pneumoniae cao hơn hẳn là do tác giả kết hợp Quang Minh, Lin J với tỷ lệ lần lượt là 8,6%, thêm phương pháp real-time PCR đàm để nâng 11,0%, 11,1%, 9,1%(8,12,17,18). Mặc dù không thường độ nhạy của chẩn đoán. Thực tế nghiên cứu của gặp như các vi khuẩn nên trên tuy nhiên do độc Trương Thái không ghi nhận chủng Streptococcus lực cao và tính đề kháng kháng sinh phức tạp và pneumoniae từ phương pháp cấy đàm (11 chủng ngày càng gia tăng nên đây cũng là một tác nhân Streptococcus pneumoniae đều phát hiện bằng cần được quan tâm. PCR)(9). Theo tác giả Trần Văn Ngọc, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Nghiên cứu này không ghi nhận tác nhân Moraxella catarrhalis là những tác chính trong Haemophilus influenzae. Nghiên cứu của các tác nhiễm khuẩn từ cộng đồng(18). Trong khi đó, giả Ngô Thế Hoàng, Nguyễn Quang Minh, nghiên cứu này là ở đối tượng ≥60 tuổi với tình Nguyễn Thị Ngọc Hảo cũng cho kết quả tương trạng BPTNMT thường ở mức độ nặng, cùng với tự(8,12,19). Tuy nhiên, một sô tác giả khác như tiền căn nhập viện nhiều lần và nằm viện kéo Trương Thái, Lê Tiến Dũng ghi nhận dài, sức khỏe suy giảm nhiều hạn chế trong tiếp Haemophilus influenzae với tỷ lệ lần lượt là 17,0%, xúc với cộng đồng nên những vi khuẩn kể trên 9,9%(9,18). Nghiên cứu nước ngoài cũng ghi nhận có thể không phải là những tác nhân chính yếu. tỷ lệ Haemophilus influenzae trong đợt cấp BPTNMT là từ 13,0 đến 50,0%(10). Lý giải về sự KẾT LUẬN khác biệt trên, nghiên cứu này cũng như các Tỷ lệ cấy đàm phân lập được tác nhân vi nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Hảo, Nguyễn sinh ở bệnh nhân cao tuổi vào đợt cấp BPTNMT Chuyên Đề Nội Khoa - Lão Khoa 197
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021 Nghiên cứu Y học điều trị nội trú tại bệnh viện Thống Nhất là 10. Sethi S, Murphy TF (2008). Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med, không cao. Ba tác nhân thường gặp nhất là 359(22):2355-2365. Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae và 11. Nguyễn Văn Nam (2015). Đặc điểm lâm sàng và vi sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Pseudomonas aeruginosa đều là các vi khuẩn Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. thường gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện. 12. Nguyễn Thị Ngọc Hảo (2009). Đặc điểm vi khuẩn học trên bệnh nhân nhập viện vì đợt kịch phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn Lời cảm ơn: Chúng tôi chân thành cảm ơn Lãnh tính. Luận văn Bác sĩ Nội trú, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí đạo bệnh viện Thống Nhất, Lãnh đạo và anh chị Minh. em đồng nghiệp khoa Nội Hô hấp đã tạo điều 13. Sharma P, Narula S, Sharma K, et al (2017). Sputum bacteriology and antibiotic sensitivity pattern in COPD kiện cho chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. exacerbation in India. Egyptian Journal of Chest Diseases and TÀI LIỆU THAM KHẢO Tuberculosis, 66(4):593-597. 14. Lin J, He SS, Xu YZ, et al (2019). Bacterial etiology in early re- 1. Singh D, Agusti A, Anzueto A, et al (2019). Global Strategy for admission patients with acute exacerbation of chronic the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic obstructive pulmonary disease. Afr Health Sci, 19(2):2073-2081. Obstructive Lung Disease: the GOLD science committee report 15. García-Garmendia JL, Ortiz-Leyba C, Garnacho-Montero J, et al 2019. Eur Respir J, 53(5):4-39. (2001). Risk Factors for Acinetobacter baumannii nosocomial 2. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, et al (2006). Global burden of bacteremia in Critically Ill Patients: A Cohort Study. Clinical COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J, Infectious Diseases, 33(7):939-946. 28(3):523-532. 16. Banerjee D, Khair OA, Honeybourne D (2004). Impact of 3. Patil SP, Krishnan JA, Lechtzin N, et al (2003). In-hospital sputum bacteria on airway inflammation and health status in mortality following acute exacerbations of chronic obstructive clinical stable COPD. Eur Respir J, 23(5):685-691. pulmonary disease. Arch Intern Med, 163(10):1180-1186. 17. Lin SH, Kuo PH, Hsueh PR, et al (2007). Sputum bacteriology in 4. Fuentes E, Fuentes M, Alarcón M, et al (2017). Immune System hospitalized patients with acute exacerbation of chronic Dysfunction in the Elderly. An Acad Bras Cienc, 89(1):285-299. obstructive pulmonary disease in Taiwan with an emphasis on 5. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al (1987). Antibiotic Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa. Respirology, therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary 12(1):81-87. disease. Ann Intern Med, 106(2):196-204. 18. Lê Tiến Dũng (2007). Đề kháng in vitro vi khuẩn gây viêm phổi 6. Bộ Y tế (2018). Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng đợt kịch phát COPD tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương 2005- bệnh lao. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 2006. Thông tin Y dược, pp.86-92. 7. Murray PR, Washington JA (1975). Microscopic and 19. Ngô Thế Hoàng, Đặng Thị Anh Khoa (2015). Sự đề kháng baceriologic analysis of expectorated sputum. Mayo Clin Proc, kháng sinh của vi khuẩn gây đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn 50(6):339-344. tính tại khoa Nội Hô hấp Bệnh viện Thống Nhất. Y học Thành 8. Nguyễn Quang Minh (2012). Nhiễm trùng hô hấp dưới trong phố Hồ Chí Minh, 19(5):123-128. đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở người cao tuổi. Luận án Chuyên khoa cấp II, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh. 9. Trương Thái (2017). Khảo sát tác nhân vi sinh gây nhiễm khuẩn Ngày nhận bài báo: 13/11/2020 hô hấp dưới trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 01/02/2021 phương pháp real-time PCR đàm. Luận văn Bác sĩ Nội trú, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021 198 Chuyên Đề Nội Khoa – Lão Khoa

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.