Xây dựng và hoàn thiện quy trình chăm sóc tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> XÂY DỰNG VÀ HOÀN THIỆN QUY TRÌNH CHĂM SÓC<br /> TẦNG SINH MÔN SAU PHẪU THUẬT CẮT CỤT TRỰC TRÀNG<br /> Lê Thị Kim Thu*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: 1. Hoàn thiện Quy trình chăm sóc tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng. 2. Đánh giá<br /> kết quả thực hiện Quy trình chăm sóc tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng tại khoa ngoại Tổng hợp<br /> bệnh viện K<br /> Đối tượng: 58 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được phẫu thuật nội soi và mổ mở cắt cụt trực tràng từ<br /> 04/ 2011 đến 11/2011<br /> Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiền cứu<br /> Kết quả nghiên cứu: 58 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được mổ cắt cụt trực tràng có đặt meche tầng<br /> sinh môn tuổi trung bình 60,2 (32 - 83); 22 bệnh nhân nữ (37,9%); 36 bệnh nhân nam (62,1%); 7 bệnh nhân tia<br /> xạ trước mổ(12%); 4 bệnh nhân có bệnh phối hợp đái đường cao huyết áp (6,8%); 4 bệnh nhân hút thuốc lá<br /> (6,8%); 3 bệnh nhân truyền máu trước mổ (5,1%); Mổ mở 31 bệnh nhân (53,4%) mổ nội soi 27 bệnh nhân<br /> (46,6%); 1 bệnh nhân chảy máu tầng sinh môn sau rút meche (1,7%); thời gian liền sẹo tầng sinh môn nhóm<br /> không có bệnh phối hợp là 12,5 tuần, nhóm có bệnh phối hợp là 16 tuần<br /> Kết luận: Chăm sóc tầng sinh môn 58 bệnh nhân cắt cụt trực tràng theo quy trình xây dựng tại Bệnh viện K<br /> đạt kết quả tốt: tỷ lệ biến chứng thấp 1,7%; thời gian liền sẹo trung bình 12,5 tuần nhóm không có bệnh phối hợp,<br /> 16 tuần nhóm có bệnh phối hợp. Có thể lấy quy trình này làm quy trình thực hiện chăm sóc chung cho bệnh viện.<br /> Từ khóa: ung thư trực tràng; cắt cụt trực tràng, vết thương tầng sinh môn<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE CARE PROCESS OF THE PERIANAL WOUND AFTER ABDOMINOPERINEAL RESECTION<br /> RECTUM FOR CARCINOMA<br /> Le Thi Kim Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 267 - 270<br /> Objective: 1- Completing care process of the perianal wound after abdominoperineal resection of rectum for<br /> carcinoma. 2- Assessing results for implement of care process of the perianal wound after abdominoperineal<br /> resection of rectum for carcinoma at general surgery department, K Hospital.<br /> Subjects: 58 patients with low rectal cancer were treated with open or laparoscopy abdominoperineal<br /> resection of rectum for carcinoma from 04/ 2011 to 11/2011.<br /> Method: Prospective and descriptive study.<br /> Results: Evaluating 58 patients with low rectal cancer treated with open or laparoscopy abdominoperineal<br /> resection of rectum for carcinoma from 04/ 2011 to 11/2011. Median age is 60.2 (32-83), 22 female patients<br /> (37.9%) and 36 male patients (62.1%). 7 patients were managed with preoperative radiotherapy (12%). 4 patients<br /> have combination diseases including hypertension, diabetes (6.8%). 4 patients have smoking history (6.8%). 3<br /> patients have preoperative blood transfusion (5.1%). There are 31 patients with open surgery (53.4%) and 27<br /> patients with laparoscopy surgery (46.6%). 1 patients has bleeding in perianal area after taking out absorbent<br /> gauze (1.7%). Time for healing of the perianal wound in group without combination diseases is 12.5 weeks, and in<br /> * Phòng Kế hoạch Tổng hợp - Bệnh viện K<br /> Tác giả liên lạc: CNĐD. Lê Thị Kim Thu<br /> <br /> 266<br /> <br /> ĐT: 0973182998<br /> <br /> Email: hienddt@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> group with combination diseases is 16 week.<br /> Conclusion: Care for perianal wound of 58 patients with low rectal cancer treated with abdominoperineal<br /> resection of rectum for carcinoma according to process of K Hospital has good results. Percentage of complication<br /> is low (1.7%). Median time for healing of the perianal wound in group without combination diseases is 12.5<br /> weeks, and in group with combination diseases is 16 week. We can apply this care process as standard one.<br /> Key word: Rectal carcinoma; abdominoperineal resection; perianal wound.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> <br /> Mỗi năm khoa ngoại Tổng hợp phẫu thuật<br /> khoảng 500 ca ung thư đại trực tràng trong đó có<br /> 30% (trên100 ca) là phẫu thuật cắt cụt trực tràng<br /> đường bụng tầng sinh môn điều trị ung thư trực<br /> tràng thấp. Chăm sóc tầng sinh môn cho những<br /> bệnh nhân này đỏi hỏi những nguyên tắc ngoại<br /> khoa tỉ mỉ, nhẹ nhàng giảm thiểu đau đớn cho<br /> bệnh nhân cũng như việc theo dõi sát sao phát<br /> hiện những biến chứng sau mổ: chảy máu,<br /> nhiễm trùng, đọng dịch áp xe hóa và đánh giá<br /> thời gian liền sẹo tầng sinh môn…<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> <br /> Theo các tác giả nước ngoài những biến<br /> chứng tại tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt<br /> trực tràng có liên quan đến thể trạng bệnh nhân:<br /> suy dinh dưỡng, thiếu máu, điều trị xạ trị trước<br /> mổ, bệnh nhân có hút thuốc lá, bệnh phối hợp<br /> cao huyết áp,đái đường(0,2,4). Trong quá trình<br /> chăm sóc người bệnh phẫu thuật cắt cụt trực<br /> tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị ung<br /> thư trực tràng thấp. Chúng tôi thấy có các biến<br /> chứng như:chảy máu, áp xe, nhiễm trùng…<br /> Chăm sóc tầng sinh môn cũng góp phần quan<br /> trọng vào kết quả của phẫu thuật cắt cụt trực<br /> tràng nhưng chưa có nhiều tài liệu trong nước<br /> nói về vấn đề này(3,5). Do đó chúng tôi đã tiến<br /> hành xây dựng và đánh giá Quy trình chăm sóc<br /> người bệnh phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường<br /> bụng tầng sinh môn có đặt Mèche<br /> <br /> Mục đích của báo cáo<br /> 1. Hoàn thiện Quy trình chăm sóc tầng sinh<br /> môn sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng.<br /> 2. Đánh giá kết quả thực hiện Quy trình<br /> chăm sóc tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt cụt<br /> trực tràng tại khoa ngoại Tổng hợp bệnh viện K<br /> <br /> Mô tả tiền cứu, thu thập số liệu theo mẫu<br /> bệnh án đã định sẵn.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> 58 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được<br /> phẫu thuật nội soi và mổ mở cắt cụt trực tràng từ<br /> tháng 04/2011 đến 11/2011 có đặt mèche tầng<br /> sinh môn<br /> <br /> Chỉ tiêu nghiên cứu<br /> Tuổi -giới.<br /> Tình trạng bệnh nhân trước mổ:<br /> Suy dinh dưỡng: protit máu,có truyền máu.<br /> Điều trị tia xạ trước mổ.<br /> Bệnh phối hợp: Tiểu đường, cao huyết áp,<br /> tim mạch…<br /> Hút thuốc lá.<br /> Phương pháp được phẫu thuật cắt cụt trực<br /> tràng: mổ mở, mổ nội soi có đặt mèche tầng sinh<br /> môn.<br /> Biến chứng sau mổ tại tầng sinh môn:<br /> Chảy máu sau rút mèche.<br /> Nhiễm trùng.<br /> Áp xe.<br /> Chảy dịch.<br /> Thời gian liền sẹo tầng sinh môn: kiểm tra<br /> qua thư, điện thoại, khám lại định kỳ<br /> Tiêu chuẩn liền sẹo tầng sinh môn tốt: mép<br /> da liền hoàn toàn, không còn chảy dịch, không<br /> sung nề.<br /> Quy trình chăm sóc tầng sinh môn: theo<br /> protocole thống nhất<br /> Bệnh nhân chuyển về hậu phẫu khoa Ngoại<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 267<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tổng hợp sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng.<br /> Rút mèche: sau mổ 48h.<br /> <br /> 4.2: Trải nylon xuống dưới mông, kê bô lên<br /> trên nylon<br /> <br /> Sau rút mèche nếu có chảy máu ghi cách xử<br /> trí cụ thể.<br /> <br /> 4.3: Sát khuẩn tay điều dưỡng bằng dung<br /> dịch sát khuẩn nhanh.<br /> <br /> Nếu diễn biến bình thường: thay băng hàng<br /> ngày.<br /> <br /> 4.4: Mở hộp dụng cụ, sắp xếp lại dụng cụ,<br /> gạc theo thứ tự cho thuận lợi.<br /> <br /> Số lượng lần thay băng tầng sinh môn.<br /> Ghi nhận các chỉ số: các biến chứng, mép vết<br /> thương, số lượng màu sắc, mùi dịch thấm ra tại<br /> tầng sinh môn.<br /> <br /> Quy trình chăm sóc tầng sinh môn sau phẫu<br /> thuật cắt cụt trực tràng có đặt mèche<br /> 1. Người bệnh:<br /> Chuẩn bị tâm lý và thông báo cho người<br /> bệnh<br /> - Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa hay<br /> nghiêng theo vị trí phẫu thuật.<br /> 2. Điều dưỡng: Rửa tay đeo khẩu trang.<br /> 3. Dụng cụ thiết yếu thay băng:<br /> 3.1 Dụng cụ vô khuẩn:<br /> Hộp gạc miếng, gạc củ ấu, bông vô khuẩn.<br /> Hộp dụng cụ kim loại vô khuẩn, khay quả<br /> đậu.<br /> Bơm tiêm, kim tiêm, cốc nhỏ 2- 3 cái.<br /> Găng, ống thông cao su, quả bóp, ống<br /> nghiệm…<br /> <br /> 4.6: Đi găng, sát khuẩn bằng dung dịch sát<br /> khuẩn nhanh, dùng bơm tiêm hút nước muối<br /> sinh lý bơm vào tầng sinh môn có mèche.<br /> 4.7: Dùng kẹp rút mèche từ từ,nhẹ nhàng,<br /> nếu thấy chặt tay bơm tiếp nước muối sinh lý<br /> vào làm ẩm mèche, tiếp tục rút hết mèche. Quan<br /> sát đánh giá toàn bộ vết thương tầng sinh môn<br /> phát hiện biến chứng sớm: chảy máu.<br /> 4.8: Rửa xung quanh da lành trước bằng<br /> nước muối sinh lý, rửa từ giữa vết thương ra<br /> ngoài vết thương đến khi vết thương sạch. Dùng<br /> Betadine sát khuẩn vết thương.<br /> 4.9: Dùng gạc thấm khô vết thương và lau<br /> xung quanh tầng sinh môn.<br /> 4.10: Dùng gạc tẩm Betadine đặt vào tầng<br /> sinh môn. Dùng gạc to đắp lại phủ tầng sinh<br /> môn và băng dính lại.<br /> 4.11: Đặt người bệnh nằm lại thoải mái.<br /> 4.12: Thu dọn dụng cụ,tháo găng.<br /> 4.13: Ghi nhận xét đánh giá kết quả vào<br /> phiếu chăm sóc.<br /> <br /> 3.2 Dụng cụ sạch:<br /> Kéo, băng dính, băng cuộn.<br /> Thuốc và các dung dịch rửa và sát khuẩn.<br /> Khay quả đậu.<br /> Tấm nylon trải (nếu thay băng tại giường).<br /> 3.3 Các dụng cụ khác:<br /> Bô dẹt.<br /> Xô đựng dụng cụ bẩn có dung dịch sát<br /> khuẩn.<br /> Xô đựng rác y tế, rác sinh hoạt.<br /> 4. Tiến hành:<br /> 4.1: Đặt người bệnh ở tư thế thuận lợi theo vị<br /> trí phẫu thuật.<br /> <br /> 268<br /> <br /> 4.5: Rót dung dịch rửa vết thương vào cốc<br /> đặt trong khay quả đậu vô khuẩn.<br /> <br /> 4.14: Hướng dẫn chăm sóc ngâm tầng sinh<br /> môn tại nhà sau khi ra viện<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 58 Bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được<br /> mổ cắt cụt trực tràng tuổi trung bình 60,2 (32-83);<br /> 22 bệnh nhân nữ (37,9%); 36 bệnh nhân nam<br /> (62,1%).<br /> Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ trước mổ<br /> Tia xạ trước Bệnh phối hợp Hút thuốc lá Truyền máu<br /> mổ N (%) Tiểu đường,cao<br /> trước mổ<br /> N (%)<br /> HA N (%)<br /> N (%)<br /> 7 (12%)<br /> 4 (6,8%0<br /> 4 (6,8%)<br /> 3 (5,1%)<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> Bảng 2: Phương pháp mổ, biến chứng tầng sinh môn<br /> sau mổ<br /> Mổ mở<br /> N (%)<br /> <br /> Mổ nội soi<br /> N (%)<br /> <br /> 31(53,4%)<br /> <br /> 27(46,6%)<br /> <br /> Biến chứng<br /> tầng sinh môn<br /> sau mổ N (%)<br /> 1 (1,7%)<br /> <br /> Nhóm 1: không có bệnh phối hợp 40 bệnh<br /> nhân.<br /> Nhóm 2: tia xạ trước mổ, bệnh phối hợp,<br /> truyền máu trước mổ: 18 bệnh nhân.<br /> Bảng 3: Thời gian liền sẹo tầng sinh môn<br /> Thời gian liền sẹo tầng sinh Thời gian liền sẹo tầng sinh<br /> môn nhóm 1<br /> môn nhóm 2<br /> N tuần (range)<br /> <br /> N tuần (range)<br /> <br /> 12,5 tuần (10-14)<br /> <br /> 16 tuần (14-18)<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> 58 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được<br /> phẫu thuật cắt cụt trực tràng tại khoa ngoại C có<br /> tuổi trung bình 60,2; 22 bệnh nhân nữ (37,9%); 36<br /> bệnh nhân nam (62,1%) phù hợp với các nghiên<br /> cứu về dịch tễ học ung thư trực tràng trong và<br /> ngoài nước(3,5,0,8). Phẫu thuật cắt cụt trực tràng<br /> đường bụng và tầng sinh môn là một phẫu thuật<br /> lớn được chỉ định cho ung thư trực tràng thấp<br /> nên việc chăm sóc tầng sinh môn góp phần quan<br /> trọng vào kết quả của phẫu thuật. Quy trình kỹ<br /> thuật thay băng vết mổ thông thường đã được<br /> chuẩn hóa trong các tài liệu của điều<br /> dưỡng(3,5).Vết thương tầng sinh môn sau phẫu<br /> thuật cắt cụt trực tràng là một vết thương đáy<br /> sâu, rộng. Tư thế thay băng đều không thật sự<br /> thoải mái cho cả bệnh nhân và điều dưỡng. Lựa<br /> chọn tư thế bệnh nhân nằm nghiêng hay nằm<br /> ngửa cũng là câu hỏi với chúng tôi.<br /> Có 2 phương pháp phẫu thuật được áp dụng<br /> hiện nay: mổ mở và phẫu thuật nội soi. Chỉ định<br /> và áp dụng phương pháp nào phụ thuộc vào<br /> tình trạng bệnh nhân, giai đoạn bệnh và sự đồng<br /> thuận của bệnh nhân. Phân tích về quy trình<br /> phẫu thuật chúng ta thấy thì phẫu tích trực tràng<br /> trong ổ bụng bằng phẫu thuật nội soi có ưu điểm<br /> là bệnh nhân không phải rạch vết mở bụng dưới<br /> rốn. Thì mổ cắt cụt trực tràng tầng sinh môn<br /> hoàn toàn giống nhau ở 2 phương pháp(2,4).<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi 31 bệnh nhân<br /> mổ mở (53,4%); 27 bệnh nhân mổ nội soi (46,6%).<br /> Theo dõi và phát hiện các biến chứng tầng<br /> sinh môn sau mổ được các điều dưỡng thực hiện<br /> theo quy trình. Các biến chứng thường gặp<br /> trong 24 – 48 giờ đầu là chảy máu. Chúng tôi có 1<br /> trường hợp chảy máu tầng sinh môn sau rút<br /> mèche, bệnh nhân được khâu cầm máu thành<br /> bên tầng sinh môn bằng một mũi chữ X tại<br /> giường. Sau xử trí bệnh nhân ổn định, không<br /> phải truyền máu.<br /> Đánh giá bệnh nhân trước mổ là một khâu<br /> quan trọng, ngoài những xét nghiệm thường<br /> quy cho cuộc mổ đại phẫu như: sinh hóa, huyết<br /> học, XQ phổi…chúng tôi ghi nhận thêm các yếu<br /> tố: tia xạ trước mổ, các bệnh phối hợp tiểu<br /> đường, cao huyết áp, truyền máu trước mổ.<br /> Tia xạ trước mổ nằm trong phác đồ điều trị<br /> đa mô thức ung thư trực tràng thấp được áp<br /> dụng thường quy tại Bệnh viện K. Tìm hiểu về<br /> liều chiếu thường là 45 Gr với 2 trường chiếu:<br /> trên xương mu và tầng sinh môn. Chính những<br /> tác dụng của tia xạ tại tầng sinh môn đã làm cho<br /> da và tổ chức tầng sinh môn bị ảnh hưởng: bỏng<br /> da, xơ hóa, phản ứng viêm… Những nghiên cứu<br /> về tác động của tia xạ lên tổ chức mô của cơ thể<br /> đều cho thấy khả năng liền sẹo kém hơn so với<br /> vùng mô lành không bị chiếu xạ(2,7). Chúng tôi có<br /> 7 bệnh nhân (12%) tia xạ trước mổ.<br /> Bệnh phối hợp là một yếu tố nguy cơ trong<br /> và sau mổ. Tiểu đường, cao huyết áp làm cho<br /> thành mạch máu bị ảnh hưởng và nguy cơ<br /> nhiễm trùng sau mổ cao hơn những bệnh nhân<br /> bình thường. Tuy nhiên những bệnh nhân này<br /> cũng được điều trị kiểm soát đường huyết cũng<br /> như huyết áp trước mổ để đảm bảo cho cuộc mổ<br /> an toàn. Trong 58 bệnh nhân của chúng tôi có 4<br /> (6,8%) bệnh nhân tiểu đường, cao huyết áp. Mối<br /> tương quan giữa thuốc lá và các bệnh lý tim<br /> mạch nói chung và cao huyết áp nói riêng đã<br /> được nghiên cứu rất sâu rộng. Ghi nhận của<br /> chúng tôi có 4 (6,8%) bệnh nhân hút thuốc lá.<br /> Truyền máu trước mổ khi bệnh nhân thiếu máu<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 269<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> ảnh hưởng tới cuộc phẫu thuật. Bệnh nhân thiếu<br /> máu cũng dẫn tới khả năng liền tổ chức kém đặc<br /> biệt là tổ chức cắt rộng ở tầng sinh môn(2,4). Trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi 18 bệnh nhân thuộc<br /> nhóm bệnh nhân có bệnh phối hợp, tia xạ tiền<br /> phẫu và truyền máu trước mổ có thời gian liền<br /> sẹo tầng sinh môn trung bình là 16 tuần, trong<br /> khi 40 bệnh nhân thuộc nhóm còn lại có thời<br /> gian liền sẹo trung bình là 12,5 tuần. Kết quả này<br /> cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả<br /> nước ngoài(2,4,5,6).<br /> <br /> băng tầng sinh môn sau cắt cụt trực tràng có đặt<br /> Mèche được xây dựng tại khoa ngoại tổng hợp<br /> bệnh viện K làm Quy trình thực hành chăm sóc<br /> tại bệnh viện.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Qua chăm sóc vết thương tầng sinh môn có<br /> đặt Mèche 58 bệnh nhân cắt cụt trực tràng do<br /> ung thư trực tràng thấp tại khoa ngoại tổng hợp<br /> theo Quy trình đã xây dựng (mô tả quy trình ở<br /> phần phương pháp nghiên cứu) được đánh giá<br /> có kết quả tốt: tỷ lệ biến chứng thấp 1,7%; thời<br /> gian liền sẹo tầng sinh môn ở nhóm bệnh nhân<br /> xạ trị tiền phẫu, có bệnh phối hợp tiểu đường,<br /> cao huyết áp và truyền máu trước mổ là 16 tuần<br /> trong khi nhóm bệnh nhân còn lại là 12,5 tuần.<br /> Qua đó, chúng tôi lấy Quy trình chăm sóc thay<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 270<br /> <br /> 5.<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Artioukh DY, Smith RA, Gokul K (2006) Risk factors for<br /> impaired healing of the perineal wound after<br /> abdominoperineal resection of rectum for carcinoma.<br /> Colorectal disease 9(4): 362-367<br /> Engel AF, Oomen JLT, Eijsbouts QAJ et al (2002) Nationwide<br /> decline in annual numbers of abdomino perineal resections:<br /> effect of a successful national trial? Colorectal disease 5(2) 180184<br /> Hướng dẫn Quy trình chăm sóc người bệnh của Bộ Y Tế 2004<br /> Paun BC, Cassie S, Maclean AR et al (2010) Postoperative<br /> complications following surgery for rectal cancer. Annals of<br /> surgery 251(5): 807-818<br /> Phạm Đức Mục: Phương pháp nghiên cứu Điều dưỡng - Nhà<br /> xuất bản Y học -2005<br /> Rebecca LMD, Thomas JS, Papaconstatinou H (2008) Perineal<br /> wound complications after abdominoperineal resection.<br /> Clinics in colon & rectal surgery 21 (1): 76-85<br /> Tilney HS, Heriot AG, Purkayastha S et al (2008) A national<br /> perspective on the decline of abdominoperineal resection for<br /> rectal cancer. Annals of surgery Vol 247(1): 77-84<br /> Zolciak A, Bujko K, Kepka L et al (2005) Abdominoperineal<br /> resection or anterior resection for rectal cancer: patient<br /> preferences before and after treatment. Colorectal disease 8(7)<br /> 575-580<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br />