Xu hướng mới về điều trị mắt trong hội chứng Sjögren

Chia sẻ: Nguyen Phong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

62
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giới thiệu hội chứng Sjögren Năm 1933, Henrik Sjögren, một bác sĩ nhãn khoa người Thủy Điển phát hiện một bệnh, bao gồm viêm kết giác mạc khô, khô miệng và viêm khớp dạng thấp. Quan sát này xuất hiện sau báo cáo của Gougerot vào năm 1926 mô tả kết hợp giữa khô miệng với chứng khô kết mạc, âm đạo, niêm mạc mũi, có thể là rối loạn nội tiết. Hiện nay, định nghĩa này thay đổi do sự kết hợp có thể với các bệnh hệ thống khác như viêm khớp dạng thấp, nhưng khô miệng...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Xu hướng mới về điều trị mắt trong hội chứng Sjögren

Xu hướng mới về điều trị mắt trong hội chứng Sjögren Giới thiệu hội chứng Sjögren Năm 1933, Henrik Sjögren, một bác sĩ nhãn khoa người Thủy Điển phát hiện một bệnh, bao gồm viêm kết giác mạc khô, khô miệng và viêm khớp dạng thấp. Quan sát này xuất hiện sau báo cáo của Gougerot vào năm 1926 mô tả kết hợp giữa khô miệng với chứng khô kết mạc, âm đạo, niêm mạc mũi, có thể là rối loạn nội tiết. Hiện nay, định nghĩa này thay đổi do sự kết hợp có thể với các bệnh hệ thống khác như viêm khớp dạng thấp, nhưng khô miệng vẫn luôn là yếu tố cơ bản nhất của chẩn đoán. Không phải chỉ là dấu hiệu phụ, khô mắt gây nên cảm giác rát bỏng mắt, đau mắt, viêm giác mạc nông, giảm thị lực, thậm chí còn làm đục giác mạc. Khô mắt cùng với khô miệng, suy nhược làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống. Điều trị khô mắt bao gồm sử dụng kéo dài nước mắt nhân tạo để làm ẩm mắt và bôi trơn giác mạc. Tuy nhiên chưa có điều trị nguyên nhân nên các thuốc này chỉ có tác dụng một phần. Thậm chí là triệu chứng bệnh còn nặng lên do dùng thuốc không thích hợp, có thể c òn gây ngộ độc. Điều thiết yếu để điều trị có hiệu quả bệnh lý bề mặt giác mạc là hiểu sâu cơ chế, thăm khám kỹ hơn và điều trị thích hợp trong từng trường hợp cụ thể.
Cơ sở sinh lý của chứng khô mắt trong hội chứng Sjögre n Kinh điển, hội chứng Sjögren, là một bệnh tự miễn đích thực của các tuyến ngoại tiết, trong đó tuyến lệ chính bị thâm nhiễm viêm, sau đó xơ hóa dần dần. Tuy nhiên, sự thâm nhiễm lympho bào và quá trình xơ hóa không giải thích toàn bộ sự cạn nước mắt bởi vì người ta chứng minh rằng dù có cả vùng lớn của tuyến chưa bị viêm nhưng tuyến lệ vẫn mất khả năng bài tiết nước mắt. Sự thiếu hụt bài tiết này có thể giải thích bởi sự chẹn chi phối thần kinh các tuyến c òn nguyên vẹn và thâm nhiễm lan tỏa tuyến bởi các cytokin tiền viêm. Ở mắt, bệnh tự miễn dịch còn làm cho tất cả bề mặt kết mạc thấm các chất trung gian hóa học gây viêm. Hoạt hóa tại chỗ hệ thống miễn dịch đặc trưng bởi thâm nhiễm kết mạc bởi tế bào viêm, thay đổi trực tiếp trao đổi chất của các tế bào biểu mô. Dường như quá trình viêm lan tỏa trên bề mặt mắt làm tổn thương mắt trở lên nặng, hay gặp hơn là chỉ có thiếu hụt nước mắt do thiểu tiết của các tuyến lệ chính. Trên thực tế, các thí nghiệm trên động vật sau khi cắt bỏ tuyến lệ chình chứng tỏ các thành phần của phim nước mắt được tạo thành bởi tuyến nước mắt phụ đủ để duy trì phim nước mắt bảo vệ mắt. Sự tăng tỷ lệ chết theo chương trình của các tế bào biểu mô kết mạc và tuyến lệ cũng quan sát thấy trong hội chứng Sjögren. Nó liên quan đến viêm mạn tính của bề mặt mắt và cơ địa hormon tồn tại từ trước. Nó gây nên chu chuyển mô nhanh bất thường, phân chia đứt đoạn tế bào nền, tăng sinh và mất phân biệt biểu mô với mất sớm các tế bào sản xuất chất nhầy, góp phần làm nặng thêm sự thiếu hụt nước mắt.
Các thay đổi miễn dịch bệnh lý xảy ra ở biểu mô kết mạc của mắt khô bao gồm: thâm nhiễm các tế bào viêm, thể hiện bất thường các chất đánh dấu sự hoạt hóa miễn dịch (HLA-DR, ICAM-1) và tỷ lệ cao các cytokin gây viêm như IL-6. Nồng độ cao IL-6 đã được phát hiện trong nước mắt của bệnh nhân khô mắt, cũng nh ư nồng độ cao của các ARN mesager của IL-1a, IL-6, IL-8, TNF a ở kết mạc mắt. Thêm nữa, sự bào xát cơ học của mi mắt lên bề mặt kết giác mạc ít được bảo vệ bởi nước mắt gây kích thích các lympho bào và các tế bào biểu mô của tất cả bề mặt mắt, với sự tăng cường sản xuất các cytokin tiền viêm, làm giảm sự biệt hóa của các tế bào biểu mô. Cuối cùng, có suy giảm nồng độ của các yếu tố tăng trưởng, bình thường được bài tiết của các tuyến lệ khi đáp ứng với thần kinh như EGF (Epidermal Growth Factor). Nồng độ EGF trong nước mắt, bình thường ổn định trong nước mắt ở người thậm chí trên 90 tuổi, lại giảm ở những bệnh nhân có bệnh lý bề mặt của mắt như viêm kết giác mạc khô. Cũng như vậy, sự hủy hoại tuyến lệ có thể là hậu quả của chuỗi các sự kiện tạo vòng xoắn bệnh lý dẫn đến sự chết của tế bào biểu mô. Các chất thay thế nước mắt trong điều trị hội chứng Sjögren Điều trị khô mắt của hội chứng Sjögren dựa trên các chất thay thế nước mắt, sử dụng đơn độc hay kết hợp trong các giai đoạn trung bình, hay là bổ sung cho các phác đồ điều trị phức tạp hơn như điều hòa miễn dịch hay phẫu thuật trong các thể nặng. Rất nhiều chất thay thế nước mắt đã được sử dụng từ năm 1940, với các loại nước mắt kinh điển, thường được kết hợp với dịch nhầy và do đó có độ thẩm thấu
khác nhau. Các dẫn chất của cellulose, alcool polyvynilic hay povidon dần dần bổ sung vào huyết thanh sinh lý hay huyết thanh có độ thẩm thấu cao. Vấn đề không chỉ là làm ẩm đơn giản giác mạc, mà còn cần thiết các thuốc nhỏ mắt có độ nhớt cao hơn, cho phép bôi trơn tốt hơn và bảo vệ kéo dài bề mặt mắt giữa các lần chớp mắt. Từ cuối những năm 1980, lần đầu bắt đầu xuất hiện các gel bôi tr ơn nhân tạo. Chất methylcellulose là polyme có độ nhớt cao là thành phần bổ sung trong nước mắt nhân tạo đã được sử dụng từ 40 năm nay. Hiện nay, dẫn chất của hydroxypropyl (HPMC) với nồng độ 0,3% đang được sử dụng do có độ nhớt ít hơn methylcellulose, kết hợp với khả năng gắn kết và làm mềm cao hơn. Chất polyme khác được sử dụng rộng rãi là PVA (Alcool polyvinilique), được tạo thành từ chuỗi tổng hợp dài, tạo nên một dung dịch có độ nhớt thấp ở nhiệt độ th ường. Chất polyme này có thể làm giảm sức căng bề mặt của nước, giảm sức căng giao diện nước-mỡ và tăng độ dính của phim nước mắt. Tính chất dễ thanh trùng, hòa hợp tốt với nhiều chất nhãn khoa và không độc với biểu mô mắt khiến cho dạng thuốc nhỏ mắt này được sử dụng rộng rãi như nước mắt nhân tạo. Được sử dụng từ năm 1989, gel carbome tổng hợp và mới đây là dẫn chất của acid hyaluronic là một tiến bộ mới trong điều trị hội chứng khô. Carbome là chất polyme tạo thành từ quá trình lưới hóa acid acrylic bằng ete. Carbome là các đại phân tử ưa nước, có trọng lượng phân tử dao động tử 700.000 đến 4 triệu. Gel tạo nên một mạng lưới không gian ba chiều cho phép tích trữ một số lượng lớn các phân tử nước giữa các mắt lưới của nó. Tính chất này cho phép sản xuất một gel
nước, ổn định, trong suốt, không màu, không chứa chất béo và không dính. Nó có thời gian dính kết với mắt kéo dài (2-7 lần nhiều hơn các chất phụ gia cho nước mắt nhân tạo kinh điển). Sự dung nạp của thuốc nói chung là rất tốt, nhưng độ nhớt của thuốc giải thích sự rối loạn thị lực sau mỗi lần nhỏ mắt nhất l à khi bệnh nhân nhỏ nhiều thuốc hay thuốc tích lũy nhiều ở mí mắt. Gel carbome tốt h ơn nước mắt nhân tạo ở cả một số thông số chủ quan và khách quan, có tác dụng bảo vệ bề mặt mắt. Tuy nhiên do ảnh hưởng đến thị lực, gel carbome chỉ được sử dụng ở hàng thứ hai, dành bổ sung hoặc sau khi thất bại của dịch bổ sung n ước mắt, rất dễ dùng. Nước natri của acid hyaluronic là một polysaccharid có trọnglượng phân tử cao có mặt trong đa số các mô liên kết. Nghiên cứu đầu tiên dùng acid hyaluroic như điều trị bổ sung khô mắt bắt đầu khoảng 15 năm tr ước. Nó có độ nhớt thấp và tình đàn hồi cao khi lực chớp khá mạnh, nghĩa là trong khi chớp mắt cho phép dàn đều thuốc trên bề mặt giác mạc, đặc biệt ở phần d ưới, thường ít được bảo vệ. Đặc tính khác của acid hyaluronic được sử dụng trong điều trị hội chứng khô là khả năng giữ nước, cho phép tăng thể tích nước mắt và giảm bay hơi nước mắt. Hội chứng khô và chất bảo quản Nhiều chất bảo quản có tác dụng gây độc trực tiếp trên kết mạc mắt hay gây dị ứng tại chỗ, đôi khi rất nặng. Các chất ammonium hóa trị 4 có cả tính chất giặt tẩy, làm thay đổi pha lipid của phim nước mắt và làm tăng bốc hơi. Chúng làm thay
đổi các vi lông nhú biểu mô, làm giảm độ bám của chất nhày và giảm ổn định của phim nước mắt. Tính độc tế bào của chúng thể hiện bởi sự gia tăng đáng kể tính thấm và sự bong vảy biểu mô. Do vậy, sử dụng dụng chất bảo quản l à không hợp lý và nguy hiểm, trong trường hợp dùng kéo dài và nhiều lần. Loại trừ chất bảo quản dựa trên việc sử dụng dạng lọ thuốc dùng một lần và vứt đi sau khi nhỏ thuốc, hay lọ có bộ phận lọc các chất bảo quản (hệ thống ABK, Comod). Điều trị các cơ chế kết hợp Sự có mặt của viêm mí mắt, thường xuyên gặp trong hội chứng Sjögren hay đỏ mắt đòi hỏi phải chăm sóc mí mắt kiên trì, hàng ngày để thoát hết các chất bài tiết của tuyến Meibomius, tái cân bằng thành phần lipid của phim nước và chống lại nhiễm trùng của tụ cầu. Có thể điều trị kéo dài bằng tetracyclin. Cyclin trong các trường hợp này có tính chất giảm viêm, làm giảm bài xuất IL-1 và ức chế collagenase, góp phần làm giảm viêm trên bề mặt mắt và cải thiện bài tiết lipid trên bề mặt mắt của tuyến Meibomius và thành phần của phim nước mắt. Rất hiệu quả trong trường hợp đỏ mắt, điều trị này có tác dụng tốt trong viêm mí mắt, cải thiện bề mặt mắt trong hội chứng Sjögren. Điều trị bằng các thuốc tăng bài tiết nước mắt Kích thích bài tiết nước mắt và nước bọt, rất cần thiết trong hội chứng Sjögren, đòi hỏi phải điều trị toàn thân. Nhiều thuốc đã được sử dụng nhưng giá trị nhất là pilocarpin. Pilocarpin chủ yếu hiệu quả trên bài tiết nước bọt, và ở liều thông
thường chỉ có tác dụng hạn chế trên khô mắt. Sử dụng ở liều tăng dần để hạn chế tác dụng phụ kiểu ra mồ hôi hay đánh trống ngực, pilocarpin dưới dạng xi-rô hay viên (Salagen) nhìn chung hiệu quả ở liều 20mg/ngày. Ngay cả khi tác dụng trên nước bọt là chính, pilocarpin vẫn cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Điều trị các thể nặng Có thể dùng mỡ nhãn khoa làm lành sẹo giác mạc, trụ làm nới rộng ống lệ làm từ dẫn chất của cellulose trong 12-24 giờ (Lacriset), kính áp tròng chứa thuốc, đặt trụ bịt lỗ ống dẫn lệ, phẫu thuật bịt ống ống dẫn lệ hay sửa chữa kết mạc, giác mạc, mí mắt. Bịt điểm thoát của ống lệ, tạm thời bằng trụ hay nút ống lệ có thể làm giảm viêm kết mạc khô nặng bằng cách giữ lại chút nước mắt còn lại do tuyến lệ bài tiết. Tuy nhiên, sự tăng bay hơi của nước mắt, việc có mặt nhiều hóa chất gây viêm trong phim nước mắt giải thích sự thất bại của áp dụng đơn thuần phương pháp này. Có thể điều trị vết loét giác mạc bằng nhỏ huyết thanh tự thân, albumin người hay phẫu thuật tái tạo phức táp như ghép màng ối. Thuốc chống viêm và ức chế miễn dịch Corticoid dạng nhỏ mắt được sử dụng theo kinh nghiệm, đôi khi thành công trong hội chứng Sjögren. Một hy vọng thực sự là phát triển cyclosporin dạng nhỏ mắt đã được thương mại hóa ở lĩnh vực thú y và rất hiệu quả ở chó bị khô mắt tự miễn dịch.
Cyclosporin A là thuốc ức chế miễn dịch, không phải thuốc gây độc tế bào, đầu tiên được sử dụng trong phẫu thuất ghép tạng và trong lĩnh vự nhãn khoa được dùng dưới dạng thuốc nhỏ mắt để phòng chống thải ghép giác mạc. Tác động cơ bản của nó là ức chế lympho bào T trợ giúp (CD4), mà vẫn bảo lưu chức năng của lympho bào T ức chế (CD8). Ở mắt, cyclosporin nhỏ mắt có nồng độ hiệu quả trong giác mạc, kết mạc và tuyến lệ. Nó có tác dụng chống viêm và chống sự chết theo chương trình của các tế bào tuyến lệ và biểu mô kết mạc, có tác dụng tiền apoptosis lên các lympho bào thâm nhiễm tuyến lệ, giúp thải loại chúng và giảm phản ứng viêm. Trong giai đoạn này, ít nhất là trong thể khởi phát khi mà tuyến lệ chưa bị xơ hóa, cyclosporin có thể phục hồi lại chức năng bài tiết của tuyến lệ chính và phụ, thể hiện bằng cải thiện test Schimer. Tuy nhiên, cyclosporin tại chỗ rất ưa mỡ do vậy cần thành phần phụ trợ mỡ, đôi khi khó dung nạp. Hiện nay tại Mỹ, thuốc có tên thương mại là Restasis. Các thử nghiệm lâm sàng đầu tiên khẳng định hiệu quả giảm viêm giác mạc do khô và làm giảm các chất viêm do các tế bào giác mạc tạo ra. Thuốc này còn đang ở giai đoạn nghiên cứu thứ 3 ở người, sẽ là một tiến bộ cơ bản trong điều trị hội chứng khô, đặc biệt khi các chất trợ giúp nước mắt không có hiệu quả. Đay là lần đầu tiên có điều trị cơ chế bệnh sinh của bệnh chứ không phải là điều trị triệu chứng.