09 đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị tắc ruột do bã thức ăn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 09 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC<br /> VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO BÃ THỨC ĂN<br /> Nguyễn Hồng Sơn*, Lý Hữu Tuấn*, Nguyễn Văn Hải*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Kinh nghiệm ban đầu trong việc chẩn đoán và điều trị tắc ruột non do bã thức ăn.<br /> Phương pháp: hồi cứu tất cả các trường hợp tắc ruột non do bã thức ăn được điều trị tại bệnh viện Nhân<br /> Dân Gia Định trong 6 năm, từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2010.<br /> Kết quả: Trong 30 trường hợp, có 12 nữ và 18 nam (tỉ lệ nam/nữ = 1,5/1), tuổi trung bình 60,5 tuổi. Các<br /> yếu tố thuận lợi thường gặp là: tiền căn phẫu thuật dạ dày (40%), tiền căn phẫu thuật khác liên quan đến vùng<br /> bụng (33,3%). Chẩn đoán trước mổ tắc ruột do bã thức ăn hay có nghi ngờ tới bã thức ăn là 14 trường hợp<br /> (46,7%), trong đó có 8 trường hợp dựa vào kết quả CT scan bụng. Tất cả các trường hợp đều được phẫu thuật<br /> cấp cứu, trong đó có 4 trường hợp mổ nội soi. Tỉ lệ tai biến trong mổ là 10%, biến chứng sau mổ là 10% và tỉ lệ<br /> tử vong là 3,3%. Không có trường hợp nào có biến chứng cần phải mổ lại.<br /> Kết luận: Tắc ruột do bã thức ăn là bệnh hiếm gặp, khả năng chẩn đoán được trước mổ còn hạn chế. Dựa<br /> vào các yếu tố thuận lợi và giá trị của CT scan bụng, ta có thể cải thiện khả năng chẩn đoán. Phẫu thuật là cách<br /> điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Trong một số trường hợp, phẫu thuật nội soi có thể được lựa chọn.<br /> Từ khóa: tắc ruột, điều trị tắc ruột.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SMALL BOWEL OBSTRUCTION DUE TO PHYTOBEZOAR: CLINICAL CHARACTERISTICS,<br /> IMAGING AND SURGICAL TREAMENT RESULT.<br /> Nguyen Hong Son, Ly Huu Tuan, Nguyen Van Hai<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 53 - 58<br /> Purpose: To present our experience in diagnosis and treatment of small bowel obstruction (SBO) due to<br /> phytobezoar (PBZ).<br /> Method: This was a retrospective study including all cases of small bowel obstruction due to phytobezoar<br /> treated in Gia Dinh hospital from January 2005 to December 2010. The diagnosis were established by the<br /> operative results.<br /> Result: There were 30 cases during the study period. The mean patient age was 60.5 years. Eighteen were<br /> males and twelve were females (gender ratio: 1.5, favoring males). The predisposing factors were: gastric surgery<br /> in 40% cases, other abdominal surgery in 33.3% cases. The preoperation diagnosis were SBO due to PBZ in 14<br /> cases (46.7%), including 8 cases confirmed by CT scan result. All cases were indicated to emergency surgery<br /> (four laparoscopy). The intraoperative and postoperative morbidity rate were the same, 10%, and no patient need<br /> to be reoperated. The mortality rate was 3.3%.<br /> Conclusion: PBZ is the rare cause of SBO, and the preoperative diagnosis is still very difficult. Based on<br /> predisposing factors and CT scan value, we can improve our diagnosis. Surgery is the best choice for the patient.<br /> <br /> <br /> Khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Nhân Dân Gia Định, bộ môn Ngoại ĐHYD TPHCM<br /> <br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hồng Sơn.<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát<br /> <br /> ĐT: 0989282939.<br /> <br /> E-mail: hongson_n@yahoo.com<br /> <br /> 53<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> In some cases, laparoscopic surgery can be chosen.<br /> Key words: Small bowel obstruction, treatment of small bowel obstruction.<br /> thức ăn chỉ là hậu quả của tắc ruột do dính sẽ<br /> MỞ ĐẦU<br /> không được chọn vào nghiên cứu.<br /> Bã thức ăn là nguyên nhân hiếm gặp gây tắc<br /> Số liệu sẽ được thu thập theo biểu mẫu<br /> ruột non và thường không thể chẩn đoán được<br /> chung, tập trung vào các yếu tố sau: tiền sử mổ<br /> trước mổ nếu chỉ dựa vào khám lâm sàng và<br /> cũ đặc biệt là phẫu thuật dạ dày, số lần đau<br /> phim Xquang bụng đứng không sửa soạn.<br /> bụng hoặc bán tắc ruột phải vào viện, các dấu<br /> Nhiều yếu tố thuận lợi đã được đề cập như tiền<br /> hiệu lâm sàng, các kết quả hình ảnh học, thương<br /> căn mổ cắt dạ dày hoặc cắt TK X (kèm mở rộng<br /> tổn trong mổ, cách xử trí, tai biến và biến chứng,<br /> môn vị hoặc nối vị tràng), tiền căn mổ vùng<br /> số ngày nằm viện sau mổ…<br /> bụng gây dính ruột, viêm hẹp lòng ruột, chế độ<br /> KẾT QUẢ<br /> ăn thức ăn nhiều chất xơ, sức nhai kém hoặc<br /> rụng răng… Các yếu tố này đều trực tiếp hay<br /> Trong thời gian nghiên cứu có 30 trường<br /> gián tiếp ảnh hưởng đến sự tiêu hóa cellulose,<br /> hợp thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh, trong đó có<br /> thành phần chính của bã thức ăn. Gần đây, CT<br /> 2 trường hợp tái phát. Mẫu nghiên cứu gồm có<br /> scan bụng ngày càng có vai trò quan trọng trong<br /> 12 nữ và 18 nam (tỉ lệ nam/ nữ= 1,5/1). Tuổi<br /> việc chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột. CT scan<br /> trung bình là 60,5 tuổi (25-84 tuổi). Số ca<br /> có thể giúp nhận định được vị trí,hình dạng<br /> bệnh/năm thay đổi từ 3 đến 6 ca và không có xu<br /> cũng như số lượng bã thức ăn. Trong thời đại<br /> hướng giảm dần hay tăng dần.<br /> mà các phẫu thuật điều trị loét dạ dày tá tràng<br /> Ngoại trừ 2 trường hợp nhập viện vì nôn ói,<br /> ngày càng hạn chế, các yếu tố thuận lợi có gì<br /> còn lại đều nhập viện vì lý do chính là đau<br /> thay đổi ? Dựa vào các yếu tố thuận lợi và ứng<br /> bụng. Thời gian từ lúc có triệu chứng đau bụng<br /> dụng CT scan trong chẩn đoán, liệu có cải thiện<br /> đến khi được chẩn đoán tắc ruột trung bình<br /> được khả năng chẩn đoán trước mổ? Qua<br /> khoảng 1,7 ngày. Các triệu chứng cơ năng và<br /> nghiên cứu này, chúng tôi muốn khảo sát các<br /> thực thể được tóm tắt trong bảng dưới đây:<br /> yếu tố thuận lợi thường gặp hiện nay, cũng như<br /> Bảng 1. Triệu chứng cơ năng và thực thể.<br /> trình bày kinh nghiệm ban đầu của chúng tôi<br /> Triệu chứng<br /> Tỉ lệ %<br /> trong việc chẩn đoán và điều trị tắc ruột do bã<br /> Đau bụng quặn cơn<br /> 93,3<br /> thức ăn.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đây là nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca, hồi<br /> cứu hồ sơ tất cả các trường hợp tắc ruột non cấp<br /> tính do bã thức ăn tại Bệnh viện Nhân Dân Gia<br /> Định từ tháng 01/2005 đến tháng 12/2010.<br /> Chẩn đoán tắc ruột dựa trên các triệu chứng<br /> lâm sàng (đau bụng quặn cơn, nôn ói, trướng<br /> bụng,bí trung đại tiện), phim X quang bụng<br /> đứng không sửa soạn (mực nước hơi ruột non).<br /> Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định tắc ruột do<br /> bã thức ăn dựa vào tổn thương tìm thấy trong<br /> mổ. Những trường hợp phẫu thuật viên mô tả<br /> không rõ ràng nguyên nhân tắc ruột hoặc bã<br /> <br /> 54<br /> <br /> Nôn ói<br /> Bí trung tiện<br /> Bí đại tiện<br /> Chướng bụng<br /> Tăng nhu động ruột<br /> Dấu quai ruột nổi hoặc dấu rắn bò<br /> Đề kháng thành bụng<br /> Sờ được khối bã<br /> <br /> 83,3<br /> 36,7<br /> 50<br /> 90<br /> 85,7<br /> 20<br /> 13,3<br /> 3,3<br /> <br /> Chúng tôi có 20/30 trường hợp (66,7%) có<br /> tiền căn mổ cũ. Trong đó có 12 trường hợp<br /> (40%) có tiền căn mổ liên quan đến dạ dày: 11<br /> trường hợp có tiền căn mổ cắt dạ dày, 1 trường<br /> hợp cắt TK X kèm nối vị tràng. Ngoài ra, có<br /> 10/30 trường hợp (33,3%) có tiền căn phẫu thuật<br /> khác liên quan đến vùng bụng. Tiền căn đau<br /> bụng do dính, bán tắc ruột do dính được ghi<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> nhận trong 6/30 trường hợp (20%). Chúng tôi<br /> không khảo sát được yếu tố tiền căn ăn uống và<br /> tình trạng răng miệng của bệnh nhân (chỉ có 2<br /> trường hợp có khám răng bệnh nhân và ghi<br /> nhận bệnh nhân mất khá nhiều răng).<br /> Tất cả các trường hợp đều được chụp<br /> Xquang bụng không sửa soạn, một số được chỉ<br /> định thêm siêu âm bụng và CT scan bụng. Kết<br /> quả chẩn đoán hình ảnh được tóm tắt trong<br /> bảng dưới đây:<br /> Bảng 2. Kết quả chẩn đoán hình ảnh.<br /> Chẩn đoán nguyên<br /> Chẩn đoán xác<br /> nhân bã thức ăn gây<br /> định tắc ruột<br /> tắc ruột<br /> <br /> Phương tiện<br /> XQ bụng đứng<br /> không sửa soạn<br /> (n=30)<br /> Siêu âm bụng<br /> (n=21)<br /> CT scan bụng<br /> (n=14)<br /> <br /> 29 (96,7%)<br /> <br /> 0 (0%)<br /> <br /> 11 (52,4%)<br /> <br /> 0 (0%)<br /> <br /> 13 (92,9%)<br /> <br /> 8 (57,1%)<br /> <br /> Có 14/30 trường hợp (46,7%) chẩn đoán<br /> trước mổ nghĩ đến tắc ruột do bã thức ăn (chẩn<br /> đoán chính hay chẩn đoán phân biệt). Trong đó<br /> có 8 trường hợp dựa vào kết quả CT scan,<br /> những trường hợp còn lại dựa vào tiền căn nghi<br /> ngờ.<br /> Tất cả các trường hợp đều được chỉ định<br /> phẫu thuật cấp cứu, chia làm 2 nhóm: mổ mở và<br /> mổ nội soi. Không có trường hợp nào có biến<br /> chứng viêm phúc mạc do hoại tử ruột. Kết quả<br /> phẫu thuật được tóm tắt trong bảng dưới đây:<br /> Bảng 3. Kết quả phẫu thuật.<br /> Kết quả<br /> <br /> Phương pháp<br /> mổ<br /> <br /> Thời gian mổ<br /> (phút)<br /> Tai biến trong<br /> mổ<br /> <br /> Mổ mở (n=26)<br /> -Đẩy bã qua manh<br /> tràng: 14ca (53,8%)<br /> -Mở ruột lấy khối bã:<br /> 10 ca (38,5%)<br /> -Cắt đoạn ruột: 2 ca<br /> (7,7%)<br /> 72,5 ± 36,2<br /> (35-205)<br /> <br /> Mổ nội soi (n=4)<br /> -Mổ nội soi thành<br /> công: 3 ca (75%)<br /> -Chuyển mổ mở, xẻ<br /> ruột lấy bã: 1 ca<br /> (25%)<br /> <br /> 2 (7,7%)<br /> <br /> 1 (25%)<br /> <br /> 61,3 ± 8,5<br /> (50-70)<br /> <br /> Tỉ lệ tai biến trong mổ chung cho 2 nhóm là<br /> 10%. Ba trường hợp tai biến trong mổ đều là tai<br /> biến thủng ruột khi gỡ dính. Các trường hợp<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> này đều được xử trí bằng cách khâu lại (mổ mở<br /> hay nội soi) và có diễn tiến tốt sau mổ. Trong<br /> mổ, toàn bộ khoang bụng được đánh giá một<br /> cách cẩn thận, ghi nhận ban đầu vị trí thương<br /> tổn gây tắc ruột và các vị trí dính ruột lên thành<br /> bụng, đồng thời kiểm tra toàn bộ dạ dày, ruột<br /> non để tìm những bã thức ăn khác (nếu có). Có<br /> 25 trường hợp (83,3%) chỉ có 1 bã thức ăn, 2<br /> trường hợp có 2 bã, và 3 trường hợp có trên 2 bã.<br /> Tất cả những bã thức ăn đều được tìm thấy ở<br /> ruột non, trong đó bã thức ăn ở hồi tràng chiếm<br /> đa số với 69% các trường hợp. Kích thước bã<br /> thức ăn nhỏ nhất là 2x4cm, lớn nhất có thể đạt<br /> đến 20cm chiều dài. Trong mổ ghi nhận có 5/30<br /> trường hợp (16,7%) có kèm dính ruột phải gỡ<br /> dính.<br /> Sau mổ, bệnh nhân được nuôi dưỡng bằng<br /> đường tĩnh mạch đến khi trung tiện được thì<br /> cho tập ăn đường miệng. Có 3 trường hợp có<br /> biến chứng sau mổ, chiếm tỉ lệ 10%. Đó là 1<br /> trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ và 2 trường<br /> hợp viêm phổi (trong đó có 1 trường hợp diễn<br /> tiến nặng, dẫn đến suy hô hấp, tử vong). Tỉ lệ tử<br /> vong sau mổ là 3,3%. Thời gian nằm viện trung<br /> bình của nhóm mổ mở và nhóm mổ nội soi lần<br /> lượt là 7,2 và 6 ngày.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tắc ruột do bã thức ăn là một bệnh hiếm<br /> gặp. Ghosheh(5) hồi cứu 1061 trường hợp tắc<br /> ruột thì chỉ có 0,8% nguyên nhân là do bã thức<br /> ăn. Còn theo tác giả Lo(8) tỉ lệ này thay đổi từ<br /> 0,3% đến 6%. Tại Việt Nam, Nguyễn Đức Ninh<br /> tổng kết 480 trường hợp tắc ruột, trong đó có 3<br /> trường hợp do bã thức ăn (0,5%). Trong các<br /> nghiên cứu, nam giới thường chiếm ưu thế (dù<br /> không thể lý giải được nguyên nhân)(1,11,13).<br /> Nhóm tuổi trung bình thường trên 50 tuổi(1,13).<br /> Điều này có lẽ do nhóm bệnh nhân lớn tuổi<br /> thường có tiền căn mổ cũ, kèm với yếu tố thuận<br /> lợi là rụng răng, sức nhai kém.<br /> Bất cứ yếu tố nào ảnh hưởng đến quá trình<br /> thủy phân cellulose trực tiếp hay gián tiếp đều<br /> là yếu tố thuận lợi của tắc ruột do bã thức ăn.<br /> Những yếu tố thuận lợi từng được đề cập là: cắt<br /> <br /> 55<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> dạ dày hoặc cắt TK X (kèm mở rộng môn vị<br /> hoặc nối vị tràng), tiền căn mổ cũ gây dính ruột,<br /> viêm hẹp lòng ruột, ăn thức ăn có nhiều chất xơ,<br /> sức nhai kém… Tác giả Hà Văn Quyết(6) tổng kết<br /> 31 trường hợp tắc ruột do bã thức ăn nhận thấy<br /> có 14 trường hợp (45%) có tiền sử cắt dạ dày hay<br /> thần kinh X. Còn theo tác giả Nguyễn Đình<br /> Hối(9), tỉ lệ này là 64,3%. Các tác giả nước ngoài<br /> cũng cho kết quả tương tự, với tỉ lệ bệnh nhân<br /> có tiền căn phẫu thuật dạ dày từ 60% đến<br /> 87,5%(1,2,13). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ<br /> bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật dạ dày chỉ có<br /> 40%, ít hơn hẳn so với các báo cáo trên. Điều<br /> này có lẽ do trong thời đại ngày nay, điều trị nội<br /> khoa viêm loét dạ dày tá tràng ngày càng hiệu<br /> quả, dẫn đến việc chỉ định phẫu thuật cắt dạ<br /> dày do loét hoặc cắt thần kinh X ngày càng hạn<br /> chế. Do đó, yếu tố này ngày càng ít đi, chỉ gặp ở<br /> những bệnh nhân lớn tuổi có tiền sử mổ dạ dày<br /> lâu năm. Bên cạnh đó, chúng tôi ghi nhận được<br /> 33,3% trường hợp có tiền căn phẫu thuật khác ở<br /> vùng bụng, 20% trường hợp có tiền căn bán tắc<br /> ruột do dính được điều trị nội khoa, và trong<br /> mổ ghi nhận 16,7% trường hợp có dính ruột<br /> nhiều phải gỡ dính. Tiền căn phẫu thuật khác ở<br /> vùng bụng là yếu tố thuận lợi thứ 2 được đề cập<br /> sau phẫu thuật dạ dày, khoảng 14,3-18,5%(10,13).<br /> Tỉ lệ dính ruột kèm bã thức ăn từ 13,2% đến<br /> 26,7%(10,1).<br /> Trong 30 trường hợp của chúng tôi, chỉ có 2<br /> trường hợp bệnh nhân được khám răng và đều<br /> ghi nhận bệnh nhân mất khá nhiều răng, không<br /> có trường hợp nào khai thác tiền căn ăn uống<br /> trước nhập viện. Khả năng nhai kém, rụng răng<br /> và tiền căn ăn thức ăn nhiều chất xơ được các tác<br /> giả khác xem là yếu tố thuận lợi chủ yếu ở các<br /> bệnh nhân không có tiền căn phẫu thuật và<br /> được khai thác rất đầy đủ khi bệnh nhân nhập<br /> viện. Theo một số tác giả, tỉ lệ bệnh nhân có sức<br /> nhai kém hoặc mất răng là 14,3-27,3%(1,11,13). Tiền<br /> căn ăn thức ăn nhiều chất xơ thậm chí còn có tỉ<br /> lệ cao hơn, 39,4-53,3%(1,4,11).<br /> Về mặt triệu chứng lâm sàng, tắc ruột do bã<br /> thức ăn không khác biệt so với các trường hợp<br /> tắc ruột non do bít. Hai triệu chứng cơ năng phổ<br /> <br /> 56<br /> <br /> biến nhất là đau bụng quặn cơn (93,3%) và nôn<br /> ói (83,3%). Kết quả này khá tương đồng với các<br /> tác giả trong và ngoài nước, với tỉ lệ bệnh nhân<br /> có triệu chứng đau bụng chiếm 97,4-100%, còn<br /> nôn ói chiếm 81,6-100%(10,13). Hầu hết bệnh nhân<br /> có triệu chứng đau bụng diễn tiến từ từ, trung<br /> bình 1,7 ngày từ lúc khởi phát đến khi được<br /> chẩn đoán. Hai triệu chứng thực thể phổ biến<br /> nhất là chướng bụng (90%) và tăng nhu động<br /> ruột (85,7%). Vì kích thước bã thức ăn không<br /> lớn, kèm với tình trạng chướng bụng nhiều, nên<br /> triệu chứng sờ thấy khối bã rất thấp, chỉ khoảng<br /> 3,3%. Tỉ lệ này theo Nguyễn Văn Hải(10) là 2,6%,<br /> còn theo Hà Văn Quyết(6) là 17%.<br /> Về phương diện hình ảnh học, XQ bụng<br /> đứng không sửa soạn chỉ có vai trò chẩn đoán<br /> xác định tắc ruột cơ học. Đối với siêu âm, tỉ lệ<br /> thấy được bã thức ăn gây tắc ruột thay đổi từ<br /> 2,6-88% trong nhiều nghiên cứu(10,2,3,7). Trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi, không có trường<br /> hợp nào chẩn đoán được nguyên nhân bã<br /> thức ăn gây tắc ruột dựa vào 2 phương tiện<br /> hình ảnh này. Theo các tác giả trước đây, tỉ lệ<br /> chẩn đoán được tắc ruột do bã thức ăn rất<br /> thấp, chỉ khoảng 3-18%(10,9,6,8). Cũng như tác<br /> giả Nguyễn Văn Hải(10), chúng tôi nghĩ muốn<br /> chẩn đoán tắc ruột do bã thức ăn, trước tiên<br /> phải nghĩ đến nó trước, từ đó khai thác thật<br /> kỹ các yếu tố thuận lợi trên bệnh nhân. Bên<br /> cạnh đó, chúng tôi dựa vào giá trị của CT scan<br /> trong chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột. Tỉ lệ<br /> chẩn đoán được tắc ruột do bã thức ăn trước<br /> mổ của chúng tôi khá cao, đến 46,7%, trong<br /> đó có 8/14 trường hợp (57,1%) là dựa vào kết<br /> quả CT scan. Trên CT scan, tắc ruột do bã<br /> thức ăn cho hình ảnh một khối có hình bầu<br /> dục hoặc hình tròn nằm ngay ranh giới giữa<br /> ruột dãn và ruột xẹp, có vỏ bao rõ, đậm độ<br /> hỗn hợp giữa khí và mô mềm, không bắt<br /> thuốc cản quang. Theo các tác giả nước ngoài,<br /> CT scan có tỉ lệ chẩn đoán được tắc ruột do bã<br /> thức ăn khoảng 77,8-100%(1,2,14), và là phương<br /> tiện hình ảnh có giá trị nhất trong chẩn đoán.<br /> Dựa vào CT scan, ta còn có thể xác định số<br /> lượng, vị trí, kích thước khối bã.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tất cả các trường hợp đều được chỉ định mổ<br /> cấp cứu, trong đó có 4 trường hợp (13,3%) được<br /> chỉ định mổ nội soi. Do hạn chế của thiết kế<br /> nghiên cứu, cũng như số liệu của nhóm mổ nội<br /> soi còn ít, chúng tôi không đưa ra so sánh giữa 2<br /> nhóm mổ mở và nội soi. Ở nhóm mổ mở,<br /> phương pháp được lựa chọn chủ yếu là đẩy bã<br /> xuống manh tràng (53,8%). Những yếu tố gây<br /> khó khăn cho phẫu thuật viên là kích thước khối<br /> bã quá lớn, khối bã dính chặt vào thành ruột và<br /> ruột bên dưới dính nhiều. Phương pháp kế tiếp<br /> được lựa chọn là xẻ ruột lấy khối bã (38,5%).<br /> Chúng tôi có 2 ca phải cắt đoạn ruột, nối tận-tận<br /> (7,7%). Nhược điểm của 2 phương pháp này là<br /> có nguy cơ bục xì chỗ khâu ruột. Tỉ lệ này theo<br /> Hà Văn Quyết(6) đến 13%. Chúng tôi, cũng như<br /> một số tác giả khác, không có trường hợp nào có<br /> biến chứng này cần phải mổ lại(10,1,13). Ở nhóm<br /> mổ nội soi, tỉ lệ thành công đẩy khối bã xuống<br /> manh tràng là 75%. Một trường hợp thất bại<br /> phải chuyển mổ mở vì khối bã quá lớn, dính<br /> chặt vào thành ruột. Trường hợp này cũng<br /> không thể dùng tay bóp đẩy khối bã mà phải xẻ<br /> ruột lấy khối bã. Cũng như ý kiến của một số tác<br /> giả khác, chúng tôi nhận thấy những yếu tố có<br /> thể gây khó khăn cho mổ nội soi là: tình trạng<br /> ruột chướng nhiều làm hẹp phẫu trường, kích<br /> thước khối bã quá lớn hay khối bã dính quá<br /> chặt, ruột dính nhiều…Tỉ lệ biến chứng sau mổ<br /> là 10%, tỉ lệ tử vong là 3,3%. Theo các tác giả<br /> khác, tỉ lệ biến chứng sau mổ dao động khoảng<br /> 13-16,7%, còn tỉ lệ tử vong là 0%(10,1,13).<br /> <br /> gặp ở đoạn cuối hồi tràng do đường kính ruột<br /> nhỏ và có van hồi manh tràng. Theo<br /> Verstandig(12), tắc ruột cao ở đoạn đầu hồi tràng<br /> và hỗng tràng có thể do dính ruột sau mổ góp<br /> phần vào. Chúng tôi không có trường hợp nào<br /> có kèm bã thức ăn ở dạ dày, trong khi theo các<br /> tác giả nước ngoài, tỉ lệ này có thể lên đến<br /> 23,2%(3,11).<br /> <br /> Theo ghi nhận trong mổ, có 16,7% trường<br /> hợp có từ 2 khối bã trở lên. Tỉ lệ có nhiều khối<br /> bã trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải chỉ có<br /> 2,6%(10). Tuy nhiên, trong các nghiên cứu nước<br /> ngoài, tỉ lệ này cao hơn nhiều. Yakan(13) ghi nhận<br /> 21,4% trường hợp có 2 khối bã. Còn theo<br /> Erzurumlu(3), có 17,6% trường hợp có 2 khối bã,<br /> 5,9% trường hợp có trên 2 khối bã. Bỏ sót khối<br /> bã ở phía trên chỗ tắc là một trong những<br /> nguyên nhân gây tắc ruột do bã thức ăn tái phát<br /> sớm trong thời kỳ hậu phẫu. Vị trí phổ biến của<br /> bã thức ăn là hồi tràng (69%). Điều này phù hợp<br /> với lý thuyết cho rằng tắc ruột do bã thức ăn hay<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát<br /> <br /> Trong thời gian nghiên cứu, có 2 trường hợp<br /> tái phát, chiếm tỉ lệ 7,1%. Tỉ lệ này theo tác giả<br /> Hà Văn Quyết là 10%(6), còn đối với các tác giả<br /> nước ngoài là 0%(2,13). Chúng tôi nhận thấy, phẫu<br /> thuật chỉ là biện pháp tạm thời giải quyết<br /> nguyên nhân tắc nghẽn cấp tính, chứ không<br /> phải là phương pháp triệt để. Vì vậy, để tránh<br /> tái phát, cần loại bỏ các yếu tố thuận lợi như gỡ<br /> dính ruột, cắt đoạn ruột bị hẹp, tư vấn bệnh<br /> nhân chuyển sang chế độ ăn ít chất xơ (nhất là<br /> những bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật<br /> dạ dày).<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Tắc ruột do bã thức ăn là bệnh hiếm gặp,<br /> khả năng chẩn đoán được trước mổ còn hạn chế.<br /> Dựa vào các yếu tố thuận lợi và giá trị của CT<br /> scan bụng, ta có thể cải thiện khả năng chẩn<br /> đoán. Phẫu thuật là cách điều trị tốt nhất cho<br /> bệnh nhân. Trong một số trường hợp, phẫu<br /> thuật nội soi có thể được lựa chọn. Bên cạnh đó,<br /> cần phải tư vấn chế độ ăn cho bệnh nhân trước<br /> khi ra viện để tránh tái phát, đặc biệt là trên<br /> nhóm bệnh nhân có tiền căn mổ dạ dày.<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> Bedioui H, Daghfous A, Ayadi M, Noomen R, Chebbi F, Rebai<br /> W, et al. (2008). A report of 15 cases of small-bowel obstruction<br /> secondary to phytobezoars: predisposing factors and diagnostic<br /> difficulties. Gastroenterol Clin Biol, 32(6-7): 596-600.<br /> Dirican A, Unal B, Tatli F, Sofotli I, Ozgor D, Piskin T, et al.<br /> (2009). Surgical treatment of phytobezoars causes acute small<br /> intestinal obstruction. Bratisl Lek Listy, 110(3): 158-161.<br /> Erzurumlu K, Malazgirt Z, Bektas A, Dervisoglu A, Polat C,<br /> Senyurek G, et al. (2005). Gastrointestinal bezoars: a<br /> retrospective analysis of 34 cases. World J Gastroenterol, 11(12):<br /> 1813-1817.<br /> Escamilla C, Robles CR, Parrilla PP, Lujan MJ, Liron RR,<br /> Torralba MJA (1994). Intestine obstruction and bezoars. J Am<br /> Coll Surg, 178: 285-288.<br /> <br /> 57<br /> <br />