12 - Hẹp môn vị

Chia sẻ: Trankien Quyet | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

99
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Hẹp môn vị là một trong những biến chứng c ủa loét d ạ dày tá tràng. Ngoài ra còn 1 s ố nguyên nhân khác gây hẹp môn vị như: ung thư dạ dày, u tá...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: 12 - Hẹp môn vị

HẸP MÔN VỊ Đại cương: I. 1. Định nghĩa: Hẹp môn vị là một trong những biến chứng c ủa loét d ạ dày tá tràng. Ngoài ra còn 1 s ố - nguyên nhân khác gây hẹp môn vị như: ung thư dạ dày, u tá tràng, u bóng vater, u tu ỵ xâm lấn…Đối với trẻ em còn có bệnh hẹp phì đại môn v ị v ới đ ặc đi ểm lâm sàng và phương pháp điều trị riêng. Hẹp môn vị thường có triệu chứng lâm sàng và Xquang đi ển hình, d ễ dùng cho ch ẩn - đoán nhưng đó thường là giai đoạn muộn. Tuy nhiên có th ể phát hi ện s ớm bi ến ch ứng hẹp môn vị ở ngưòi bị loét dạ dày – tá tràng lâu ngày, m ạn tính, không đ ược đi ều tr ị đ ầy dủ 2. Nguyên nhân: 2.1. Loét dạ dày tá tràng: Là nguyên nhân thường gặp gây hẹp môn vị. Loét dạ dày tá tràng ở mọi vị trí đều có thể gây HMV tạm thời hoặc vĩnh viễn, thường gặp loét ở MV, tá tràng gây HMV, nh ưng không phải mọi loét môn vị, tá tràng đều gây HMV. - Cơ chế hẹp: o Các ổ loét vùng môn vị - tá tràng gây hẹp tại chỗ. o Co thắt: thường phối hợp với loét gây hẹp. o Viêm nhiễm: làm phù nề vùng hang vị gây hẹp. Co thắt và viêm nhiễm chỉ gây hẹp tạm thời, có thể đi ều tr ị kh ỏi sau m ột th ời gian điều trị. - Triệu chứng: o TS: BN có thời kỳ đau thượng vị có tính chất chu kỳ mùa, nhịp bữa ăn. o Lúc đầu, HMV xuất hiện từng đợt vì có hiện tượng co thắt và viêm nhi ễm phối hợp. Sau HMV xuất hiện thường xuyên và nặng hơn. 2.2. Ung thư dạ dày: Đứng thứ 2 sau loét dạ dày tá tràng, thường là ung thư hang vị nguyên phát. - LS: o Triệu chứng lúc đầu nghèo nàn: ăn không ngon, chán ăn, c ảm giác đ ầy b ụng, m ệt mỏi… o Vào viện vì tự sờ thấy khối u, hoặc nôn thức ăn bữa trước. (Muộn). - CLS: o Soi dạ dày thấy u hang vị. o Chụp X-quang dạ dày thấy khuyết vùng hang vị, ống môn vị chit hẹp khúc khuỷu, nham nhở, bờ không đều. 2.3. Nguyên nhân khác: - Lòng dạ dày u lành tính ở môn vị hoặc gần môn vị, u lao. - Bỏng: BN uống phải chất kiềm, toan tạo seo gây chit hẹp long dạ dày. - Ngoài dạ dày. - U phía ngoài đè vào: u tuỵ, viêm tuỵ phì đại. - Viêm túi mật, túi mật nằm đè vào tá tràng, môn vị gây HMV. 1
3. Giải phẫu bệnh: Tất cả mọi vì trí của ổ loét dạ dày hay tá tràng, dù gần hay xa m ộn v ị đ ều có th ể gây nên h ẹp môn vị tạm thời hoặc vĩnh viễn. - Ở loét môn vị, gân môn vị, có thể gây nên hẹp tại ch ỗ. Có nh ững tr ưòng h ợp ổ loét n ằm ngay ở lỗ môn vị sẽ thể hiện HC Reichmann. - Loét tá tràng: thường là ổ loét cơ chai ở thành tá tràng gây bi ến dạng và t ạo thành các tổn thương chit hẹp, hay tạo thành những túi cùng, những ổ loét sau thành tá tràng (Post Bulbaire), ổ loét ở D1 cũng có thể dẫn đến HMV. - Co thắt: có thể đơn thuần, nhưng thường phối hợp và n ặng thêm thương t ổn th ực th ể có thể thương tổn không gây chit hẹp hoàn toàn mà do co thắt gây hẹp môn vị tạm thời. - Viêm nhiễm góp phần quan trọng: có những ổ loét sâu, nhiều tổ chức hoại tử, tình tr ạng viêm cấp do HP có thể xảy ra đột ngột làm phù n ề vùng hang v ị và môn v ị. c ản tr ở s ự lưu thông làm cho thức ăn khó qua được vùng này. Co thắt và viêm nhiễm chỉ tạm thời, thường gặp ở những trường hợp ổ loét tiến triển, niêm mạc xung quanh ổ loét phù n ề và có thể khỏi hẳn sau một thời gian ngắn điều trị nội khoa. Chẩn đoán: II. Chẩn đoán xác định: 1. Tiền sử: - o Loét dạ dày tá tràng nhiều năm được điều trị nội khoa khỏi không hoàn toàn. Có nhiều đợt đau tăng lên không đáp ứng với thuốc điều trị. Xen lẫn các dấu hi ệu của HMV: đầy bụng, ợ hơi, buồn nôn. o 1 số ít trường hợp biểu hiện hẹp MV cấp như trong HC Reichmann v ới các tri ệu chứng: đau sớm, dữ dội, tăng nhanh. Nôn sớm, nhi ều kèm theo ch ảy n ước b ọt nhiều, có khi BN cần phải dung khăn lau liên tục hoặc bát để hứng. T/chứng HMV GĐ đầu HMV GĐ tiến triển HMV GĐ muộn Cơ năng Đau bụng: đau sau - Đau bụng: muộn, 2 Đau: đau liên tục - - bữa ăn, thường – 3 giờ sau ăn, có nhưng nhẹ hơn GĐ đau về đêm và khi muộn hơn, đau tiến triển, cũng có tăng dần. từng cơn quặn thể đau hoăc đau rất bụng, có cơn đau ít. liên tiếp nhau. Đau nhiều, có khi không dám ăn dù rất đói. Nôn: ít nôn hơn, - Nôn: khi có khi - Nôn: càng ngày càng - không. Cảm giác nhiều. Nôn ra nước nhưng mỗi lần nôn đầy bụng, buồn ứ đọng ở dạ dày rất nhiều nước ứ màu xanh đen, lần đọng và thức ăn của nôn. Triệu chứng này thức ăn bữa trước bữa trước, có khi 2 thường giảm dần và bữa mới ăn. Nôn – 3 ngày trước. BN khi được điều trị đựơc thì hết đau, có phải móc họng cho ngoài khoa triệt để, khi vì đau mà móc nôn ra. sớm biểu hiện lại họng cho nôn ra. nếu không điều trị 2
triệt để. - Ổn định Gầy sút, mệt mỏi Gầy Toàn thân - - còm, suy nhược. - Da xanh, khô. - Đái ít, táo bón - Da khô đét, nhăn nheo, hốc hác. Lơ mơ (nhiễm độc - kinh niên, ure máu cao hoặc hạ thấp Calci máu.). Thực thể Hầu như không có Lắc óc ách lúc đói: Lắc óc ách lúc đói. - - hoặc không đặc hiệu Sóng nhu động: Dạ dày giãn to, - - Hút dạ dày khi đói xuất hiện tự nhiên xuống quá mào hoặc sang sớm: hoặc sau khi kích chậu, bụng chướng tiết: thích nhẹ lên thành toàn bộ. Đa bình thường khi đói bụng. Sóng bắt đầu Dạ dày mất hết - lượng dịch tiết là từ DST chuyển dần trương lực, không về DSP, vùng môn 20 – 60ml, nay tăng còn co bóp, kích lên hơn 100ml. vị, đôi khi chú ý có thích cũng không thể nghe thấy tiếng còn dấu hiệu phản Đa toan: bình thường nồng độ ùng ục kết thúc 1 ứng. HCl tự dọ là 44 – sóng như động. Xuất hiện từng đợt, 84 MEq/l, nay tăng nhìn thấy dưới lên trên 84. Hút đựơc thức ăn thành bụng mỏng cặn của bữa trước nhăn nheo. - Dấu hiệu Bouveret: (+/-). bụng lõm long thuyền, vùng trên rốn căng lên từng lúc, vùng dưới lép kẹp, qua lớp cơ thành bụng mỏng có thể nắn thấy cột sống. Chụp dạ dày toàn thể Có nhiều h/ả rõ và đặc X-Quang và hàng loạt: hiệu: - Ứ đọng nhẹ, - Ứ đọng ở dạ dày: Ứ đọng ở dạ dày: - thuốc vẫn qua sau 6 – 12h, thuốc sau 12 – 24h, baryte được môn vị. Sau vẫn còn ở DD, vẫn còn nguyên 6 h, thấy còn ít thuốc cản quang hoặc khá nhiều thuốc ứ đọng ở không qua MV, dạ trong dạ dày. dạ dày. dày giãn to. HTT và TT không hiện trên phim hang loạt. 3
Sóng nhu động: nếu Dạ dày không còn - - có nhiều và manh, song nhu động, hoặc - Tăng sóng nhu động, chứng tỏ cơ dạ dày còn nhưng rất yếu co bóp nhiều và mạnh còn tốt. xen kẽ từng ớt và vô hiệu. hơn – trên phim đợt co bóp dạ dày ì thấy cả phía BCN ra không có song và BCL dạ dày có nhu động. Thuốc nhiều chỗ lồi lõm không xuống tá tràng hoặc ít. (nhìn rõ trên màn tăng sáng). xuất Dạ dày giãn lớn: Dạ dày giãn lớn, - - hiện từng đợt, xen đáy sa thấp, tạo hình chậu rõ rệt. kẽ h/ảnh dạ dày hình chậu khá rõ. Có giãn dần vùng 3 mức: Dưới là hang, trước môn Baryte, giữa là nước vị. ứ đọng có thể nhiều hoặc ít, trên cùng là túi hơi dạ dày. Hình ảnh tuyết rơi: - Hình ảnh tuyết rơi. - do những ngụm Chú ý những trường hợp Baryte đầu tiên rơi HMV muộn, sau chụp từ từ qua lớp nước XQ cần rửa dạ dày tránh ứ đọng trong dạ BC thủng. dày. Nội soi Dạ dày ứ đọng DD ứ đọng, nhiều Dạ dày ứ đọng, - - - (phải rửa nhẹ. thức ăn và dịch nâu nhiều dịch nâu, hút dạ dày hết -> dạ dày xuất cũ. truớc nếu tiết nhiều. không thức Vùng môn vị phù Dạ dày giãn, vùng Dạ dày giãn to, niêm - - - ăn ứ đọng nề, lỗ môn vị co hang môn vị co thắt mạc viêm đỏ do ứ sẽ che lấp thắt.Đưa ống soi nhỏ, đưa ống soi đọng, môn vị chit hơi khó nhưng khó qua, phải bơm hẹp hoàn toàn, chỉ đèn soi làm tắc ống vẫn qua đựơc. căng và cố đẩy mới thấy 1 lỗ nhỏ không xuống tới tá tràng. thể đưa ống nội soi hút). Hình ổ loét tiến Hình ảnh ổ loét có qua được. Khó tím - - triển với bờ gồ thể nhìn thấy ở thấy môn vị, ống soi cao, đáy ổ loét trước môn vị, ngây phải đẩy sâu gần khoét sâu, các lớp môn vị hoặc hành tá hết, gấp cong đầu niêm mạc nề đỏ. tràng. MV và tá lên trên vào hang tràng chit hẹp, các môn vị (vị trí lỗ môn lớp niêm mạc nề vị thay đổi. đỏ. Rối loạn Máu: thể dịch - Thiếu máu, Hb giảm, nhưng HCT và số lượng HC tăng do máu cô. (một trong - Protid huyết tương tăng. những vấn Điện giải đồ: đề quan - Cl hạ nhiều. 4
trọng để Na có hạ nhưng ít hơn Cl. - tiên lượng K giảm ít. K chính là ở các TB nên PU của máu thường không cxác. - Dự trữ kiềm tăng do mất acid (kiềm chuyển hoá). và đánh giá - mức độ - Ure máu tăng bệnh. Nước: nước mất do nôn, phần lớn đựơc thay thế bằng nước trong khu v ực nội bào, nên nước ngoài tế bào hầu như bình thường. Nếu m ất n ước mà nhiều, nhiều hơn điện giải -> ưu trương tế bào. Nước tiểu: Bn đái ít hơn, Cl và Na trong nước tiểu ít. Chẩn đoán phân biệt: 2. 2.1. Viêm teo hang vị: - Thường kèm theo 1 ổ loét BCN. - Chẩn đoán dựa NS: vùng hang vị xơ teo, co nhỏ. Có th ể có những v ết viêm ch ợt nông (Erosion) , XQ có hình ảnh hang vị co nhỏ, gấp khúc ngoằn ngoèo như ngón tay đi găng. - Teo đơn thuần không kèm theo ổ loét hiếm gặp, khi soi dạ dày, niêm m ạc l ốn đ ốm mảng trắng hoặc bợt màu. 2.2. Hẹp phì đại cơ môn vị: - Xuất hiện ở trẻ nhỏ mới đẻ. Sau vài tuần bình thường xuất hiện nôn, nôn càng ngày càng nhiều, dẫn đến các rối loạn toàn thân. - X-Quang là hình ảnh môn vị kéo dài như sợi chỉ, phía trên là dạ dày giãn to. 2.3. Ung thư: Ung thư và loét dạ dày tá tràng là 2 nguyên nhân hang đ ầu gây h ẹp môn v ị. Khi ung th ư phát triển tạo thành những khối u lớn dần gây chit hẹp, c ản trở sự lưu thong t ừ dạ dày xu ống tá tràng. Hẹp có thể diễn biến từ từ chậm chạp, nhưng thường thì rất nhanh. Th ường ung th ư môn hoặc hang vị nguyên phát. Về các tính chất của hẹp thì ung thư và loét không có gì đ ể phân biệt rõ, cần phải căng cứ triệu chứng để chẩn đoán nguyên nhân. - LS: o Bn 40 – 60 tuổi. o Vài tháng, ăn không ngon, chán ăn, cảm giác nặng, chướng bụng trên r ốn. Đau nhẹ. o Mệt mỏi, sút cân o Thường sờ thấy một khối u vùng trên rốn, còn hoặc mất tính di động. o Thành dạ dạy bị ung thư, thâm nhiễm, không thể giãn to được. Nhưng nếu khối u còn ở thấp, tiến triển chậm, tổ chức dạ dày phía trên còn tốt có thể giãn to. - XQ: có nhiều hình ảnh khác nhau. Có giá trị chẩn đoán: o Ống môn vị chit hẹp lại thành 1 đường nhỏ, khúc khuỷu, nham nh ở, b ờ không đều. o Vùng hang vị có hình khuyết rõ rệt, môn vị bị kéo lên cao. o BCN cứng, có khi là 1 đường thẳng. - Nội soi: có thể có các dạng tổn thương khác nhau: o Khối u sùi, choán toàn bộ vùng hang vị, niêm mạc xung quanh cứng, mất nếp. o Ổ loét BCN, bờ cứng, đáy sâu nhiều tổ chức hoại tử, lan rộng đến môn v ị, gây chit hẹp hoàn toàn, không đưa ống nội soi xuống tá tràng được. - Sinh thiết: có tế bào K. 5
2.4. Bệnh co thắt tâm vị: - Dấu hiệu đầu tiên là nuốt nghẹn, từng lúc, tăng dần và ngh ẹn liên t ục. Lúc đ ầu ngh ẹn lỏng sau đó đặc. Trong hoặc sau khi ăn, BN oẹ rất nhiều giống như nôn. - XQ thấy thực quản giãn to, ở dưới chit hẹp lại, mềm m ại hình c ủ c ải, không th ấy có túi hơi dạ dày. - NS: ứ đọng thức ăn trong thực quản, thực quản giãn to, tâm vị chit h ẹp, co th ắt liên t ục nhưng niêm mạc mềm mại. Khi soi phải chờ cơ tâm vị m ở ra m ới đ ưa ống n ội soi xuống được. 2.5. Hẹp tá tràng: Hẹp có thể do nguyên nhân u hoặc loét ta tràng. Tuỳ theo vị trí tổn thương mà có những biểu hiện khác nhau. - Trên bóng Vater: như một hẹp môn vị, không thể phân biệt được. - Dưới bóng Vater: o Nôn ra nước vàng (mật - dịch tuỵ), nôn rất nhiều. o Toàn thân suy sụp nhanh. o XQ xác định được chỗ hẹp, trên đó là hành tá tràng giãn rộng. o Nội soi xác định rõ vị trí chõ hẹp và tổn thương gây h ẹp. Sinh thi ết có th ể giúp xác định loại tổn thương. 2.6. Tắc ruột cao: Thường gặp tắc ruột cao do bã thức ăn, do dây chằng Ladd… Các tri ệu ch ứng lâm sàng khó phân biệt. Cần phải chụp bụng không chuẩn bị để xác định mức nước h ơi ở quai ruôt cao. Nếu khó chẩn đoán có thể nội soi dạ dày – tá tràng. 2.7. Nguyên nhân thần kinh: - Liệt dạ dày do thần kinh: dạ dày không co bóp, ì ra. Các triệu chứng xuất hi ện không thường xuyên và Bn có thể hoàn toàn phục hồi. - Tăng áp lực nội sọ: do nhiều ngyên nhân gây tăng áp lực nội sọ, bn nôn nhi ều và liên tục. Kèm theo các biểu hiẹn khác như đau đầu, mờ mắt. 2.8. Túi mật: Trong tắc mật hoặc viêm túi mật do sỏi, túi mật căng to kèm theo các c ơn đau tăng lên và nôn tăng dần. - Cơ chế nôn có thể do: o Co thắt cơ môn vị. o Tổn thương thực thể (ít gặp hơn)  Sỏi túi mật đè lên môn vị.  Viêm nhiễm xung quanh.  Viêm vùng môn vị, tá tràng: thành dạ dày và tá tràng dày lên, c ản tr ở l ưu thông. - Các triệu chứng của hẹp môn vị mà nguyên nhân ở túi m ật thì không có gì káhc nên ch ỉ chẩn đoán được khi có biểu hiện gan mật kèm theo. o TS: đau bụng vùng gan, rối loạn tiêu hoá kiểu túi mật. o Thực thể: Murphy (+), có khi sờ thấy túi mật to. o XQ; chụp dạ dày hàng loạt, tìm thương tổn dạ dày tá tràng. chụp đuờng mật không chuẩn bị và có chuẩn bị bằng các thuốc cản quang. o Nội soi không thấy tương tổn ở dạ dày. 2.9. Tuỵ: 6
- Viêm tuỵ mạn tính thể phì đại. - Ung thư đầu tuỵ. Biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng của hẹp môn vị, tắc mật, tắc Wirsung. Chẩn đoán nguyên nhân: 3. Loét dạ dày tá tràng: loét tại môn vị, tá tràng, BCN, cơ chế c ơ h ọc, phù n ề ho ặc co th ắt - môn vị. Ung thư dạ dày: chủ yếu vùng hang vị, môn vị, cơ chế cơ học, xâm lấn. - U lành tính dạ dày. - Bỏng: thực quản, môn vị sẹo làm hẹp. - Hạch trong lympho hạt: huyết đồ, hạch đồ, sinh thiết tủy. - - Lao, giang mai. Hẹp phì đại môn vị, người lớn. - Teo cơ môn vị. - Nguyên tắc xử trí: III. 1. Xác định tổn thương: Phân biệt HMV cơ năng hay thực thể - HMV cơ năng có chỉ định điều trị nội khoa. Chỉ cần điều trị 1 thời gian bằng thu ốc - kháng sinh diệt HP, các thuốc chống co thắt, bệnh sẽ khỏi hẳn,. HMV thực thể là một cấp cứu trì hoãn, dù mức độ nặng hay nhẹ cũng không c ần phẫu - thuật ngay, mà cần phải chuẩn bị trong 2 -3 ngày nhằm bồi phụ kịp thời sự thi ếu hụt v ề nước, điện giải và năng lượng cho Bn. 2. Hồi sức: Bù nước, điện giải, năng lượng, protid… qua đuờng tĩnh mạch căn cứ vào biểu hiện lâm - sàng và sinh hoá. Tính chính xác tỷ lệ Cl, Na, K trong máu. Các dung dịch thường dùng: các loại dung dịch măn đẳng trương như: Ringer Lactat, - dung dịch ngọt, cung cấp thêm nước điện giải và năng lượng. Ngoài ra nuôi dưỡng thêm bằng các dung dịch đạm để bổ sung K, Cl, Protid và các acid - amin… Việc bồi phụ nước và điện giải phải tiến hanh cả trước và sau mổ. - 3. Chuẩn bị bệnh nhân: Rửa dạ dày hàng ngày bằng nước ầm với ống Faucher (ống cao su to), rút h ết d ịch ứ - đọng. Nếu còn ăn đựơc, cho ăn các chất dễ tiêu, nhiều chất bổ. - Có thể phối hợp thêm các thuốc chống viêm dạ dày như: KS, Collargol, các ch ất ch ống - co thắt như Buscopan… giảm tiết dịch vị: Atropin. Truyền máu nếu cần. - 4. Điều trị phẫu thuật: 4.1. Cắt đoạn dạ dày: Bao gồm cắt toàn bộ hang vị, môn vị cộng với 1 phần thân vị (2/3 dạ dày v ới loét m ạn tính hoặc cắt đoạn, cắt toàn bộ dạ dày trong K tuỳ mức độ tổn thương) nhằm lấy b ỏ các ổ loét đồng thời giảm bớt tổ chức tuyến bài tiết dịch vị bài tiết ra gastrin, kích thích bài ti ết d ịch vị… Sau đó lặp lại lưu thông dạ dày theo kiểu Billroth 1 ho ặc 2. Với ưu đi ểm v ừa gi ải quyết được nguyên nhân, vừa giải quyết được biến chứng HMV, tuy nhiên vì là ph ẫu thu ật lớn nên cần cân nhắc vào tình trạng bệnh nhân, điều kiện GMHS và kỹ thuật. - Kiểu Billroth 1: nối phần còn lại của dạ dày với 1 trong 2 kỹ thuật sau: 7
PEAN: đóng mỏm dạ dày còn lại hẹp bớt trước khi nối với tá tràng. Von Haberer: để nguyên mỏm dạ dày còn lại, nối với mỏm tá tràng. o Ưu điểm: lấy hết tổn thương loét gây HMV, hợp với sinh lý, quá trình tiêu hoá và hấp thu gần như cũ. Hoạt động kích thích các men tiêu hoá không thay đ ổi nhi ều. BC sau mổ ít. o Điều kiện: mỏm tá tràng còn lại phải dài và mềm mại. - Kiểu Billroth 2: đóng kín mỏm tá tràng sau đó nối phần còn lại của dạ dày với quai hỗng tràng đầu tiên. Có thể nối qua mạc treo đại tràng ngang ho ặc tr ước đại tràng ngang. Có 2 cách nối sau: Polya: để nguyên mỏm dạ dày nối với quai hỗng tràng đầu tiên. Finsterer: khâu bớt mỏm dạ dày rối mới nối với quai hỗng tràng đầu tiên. o Ưu điểm: áp dụng trong cả trường hợp ổ loét dạ dày hoặc tá tràng chảy máu. Kỹ thuật dễ thực hiện hơn. o Nhược điểm: thức ăn xuống dạ dày nhanh hơn, lưu thông dạ dày ru ột không giống bình thường, hội chứng Dumping nhiều hơn. 4.2. Nối vị tràng: Phẫu thuật này giải quyết được hẹp nhưng vẫn còn nguyên nhân gây nên là ổ loét niêm mạc dạ dày do viêm. Dễ có loét miệng nối về sau và đa số phải đi ều tr ị bằng ph ẫu thu ật. Tuy nhiên lại là kỹ thuật có thể làm nhanh và nhẹ nhàng cho bệnh nhân. - Chỉ định: o Thể trạng bệnh nhân quá tồi, già yếu, bệnh phối hợp mà không chịu được ph ẫu thuật tiêu hoá lớn. o Ung thư không có khả năng cắt. o Loét ở sâu mà không có khả năng cắt dạ dày được. o Hẹp môn vị giai đoạn muộn. o Điều kiện GMHS và trình độ phẫu thuật viên hạn chế. 4.3. Cắt dây X phối hợp: Trường hợp loét dạ dày tá tràng nằm ở sâu, không thể c ắt d ạ dày và lấy b ỏ h ết ổ loét. Ph ối hợp với tạo hình môn vị và nối vị tràng có thể cắt dây thàn kinh X kèm theo đ ể đi ều tr ị tri ệt để hơn. Đối với loét tá tràng thì có thể bảo tồn được dạ dày và hạn chế đ ựơc 1 số bi ến chứng do cắt dạ dày gây ra. - Mục đích: loại trừ cơ chế tiết dịch do thần kinh. - Ưu điểm: tỷ lệ tử vong và biến chứng ít hơn so với cắt dạ dày. - Nhược điểm: tỷ lệ loét miệng nối cao hơn (khoảng 10%). - Các kiểu kỹ thuật: o Cắt dây X toàn bộ:  Kèm nối vị tràng.  Tạo hình môn vị o Cắt dây X chọn lọc:  Cắt 2 thân dây X khi chui qua lỗ hoành xuống bụng + nôi vị tràng. o Cắt dây X siêu chọn lọc:  cắt trên chỗ phân chia nhánh gan của dây X trước (dây X trái), kèm n ối v ị tràng.  Cắt trên chỗ phân chia nhánh tạng đối với dây X sau (dây X phải), kèm nối vị tràng. 8
o Cắt dây X kèm cắt hang vị  Mục đích: vừa loại trừ cơ chế tiết thể dịch (cắt vùng ti ết Gastrin) v ừa loại trừ cơ chế tiết dịch thần kinh (cắt dây X).  Ưu điểm: mất dạ dày ít hơn. 9