Ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế - xã hội và các yếu tố đáp ứng điều trị, chăm sóc và kỳ thị tới tình trạng sức khỏe của trẻ em nhiễm HIV - Bùi Thị Hạnh

46 Ảnhhội<br /> Xã hưởng<br /> học sốcủa các yếu<br /> 1 (117), tố kinh tế−xã hội và...<br /> 2012<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC YẾU TỐ KINH TẾ−XÃ HỘI VÀ<br /> CÁC YẾU TỐ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ, CHĂM SÓC VÀ KỲ THỊ<br /> TỚI TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE CỦA TRẺ EM NHIỄM HIV<br /> <br /> BÙI THỊ HẠNH ∗<br /> F<br /> 7<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Bài viết này dựa vào thông tin thu được từ dự án nghiên cứu “Trẻ em nhiễm HIV ở<br /> Việt Nam: các nhân tố ảnh hưởng tới tiếp cận và chăm sóc y tế”. Mục tiêu của dự án là<br /> đánh giá ảnh hưởng của các nhân tố kinh tế−xã hội đến hiệu quả chăm sóc cho trẻ em<br /> nhiễm HIV (gồm cả tiếp cận chẩn đoán và điều trị đi kèm với việc theo dõi y tế). Nghiên<br /> cứu này do 5 cơ quan hợp tác thực hiện: Viện nghiên cứu phòng chống viêm gan siêu vi<br /> trùng và HIV/AIDS (ARNS) - Cộng hòa Pháp; Bệnh viện Nhi đồng 1; Viện Phát triển bền<br /> vững vùng Nam bộ - Viện Khoa học xã hội Việt Nam (SISD-VASS); Bệnh viện nhi<br /> Trung Ương và Viện Dân số và các vấn đề xã hội - Trường đại học Kinh tế quốc dân<br /> (IPSS-NEU). Nghiên cứu này sử dụng cả thông tin định tính và định lượng, thực hiện từ<br /> tháng 5/2009 đến tháng 7/2010, tại 4 phòng khám ngoại trú dành cho trẻ em nhiễm HIV ở<br /> Hà Nội (Bệnh viện Nhi Trung ương) và thành phố Hồ Chí Minh (Bệnh viện Nhi đồng 1,<br /> Bệnh viện Nhi đồng 2 và Phòng khám An Hòa). Tổng số có 699 người chăm sóc/người<br /> đưa trẻ em nhiễm HIV đến khám định kỳ tại các phòng khám ngoại trú trả lời phỏng vấn<br /> trực tiếp bằng bảng hỏi thiết kế sẵn (200 ở Hà Nội và 499 ở thành phố Hồ Chí Minh<br /> (TP.HCM)). Trong nghiên cứu có 64 phỏng vấn sâu cá nhân (40 tại TP.HCM và 24 tại Hà<br /> Nội) được thực hiện đối với người chăm sóc/đưa trẻ đến khám định kỳ tại các phòng<br /> khám ngoại trú. Trẻ em được lựa chọn trong mẫu nghiên cứu cần có thời gian điều trị tại<br /> cơ sở y tế được khảo sát từ 12 tháng trở lên.<br /> Bài viết này nhằm mô tả các điều kiện kinh tế−xã hội và gia đình của trẻ em nhiễm<br /> HIV; đánh giá ảnh hưởng của các nhân tố kinh tế−xã hội và y tế đến sức khỏe của trẻ em<br /> nhiễm HIV, thông qua đánh giá ảnh hưởng của các nhân tố trên đến hiệu quả điều trị<br /> ARV của các trẻ em đến điều trị tại các phòng khám ngoại trú nói trên.<br /> 1. Kinh nghiệm quốc tế và trong nước<br /> 1.1. Kinh nghiệm quốc tế<br /> Hiện nay, trên thế giới có nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế-xã<br /> hội đến sức khỏe của trẻ em nhiễm HIV. Các nghiên cứu này được thực hiện ở Châu Á<br /> (Thái Lan), cận Sahara-Châu Phi (Nam Phi, Zambia, Uganda), châu Âu (Tây Ban Nha,<br /> UK/Ireland). Kết quả của các nghiên cứu này cho thấy:<br /> - Việc điều trị ART cho trẻ em được bắt đầu muộn hơn so với người lớn, nhưng đã<br /> thu được kết quả tốt. Điều trị ART cho trẻ em còn được bắt đầu muộn hơn so với người<br /> lớn và còn nhiều hạn chế (Avina Sarna, Scott Kellerman, 2010). Cuối năm 2008, mức độ<br /> ∗<br /> ThS, Viện Dân số và các vấn đề xã hội, Đại học Kinh tế quốc dân.<br /> <br /> <br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn<br />  Bùi Thị Hạnh 47<br /> <br /> <br /> bao phủ của ART ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình đạt khoảng 42% trong<br /> tổng số 9,5 triệu người nhiễm có nhu cầu và có khoảng 257.700 trẻ dưới 15 tuổi nhận<br /> được liệu pháp điều trị ART, chiếm 38% số trẻ nhiễm. Việc điều trị này giúp giảm tỷ lệ<br /> mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, gia tăng chất lượng cuộc sống và quan trọng hơn cả là<br /> giảm được nguy cơ tử vong cho trẻ em nhiễm, tuy nhiên nó phụ thuộc rất nhiều vào việc<br /> tuân thủ điều trị.<br /> - Độ tuổi bắt đầu vào điều trị ART của trẻ em nhiễm liên quan chặt chẽ với mức<br /> chết của trẻ em nhiễm HIV. Độ tuổi bắt đầu điều trị ART là yếu tố nguy cơ lớn đối với tỷ<br /> lệ tử vong của trẻ nhiễm HIV điều trị ART ở khu vực cận Sahara-Châu Phi. Trẻ em ở<br /> châu Âu được điều trị ART sớm hơn trẻ em ở châu Phi, do đó kết quả điều trị ART cũng<br /> tốt hơn (Philippa M Musoke và cộng sự, 2010). Các kết quả nghiên cứu cũng cho thấy<br /> rằng những trẻ bắt đầu điều trị ART ở độ tuổi lớn hoặc điều trị muộn, khi khả năng miễn<br /> dịch giảm mạnh thì khả năng điều trị đạt được thành công sẽ thấp hơn, do vậy cần bắt đầu<br /> điều trị ART sớm để đảm bảo đáp ứng miễn dịch đầy đủ và tăng trưởng (Philippa M<br /> Musoke và cộng sự, 2010).<br /> - Sự tuân thủ và duy trì điều trị là thách thức lớn đối với quá trình chăm sóc và điều<br /> trị cho trẻ em. Trong thời gian từ năm 1999 đến 2005, có khoảng 32 nghiên cứu đã xuất<br /> bản đưa ra ước lượng về việc tuân thủ điều trị ART trong nhóm trẻ em, trong số đó có<br /> hơn hai phần ba số nghiên cứu được thực hiện tại Mỹ. Kết quả chỉ ra rằng tuân thủ điều<br /> trị là nhân tố quyết định đến hiệu quả điều trị ART. Có rất nhiều nhân tố ảnh hưởng đến<br /> việc tuân thủ điều trị, bao gồm: (1)thời gian điều trị: thời gian điều trị dài, phải tuân thủ<br /> nghiêm ngặt thời điểm uống thuốc trong ngày; (2) sự khó sử dụng của thuốc ART (thuốc<br /> viên đắng, viên to khó uống, thuộc bột có sạn và dính, thuốc có nhiều tác dụng phụ - buồn<br /> nôn, phát ban…); (3) các yếu tố xã hội: hiểu biết của người chăm sóc chính. Cuộc sống<br /> của trẻ em nhiễm HIV hoàn toàn phụ thuộc vào hiểu biết và quản lý thuốc của người<br /> chăm sóc chính (Jane M. Simoni và cộng sự., 2007). Chính vì đòi hỏi rất cao sự tuân thủ<br /> trong điều trị ART nên rất nhiều gia đình có trẻ em nhiễm HIV đã bỏ cuộc. Có tới 30%<br /> trẻ em thuộc 5 tỉnh miền Bắc của Thái Lan đã không tuân thủ điều trị sau 6 tháng đầu<br /> tiên: các biểu hiện cụ thể bao gồm quên uống thuốc đúng liều, không uống thuốc đúng giờ<br /> và không tuân theo các chỉ dẫn điều trị (Avina Sarna và cộng sự, 2010).<br /> - Sự sẵn có của hệ thống y tế và sự tin tuởng vào phác đồ điều trị là một nhân tố<br /> quan trọng ảnh hưởng đến việc cải thiện tình trạng sức khỏe của trẻ em trong quá trình<br /> điều trị ART. Ở các nước đang phát triển, việc tiếp cận với điều trị ART của trẻ em thấp<br /> hơn so với tiếp cận ART ở người lớn (Theresa S. Betancourta và cộng sự, 2010). Các yếu<br /> tố liên quan đến chăm sóc y tế cho trẻ em nhiễm HIV bao gồm: (1) không dám điều trị tại<br /> cơ sở y tế công vì sợ người quen kỳ thị; (2) không tin tưởng vào thuốc điều trị miễn phí ở<br /> các bệnh viện công; (3) mối quan hệ giữa người cung cấp dịch vụ y tế và người chăm sóc,<br /> chất lượng của việc chăm sóc; (4) các yếu tố khác (tình trạng kinh tế của gia đình, giá<br /> thuốc, tư vấn về tuân thủ) (Karthikeyan Paranthaman và cộng sự, 2009).<br /> - Chi phí chăm sóc y tế cũng là một rào cản lớn đối với trẻ em nhiễm HIV khi tiếp<br /> cận với dịch vụ y tế, đặc biệt là đối với các nước đang phát triển, trong đó có chi phí đi<br /> lại, tư vấn và thuốc men (Avina Sarna và cộng sự, 2010).<br /> - Kỳ thị liên quan đến HIV bao gồm 4 lĩnh vực: sự kỳ thị cá nhân, tự kỳ thị và thái<br /> <br /> <br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn<br /> 48 Ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế−xã hội và...<br /> <br /> <br /> độ của cộng đồng, là những rào cản đối với việc theo dõi tình trạng bệnh chăm sóc cho trẻ<br /> em (Avina Sarna và cộng sự, 2010).<br /> - Công khai tình trạng nhiễm HIV của trẻ: đối với những trẻ không được công khai<br /> về tình trạng nhiễm của mình, chúng thường được những người chăm sóc cung cấp một<br /> phần thông tin hoặc thông tin không đúng hoặc không có thông tin gì liên quan đến bệnh.<br /> Mục đích của việc không công khai tình trạng nhiễm HIV là bảo vệ trẻ, với tình trạng kỳ<br /> thị liên quan đến HIV cũng như lường trước những nỗi đau về tinh thần của trẻ<br /> (Nöstlinger C. và cộng sự, 2004). Tuy nhiên, kết quả các nghiên cứu trên không cho biết<br /> việc công khai tình trạng nhiễm của trẻ em có ảnh hưởng tích cực hay tiêu cực đến kết<br /> quả điều trị và khả năng phục hồi sức khỏe của trẻ.<br /> - Điều kiện kinh tế và chăm sóc dinh dưỡng tại hộ gia đình và tình trạng mồ côi ảnh<br /> hưởng xấu đến kết quả điều trị ART. Những hộ gia đình có trẻ em nhiễm HIV thường có mức<br /> thu nhập thấp hơn so với những hộ gia đình không có trẻ em nhiễm HIV. Trong những gia<br /> đình này, những chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe, thực phẩm, hoạt động vui chơi, giải trí của<br /> trẻ em giảm. Các hộ gia đình này phải bán các đồ đạc trong gia đình, giảm các khoản tiền gửi<br /> tiết kiệm và nhận tặng vật từ người thân trong gia đình hoặc vay nợ. Trẻ em và trẻ vị thành<br /> niên sống trong các hộ gia đình bị ảnh hưởng bởi HIV thường thiếu dinh dưỡng hơn những<br /> đứa trẻ trong hộ gia đình khác, số lượng bữa ăn trong ngày cũng ít hơn (Sarah E. và cộng sự,<br /> 2008). Tình trạng mồ côi không có ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị ART trong ngắn hạn<br /> nhưng có thể sẽ là một nhân tố ảnh hưởng đến việc đáp ứng điều trị trong thời gian dài.<br /> 1.2. Kinh nghiệm tại Việt Nam<br /> Ở Việt Nam, năm 2009, Bộ Y tế ước tính có khoảng 4.720 trẻ em dưới 15 tuổi đang<br /> chung sống với HIV. Con số này dự báo sẽ tăng nhanh lên 5.700 em vào năm 2012 (Cục<br /> Phòng, chống HIV/AIDS - Bộ Y tế, 2009). Trong số này, có khoảng dưới 1.500 em<br /> (31%) hiện đang được điều trị ART. Tuy nhiên, những số liệu này có thể còn quá thấp so<br /> với thực tế bởi vì các số thống kê chỉ bao gồm trẻ được điều trị ART ở các cơ sở có dự án<br /> hỗ trợ (chủ yếu là tài trợ quốc tế). Số liệu về tác động của HIV/AIDS về mặt sức khỏe,<br /> giáo dục và tâm sinh lý xã hội đối với trẻ em cũng rất hiếm. Trẻ em sống chung với HIV<br /> phải đối mặt với nhiều vấn đề như không được tiếp cận điều trị ART, chăm sóc sức khỏe<br /> không tốt, tỷ lệ đi học thấp do sức khỏe yếu hoặc do sự kỳ thị, phân biệt đối xử và những<br /> khó khăn trong hòa nhập cộng đồng. Sự chậm trễ đến cơ sở y tế khám chữa bệnh là một<br /> vấn đề lớn vì trẻ em có HIV thường chỉ đến cơ sở y tế khi đã có triệu chứng suy giảm<br /> miễn dịch nghiêm trọng (UNICEF, 2010).<br /> Hiện nay, ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của những<br /> yếu tố kinh tế-xã hội đến điều trị ART, đến việc cải thiện tình hình sức khỏe của trẻ em<br /> nhiễm HIV. Kết quả của một vài nghiên cứu cho thấy:<br /> - Tuân thủ điều trị có ảnh hưởng rõ rệt đến sự hồi phục sức khỏe của trẻ em nhiễm<br /> HIV: trẻ tuân thủ điều trị tốt thì cân nặng tăng và lượng tế bào bạch cầu CD4 cần thiết cho<br /> hệ miễn dịch cũng tăng. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị bao gồm: kiến thức về<br /> HIV và chăm sóc cho người nhiễm HIV; trình độ học vấn phổ thông của người chăm sóc<br /> chính; kiểu gia đình (có cha mẹ đẻ hay không có cha mẹ đẻ); tình trạng việc làm của<br /> những người lớn sống trong gia đình và mức thu nhập của lao động chính trong hộ<br /> (Trương Hoàng Mối và cộng sự, 2009).<br /> <br /> <br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn<br />  Bùi Thị Hạnh 49<br /> <br /> <br /> - Các yếu tố xã hội như tuổi, giới tính, dân tộc, nơi ở và tuổi khi bắt đầu điều trị,<br /> kiểu hộ gia đình (có cha mẹ đẻ hay không) không ảnh hưởng nhiều tới kết quả điều trị<br /> (Mai Đào Ái Như và cộng sự, 2009).<br /> 2. Mô hình nghiên cứu<br /> Qua phân tích các nghiên cứu có sẵn về các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức<br /> khỏe của trẻ em nhiễm HIV, bài viết này sử dụng mô hình sau để biểu diễn mối quan<br /> hệ giữa các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ em nhiễm (xem Sơ đồ 1). Các yếu<br /> tố ảnh hưởng đến tính trạng sức khỏe của trẻ em có thể chia làm hai nhóm chính: (1)<br /> nhóm các yếu tố tác động trực tiếp: Đáp ứng chăm sóc về dinh dưỡng và đáp ứng<br /> chăm sóc điều trị (tuân thủ thăm khám, tuân thủ uống thuốc…); (2) nhóm yếu tố tác<br /> động đến sức khỏe của trẻ em nhưng phải qua nhóm yếu tố thứ nhất, có thể gọi đây là<br /> nhóm yếu tố trung gian. Chúng tôi chia các yếu tố trung gian này thành hai nhóm nhỏ<br /> chủ yếu gồm các yếu tố liên quan đến điều kinh tế-xã hội của gia đình, cộng đồng và<br /> các yếu tố thuộc hệ thống y tế.<br /> Sơ đồ 1: Mô hình biểu diễn mối quan hệ giữa các yếu tố kinh tế−xã hội,<br /> y tế và sức khỏe của trẻ em nhiễm HIV<br /> <br /> <br /> Các yếu tố liến quan đến Các yếu tố liên quan đến hệ<br /> kinh tế−xã hội thống y tế<br /> Sự sẵn có của dịch vụ<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Thái độ phục vụ của<br /> Các yếu tố liên quan<br /> đến bản thân trẻ em<br /> Các yếu tố thuộc về<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Các yếu tố thuộc về<br /> người chăm sóc<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> nhân viên Y tế<br /> và gia đình<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> cộng đồng<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> y tế<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Đáp ứng về chăm sóc y tế<br /> Đáp ứng về chăm sóc về Tuân thủ lịch khám,<br /> dinh dưỡng tuân thủ uống thuốc<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tình trạng sức khỏe của trẻ<br /> em nhiễm<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn<br /> 50 Ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế−xã hội và...<br /> <br /> <br /> 2.1. Nhóm các yếu tố liên quan đến điều kiện kinh tế-xã hội<br /> 2.1.1. Các yếu thuộc về gia đình và người chăm sóc bao gồm:<br /> a) các yếu tố liên quan đến hộ gia đình nơi trẻ em nhiễm HIV sinh sống bao gồm: kiểu<br /> gia đình (gia đình có cha mẹ sống cùng với trẻ nhiễm HIV, gia đình chỉ có người già và trẻ<br /> em nhiễm HIV); thu nhập bình quân đầu người; khả năng chi trả các dịch vụ trước trong và<br /> sau khi chăm sóc y tế (Chi phí vận chuyển, chi phí ăn ở trong thời gian thăm khám,…);<br /> b) các yếu tố liên quan đến người chăm sóc: tuổi, giới tính, nghề nghiệp, quan hệ<br /> với trẻ em nhiễm HIV, hiểu biết về HIV, hiểu biết về phương pháp điều trị, tin tưởng vào<br /> phương pháp điều trị;<br /> c) sự kỳ thị trong gia đình đối với trẻ em nhiễm HIV.<br /> 2.1.2. Nhóm yếu tố liên quan đến trẻ em: tuổi tại thời điểm điều trị, giới tính, tuổi<br /> tại thời điểm phát hiện HIV, tình trạng sức khỏe tại thời điểm phát hiện HIV và công khai<br /> tình trạng nhiễm đối với trẻ.<br /> 2.1.3. Các yếu tố thuộc cộng đồng bao gồm: sự hoàn thiện của cơ sở hạ tầng đo<br /> lường thông qua chi phí cho đi lại để thăm khám, chi phí cho ăn, ở chờ thăm khám; sự kỳ<br /> thị của cộng đồng; hoạt động trợ giúp của cộng đồng đối với trẻ em nhiễm HIV.<br /> 2.2. Nhóm yếu tố liên quan đến dịch vụ y tế<br /> a) Sự sẵn có của các dịch vụ y tế tại địa phương;<br /> b) Thái độ phục vụ của các nhân viên y tế nơi thăm khám.<br /> 3. Thiết kế biến số<br /> Nghiên cứu này sử dụng phương pháp phân tích các bảng chéo và sử dụng phương<br /> pháp phân tích đa biến. Trong mô hình đa biến, biến phụ thuộc là hiệu quả của việc điều<br /> trị ART. Cách thiết kế biến này như sau:<br /> Từ số liệu về chiều cao, cân nặng của trẻ em tại thời điểm chuẩn đoán HIV và thời<br /> điểm phỏng vấn do nhân viên y tế cung cấp, sử dụng chỉ số khối lượng cơ thể - thường<br /> được biết đến với chữ viết tắt BMI theo tên tiếng Anh Body Mass Index. Gọi W là khối<br /> lượng của một người (tính bằng kg) và H là chiều cao (tính bằng mét), chỉ số khối cơ thể<br /> được tính theo công thức:<br /> <br /> W<br /> BMI =<br /> (H)2<br /> <br /> So sánh chỉ số cơ thể thực tế của trẻ em đã tính được với chỉ số mẫu do WHO<br /> công bố tính được chỉ số z-score. Sau khi tính được chỉ số z-score cho từng trẻ em, có thể<br /> xếp loại trẻ em thành các nhóm như sau:<br /> Tên nhóm Z-score Tên nhóm Z-score<br /> Nhóm 1 (- 6 ) - (– 2,01) Nhóm 4 (+ 0,1) – (+ 1)<br /> Nhóm 2 (- 2 ) – (1,01) Nhóm 5 (+1,1) – (+2)<br /> Nhóm 3 (-1) – (0) Nhóm 6 > (+ 2)<br /> <br /> <br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn<br />  Bùi Thị Hạnh 51<br /> <br /> <br /> Chỉ số khối lượng cơ thể chịu ảnh hưởng chủ yếu bởi 2 yếu tố: (1) Sự phát triển tự<br /> nhiên khi trẻ lớn lên theo độ tuổi và (2) Sự phát triển khối lượng cơ thể do ảnh hưởng của<br /> chăm sóc sức khỏe nói chung, trong đó có hiệu quả điều trị ART cho trẻ. Để xác định<br /> hiệu quả của chương trình điều trị ART cho trẻ em, trước hết cần loại trừ ảnh hưởng của<br /> sự phát triển tự nhiên theo tuổi đến sự biến động chỉ số khối cơ thể. Cách xác định cụ thể<br /> như sau:<br /> Những trẻ em có trị số z-score của chỉ số khối lượng cơ thể xếp ở nhóm 1 tại thời<br /> điểm chuẩn đoán, nhưng tại thời điểm phỏng vấn, trị số z-score của chỉ số trọng lượng cơ<br /> thể xếp ở nhóm 2 thì nghĩa là việc chăm sóc sức khỏe đối với trẻ nhiễm là có kết quả tích<br /> cực, hay còn gọi là có hiệu quả. Nói một cách tổng quát, khi so sánh trị số của z-score tại<br /> thời điểm phỏng vấn và tại thời điểm chẩn đoán, nếu trị số tại thời điểm phỏng vấn cao<br /> hơn giá trị tại thời điểm chẩn đoán, thì sức khỏe của bé đã được cải thiện, công tác chăm<br /> sóc sức khỏe đạt hiệu quả. Nếu trị số của z-score tại hai thời điểm bằng nhau, nghĩa là sức<br /> khỏe của bé không được cải thiện, chăm sóc sức khỏe có kết quả không thay đổi hay hiệu<br /> quả bằng không. Nếu trị số của z-score tại thời điểm phỏng vấn nhỏ hơn trị số z-score tại<br /> thời điểm phát hiện HIV thì sức khỏe của trẻ em bị giảm sút so với trước, công tác chăm<br /> sóc sức khỏe không đạt hiệu quả mong muốn. Với cách thiết kế này chúng tôi xây dựng<br /> một biến mới mang tên là hiệu quả điều trị tính theo chỉ số khối lượng cơ thể. Biến số này<br /> đã mã hóa theo 3 giá trị (1=“Điều trị có hiệu quả”; 2=“Không có sự thay đổi trong quá<br /> trình điều trị” và 3=“Điều trị không có hiệu quả”)<br /> Nghiên cứu này sử dụng phân tích hồi quy logistic để xác định những nhân tố ảnh<br /> hưởng đến tình trạng sức khỏe trẻ em tại thời điểm phỏng vấn, hay nói một cách chính xác<br /> là xác định nhân tố chủ yếu ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Hai mô hình phân tích sẽ được<br /> sử dụng: Mô hình thứ nhất với biến phụ thuộc được xây dựng là điều trị không hiệu quả với<br /> mã hóa 1=“Điều trị không có hiệu quả” và 0=“Các trường hợp khác”; Mô hình thứ hai được<br /> xây dựng với biến phụ thuộc là điều trị có hiệu quả với mã hóa là 1=“Điều trị có hiệu quả”<br /> và 0=“Các trường hợp khác”. Các biến độc lập sẽ được đưa vào mô hình bao gồm: (a) các<br /> yếu tố thuộc gia đình và người chăm sóc, (b) các yếu tố thuộc về cộng đồng, (c) các yếu tố<br /> thuộc về bản thân trẻ em, và (d) các yếu tố thuộc kinh tế-xã hội của vùng.<br /> 4. Kết quả nghiên cứu chủ yếu<br /> 4.1. Tình trạng sức khỏe trẻ em đang điều trị ART trong mẫu khảo sát<br /> Như trên đã nêu, thông qua chỉ số khối lượng cơ thể thực tế và chỉ số tiêu chuẩn của<br /> WHO, ta tính được z-score cho từng trẻ em. Nếu trẻ em có z-score (+ 2) 4,5 1,8 4,7 10,8 4,6 4,5 1,8 4,7 10,8 4,6<br /> N 132 167 149 74 522 132 167 149 74 522<br /> P_value 0,005<br /> <br /> Việc cải thiện tình trạng sức khỏe của trẻ em do điều trị ART chỉ được đo lường<br /> thông qua biến số hiệu quả điều trị đã được thiết kế (xem Bảng 2).<br /> <br /> Bảng 2: Hiệu quả điều trị ART của trẻ em nhiễm HIV<br /> phân theo nơi điều trị tại thời điểm phỏng vấn (%)<br /> <br /> Nhi<br /> TP. HCM Hà Nội Tổng Nhi đồng 1 Nhi đồng 2 An Hoa Trung<br /> ương<br /> Không hiệu quả 23,9 26,3 24,5 23,0 25,9 18,2 26,3<br /> Bình thường 30,5 43,2 33,4 37,9 18,9 18,2 43,2<br /> Hiệu quả 45,6 30,5 42,1 39,1 55,2 63,6 30,5<br /> N 397 118 515 243 143 11 118<br /> P_Value 0,000 0,008<br /> <br /> Số liệu ở bảng 2 cho thấy, có 42% trẻ em trong tổng mẫu được điều trị có kết quả<br /> tốt, chỉ có 24,5% số trẻ trong mẫu điều tra có kết quả điều trị chưa tốt. Trong đó, tỷ lệ<br /> điều trị có kết quả tốt tại TP.HCM cao hơn Hà Nội. Nếu ở TP.HCM có tới 45,6% số trẻ<br /> được điều trị có kết quả tốt thì ở Hà Nội con số này chỉ có 30%. Sự khác biệt giữa Hà Nội<br /> và TP.HCM về kết quả điều trị có ý nghĩa thống kê rõ rệt.<br /> Nếu phân tích hiệu quả điều trị theo thời gian điều trị tại các cơ sở y tế khảo sát, ta<br /> thấy trong thời gian đầu điều trị, hiệu quả điều trị thể hiện rõ rệt hơn các thời gian sau. Tỷ lệ<br /> điều trị có hiệu quả của trẻ đã điều trị khoảng 1 năm là 50%, tỷ lệ này chỉ còn là 40% khi<br /> trẻ điều trị được 2 năm; tỷ lệ này là 35% khi trẻ đã điều trị được 4 năm trở lên (Xem Bảng<br /> 3). Kết quả này cũng dễ hiểu, bởi vì khi mới điều trị thuốc kháng vi rút, sức khỏe của bé hồi<br /> phục nhanh chóng, nhưng khi thời gian điều trị càng dài thì khả năng phục hồi sức khỏe<br /> khó hơn giai đoạn đầu. Điều này thích hợp với hiệu quả điều trị mọi bệnh khác không chỉ<br /> riêng điều trị HIV. Do đó, các bậc cha mẹ/gia đình trẻ không nên nản chí khi thấy trong<br /> những năm sau của quá trình điều trị sức khỏe của trẻ em không cải thiện nhiều.<br /> <br /> <br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn<br />  Bùi Thị Hạnh 53<br /> <br /> <br /> Bảng 3: Hiệu quả điều trị phân theo thời gian điều trị tính bằng tháng (%)<br /> <br /> 10-14 22-26 34-38 46-50 và từ 50<br /> Thời gian điều trị Tổng P_value<br /> tháng tháng tháng tháng trở lên<br /> Không hiệu quả 20,8 19,6 26,8 37,0 24,5 0,338<br /> Bình thường 28,5 39,9 33,6 27,4 33,4 0,005<br /> Hiệu quả 50,8 40,5 39,6 35,6 42,1 0,002<br /> N 130 163 149 73 515<br /> <br /> Số liệu ở bảng 4 cho thấy, hiệu quả của điều trị đạt mức rất cao đối với những trẻ nhiễm<br /> HIV phát hiện ở độ tuổi nhỏ. Những trẻ được phát hiện nhiễm HIV trước hai tuổi được điều trị<br /> có kết quả tốt chiếm tới 63,2%, trong khi đó tỷ lệ này ở trẻ phát hiện nhiễm HIV trong vòng từ<br /> 2 đến 5 tuổi chỉ có 27%. Một điều rất khó giải thích là tỷ lệ điều trị có kết quả tốt ở trẻ phát hiện<br /> nhiễm HIV sau 5 tuổi lại cao hơn tỷ lệ này ở trẻ phát hiện sớm hơn (từ 2 đến 5 tuổi).<br /> Bảng 4: Phân bố trẻ em được phỏng vấn theo hiệu quả điều trị<br /> và theo độ tuổi phát hiện nhiễm HIV (%)<br /> <br /> Độ tuổi phát hiện bệnh Dưới 2 tuổi 2-5 tuổi Trên 5 tuổi Tổng<br /> Không hiệu quả 16,4 28,7 26,5 24,5<br /> Bình thường 20,4 43,9 30,3 33,5<br /> Hiệu quả 63,2 27,4 43,2 42,0<br /> Tổng 100 100 100 100<br /> N 152 230 132 514<br /> P_value 0,000<br /> <br /> Phân tích mối quan hệ giữa kết quả điều trị với tuổi của trẻ em tại thời điểm phỏng<br /> vấn cũng cho thấy, những trẻ nhiễm có độ tuổi dưới 2 tuổi có kết quả điều trị tốt hơn.<br /> Điều này cũng đồng nghĩa với việc trẻ em được phát hiện sớm trước 2 tuổi và được điều<br /> trị ngay sẽ có kết quả điều trị tốt hơn.<br /> Bảng 5: Phân bố trẻ em được phỏng vấn theo hiệu quả điều trị<br /> và theo độ tuổi tại thời điểm phỏng vấn (%)<br /> <br /> Độ tuổi tại thời điểm PV Dưới 2 tuổi 2-5 tuổi Trên 5 tuổi Tổng<br /> Không hiệu quả 13,2 14,8 30,3 24,5<br /> Bình thường 13,2 29,5 37,6 33,5<br /> Hiệu quả 73,7 55,7 32,1 42,0<br /> Tổng 100 100 100 100<br /> N 38 149 327 514<br /> P_value 0,000<br /> <br /> Số liệu ở bảng 5 cũng cho thấy, tỷ lệ điều trị có kết quả tốt tỷ lệ nghịch với độ tuổi<br /> của trẻ tại thời điểm phỏng vấn. Trẻ em trên 5 tuổi tại thời điểm phỏng vấn có tỷ lệ điều<br /> trị có kết quả tốt thấp nhất.<br /> Kết quả phân tích chéo giữa các yếu tố kinh tế-xã hội, đáp ứng điều trị và kỳ thị tại<br /> gia đình và cộng đồng với hiệu quả điều trị ART cho thấy:<br /> <br /> <br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn<br /> 54 Ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế−xã hội và...<br /> <br /> <br /> - Trái với suy luận của nhóm nghiên cứu, những trẻ em có khoảng cách từ nhà đến<br /> nơi điều trị tính theo thời gian dài lại có kết quả điều trị cao hơn những trẻ em ở khoảng<br /> cách ngắn. Thu nhập bình quân và chi cho ăn uống bình quân của hộ gia đình không ảnh<br /> hưởng đến hiệu quả điều trị ART của trẻ. Điều này có thể là do hiện nay các chương trình<br /> điều trị ART cho trẻ em vẫn được hoàn toàn miễn phí.<br /> - Những trẻ em được sống cùng cha, mẹ và có người chăm sóc chính là cha, mẹ thì<br /> hiệu quả điều trị cao hơn. Điều này có nghĩa là tình trạng mồ côi ảnh hưởng xấu đến kết<br /> quả điều trị. Kết quả này tương đồng với kết quả đã tìm thấy ở một số nước và ở Việt<br /> Nam trong các nghiên cứu trước.<br /> - Kết quả điều trị tốt tỷ lệ thuận với mức độ tin tưởng vào phác đồ điều trị và vào bác sỹ<br /> điều trị. Mối quan hệ giữa bác sỹ và bệnh nhân càng thân thiện thì hiệu quả điều trị càng cao.<br /> - Những trẻ em có người chăm sóc chính và các thành viên trong gia đình không sợ<br /> bị những người khác trong gia đình và xã hội kỳ thị thì hiệu quả điều trị cao hơn rõ rệt so<br /> với kết quả điều trị của những trẻ em có người chăm sóc chính và gia đình luôn luôn lo sợ<br /> sự kỳ thị của những người xung quanh. Điều này cho thấy, để nâng cao chất lượng điều<br /> trị ART cho trẻ em thì công tác tuyên truyền chống kỳ thị cần được đẩy mạnh hơn nữa.<br /> 4.2. Phân tích hồi quy logistic xác định tầm quan trọng của các nhân tố ảnh<br /> hưởng đến tình trạng sức khỏe của trẻ em<br /> Tuân thủ mô hình lý thuyết được đề cập ở trên, nghiên cứu này đưa vào mô hình<br /> những biến số sau: Biến phụ thuộc là hiệu quả điều trị với 3 phương án: 1= Không hiệu<br /> quả; 2= Không thay đổi; 3= Hiệu quả. Các biến độc lập được đưa vào mô hình bao gồm<br /> những yếu tố đã mô tả ở phần phương pháp nghiên cứu. Bảng dưới đây chỉ trình bày<br /> những kết quả bao gồm những nhân tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê.<br /> Bảng 6: Kết quả phương trình hồi quy đa biến về các nhân tố<br /> ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị ART cho trẻ em nhiễm HIV<br /> (Hiệu quả điều trị được đo bằng mức độ cải thiện của chỉ số khối lượng cơ thể BMI)<br /> <br /> Mô hình 1: Biến phụ thuộc là Mức ý nghĩa thống<br /> B Exp(B)<br /> Không có hiệu quả điều trị kê<br /> 1 Hằng số -0,819 0,73845<br /> Chi phí đi lại<br /> Dưới 50 nghìn đồng 1,005 0,08500 2,732<br /> 50-100 nghìn đồng 1,019 0,05033 2,769<br /> 100-150 nghìn đồng -0,044 0,93320 0,957<br /> Trên 150 nghìn đồng 0,000<br /> Tuổi tại thời điểm phỏng vấn<br /> Dưới 2 tuổi 0,640 0,25386 1,896<br /> Từ 2 đến 5 tuổi 1,150 0,00112 3,159<br /> Trên 5 tuổi 0,000<br /> Tuổi tại thời điểm phát hiện<br /> Dưới 2 tuổi -2,040 0,01295 0,130<br /> Từ 2 đến 5 tuổi -1,426 0,00192 0,240<br /> Trên 5 tuổi 0,000<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn<br />  Bùi Thị Hạnh 55<br /> <br /> <br /> • Nhóm đối chứng là nhóm 3 (nhóm điều trị có hiệu quả)<br /> • Những điểm bằng 0 là giá trị tham chiếu<br /> <br /> Mô hình 2: Biến phụ thuộc là Mức ý nghĩa thống<br /> B Exp(B)<br /> hiệu quả điều trị không thay đổi kê<br /> 2 Hằng số -14,104 0,00000<br /> Tỉnh/thành phố<br /> Hà Nội 0,682 0,03041 1,978<br /> TP.HCM 0,000<br /> Thời gian điều trị<br /> 10-14 tháng 0,619 0,19004 1,857<br /> 22-26 tháng 0,725 0,08246 2,064<br /> 34-38 tháng 0,573 0,16278 1,773<br /> 46 tháng trở lên 0,000 .<br /> Tuổi tại thời điểm phỏng vấn<br /> Dưới 2 tuổi 0,043 0,93326 1,043<br /> Từ 2 đến 5 tuổi 1,120 0,00063 3,066<br /> Trên 5 tuổi 0,000 .<br /> Tuổi tại thời điểm phát hiện<br /> Dưới 2 tuổi -1,681 0,02256 0,186<br /> Từ 2 đến 5 tuổi -0,807 0,04061 0,446<br /> Trên 5 tuổi 0,000 .<br /> Chi-Square 139,009 0,000<br /> <br /> • Nhóm đối chứng là nhóm 3 (nhóm điều trị có hiệu quả)<br /> • Những điểm bằng 0 là giá trị tham chiếu<br /> <br /> Kết quả hồi quy đa biến cho thấy các nhân tố kinh tế−xã hội của hộ gia đình gần<br /> như không tác động đến hiệu quả điều trị ART của trẻ em nhiễm HIV tại các bệnh<br /> viện khảo sát.<br /> Kết quả mô hình 1: Biến phụ thuộc là điều trị không có hiệu quả<br /> Kết quả điều trị tỷ lệ nghịch với chi phí vận chuyển. Điều đó có nghĩa là tỷ lệ trẻ em<br /> điều trị không hiệu quả sẽ giảm cùng với chi phí vận chuyển tăng lên. Kết quả phân tích<br /> định tính và phân tích đơn biến cho thấy những người có chi phí vận chuyển cao là những<br /> người sử dụng phương tiện xe taxi để đưa trẻ em đi khám và những người ở xa bệnh viện<br /> phải sử dụng ô tô công cộng với quãng đường dài.<br /> Nhân tố thứ hai là độ tuổi của trẻ tại thời điểm phỏng vấn. Kết quả phân tích mô<br /> hình đa biến hoàn toàn trùng khớp với kết quả phân tích đơn biến. Tuổi của trẻ em tại thời<br /> điểm phỏng vấn càng nhỏ, thì tỷ lệ điều trị không có hiệu quả càng thấp<br /> Nhân tố thứ ba là tuổi của trẻ em tại thời điểm phát hiện, kết quả của mô hình cũng<br /> cho thấy rằng khi trẻ em được phát hiện ở độ tuổi càng nhỏ, thì tỷ lệ điều trị không có kết<br /> quả càng thấp.<br /> <br /> <br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn<br /> 56 Ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế−xã hội và...<br /> <br /> <br /> Kết quả mô hình 2: Hiệu quả điều trị không thay đổi<br /> Kết quả hồi quy đa biến cho thấy tại Hà Nội tỷ lệ điều trị không có kết quả cao hơn<br /> TP.HCM.<br /> Nhân tố thứ hai là thời gian gián đoạn điều trị: kết quả mô hình cho thấy nhóm có<br /> thời gian điều trị từ 10 đến 14 tháng có tỷ lệ trẻ em sức khỏe không thay đổi sau thời gian<br /> điều trị nhỏ nhất, sau đó đến nhóm trên 5 tuổi.<br /> Nhân tố thứ ba là độ tuổi tại thời điểm phỏng vấn: kết quả mô hình cho thấy xu<br /> hướng là tuổi của trẻ tại thời điểm điều trị càng nhỏ thì tỷ lệ trẻ có tình trạng sức khỏe<br /> không cải thiện thấp nhất.<br /> Nhân tố thứ tư là độ tuổi tại thời điểm chuẩn đoán: kết quả mô hình cũng cho<br /> thấy tuổi tại thời điểm phát hiện càng thấp thì tỷ lệ trẻ em có sức khỏe không thay đổi<br /> càng thấp.<br /> 5. Kết luận<br /> Kết quả phân tích của nhóm nhiên cứu cho thấy các yếu tố kinh tế-xã hội, đặc biệt<br /> là các yếu tố xã hội như loại hộ gia đình, người chăm sóc chính, sự kỳ thị trong gia đình<br /> và xã hội, thu nhập bình quân và chi phí cho ăn uống bình quân đầu người không ảnh<br /> hưởng rõ rệt đến kết quả tích cực của việc điều trị. Kết luận này đã được khảo chứng<br /> thông qua cả phân tích bằng bảng chéo và phân tích đa biến.<br /> Kết quả này là điều khá bất ngờ và có thể gây tranh luận. Tuy nhiên, cần thấy rằng<br /> hiện nay chương trình điều trị ART cho người nhiễm HIV và trẻ em nhiễm HIV hoàn<br /> toàn miễn phí. Gia đình người nhiễm không phải trả bất kỳ chi phí nào cho việc khám và<br /> chữa bệnh (thăm khám định kỳ, thuốc kháng thể ARV và thậm chí cả một số loại thuốc<br /> chống nhiễm trùng cơ hội). Một câu hỏi được đặt ra là: hiện nay Việt Nam đã được thế<br /> giới công nhận là thoát nghèo, chắc tương lai không xa, Việt Nam sẽ không còn nhận<br /> được tài trợ cho chương trình phòng chống HIV nữa. Trong trường hợp này, những người<br /> nhiễm HIV sẽ phải trả toàn bộ tiền dịch vụ và tiền thuốc. Vậy họ sẽ như thế nào, những<br /> hộ nghèo có mức thu nhập dưới 1.500.000 đồng/tháng có đủ khả năng chi trả tiền thuốc<br /> để tận hưởng dịch vụ y tế hay không?<br /> Hạn chế của nghiên cứu này là tiến hành thu thập thông tin trên những trẻ em được<br /> điều trị tại những bệnh viện tuyến Trung ương. Vì vậy, những hộ nghèo, quá khó khăn về<br /> mặt kinh tế và vì lý do nào đó không tham gia điều trị tại các bệnh viện này đã bị loại trừ<br /> khỏi mẫu điều tra. Điều này cũng có thể giải thích lý do tại sao những người có chi phí<br /> vận chuyển cao hơn lại có tỷ lệ trẻ em điều trị có kết quả tích cực cao hơn. Trên thực tế,<br /> những người ở tỉnh xa đến điều trị tại TP.HCM và Hà Nội là những người có quyết tâm<br /> điều trị cao. Họ sẵn sàng chấp nhận mọi khó khăn, kể cả tiền bạc và thời gian để điều trị<br /> bệnh cho con cháu mình.<br /> Nghiên cứu này không tìm thấy ảnh hưởng của sự kỳ thị đến kết quả điều trị. Trên<br /> thực tế, những người nhiễm HIV và trẻ em nhiễm HIV bị kỳ thị cả trong gia đình và xã<br /> <br /> <br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn<br />  Bùi Thị Hạnh 57<br /> <br /> <br /> hội. Có thể là cha mẹ, ông bà nội ngoại của trẻ đã bảo vệ trẻ bằng cách đưa trẻ đi khám và<br /> chữa bệnh ở xa để hàng xóm và những người xung quanh không biết là trẻ bị nhiễm.<br /> - Các nhân tố ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả điều trị là tuổi tại thời điểm phát hiện.<br /> Nếu tuổi tại thời điểm phát hiện càng nhỏ thì hiệu quả điều trị càng cao.<br /> - Các phân tích về tuổi tại thời điểm phỏng vấn và thời gian điều trị còn cho thấy<br /> tại thời điểm phỏng vấn những trẻ có độ tuổi nhỏ thì hiệu quả điều trị càng cao. Điều<br /> này cho thấy những trẻ có độ tuổi tại thời điểm phỏng vấn nhỏ, tức là độ tuổi lúc phát<br /> hiện cũng nhỏ.<br /> - Hiệu quả điều trị thường được thấy rõ rệt ở thời kỳ đầu điều trị (trong vòng từ 10<br /> đến 14 tháng) Thời kỳ điều trị càng dài thì hiệu quả điều trị sẽ không được cảm nhận rõ<br /> dệt như thời kỳ đầu khi mới điều trị.<br /> Kết quả của nghiên cứu này gợi ra rằng cần phát triển hơn nữa chương trình phòng<br /> chống lây truyền từ mẹ sang con ở khắp mọi miền trong tổ quốc để có thể phát hiện và<br /> điều trị sớm cho trẻ em nhiễm HIV. Chương trình này có thể kết hợp chặt chẽ với chương<br /> trình sàng lọc trước sinh.<br /> <br /> Tài liệu trích dẫn<br /> <br /> Avina Sarna, MBBS, MD, MPH; Scott Kellerman, MD, MPH. 2010. Access to<br /> Antiretroviral Therapy for Adults and Children with HIV Infection in<br /> Developing Countries: Horizons Studies, 2002-2008. Public Health Reports,<br /> March-April 2010, Volume 125, 305-315.<br /> Cục Phòng, chống HIV/AIDS – Bộ Y tế Việt Nam. 2009. Ước tính và dự báo nhiễm<br /> HIV/AIDS tại Việt Nam 2007-2012, Hà Nội, 54 trang.<br /> Jane M. Simoni, Arianna Montgomery, Erin Martin, Michelle New, Penelope A. Demas<br /> and Sohail Rana. 2007. Adherence to Antiretroviral Therapy for Pediatric HIV<br /> Infection: A Qualitative Systematic Review With Recommendations for<br /> Research and Clinical Management. Pediatrics 2007; Vol.119; e1371-e1383.<br /> Karthikeyan Paranthaman, Nagalingeswaran Kumarasamy, Devaleenol Bella and Premila<br /> Webste. 2009. Factors influencing adherence to anti-retroviral treatment in<br /> children with human immunodeficiency virus in South India: a qualitative study.<br /> AIDS Care, Vol. 21, No. 8, August 2009, 1025-1031<br /> Mai Dao Ai Nhu, Doan Thi Ngoc Diep, Truong Huu Khanh. 2009. Đánh giá tình hình tuân<br /> thủ điều trị thuốc kháng Retrovirus ở bệnh nhi nhiễm HIV/AIDS tại Bệnh viện Nhi<br /> đồng 1. Y Hoc TP. Ho Chi Minh, Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 212 – 218;<br /> Nöstlinger C, Jonckheer T, De Belder E, et al. 2004. Families afected by HIV: parents'<br /> and children's characteristics and disclosure to the children. AIDS Care 2004;<br /> Vol.16: 641-648.<br /> <br /> <br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn<br /> 58 Ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế−xã hội và...<br /> <br /> <br /> Philippa M Musoke, Peter Mudiope, Linda N Barlow-Mosha, Patrick Ajuna, Danstan<br /> Bagenda, Michael M Mubiru, Thorkild Tylleskar, and Mary G Fowler 2010.<br /> Growth, immune and viral responses in HIV infected African children receiving<br /> highly active antiretroviral therapy: a prospective cohort study. BMC Pediatrics.<br /> 2010 Aug 6;10:56.<br /> Sarah E. Alkenbrack Batteh, Steven Forsythe, Gayle Martin and Ty Chettra. 2008.<br /> Confirming the impact of HIV/AIDS epidemics on household vulnerability in<br /> Asia: the case of Cambodia. AIDS 2008, 22 (suppl 1):S103 – S111.<br /> Theresa S. Betancourta, Mary K.S. Fawzib, Claude Bruderleinc, Chris Desmondd and Jim<br /> Y. Kime. 2010. Children afected by HIV/AIDS: SAFE, a model for promoting<br /> their security, health, and development. Psychology, Health & Medicine, Vol.<br /> 15, No. 3, May 2010, 243-265.<br /> Trương Hoàng Mối, Võ Thị Kim Hoàn, Đặng Xuân Điền. 2009. Khảo sát kiến thức người<br /> chăm sóc trẻ nhiễm HIV và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị tại phòng<br /> khám ngoại trú bệnh viện An Giang. Báo cáo nghiên cứu khoa học năm 2009,<br /> Bệnh viện An Giang.<br /> http://www.bvag.com.vn/index.php?action=danhsach_thuvien&MA_DM_TV_C<br /> ON=9&p=3<br /> UNICEF. 2010. Báo cáo phân tích tình hình trẻ em tại Việt Nam 2010, 314 trang.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn<br />