Bài giảng chuyên đề Chuẩn đoán và xử lý cấp cứu nhồi máu não - ThS. BS. Mai Duy Tôn

Chia sẻ: Mộng Như | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:39

Thêm vào BST

Báo xấu

124
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của bài giảng là cung cấp các kiến thức giúp sinh viên có thể trình bày chuẩn đoán nhồi máu não, nguyên nhân gây nhồi máu não cấp, trình bày được xử trí cấp cứu nhồi máu não cấp, các trường hợp có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết, chẩn đoán và xử trí cấp cứu ban đầu đúng các trường hợp nhồi máu não điển hình gặp trên lâm sàng, rèn luyện ý thức khẩn trương khi tiếp nhận các bệnh nhân nhồi máu não đến sớm trước 3 giờ và có thể có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng chuyên đề Chuẩn đoán và xử lý cấp cứu nhồi máu não - ThS. BS. Mai Duy Tôn

1. Trình bày được chẩn đoán nhồi máu não cấp. 2. Trình bày được nguyên nhân gây nhồi máu não cấp. 3. Trình bày được xử trí cấp cứu nhồi máu não cấp. 4. Trình bày được các trường hợp có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết. 5. Chẩn đoán được và xử trí cấp cứu ban đầu đúng các trường hợp nhồi máu não điển hình gặp trên lâm sàng. 6. Rèn luyện ý thức khẩn trương khi tiếp nhận các bệnh nhân nhồi máu não đến sớm trước 3 giờ và có thể có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết.
1/ ĐẠI CƯƠNG. 2/ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP. 3/ CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY NHỒI MÁU NÃO CẤP. 4/ ĐIỀU TRỊ. 5/ CÁC BIỆN PHÁP BẢO VỆ TẾ BÀO NÃO. 6/ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG THẦN KINH CẤP TÍNH.
 Nhồi máu não xảy ra khi một vùng não không được cấp máu, thường là do hẹp hoặc tắc một động mạch não.  Nhồi máu não chiếm 80% các trường hợp tai biến mạch máu não.  Các yếu tố nguy cơ bao gồm tăng huyết áp, các bệnh tim, loạn nhịp tim, rối loạn lipid máu, tuổi cao.
Đánh giá một bệnh nhân có nguy cơ bị nhồi máu não cấp tương tự như bất kì một bệnh nhân nặng khác,đó là phải đảm bảo ổn định chức năng sống. Sau đó mới đến đánh giá thì hai để xác định liệu bệnh nhân có các khiếm khuyết thần kinh và các biến chứng có thể xảy ra. Nhìn chung là không chỉ xác định bệnh nhân đó có bị đột quỵ hay không mà còn phải loại trừ các triệu chứng giống đột quỵ, cũng như phải phát hiện các tình trạng đòi hỏi phải can thiệp ngay lập tức.
2.1- Tiền sử bệnh  Điều quan trọng nhất khi hỏi tiền sử là phải xác định được thời gian xuất hiện các triệu chứng khởi phát, đó là thời gian mà bệnh nhân vẫn chưa có các triệu chứng hoặc ở trạng thái hoạt động bình thường. Với những bệnh nhân hôn mê hoặc bệnh nhân không có khả năng cung cấp các thông tin đó, thì thời gian khởi phát được định nghĩa là thời gian cuối cùng mà bệnh nhân vẫn còn tỉnh táo hoặc không có triệu chứng hoặc được biết là “bình thường”. Khi khai thác về tiền sử, cần hỏi về sự tiến triễn của các triệu chứng cũng như các đặc điểm gợi ý các nguyên nhân khác. Mặc dù không hoàn toàn chính xác, nhưng việc khai thác tiền sử kết hợp với khám lâm sàng, có thể trực tiếp hướng thầy thuốc đến các chẩn đoán bệnh khác có cùng các triệu chứng giống đột qụy.  Một điều quan trọng khác khi khai thác tiền sử là cần hỏi về các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch, xơ vữa mạch máu ở tất cả bệnh nhân đột quỵ, cũng như tiền sử lạm dụng thuốc, đau đầu migraine, nhiễm trùng, co giật, chấn thương hoặc mang thai.
2.2- Khám lâm sàng  Thực hiện khám lâm sàng chỉ sau khi đã đánh giá ban đầu các chức năng sống của bệnh nhân và nên lấy thông số về nhiệt độ và độ bão hòa oxy mao mạch. Khám lâm sàng vùng đầu và cổ có thể gợi ý bệnh nhân chấn thương, hoặc có co giật, khám động mạch cảnh (mảng thâm tím), hoặc suy tim xung huyết (tĩnh mạch cổ nổi), không bắt được mạch ở một bên của cổ trong trường hợp tắc động mạch cảnh.  Khám tim mạch nên tập trung vào xác định liệu có nhồi máu cơ tim cấp, các bệnh lý van tim, loạn nhịp tim, và có thể có phình tách động mạch chủ gây biến cố tắc mạch. Tương tự, cần khám hô hấp và ổ bụng để phát hiện các bệnh lý khác kèm theo. Khám da và tứ chi cũng có thể giúp cung cấp các thông tin các tình trạng bệnh lý toàn thân như: rối loạn chức năng gan, các bệnh lý đông máu, các rối loạn tiểu cầu.
2.3- Khám các dấu hiệu thần kinh và thang điểm đột quỵ Việc khám các dấu hiệu thần kinh của bác sĩ cấp cứu cần tiến hành nhanh chóng, nhưng phải đầy đủ. Thực hiện tốt điều này, cần áp dụng thang điểm đột quỵ NIHSS (NIH Stroke Scale). Thang điểm này không chỉ giúp định lượng được mức độ khiếm khuyết thần kinh, mà còn cho biết tiên lượng sớm cũng như xác định những bệnh nhân có thể thực hiện các can thiệp cũng như biến chứng có thể xảy ra.
2.4- Các xét nghiệm chẩn đoán thường quy Cần làm một số các xét nghiệm thường quy ở những bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu não cấp để xác định tình trạng toàn thân có thể gây nhầm lẫn với đột quỵ hoặc là nguyên nhân của đột quỵ, cũng như ảnh hưởng đến các biện pháp điều trị. Các xét nghiệm bao gồm: đường máu, điện giải đồ, công thức máu, PT, APTT, INR, chức nang thận. Hạ đường máu có thể gây các dấu hiệu và triệu chứng giống đột quỵ.
2.5- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh 2.5.1. Chụp ST sọ não không cản quang  Tất cả bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ cần tiến hành chụp CT sọ não không cản quang ngay lập tức. Hầu hết bệnh nhân nhồi máu não được chẩn đoán trên phim chụp CT sọ não biểu hiện bằng các tổn thương giảm tỉ trọng.  CT sọ não có thể bỏ sót những trường hợp nhồi máu não đến sớm, tổn thương nhỏ ở vùng vỏ não hoặc vùng dưới vỏ, tổn thương não ổ khuyết, đặc biệt tổn thương ở vùng hố sau.
2.5- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh 2.5.2. Chụp ST sọ đa lớp cắt  Chụp CT đa lớp cắt bào gồm các chức năng CT không cản quang, CT tưới máu não,CT mạch máu não.  CT đa lớp cắt có độ nhậy và độ đặc hiệu cao trong phát hiện bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp, trong một số trường hợp còn giúp xác định được vùng thiếu máu có thể hồi phục và vùng thiếu máu không thể hồi phục. Nhược điểm: phải dùng thuốc cản quang nên bệnh nhân có các nguy cơ khi dùng thuốc cản quang, tăng nguy cơ phơi nhiễm phóng xạ do thời gian chụp lâu hơn.
2.5- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh 2.5.3. MRI  Chụp MRI tốt hơn chụp CT sọ não, đặc biệt những bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp đến rất sớm, tổn thương nhồi máu não nhỏ, ở sâu, và tổn thương nhồi máu não vùng hố sau.
 Hai nguyên nhân chính của nhồi máu não cấp là xơ vữa mạch và bệnh tim gây huyết khối.  Các nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ: - Xơ vữa mạch - Bệnh tim gây huyết khối: rung nhĩ, hẹp hai lá, viêm nội tâm mạc - Phình tách động mạch chủ - Tăng huyết áp - Hút thuốc lá - Đái tháo đường - Dùng thuốc tránh thai - Đa hồng cầu - Tiền sử gia đình tai biến thiếu máu cục bộ não
4.1- Hồi sức chung 4.1.1. Hồi sức hô hấp  Duy trì tình trạng oxy hóa tổ chức đủ là rất quan trọng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp, mục tiêu là ngăn ngừa giảm oxy hóa máu và và nguy cơ phù não ở vùng não tổn thương. Các nguyên nhân thường gặp nhất gây giảm oxy hóa máu là tắc nghẽn một phần đường thở, giảm thông khí, viêm phổi do sặc và xẹp phổi. Những bệnh nhân suy đồi ý thức, hoặc có các dấu hiệu rối loạn chức năng thân não là những bệnh nhân có nguy cơ cao do mất phản xạ bảo vệ và giảm vận động hầu họng. Tiên lượng những bệnh nhân phải đặt nội khí quản nói chung rất tồi, gần 50% số bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày sau đột quỵ. Viêm phổi là một biến chứng chủ yếu của đột quỵ và là nguyên nhân gây tử vong. Chính vì vậy việc ngăn ngừa sớm biến chứng sặc và bảo vệ đường thở là biện pháp quan trọng để giảm biến chứng viêm phổi.
4.1- Hồi sức chung 4.1.1. Hồi sức hô hấp  Khi đường thở của bệnh nhân bị đe dọa, nên đặt nội khí quản sớm cho bệnh nhân. Một số bệnh nhân nhồi máu não cấp có kiểu thở Cheyne-stokes, làm giảm độ bão hòa oxy mao mạch, cho bệnh nhân thở oxy có thể cải thiện được tình trạng oxy hóa máu.  Hầu hết bệnh nhân nhồi máu não cấp không cần hỗ trợ oxy, tuy nhiên khi độ bão hòa oxy mao mạch hoặc kết quả khí máu có biểu hiện giảm oxyhóa máu, cần cho bệnh nhân thở oxy. Nói chung, tất cả bệnh nhân nhồi máu não cấp, nên duy trì SpO2 ≥ 92%.
4.1- Hồi sức chung 4.1.2. Kiểm soát nhiệt độ Tăng thân nhiệt ở bệnh nhân nhồi máu não cấp thường làm tăng tử vong và tàn phế, tăng nhu cầu chuyển hóa, tăng sản sinh các chất dẫn truyền thần kinh, các gốc tự do. Chính vì vậy, cần làm hạ thân nhiệt để cải thiện tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp bằng dùng các thuốc hạ nhiệt, hoặc các biện pháp chườm mát.
4.1- Hồi sức chung 4.1.3. Theo dõi tim mạch và điều trị  Thiếu máu cơ tim và loạn nhịp tim là những biến chứng của đột qụy, đặc biệt những bệnh nhân nhồi máu não vùng bán cầu phải có nhiều nguy cơ có các biến chứng tim mạch do rối loạn chức năng thần kinh tự động. Loạn nhịp thường gặp nhất ở bệnh nhân nhồi máu não là rung nhĩ, rung nhĩ có thể là nguyên nhân, cũng là biến chứng của nhồi máu não.  Nhìn chung các tác giả khuyến cáo, bệnh nhân nhồi máu não cấp nên theo dõi tim mạch ít nhất 24 giờ.
4.1- Hồi sức chung 4.1.4. Tăng huyết áp  Tăng huyết áp thường gặp trong những giờ đầu sau đột qụy, có > 60% bệnh nhân đột quỵ cấp có huyết áp > 160mmHg. Cả tăng huyết áp và hạ huyết áp đều gây ảnh hưởng không tốt đến bệnh nhân. Cứ tăng mỗi 10mmHg khi huyết áp > 180mmHg, sẽ làm tăng nguy cơ biến đổi xấu về thần kinh thêm 40% và nguy cơ về tiên lượng xấu thêm 23%.  Tăng huyết áp có thể thứ phát do stress của tai biến mạch não, do bí đái, buồn nôn, đau, tăng huyết áp trước đó, hoặc chỉ là một đáp ứng sinh lý với tình trạng giảm oxy hóa máu, tăng áp lực nội sọ.
4.1- Hồi sức chung 4.1.4. Tăng huyết áp  Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân nhồi máu não cấp sẽ làm giảm hình thành phù não, làm giảm nguy cơ xuất huyết chuyển dạng trong ổ nhồi máu, ngăn ngừa các tổn thương thêm của mạch máu, ngằn ngừa tái phát sớm. Cần phải dùng thuốc hạ huyết áp cấp cứu ở những bệnh nhân nhồi máu não có kèm theo bệnh não tăng huyết áp, phình tách động mạch chủ, suy thận cấp, phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim cấp.  Tuy nhiên việc điều trị quá tích cực huyết áp có thể gây tổn thương thêm thần kinh do làm giảm tưới máu đến vùng não thiếu máu.
4.1- Hồi sức chung 4.1.4. Tăng huyết áp  Hầu hết bệnh nhân nhồi máu não sẽ giảm huyết áp sau một vài giờ đầu sau đột quỵ mà không cần dùng thuốc điều trị đặc hiệu. Huyết áp sẽ giảm tự nhiên khi bệnh nhân nằm ở phòng yên tĩnh, kiểm soát đau, đặt xông tiểu nếu có bí đái, điều trị tăng áp lực nội sọ.  Trong những giờ đầu, chỉ điều trị hạ huyết áp nếu huyết áp tâm trương > 120mmHg hoặc huyết áp tâm thu > 220mmHg. Với những bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết, chỉ định dùng thuốc hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu > 185mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 110mmHg.  Trong ngày đầu tiên, mức độ giảm huyết áp chỉ 15-25% so với con số huyết áp ban đầu.