Bài giảng Kháng sinh đơn trị liệu hay trị liệu phối hợp trong thực hành lâm sàng - PGS.TS Trần Quang Bính

Chia sẻ: Hieu Minh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:56

Thêm vào BST

Báo xấu

50
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng gồm các nội dung như tiếp cận Rx bệnh nhân nhiễm trùng; những bất lợi khi phối hợp kháng sinh; những tình huống cần phối hợp kháng sinh; cơ sở của phối hợp kháng sinh kháng CR-GNB; thực trạng của việc phối hợp kháng sinh hiện nay; nguyên tắc điều trị kháng sinh; vấn đề Rx phối hợp kháng sinh...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Kháng sinh đơn trị liệu hay trị liệu phối hợp trong thực hành lâm sàng - PGS.TS Trần Quang Bính

KHÁNG SINH Đơn trị liệu hay trị liệu phối hợp trong thực hành lâm sàng ANTIBIOTICS Monotherapy or Combination therapy in clinical practice PGS.TS TRẦN QUANG BÍNH Bệnh viện Chợ Rẫy 2016
Tiếp cận Rx bệnh nhân nhiễm trùng: - Đơn trị liệu KS? - Điều trị phối hợp KS? Lợi ích & bất lợi? Cơ cở chứng cứ?
Những bất lợi khi phối hợp kháng sinh  Có 5 bất lợi lớn khi điều trị phối hợp kháng sinh  Đối kháng kháng sinh (antagonism)  Cảm giác “an toàn giả tạo”  Tăng độc tính  Nhiễm trùng bội nhiễm, nhiễm nấm  Tăng chi phí
Những tình huống cần phối hợp kháng sinh  Có 4 tình huống rõ ràng cần điều trị phối hợp kháng sinh:  Để tạo ra hiệp đồng kháng sinh (synergism)  Để phòng ngừa xuất hiện chủng vi khuẩn kháng thuốc  Để điều trị nhiễm khuẩn phối hợp như áp xe não, viêm phúc mạc và nhiễm khuẩn vùng chậu  Để điều trị những nhiễm khuẩn nặng.
Cơ sở của phối hợp kháng sinh kháng CR-GNB  Rx phối hợp KS điều trị CR-GNB trên cơ sở:  KS nền tảng (cornerstone antibiotic): còn nhạy cảm VK in vitro.  Colistin (polymixin E) & polymixin B  KS thêm vào (adjuvant antibiotic): có thể không hiệu quả khi Rx đơn độc, nhưng vẫn đem lại lợi ích tăng hiệu quả diệt khuẩn hoặc phòng ngừa kháng thuốc khi phối hợp với thuốc nền tảng.  Carbapenem, tigecycline, fosfomycin, aminoglycoside & rifampicin
Tại sao phải phối hợp kháng sinh?  Số liệu của RCTs chứng minh ưu thế của Rx phối hợp so với đơn Rx?  2 RCTs đầu tiên không chứng minh được lợi ích của colistin+ rifampicin vs colistin đơn trị kháng lại A. baumanii.*  Số liệu meta-analysis trong nhiều thập niên qua cho thấy:  Đơn Rx thích hợp cho những NT nhẹ và vk còn nhạy cảm với thuốc.  Rx phối hợp tối ưu mang lại lợi ích lớn cho những NT nặng nghiêm trọng. * Durane M.E et al 2013. Clini Inf. Dis 57(3), 349-356 * Aydemir H et al 2013. Epidemiol . Infect 141(6), 1214-1222
Tại sao phải phối hợp kháng sinh?  Phần lớn Rx phối hợp theo kinh nghiệm không trên cơ sở tối ưu hợp lý có hệ thống in vitro hoặc mô hình thực nghiệm sau đó có chuyển dịch sang mô hình trên người.  Hiện nay mô hình NK in vitro và mô hình ĐV thực nghiệm cho thấy sự phối hợp KS trên cơ sở hợp lý kháng lại các phân lập kháng carbapenem là tối ưu và mở rộng diệt khuẩn, phòng ngừa VK phát triển lại và giảm thiểu đề kháng. * Expert review Anti Infect Ther 2013- MEDSCAPE
Phối hợp kháng sinh  Nhu cầu cần một chiến lược mới để chống lại sự đề kháng của vi khuẩn.  Viễn cảnh được chú ý: trị liệu nhiễm khuẩn với một bộ thuốc hơn là những thuốc riêng lẻ.  Cơ sở chứng cứ phối hợp kháng sinh: ??
Thực trạng của việc phối hợp kháng sinh hiện nay
KHẢO SÁT THỰC TRẠNG PHỐI HỢP KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NGƯỜI LỚN TẠI 1 BỆNH VIỆN TUYẾN TRUNG ƯƠNG Mục tiêu: Khảo sát thực trạng phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi người lớn tại một bệnh viện tuyến trung ương. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu trên 315 bệnh án của 315 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi, điều trị nội trú tại Viện Lao và bệnh phổi Trung ương từ tháng 1/2001 đến hết tháng 12/2002. Các tiêu chí đánh giá bao gồm: loại kháng sinh chỉ định, số loại kháng sinh phối hợp, kiểu phối hợp kháng sinh. Kết quả: Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là cephalosporin thế hệ 3, chloramphenicol và quinolon. Sự phối hợp kháng sinh rất đa dạng (40 kiểu phối hợp) và nhiều trường hợp thiếu hợp lý. Phối hợp nhiều (≥ 3) kháng sinh chiếm 13,1%. Phối hợp các kháng sinh có tác dụng đối kháng in vitro chiếm tỷ lệ cao, hay gặp nhất là phối hợp cephalosporin với chloramphenicol (41,3%). Kết luận: Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị tại bệnh viện và thời điểm nêu trên chưa hợp lý. Cần có tập huấn, đào tạo lại về sử dụng kháng sinh cho các Lê Thị Luyến, Mai Thanh Hà thầy thuốc để việc điều trị và sử dụng kháng sinh đạt 2010 hiệu quả hơn.
Nguyên tắc điều trị kháng sinh  Nguyên tắc 1: Hoạt phổ kháng khuẩn  Nguyên tắc 2: Dược động học và thể tích phân bố  Nguyên tắc 3: Độc tính kháng sinh  Nguyên tắc 4: Vấn đề hiệp đồng và đối kháng (Synergism và Antagonism)  Nguyên tắc 5: Chi phí kháng sinh và đường dùng kháng sinh  …….
Vấn đề Rx phối hợp kháng sinh  Hiệu quả tăng cường cần cho trị liệu Lịch sử  Cải thiện kết quả Rx trên BN nặng  Phòng ngừa kháng thuốc  Mở rộng phổ kháng khuẩn để bao phủ trong Rx theo kinh nghiệm
Rx phối hợp theo kết quả In Vitro  Tác động hiệp cộng (không khác biệt): hoạt tính phối hợp 2 thuốc bằng tổng số 2 thuốc (hoặc 1 phần tổng số) của hoạt tính độc lập khi nghiên cứu riêng lẻ từng loại  Tác động hiệp đồng: hoạt tính phối hợp 2 thuốc lớn hơn tổng số hoạt tính độc lập của chúng khi nghiên cứu riêng biệt  Tác động đối kháng: hoạt tính của 2 thuốc phối hợp kém hơn tổng số (hoặc một phần tổng số) hoạt tính của từng thuốc riêng biệt khi nghiên cứu riêng biệt
Hiệu quả hiệp đồng (Synergist) Hiệp đồng Aminoglycoside + β-lactam Sulfamethoxazol + Trimethoprim 8 7 Log No. Vaiable Organisms 6 5 Drug A 4 A+B Drug B 3 2 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Hours
Hiệu quả đối kháng (Antagonist) Đối kháng Tetracyclin + β-lactam 8 7 Log No. Vaiable Organisms 6 5 Drug A 4 A+B 3 Drug B 2 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Hours
Hiệu quả hiệp cộng (không khác biệt) 8 Log No. Vaiable Organisms 7 6 5 Drug A 4 A+B 3 Drug B 2 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Hours
Chọn kháng sinh tạo hiệp đồng NGUYÊN TẮC JAWETZ CHỌN KHÁNG SINH  Jawetz đưa ra từ những năm 1950’s KS diệt khuẩn + KS diệt khuẩn = Hiệp đồng Penicillin + Streptomycin KS diệt khuẩn + KS kềm khuẩn = Đối kháng Penicillin + Tetracycline KS kềm khuẩn làm vi khuẩn không hoạt động do vậy cản trở KS diệt khuẩn  Hiện nay nguyên tắc này đúng với một số kháng sinh cũ nhưng không phải đúng với tất cả các trường hợp nhất là với các kháng sinh mới.
Chọn kháng sinh tạo hiệp đồng NGUYÊN TẮC CHUNG  Không phối hợp các KS cùng họ vì có chung cơ chế và đích tác động (phối hợp các cephalosporin với nhau hay aminoglycoside hoặc macrolide với nhau)  Phối hợp các KS mà cơ chế có thể hiệp đồng (phối hợp - lactam với polypeptide vì polypeptide làm rối loạn chức năng màng nhờ vậy -lactam vượt qua màng ngoài vào trong tế bào vi khuẩn dễ hơn, hay sulfonamide/trimethoprim là hai KS có hai bước tác động liên kết nhau)  Sử dụng các phối hợp đã có chứng cứ có hiệp đồng (colistin+carbapenem điều trị A. baumannii, hay ciprofloxacin+cephalosporin 3rd cho P. aeruginosa)
Phối hợp kháng sinh về khía cạnh vi sinh PHƯƠNG PHÁP ĐĨA ĐÔI Hiệp đồng A B Đối kháng A B
Phối hợp kháng sinh về khía cạnh vi sinh PHƯƠNG PHÁP ĐĨA KẾT HỢP A A Độc lập B A B B Hiệp đồng