Bài giảng Phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện - TS.BS. Vũ Đình Thắng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:25

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện do TS.BS. Vũ Đình Thắng biên soạn gồm các nội dung: Tình hình vi sinh đa kháng hiện nay; Đơn trị hay phối hợp kháng sinh trong điều trị HAP/VAP; Phối hợp Kháng sinh với Carbapenem.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện - TS.BS. Vũ Đình Thắng

PHỐI HỢP KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TS.BS VŨ ĐÌNH THẮNG TK HSTC-CĐ – BVND115 PHÓ TRƯỞNG BM HSCC – ĐHY PNT
Nội dung  Tình hình Vi Sinh Đa Kháng hiện nay  Đơn trị hay Phối hợp kháng sinh trong điều trị HAP/VAP  Phối hợp Kháng sinh với Carbapenem
HAP, VAP → Thách thức  Châu Âu:  VN: ▪ ICU → NKBV 31 – 47% ▪ BVCR 2004: ▪ 60% TV liên quan VPTM • VPBV 27,3% BN nhập viện ▪ VPTM > 6 – 20 lần vs không TM • TV do VPBV tại ICU 42%  Mỹ: ▪ BVND 115 (2009) ▪ 250.000 ca VPBV/năm • 32,1% BN VPTM khi vào HSTC ▪ Chi phí 2 tỉ USD/ năm • TL TV là 70% ▪ TL TV là 70% NN hàng đầu gây NKBV Chiếm 60% TV do NKBV Bartlett et al: Clin Inf Dis 26:811-838, 1998; File and Tan: Curr Opin Pul Med 3:89-97, 1997; Chiếm 50% TV trong ICU Marston et al: Arch Int Med 157:1709-1718, 1997.
Tại sao? Vấn đề 1: Đề kháng KS Vấn đề 2: Dùng KS không đúng cách ▪ Dùng KS muộn ▪ Không đủ liều, không đúng khoảng cách liều, không theo PK/PD ▪ Không theo chiến lược Liệu Pháp Xuống Thang ▪ Đơn trị hay phối hợp kháng sinh
Tại sao? Vấn đề 1: Đề kháng KS Vấn đề 2: Dùng KS không đúng cách ▪ Dùng KS muộn ▪ Không đủ liều, không đúng khoảng cách liều, không theo PK/PD ▪ Không theo chiến lược Liệu Pháp Xuống Thang ▪ Đơn trị hay phối hợp kháng sinh
ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416 Verhamme KM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:389-97 Tác nhân gây VPBV VPBV GĐ sớm VPBV GĐ trung bình VPBV GĐ muộn S. pneumoniae H. influenzae MSSA or MRSA K. pneumoniae, E. coli Enterobacter spp. P. aeruginosa Acinetobacter S. maltophilia Ngày nằm viện Candida spp.? 1 3 5 10 15 20 VP cộng đồng, sau 5 ngày VP nặng lên đổi sang KS VPBV đa kháng
SMART DATA 2016 Mẫu bệnh phẩm đường Hô hấp (chỉ xét Vi khuẩn gram âm) Tỉ lệ đề kháng A.Baumannii > 90% SMART data 2015-2016 3% A.baumannii (n=169) 100 P. aeruginosa (n=89) 90 9% 80 K. pneumoniae (n=28) 70 E. coli (n=9) 60 E. cloacae (n=2) 50 A. nosocomialis (n=1) 54% 40 29% Burkholderia (n=1) 30 E. kobei (n=1) 20 10 S. maltophilia (n=1) 0 Total: N = 300 Vietnam data: Bạch Mai, Việt Đức, Chợ Rẫy, Bình Dân- SMART 2015- 2016 2015 (n=74) 2016 (n=169)
SMART DATA 2016 Mẫu bệnh phẩm đường Hô hấp (chỉ xét Vi khuẩn gram âm) Tỉ lệ đề kháng P. aeruginosa > 30% SMART data 2015-2016 3% 100 9% A.baumannii (n=169) 90 P. aeruginosa (n=89) 80 65,17 K. pneumoniae (n=28) 70 59,55 59,55 58,43 60 56,18 E. coli (n=9) 50,56 E. cloacae (n=2) 50 43,82 41,57 54% 40 A. nosocomialis (n=1) 30,34 29% 30 Burkholderia (n=1) E. kobei (n=1) 20 S. maltophilia (n=1) 10 0 0 Total: N=300 Vietnam data: Bạch Mai, Việt Đức, Chợ Rẫy, Bình Dân- SMART 2015- 2016 2015 (n=58) 2016 (n=89)
SMART DATA 2016 Mẫu bệnh phẩm đường Hô hấp (chỉ xét Vi khuẩn gram âm) Tỉ lệ đề kháng K. pneumoniae > 25% SMART data 2015-2016 100 3% 90 9% A.baumannii (n=169) 80 74 P. aeruginosa (n=89) 70 60 K. pneumoniae (n=28) 57 61 60 50 54 54 E. coli (n=9) 50 46 43 E. cloacae (n=2) 43 54% 40 A. nosocomialis (n=1) 29% 30 25 25 25 Burkholderia (n=1) E. kobei (n=1) 20 11 10 3,57 S. maltophilia (n=1) 0 Total: N=300 Vietnam data: Bạch Mai, Việt Đức, Chợ Rẫy, Bình Dân- SMART 2015- 2016 2015 (n=23) 2016 (n=28)
Tại sao? Vấn đề 1: Đề kháng KS Vấn đề 2: Dùng KS không đúng cách ▪ Dùng KS muộn ▪ Không đủ liều, không đúng khoảng cách liều, không theo PK/PD ▪ Không theo chiến lược Liệu Pháp Xuống Thang ▪ Đơn trị hay phối hợp kháng sinh
Vấn đề 2 Hậu quả điều trị không đúng cách Alvarez-Lerma,1996 Bắt đầu điều trị Rello, 1997 đúng cách Bắt đầu điều trị Kollef, 1999 không đúng cách Kollef, 1998 Ibrahim, 2000 Luna, 1997 Harbarth, 2003 0% 20% 40% 60% 80% 100 % Tỷ lệ tử vong
Vấn đề 2: Dùng KS không đúng cách Hậu quả điều trị chậm Sốc NK: mỗi giờ chậm trễ → TLTV tăng 12% Kumar A. Crit Care Med 2006
Vấn đề 2: Dùng KS không đúng cách Tăng TLTV do liều KS không đủ với NK nặng nhập ICU Prospective, single-center, cohort study 655 (32.8%) infected 169 (25.8%) inappropriate treatment P
Vấn đề 2: Dùng KS không đúng cách Phối hợp kháng sinh hay đơn trị liệu ? ➢ HAP/VAP có kèm sốc NK hoặc bệnh nặng hoặc do VK gram âm đa kháng (XDR/PDR) phối hợp KS tăng tỉ lệ điều trị thích hợp và tăng tỉ lệ tiệt khuẩn1,2,3 ➢ Phối hợp KS làm giảm tỉ lệ tử vong so với đơn trị ở BN HAP/VAP nguy cơ tử vong cao có sốc NK 4,5 1MartinL. Intensive Care Med 2013; 39: 672-681 2Brusselaer N. Intensive Care Med 2013; 39: 365-375 3Magiorakos. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268-281 4Kumar A. Crit Care Med 2010; 38: 1651-64 5Kumar A. Crit Care Med 2010; 38: 1773-85
PHỐI HỢP KHÁNG SINH ? • Phổ kháng khuẩn rộng hơn → có thể tăng hiệu quả • Giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc Lợi • Có thể có tác dụng hiệp đồng • Những tác động có lợi khác ? (kháng viêm, giảm nội độc tố) • Phổ kháng khuẩn rộng có thể tạo VK kháng thuốc (ký chủ và vi sinh vật) Hại • Tăng tương tác thuốc và độc tính • Tăng chi phí điều trị
HẠN CHẾ CỦA ĐƠN TRỊ LIỆU COLISTIN ➢Tái phát triển của các VK sống sót. ➢Nồng độ ngừa đột biến (Mutant Prevention Concentration - MPC90) của Colistin chống lại VK đa kháng cao hơn gấp nhiều lần nồng độ trong huyết tương ở liều khuyến cáo hiện tại.
Phối hợp kháng sinh COLISTIN: ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP TỐT HƠN ĐƠN TRỊ LIỆU Colistin làm vỡ tính nguyên vẹn của màng tế bào bằng cách gây ra lỗ dò và vết nứt Tính nguyên vẹn của màng TB bị phá vỡ → tăng tính nhạy cảm của VK cho phép các KS ưa nước như Rifampicin, Carbapenems, Glycopeptides và Tetracyclines vào tế bào Mở đường cho sự hiệp đồng của liệu pháp kết hợp.
Phân tích dữ liệu trên 20 NC lâm sàng về Carbapenemase - producing Enterobacteriaceae P
2014  NC hồi cứu 205 BN nhiễm khuẩn huyết do CRE  Vai trò của phối hợp dựa trên carbapenem,  Tỉ lệ tử vong: so sánh tỉ lệ tử vong: ▪ Phối hợp KS → 27% (28/103) ▪ Carbapenem sparing regimens 31% (22/72) (p = 0,018) ▪ Đơn trị liệu → 44% (32/72) ▪ Carbapenem containing regimens 19% (6/31)  Kết luận: Phối hợp KS đi kèm với tỉ lệ sống còn cao hơn (2,08; 95% CI: 1,23 - 3,51; P = 0,006), hầu hết là nhờ phác đồ phối hợp dựa trên Carbapenem
Những chọn lựa điều trị phối hợp KS hiện nay cho MDR A. baumanii MDR A. baumanii (In vitro) MDR A. baumanii (Clinical) Polymixin B, Imipenem Colistin + Rifampin Polymixin B, Rifampin Colistin + Sulfoperazone /sulbactam Polymixin B, Imipenem, Rifampin Colistin + Carbapenem Polymixin B, Cecropin Carbapenem + Sulbactam Polymixin B, Rifampin, Ampi/sulbactam Carbapenenem + Cefoperazone/sulbactam Polymixin B, Rifampin, Sulfoperazone /sulbactam Colistin + Carbapenem + Sulbactam hoặc Colistine + Carbapenem + Rifampin Tigecycline + Carbapenem Tigecycline + Colistin Tigecycline + Colistin + Carbapenem 1. Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13(16) 2319-2336 2. Int J Antimicrob Agents 37 (2011) 102–109