intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Bài giảng Ngoại cơ sở 2: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2017)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:61

Thêm vào BST
Báo xấu
5
lượt xem 1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp phần 1, phần 2 của tập bài giảng Ngoại cơ sở 2 tiếp tục cung cấp cho sinh viên những nội dung về: khám vận động chi trên chi dưới; triệu chứng học gãy xương; triệu chứng học trật khớp; khám bệnh nhân bó bột; biến chứng gãy xương; khám mạch máu ngoại biên; hội chứng chèn ép tủy;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Ngoại cơ sở 2: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2017)

  1. Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II KHÁM VẬN ĐỘNG CHI TRÊN CHI DƢỚI 1. ĐẠI CƢƠNG: 1.1. Đại cƣơng về kỹ thuật khám Bao giờ cũng nên tuân theo một trình tự khám không thay đổi: Bệnh sử: Gia đình (chú ý di truyền). Bản thân. Bệnh hiện tại (nếu là chấn thƣơng chú ý ghi chính xác hoàn cảnh xảy ra). Quan sát bệnh nhân: Lúc vào phòng khám. Khi đứng, khi nằm, khi đi (khập khiểng). Sờ, nắn và gõ Khám vận động: Vận động chủ động, thụ động (ghi biên độ vận động). Tình trạng cơ (trƣơng lực, nếu cần cho thang điểm từ 0 đến 5) Đo (so sánh hai bên): Chiều dài chi hoặc một đoạn chi. Vòng chi. Vận động khớp (nói ở trên). Các xét nghiệm cận lâm sàng: Thăm khám X quang: Cố gắng tối thiểu hai bình diện cơ bản (mặt và bên). Các thăm khám X quang đặc biệt hoặc ở tƣ thế đặc biệt. Các thăm khám đặc biệt: Điện cơ. Xạ ký nhấp nháy Chọc khớp đẻ chẩn đoán. 51
  2. Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II Muốn thăm khám có kết quả: Tốt nhất để bệnh nhân hoàn toàn ở trần nếu điều kiện cho phép. (chí ít phải bộc lộ thật rộng rãi vùng chi nghi bệnh lý và bên đối diện). Luôn luôn so sánh với bên chi lành. Chọn các mốc cố định (mốc xƣơng làm chuẩn chính xác hơn). Các dụng cụ cần thiết tối thiểu: Một buồng khám kín đáo. Giƣờng khám có mặt phẳng cứng (lót nêm cứng ở trên cũng đƣợc), không có thành giƣờng. Một ghế đẩu không có tựa. Búa phản xạ. Thƣớc vải mềm. Thƣớc đo góc. Bút chì viết trên da. Vài chiếc kim tiêm, tăm bông, vài ống nghiệm (để khám thần kinh). Các miếng gỗ nhỏ cỡ 10cm x 25cm, chiều dày: 0,5cm – 1cm – 1,5cm – 2cm để kiểm tra ngắn chi dƣới. Qui ƣớc đo biên độ vận động khớp theo phƣơng pháp “tƣ thế trung tính” hoặc “tƣ thế khởi đầu là 00”. Phƣơng pháp này hiện nay đƣợc đa số các nƣớc trên thế giới áp dụng. Nguyên tắc: các cử động của tất cả các khớp của cơ thể đều đƣợc đo từ tƣ thế khởi đầu (tƣ thế trung tính) đƣợc tính là 0o. Tƣ thế trung tính của các khớp đƣợc qui ƣớc nhƣ sau: ngƣời: Đứng thẳng Mắt nhìn thẳng ra trƣớc Hai chi trên để thõng xuôi dọc thân, ngón tay cái hƣớng ra trƣớc Hai bàn chân áp sát và song song với nhau 52
  3. Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II II. THĂM KHÁM VÙNG VAI CÁNH TAY: 2.1. VÙNG VAI VÀ CÁNH TAY LÀNH MẠNH BÌNH THƢỜNG. Vùng vai hay vòng vai: bao gồm có đầu trên xƣơng cánh tay, phần ngoài xƣơng đòn và xƣơng bả vai, các cơ, bó mạch thần kinh bao bọc quanh vùng vai. Tƣ thế: Ngƣời đƣợc khám ở trần, chân đi đất, đứng thẳng trên mặt đất bằng phẳng nằm ngang hoặc ngồi ngay ngắn trên một ghế đẩu. Thầy thuốc đứng quan sát từ phía trƣớc, phía bên cạnh và phía sau. Mỏm vai: lành mạnh nhìn từ phía trƣớc, hình cong hài hòa, đều đặn. Hai vòng vai hai bên cân xứng. Đường nối hai vòng vai là đường thẳng nằm ngang. Xƣơng đòn: chạy từ trong (sát đầu xƣơng ức) ra ngoài, hƣớng hơi chếch ra sau khoảng 30o. Rãnh Delta – ngực: là đƣờng hõm nhìn thấy rõ phần chia ranh giới giữa cơ delta ở phía ngoài với các cơ ngực ở phía trong. Các mốc ở phía trƣớc gồm: Mỏm cùng: là gốc trƣớc- ngoài của mỏm cùng. Mấu động lớn: kẻ đƣờng thẳng đứng từ mỏm cùng xƣơng cánh tay. Điểm chồi rõ ở chỏm xƣơng cánh tay trên đƣờng đi qua của đƣờng thẳng đứng và dƣới mỏm cùng là mấu động lớn. Mỏm quạ: chồi xƣơng trên đƣờng đi qua của đƣờng thẳng đứng, dƣới khớp cùng đòn hoặc lui vào trong là mỏm quạ Liên quan bình thƣờng của ba mốc xƣơng là một tam giác vuông. Trục dọc thân xƣơng cánh tay: kéo dài sẽ đi qua khe khớp cùng đòn Xƣơng bả vai ép sát và lồng ngực (không nhô ra ngoài hoặc nhô ra sau). Đỉnh xƣơng bả vai (cực dƣới) hai bên đối xứng Đƣờng nối hai đỉnh tạo nên dƣờng thẳng nằm ngang cắt đƣờng gai sóng ở khoảng đốt sống lƣng . Tìm khe khớp vai: 53
  4. Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II Khe khớp vai ở phía trƣớc: ngay ở phía trƣớc và dƣới mỏm quạ, trong rãnh delta ngực. Khe khớp vai ở phía sau ngoài: ngay dƣới góc sau mỏm cùng. Nếu dùng đầu ngón tay cái ấn dƣới góc sau mỏm cùng sẽ đụng ngay vào chỏm xƣơng cánh tay, chứng tỏ chỏm xƣơng nằm bình thƣờng trong ổ khớp. Vận động vùng vai: tìm vận động chủ động và vận động thụ động. Vận động vùng vai gồm ba khớp cùng tham gia: Khớp vai hay khớp ổ chảo – chỏm xƣơng cánh tay. Khớp cùng đòn Khớp bả vai lồng ngực Trên thực tế ngƣời ta chỉ cần chú ý đến hai loại vận động của: Khớp vai riêng biệt (không có sự tham gia của hai khớp kia). Toàn bộ vùng vai (vận động phối hợp của ba khớp). Khi để vòng vai vận động tự do, đó là tầm vận động của toàn bộ vòng vai. Muốn hãm vận động hai khớp kia để xem tầm vận động riêng của khớp vai, có thể tiến hành theo hai cách: Dùng một bàn tay ấn mạnh trên vòng vai xuống hoặc Dùng ngón cái và ngón trỏ một bàn tay giữ bất động đỉnh mỏm xƣơng bả vai. Có 6 vận động của vùng vai chia thành 3 cặp vận động: Dạng – khép Đƣa ra trƣớc – sau (gấp – duỗi) Xoay ngoài – xoay trong: tƣ thế khởi đầu cánh tay để xuôi dọc theo thân mình, khớp khuỷu gấp 90o , cẳng tay nằm ngang hƣớng ra phía trƣớc. Cho cẳng tay xoay ra ngoài = vận động xoay ngoài; cẳng tay xoay vào trong, rồi đƣa ra sau lƣng = vận động xoay trong. Các cặp vận động Tầm vận động của Vòng vai Khớp vai 54
  5. Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II Dạng – khép :180o-0o-75o 90o- 0o-20o Đƣa ra trƣớc – sau :180o-0o-60o 90o- 0o-40o Xoay ngoài – xoay trong :90o-0o-80o 90o- 0o-80o Ghi chú: ba vận động sau đây có thể đánh giá là bình thƣờng: Khép: để cánh tay khép, khuỷu gấp hoàn toàn, bàn tay có thể áp che tai bên đối diện. Xoay ngoài: cánh tay dang ngang vai, khuỷu gấp hoàn toàn, ban tay để ở sau gáy. Xoay trong: cáng tay áp xuôi, khuỷu gấp, bàn tay đƣa ra sau lƣng và áp chạm chỏm xƣơng bả vai bên đối diện. Đo: Tầm vận động khớp vai bằng thƣớc đo góc. Vòng chi: lấy mỏm trên lồi cầu xƣơng cánh tay làm mốc, từ đó ngƣợc lên một đoạn 5cm – 10cm hay 15cm, rồi từ đó đo vòng chi cả hai bên để so sánh Chiều dài cánh tay: Chiều dài tƣơng đôi: đo khoảng cách hai mỏm cùng vai – mỏm trên lồi cầu. Chiều dài tuyệt đối: đo khoảng cách mấu động lớn – mỏm trên lồi cầu. Bình thƣờng các chiều dài đo ở hai bên cánh tay bằng nhau từng đôi một. 2.2. KHÁM VÙNG VAI VÀ CÁNH TAY BỆNH LÝ: Tất cả những gì khác với các hình dạng bình thƣờng nhƣ mô tả ở trên (so sánh với bên lành) đều có thể là dấu hiệu bệnh lý. Các hình dáng mỏm vai: Mỏm vai hạ thấp hơn so với bên lành: Có thể là dấu hiệu chung của bất kỳ chấn thƣơng nào ở chi trên. Cũng có thể là dấu hiệu của gãy cổ xƣơng bã vai, nếu khi nhẹ nhàng nâng khuỷu lên thấy mỏm vai ngang bằng bên kia, khi bỏ tay đỡ khuỷu 55
  6. Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II tay ta thấy mỏm vai hạ thấp đột ngột. Trong quá trinh thử có khi nghe tiếng lạo xạo của xƣơng gãy. Mỏm vai vuông: mỏm vai mất đƣờng cong đều đặn mà có góc cạnh. Có thể là dấu hiệu của: Trật khớp vai (nếu thấy sau một chấn thƣơng) Liệt cơ delta. Mỏm vai sƣng to: có thể do tràn dịch (máu) sau một chấn thƣơng, hoặc phù nề của viêm khớp vai, hoặc biến dạng của xƣơng gãy, v.v. Phải sờ nắn để xác minh xem cảm giác lùng nhùng chất dịch (tràn máu hay khớp có mủ) hay cảm giác dày bì bì (viêm tấy), hay cảm giác cứng nhám (của cảm giác lùng nhùng chất dịch (tràn máu hay khớp có mủ) hay cảm giác dày bì bì (viêm tấy), hay cảm giác cứng nhám (của đầu xƣơng gãy), v.v.. Dấu hiệu “ổ khớp rỗng”: tìm khe khớp vai nhƣ mô tả ở trên, nếu thấy đầu ngón tay lún sâu hơn, không thấy cảm giác chạm xƣơng. Đó là dấu hiệu của trật khớp vai. Các lồi xƣơng bất thƣờng. Thay đổi máu sắc: vết bầm tím muộn và lan rộng: nếu sau một chấn thƣơng vết bầm tím càng muộn càng tím sẫm hơn và lan rộng ra từ vùng vai xuống cánh, cẳng và bàn tay, xuống dọc theo thân mình và mào chậu, đó là dấu hiệu của gãy cổ phẫu thuật xƣơng cánh tay (bầm tím kiểu muộn Hennequin). Nếu vết bầm tím muộn thấy ở hỏm nách thì khả nghi gãy cổ bả vai hay gãy cổ giải phẫu. Các biến dạng và cử động bất thƣờng: Dấu hiệu “phím đàn dương cầm”: vùng khớp cùng – đòn sau khi chấn thƣơng thấy nổi u gồ, ấn ngón tay vào u gồ biến mất, rút ngón tay ra u gồ bật lại nhƣ phím đàn. Đó là dấu hiệu của trật khớp cùng – đòn. Dấu hiệu “nhát rìu”: ngay dƣới vòng vai có vết hõm vào nhƣ vết nhát rìu băm vào cây, thƣờng là dấu hiệu trật khớp vai (ra trƣớc và vào trong). Cánh tay dạng xa thân mình: thƣờng kèm theo dấu hiệu đƣờng kéo dài trục 56
  7. Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II dọc xƣơng cánh tay không qua khớp cùng đòn. Thƣờng là dấu hiệu trật khớp vai. Cử động lò xo: cánh tay ở tƣ thế dạng xa thân mình, ép cho cánh tay khép sát vào thân (bảo bệnh nhân để hoàn toàn chùng cơ) , bỏ sức ép, cánh tay bật dạng trở ra. Đó là dấu hiệu của trật khớp vai. Biến dạng ở cánh tay: cánh tay không có dạng bình thƣờng (ngắn lại, cong, gập góc …) sau chấn thƣơng có thể là dấu hiệu của gãy xƣơng hay trật khớp. Dấu hiệu đau: tìm cấc dấu hiệu đau khi ấn, khi gõ dồn từ xa và khi vận động chủ động và thụ động. Cần xác định kiểm tra cụ thể: Đau khi ấn: dấu hiệu đau chói khi ấn: dùng một ngón tay ấn nhẹ nhàng từng điểm trên vùng khớp, rồi tăng mạnh dần sức ấn cho đến khi ngón tay thấy chạm vào xƣơng. Ấn ở một điểm nào đó nếu thấy đau chói khó chịu hơn so với cảm giác khi ấn ở các vùng chung quanh, ta nói có dấu hiệu đau chói khi ấn. Nếu thấy có dấu hiệu này ngay sau chấn thƣơng là triệu chứng của gãy xƣơng. Đau bao hoạt dịch khớp vai: nếu dùng ngón tay ấn vào khe khớp vùng mặt trƣớc khớp vai, ngay phía ngoài hoặc ở dƣới mỏm quạ, thƣờng là dấu hiệu viêm bao khớp vai. Đau khi ấn ở khe khớp cùng - cánh tay: là dấu hiệu viêm túi hoạt dịch duối cùng delta. Đau khi ấn vùng mấu động lớn: có thể là đau gân cơ trên gai hoặc là dấu hiệu của gãy mấu động lớn (nếu đau xuất hiện ngay sau một chấn thƣơng). Đau khi ấn vùng mấu động nhỏ: ở ngay phía trong rãnh cơ nhị đầu. Thƣờng là viêm gân cơ dƣới vai. Đau khi ấn dọc theo gân dài cơ nhị đầu: thƣờng là dấu hiệu đau dân dài cơ nhị đầu. Đau khi ấn ở mỏm quạ: viêm gân ngắn cơ nhị đầu hoặc dấu hiệu gãy mỏm quạ (nếu điểm đau xuất hiện ngay sau một chấn thƣơng). Đau khi ấn ở khớp cùng đòn: viêm khớp cùng đòn hoặc là dấu hiệu của trật khớp cùng đòn (nếu đau xuất hiện ngay sau một chấn thƣơng). 57
  8. Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II Đau khi ấn ở vùng tứ giác Velpeau: chèn ép dây thần kinh mũ. Đau khi gõ dồn từ xa: Để tay xuôi dọc thân mình, khuỷu gấp 90o. Ngƣời khác dùng lòng bàn tay của mình dồn gõ từ dƣới mỏm khuỷu ngƣợc lên dọc cánh tay. Nếu bệnh nhân thấy đau một điểm nào đó ở vùng khớp vai, dấu hiệu này xem là dƣơng tính. Có thể là dấu hiệu của viêm khớp vai hoặc gãy xƣơng ở vùng vòng vai. Đau khi vận động: Cho bệnh nhân vận động chủ động và xem các loại vận động nào gây đau. Nếu tất cả các loại vận động (dạng, khép, xoay trong …) đều gây đau, cả chủ động lẫn thụ động là dấu hiệu viêm khớp vai. Nếu chỉ đau ở một vận động cụ thể thƣờng là đau ở gân cơ. Mất sự liên quan bình thƣờng của ba mốc xƣơng: Nếu ba mốc xƣơng không tạo nên một tam giác vuông ở góc mấu động lớn, đó là dấu hiệu của trật khớp vai, gãy mấu động lớn… Đo chiều dài tƣơng đối cánh tay: Cánh tay bên chấn thƣơng dài hơn bên lành: trật khớp vai kiểu nách hoặc liệt cơ delta. Cánh tay bên chấn thƣơng ngắn hơn bên lành: gãy xƣơng cánh tay. III. THĂM KHÁM VÙNG KHỚP KHUỶU VÀ CẲNG TAY KHỚP KHUỶU VÀ CẲNG TAY LÀNH MẠNH BÌNH THƢỜNG Thực sự gồm 3 khớp: Trụ - cánh tay, quay – cánh tay, quay – trụ, có cùng một bao khớp. Khớp khuỷu bình thƣờng mở góc ra ngoài: khớp khuỷu là điểm cắt của trục dọc cánh tay và trục dọc cẳng tay (ở tƣ thế ngửa) tạo nên góc mở ra ngoài. Ở nam góc mở sinh lý khoảng 6,5o, ở nữ khoảng 13o. Các liên quan bình thƣờng của các mốc xƣơng: 58
  9. Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II Ba mốc xƣơng vùng khuỷu: mỏm trên lồi cầu, mỏm khuỷu, mỏm trên ròng rọc. Khi khớp khuỷu duỗi thẳng: ba mốc xƣơng (nhìn từ phía sau) trên cùng một đƣờng thẳng nằm ngang và cách đều nhau (đƣờng thẳng Hueter). Khi khuỷu gấp 90o: ba mốc xƣơng (nhìn từ phía sau) tạo nên một tam giác cân, đỉnh ở phía dƣới (tam giác Hueter). Nhìn từ phía bên đƣờng thẳng đứng kéo từ mỏm trên lồi cầu sẽ chạy qua mỏm khuỷu. Xác định chỏm quay: khớp khuỷu gập 90o. Sờ tìm điểm trên lồi cầu cánh tay, liên tiếp dọc theo cẳng tay, cách một rãnh nhỏ sờ thấy một chồi xƣơng. Khi xoay cẳng tay cũng thấy chồi xƣơng lăn qua lăn lạ, đó là chỏm quay. Các chiều dài cẳng tay: Tƣ thế: khuỷu gấp 90o, cẳng tay để ngửa. Chiều dài tƣơng đối (của xƣơng quay): đo từ mỏm trên lồi cầu đến mỏm trâm quay. Chiều dài tuyệt đối (của xƣơng trụ): đo từ mỏm khuỷu đến mỏm trâm trụ. Vận động bình thƣờng: Khớp khuỷu: gấp duỗi: 150o – 0o – 10o Duỗi chủ động (tƣ thế cánh tay dang ngang và xoay vào trong, để cẳng tay thõng xuống, khuỷu gấp 90o) bảo bệnh nhân tự duỗi khớp khuỷu. Cẳng tay tƣ thế trung tính: khuỷu gấp 90o, ngón cái chỉ thẳng lên trời. Làm vận động sấp, ngửa cẳng tay: sấp – ngửa 90o – 0o – 90o. IV. THĂM KHÁM VÙNG CỔ TAY VÀ BÀN NGÓN TAY 4.1. KHỚP CỎ TAY VÀ BÀN NGÓN TAY BÌNH THƢỜNG Các mốc xƣơng mỏm trâm quay, mỏm trâm trụ Ở tƣ thế thẳng tay dọc theo thân mình thì mỏm trâm quay xuống thấp hơn mỏm trâm trụ khoảng 1 – 1,5cm Vị trí xƣơng thuyền: Nằm trong đáy hố lào, điểm cắt giữa trục dọc của ngón I, II 59
  10. Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II Trục dọc bàn tay: là đƣờng kéo dài trục dọc cẳng tay xuống tới xƣơng bàn III Vận động bình thƣờng Sấp - ngữa khoảng 900 00 700 Nghiêng trụ - Nghiêng quay 600 00 250 4.2. BẤT THƢỜNG Ở CỔ TAY VÀ BÀN TAY Đau chói ở đáy hố lào khi ấn nghĩ đến gãy xƣơng thuyền Nghiệm pháp Phalen: Cho bệnh nhân gấp cổ tay hai bên, triệu chứng tê bàn tay theo vùng chi phối của thần kinh giữa tăng lên, nghĩ đến chèn ép thần kinh giữa ở ống cổ tay Nghiệm pháp Tinnel: Dùng búa gõ dọc theo đƣờng đi của thần kinh sẽ đau, tê ở vùng thần kinh bị chèn ép Nghiệm pháp Finkelstein: căng gân dạng duỗi ngón I, nếu đau chói là viêm gân dạng duỗi ngón I V. KHÁM VÙNG HÁNG VÀ ĐÙI 5.1. VÙNG HÁNG VÀ ĐÙI BÌNH THƢỜNG Các mốc xƣơng Gai chậu trƣớc trên: Là điểm lồi lên phía trƣớc của mào chậu Gai chậu sau trên: là điểm lồi trên phía sau của mào chậu Mấu chuyển lớn: bệnh nhân nằm hoặc đứng, duỗi chủ động hết khớp háng sẽ thấy chổ khuyêt đầu trên xƣơng đùi là vị trí mấu chuyển lớn. Ụ ngồi: là hai mỏm xƣơng của xƣơng chậu tỳ lên mặt ghế khi bệnh nhân ngồi Liên quan giữa các mốc xƣơng Đƣờng nối gai chậu trƣớc trên hai bên là đƣờng thẳng nằm ngang vuông gốc với trục dọc cột sống Đƣờng nối 3 điểm: gai chậu trƣớc trên – mấu chuyển lớn - ụ ngồi là đƣờng Nelaton – Roser Tam giác Bryant: bệnh nhân nằm ngữa, háng duỗi, tƣ thế ngay ngắn. Từ gai 60
  11. Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II chậu trƣớc trên kẽ đƣờng thẳng vuông gốc với mặt bàn, từ mấu chuyển lớn kẽ đƣờng thẳng song song mặt bàn. Hai đƣờng thẳng cắt nhau tại một điểm. nối 3 điểm lại là tam giác Bryant Vận động bình thƣơng khớp háng: Gấp – duỗi 1300 00 100 Dạng -- khép: 500 00 300 Xoay trong – xoay ngoài: 500 00 450 Đo chiều dài đùi Bệnh nhân nằm ngửa, ngay ngắn, hai đùi song song Chiều dài tƣơng đối: từ gai chậu trƣớc trên đến khe khớp gối ngoài Chiều dài tuyệt đối: từ mấu chuyển lớn đến khe khớp gối ngoài So sánh kết quả hai bên Đo vòng đùi so sánh hai bên 5.2. KHÁM VÙNG ĐÙI VÀ HÁNG BẤT THƢỜNG Dấu hiệu Trendelenburg: Ngƣời bệnh đứng bằng một chân, chân kia co. bình thƣờng nếp mông bên chân co sẽ cao hơn bên chân trụ. Trong trƣờng hợp bệnh lý ta sẽ thấy nếp mông bên chân co xuống ngang bằng hoặc thấp hơn bên chân trụ Dấu hiệu Thomas Bệnh nhân nằm ngửa trên giƣờng hai chân duỗi thẳng, một bên háng bắt đầu gập sát vào thân mình. Bình thƣờng chân còn lại sẽ duỗi thẳng, trong trƣờng hợp bệnh lý chân đối diện sẽ co lên. VI. KHÁM VÙNG GỐI VÀ CẲNG CHÂN 6.1. KHỚP GỐI VÀ CẲNG CHÂN BÌNH THƢỜNG Các mốc xƣơng Lồi củ chày: là điểm lồi lên phía trƣớc đầu trên xƣơng chày Khe khớp gối ngoài: để khớp gối gấp nhẹ, sờ phía trƣớc chổ hõm cạnh gân bánh chè sẽ cảm nhận đƣợc khe khớp, từ đó kéo đƣờng nằm ngang ra phái sau. Lồi củ cơ khép: đầu dƣới, bên trong xƣơng đùi 61
  12. Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II Chỏm xƣơng mác: điểm lồi lên ngay dƣới khe khớp gối ngoài Hình dạng khớp gối: xƣơng bánh chè nổi rõ, xung quanh có những hõm gọi là hõm quanh xƣơng bánh chè Trục đùi cẳng chân: khớp gối là nơi cắt nhau giữa trục dọc của đùi và cẳng chân. Bình thƣờng ở ngƣời lành mạnh tạo nên một góc mở ra ngoài khoảng 7 – 80 Vận động khớp gối Gấp – duỗi 1500 00 00 6.2. KHÁM KHỚP GỐI VÀ CẲNG CHÂN BỆNH LÝ Dấu hiệu bập bềnh xƣơng bánh chè: Bệnh nhân nằm ngửa, gối duỗ thẳng thụ động. ngƣời khám dùng một tay bóp ép phía trên xƣơng bánh chè để dồn dịch từ túi cùng xuống khớp gối, tay còn lại dùng ngón trỏ ấn nhanh và nhẹ đủ để xƣơng bánh chè chạm vào đầu dƣới xƣơng đùi, khi bỏ tay ấn ra xƣơng bánh chè bật về vị trí ban đầu. dấu hiệu vậy là dƣơng tính, gặp trong tràn dịch khớp gối Nghiệm pháp ngăn kéo trƣớc: Bệnh nhân nằm ngửa, háng gấp 450, gối gấp 900., ngƣời khám ngồi đè lên bàn chân ngƣời bệnh, dùng hai tay đặt sau khớp gối kéo mâm chày ra trƣớc. dƣơng tính khi mâm chày di chuyển ra trƣớc nhiều hơn bên đối diện. gặp trong đứt dây chằng chéo trƣớc khớp gối Nghiệm pháp ngăn kéo sau: tƣơng tự ngƣ ngăn kéo trƣớc nhƣng đẩy mâm chày ra sau. Dƣơng tính trong đứt dây chằng chéo sau Dạng khớp gôi: bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp nhẹ. ngƣời khám đứng, một tay giữ đùi ngƣời bệnh, tay còn lại kéo dạng cẳng chân ra ngoài. Bình thƣờng gối không có cử động này, khi hiện diện cử động trên là tổn thƣơng dây chằng bên trong khớp gối. Khép khớp gối: tƣơng tự nhƣ dạng gối nhƣng khép cẳng chân vào trong. Dƣơng tính khi tổn thƣơng dây chằng bên ngoài khớp gối Nghiệm pháp Lachman: bệnh nhân nằm ngửa trên giƣờng, gối bên chấn 62
  13. Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II thƣơng gấp nhẹ khoảng 100, ngƣời khám ngồi cạnh bệnh nhân, một tay cố định đùi bệnh nhân, tay còn lại giử cẳng chân và kéo mâm chày ra trƣớc. nếu mâm chày di chuyển nhẹ nhàng ra trƣớc là nghiệm pháp dƣơng tính, gặp trong đứt dây chằng chéo trƣớc khớp gối. Nghiệm Macmurrey: tìm dấu hiệu rách sụn chêm Nghiệm pháp Apley: tìm dấu hiệu rách sụn chêm VII. THĂM KHÁM VÙNG CỔ CHÂN VÀ BÀN CHÂN 7.1. VÙNG CỎ CHÂN VÀ BÀN CHÂN BÌNH THƢỜNG Đỉnh mắt cá ngoài thấp hơn mắt cá trong ở tƣ thế đứng thẳng Vòm dọc gan chân khi đứng ở phía trong không chạm đất Vận động bình thƣờng Gập lƣng – gập lòng: 300 0 500 Lật sấp – lật ngửa 300 0 600 Dạng - khép 300 0 300 7.2. KHÁM VÙNG CỔ CHÂN BÀN CHÂN BỆNH LÝ Nghiệm pháp Thompson: Bệnh nhân nằm sấp, chân duỗi thẳng, bàn chân rơi tự do. Ngƣời khám ép vào cơ bụng chân. Bình thƣờng bàn chân gập thụ động theo. Khi nghiêm pháp dƣơng tính bàn chân không gập theo động tác ép của thầy thuốc, gặp trong đứt gân gót. 63
  14. Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II TRIỆU CHỨNG HỌC GÃY XƢƠNG Mục tiêu 1. Biết đƣợc các yếu tố cần khai thác trong khám bệnh nhân bị gãy xƣơng 2. Biết đƣợc trình tự thăm khám một bệnh nhân gãy xƣơng 3. Biết đƣợc các chi tiết cần xác định trên phim XQ của bệnh nhân gãy xƣơng 4. Biết chẩn đoán đúng và đủ một bệnh nhân gãy xƣơng I. Định nghĩa Gãy xƣơng là sự phá hủy đột ngột các cấu trúc bên trong của xƣơng do nguyên nhân cơ học. Do đó gây ra sự gián đoạn về truyền lực qua xƣơng. II. Nguyên nhân 1. Tuyệt đại đa số các gãy xƣơng thƣờng ngày là gãy xƣơng chấn thƣơng Nguyên nhân là lực bên ngoài tác động lên xƣơng lành mạnh bình thƣờng. Lực gây chấn thƣơng (gọi là tác nhân gây chấn thƣơng) có thể tạo ra: - Gãy xƣơng trực tiếp nếu nơi gãy ở chính ngay ngay nơi điểm đặt của tác nhân gây chấn thƣơng. Ví dụ : xe cán qua đùi gây gãy xƣơng đùi, ngã chống gót chân xuống đất gây gãy xƣơng gót. - Gãy xƣơng gián tiếp nếu nơi gãy xƣơng ở xa điểm đặt của tác nhân gây chấn thƣơng. - Tác nhân gây chấn thƣơng bên ngoài tác động làm cho cơ căng thẳng ra và co kéo mạnh làm mẻ xƣơng nơi bám tận của gân. Đó là trƣờng hợp mẻ xƣơng mỏm khủyu nơi bám tận của cơ tam đầu cánh tay. - Tác nhân gây chấn thƣơng bên ngoài làm căng quá mức dây chằng và chính dây chằng căng thẳng đã dằng mẻ xƣơng ở nơi bám tận của dây chằng. Đó là trƣờng hợp mẻ xƣơng nơi bấm của dây chằng bên của khớp gối. 64
  15. Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II Tất cả nguyên nhân dằng kéo đều tạo ra gãy xƣơng gián tiếp 2. Nếu 1 xƣơng đã có bệnh trƣớc (viêm xƣơng, u xƣơng, ...) thì chỉ cần 1 chấn thƣơng bên ngoài không đáng kể cũng đủ gây ra gẫy xƣơng, đó là loại gãy xƣơng bệnh lý. - Nhiều khi chấn thƣơng quá nhẹ, bệnh nhân không nhận ra (trở mình khi đang ngủ) nên dƣờng nhƣ gãy xƣơng mà không có chấn thƣơng gây ra. Loại gãy xƣơng bệnh lý còn gọi là gãy xƣơng tự nhiên. 3. Gãy xƣơng do mỏi (gãy xƣơng do stress): là trạng thái của 1 xƣơng lành mạnh bị gãy không phải do một chấn thƣơng mạnh gây ra .Các chấn thƣơng nhẹ nhƣng nhắc đi nhắc lại nhiều lần gây ra sự quá sức đối với xƣơng liên quan, lâu dần gây gãy xƣơng. - Ví dụ : nhƣ công nhân đào đất, thƣờng ngày phải cúi lƣng,ƣỡn lƣng hằng ngàn lần để đào và xúc đất, nên các dây chăng liên gai sống thƣờng xuyên bị kéo căng, ngày này qua ngày khác dẫn đến gãy gai sống do mỏi. - Vận động viên chạy “ma-ra-tông” cũng có thể bị gãy xƣơng bàn chân do stress. 4. Cơ chế và các loại đƣờng gãy - Tác nhân gây gãy xƣơng và phản ứng của cơ vùng chi gãy xƣơng tạo nên cơ chế gãy xƣơng. Về quy tắc chung mỗi loại cơ chế đều tạo ra một đƣờng gãy điển hình: - Cơ chế trực tiếp gây tác động uốn bẻ thƣờng tạo ra đƣờng gãy ngang (nghĩa là thẳng góc với trục dọc của của thân xƣơng) - Cơ chế ƣỡn bẻ gián tiếp (kiểu đòn bẩy) thƣờng gây ra đƣờng gãy chéo - Cơ chế vặn xoắn tao ra đƣờng gãy xoắn - Cơ chế ép, dồn nén có thể gây gãy nát hoặc làm lún xƣơng. - Vừa cơ chế uốn bẻ, Vặn xoắn và dồn nẻn sẽ gây ra gãy xoắn có mảnh gãy thứ ba hình chêm 65
  16. Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II III. Ảnh hƣởng của giới tính và tuổi tác đến loại gãy xƣơng - Nói chung cả hai giới nam và nữ và mọi lứa đều bị gãy xƣơng chấn thƣơng nhƣ nhau. - Song do sự phát triển của bộ xƣơng có 1 vài khác biệt theo lứa tuổi nên có một số loại gãy xƣơng đặc thù. 1. Ở trẻ em, bộ xƣơng đang tăng trƣởng, màng xƣơng dầy nên có thể gặp các loại gãy xƣơng sau đây ở thân xƣơng - Gãy xương cành tưoi - Gãy xương cong tạo hình - Ở đầu xương còn sụn tiếp hợp nên cũng chỉ ở trẻ em mới thấy loại “bong sụn tiếp hợp” 2. Ở ngƣời già có trạng thái loãng xƣơng nên 1 số các xƣơng xốp thƣờng dễ bị gãy dù chấn thƣơng rất nhẹ - Lún đốt sống (còng lưng ở người già) - Gãy cổ xương đùi, cố phẫu thuật xương cánh tay, gãy đầu dưới xương quay… 3. Ở giới nữ từ sau tuổi mãn kinh.: gãy xƣơng do loãng xƣơng xuất hiện sớm hơn (so với nam giới cùng lƣới tuổi) IV. Các hình thức gãy xƣơng A. Gãy không hoàn toàn (gãy thân xƣơng hầu hết ở trẻ em): - Gãy cong tạo hình - Gãy phình vỏ xƣơng cứng - Gãy cành tƣơi B. Gãy hoàn toàn - Gãy xƣơng giản đơn (làm hai đoạn) - Gãy xƣơng hai tầng - Gãy nhiều mảnh (có mảnh thứ 3 gãy nát) C. Các kiểu gãy đặc biệt - Gãy có gài 66
  17. Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II - Gãy lún mất xƣơng (depression) - Gãy nén ép (compression) - Gãy vùng sụn tiếp hợp ở trẻ em V. Các thể di lệch điển hình của gãy xƣơng - Các đoạn xƣơng gãy có thể nằm yên ở vị trí cũ, ta gọi gãy xƣơng không có di lệch. Song không ít các trƣờng hợp gãy xƣơng sẽ bị di chuyển, ta gọi là gãy xƣơng có di lệch, có thể phân biệt 5 thể loại di lệch sau đây: o Di lệch sang bên: đoạn gãy di lệch thẳng góc với trục dọc của xƣơng o Di lệch dọc trục chồng ngắn: các đoạn gãy di lệch dọc theo trục xƣơng tiến sát lại nhau, gọi tắt là di lệch chồng ngắn. o Di lệch dọc trục xa nhau: các đoạn gãy đi lệch dọc trục rời xa nhau, gọi tắt là di lệch xa o Di lệch gấp góc: trục hai đoạn gãy tạo nên một góc (thƣờng tính bằng góc nhọn) o Di lêch xoay: Đoạn gãy xa di lệch xoay quanh trục dọc của xƣơng - Một gãy xƣơng có thể có một hoặc nhiều kiểu di lệch (nhiều nhấtt là 4). Khi mô tả di lệch thì quy ƣớc nói lên sự di lệch của đoạn gãy xa so với đoan gãy gần VI. PHÂN LOẠI GÃY XƢƠNG - Dựa trên bệnh sinh và sinh lý bệnh nói trên một số tác giả đề nghị một kiểu phân loại gãy xƣơng mới, có lƣu ý đến vai trò quan trọng của tổn thƣơng mô mềm (Oestern và Tschenre). A. ĐỐI VỚI GÃY XƢƠNG KÍN (tiên lƣợng chèn ép khoang) - Gãy xƣơng kín độ O: gãy xƣơng không có tổn thƣơng mô mềm hoặc tổn thƣơng nhẹ không đáng kể. Thƣờng là các gãy xƣơng gián tiếp, không di lệch hoặc ít di lệch. - Gãy xƣơng kín độ 1: gãy xƣơng có xây xát da nông hoặc do đoạn gãy gây chạm thƣơng mô mềm. Gãy xƣơng đơn giản hoặc mức độ trung bình. 67
  18. Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II - Gãy xƣơng kín độ 2: xây xát da sâu hoặc chạm thƣơng da và cơ khu trú do chấn thƣơng trực tiếp gây ra..Nếu có đe dọa hội chứng chèn ép khoang cũng xếp vào gãy xƣơng độ 2. Thƣờng là các gãy xƣơng do chấn thƣơng trực tiếp, mức độ trung bình hoặc nặng. - Gãy xƣơng kín độ 3: Chạn thƣơng da hoặc xây xát da lan rộng, lóc da kín hoặc giập nát cơ. Có khi có hội chứng chèn ép khoang thực sự hoặc đứt mạch máu chính. Thƣờng là các loại gãy do chấn thƣơng trực tiếp, mức độ trung bình hoặc nặng. Xử trí tổn thƣơng phần mềm ở loại gãy này còn khó khăn hơn cả ngãy xƣơng hở độ 3. B. ĐỐI VƠI GÃY XƢƠNG HỞ ( tiên lƣợng chèn ép khoanh và nhiễm trùng) - Cách phân loại của TSCHERNE, gồm có 3 độ (1,2,3) tƣơng tự phân loại theo GUSTILO và thêm độ 4 là các trƣờng hợp cụt tự nhiên và đứt gần lìa (do kỹ thuật hiện đại có thể nối các đoạn chi đứt rời thành công), Nhƣ vậy gãy xƣơng hở cũng gồm 4 mức độ: - Gãy xƣơng hở độ 1: chỉ có da bị thủng mà chạm thƣơng phần mềm không đáng kể. Thƣờng do đoạn xƣơng gãy chọc thủng từ trong da. Xƣơng gãy đơn giản, ít nguy cơ bị nghiễm trùng. - Gãy xƣơng hở độ 2: Rách da và chạm thƣơng da và cơ khu trú do chính chấn thƣơng trực tiếp gây ra. Nguy cơ nhiễm trùng mức độ trung bình, gãy xƣơng các thể. - Gãy xƣơng hở độ 3: Rách da, tổn thƣơng phần mềm rộng lớn, thƣờng có kèm theo tổn thƣơng thần kinh hay mạch máu. Nguy cơ đe dọa nhiễm trùng nặng. Các mô bị thiếu máu cục bộ và xƣơng nát vụn Ví dụ: các xƣơng gãy hở do tai nạn giao thông. Tất cả các gãy xƣơng có kèm theo tổn thƣơng động mach chính của chi có nguy cơ nhiễm trùng lớn đều phải xếp vào loại 3. - Gãy xƣơng hở độ 4: Đứt lìa chi hoặc đứt gần lìa do chấn thƣơng. Đứt gần lìa chi theo qui ƣớc là đứt rời tất cả các cấu trúc quan trọng nhất về giải 68
  19. Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II phẫu, đặc biệt là đứt hết các mạch máu chính gấy thiếu máu cục bộ hoàn toàn. Phần mềm che phủ còn lại không qua ¼ chu vi của chi. Nếu còn các mạch máu trọng chính và có dấu hiệu của lƣu thông máu thì chỉ thuộc gãy hở độ 3 thôi. IX. CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA GÃY XƢƠNG - Có nhiều dấu hiệu lâm sang khi có gãy xƣơng. Các dấu hiệu lâm sang chính đƣợc phân thành 2 nhóm chính: 1. Các dấu hiệu chắc chắn gãy xƣơng: - Biến dạng - Cử động bất thƣờng - Tiếng lạo xạo - Sau một chấn thƣơng nếu thấy một hoặc nhiều trong các dấu hiệ kể trên có thể nói chắc chắn có gãy xƣơng. 2. Các dấu hiệu không chắc chắn của gãy xƣơng: - Đau - Sưng, bầm tím - Mất cơ năng - Các trƣờng hợp gãy xƣơng thƣờng có các dấu hiệu trên. Song các chấn thƣơng khác (nhƣ trật khớp, bong gân,) cũng có các dấu hiệu đó nên khó khẳng định có chắc là gãy xƣơng hay không X. Các dấu hiệu gãy xƣơng bằng hình ảnh - Có thể sử dụng các phƣơng tiện chẩn đoán hỉnh ảnh sau đây xác định gãy xƣơng 1. Chụp X- quang qui ƣớc (bắt buộc phải thực hiện đối với mọi gãy xƣơng) - Tối tiểu hai bình điện (mặt vầ bên) - Các tƣ thế khác nếu cần - Chụp lấy đủ 2 khớp của một thân xƣơng dài 69
  20. Bài Giảng Ngoại Cơ Sở II 2. Chụp x_quang cắt lớp cổ điển hoac cắt lớp điện toán (CT- scan): đối với các gãy xƣơng phức tạp 3. Hình ảnh cộng hƣởng từ (MRI): ít dùng, đặc biệt nếu cần xem chi tiết - Tổn thƣơng sụn mặt khớp - Các tổn thƣơng mô mềm Có trƣờng hợp chỉ hỏi cơ chế chấn thƣơng và dựa vào các dấu hiệu lâm sàng cũng có thể xác định đƣợc gãy xƣơng, nhƣng cần có phim X quang để biết đầy đủ các chi tiết của gãy xƣơng. Phim cho phép xác định những chi tiết gãy xƣơng sau đây: - Vị tri gãy xương (đầu xương hay 1/3 nào của thân xương) - Đường gãy (gãy ngang, gãy chéo hay gãy xoắn vv..) - Các di lệch - Các đặc điểm hình ảnh mô mềm (mức độ phù nề, các khoảng hoàn toàn không cản quang là vùng mô mềm bị mất do tổn thương hay vùng có khí lọt vào nếu là gãy xương hở). XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ TÌNH TRẠNG CỦA BỆNH NHÂN 1. Bệnh sử: - Tuổi, giới - Cơ chế chấn thƣơng - Sơ cứu tại hiện trƣờng và y tế địa phƣơng - Thời gian từ lúc bị chấn thƣơng 2.. Triệu chứng lâm sàng - Nhìn: o Sƣng, bầm tím khu trú hoặc lan rộng (bầm tím Henniquin) o Biến dạng chi bị chấn thƣơng o Các vết thƣơng hiện diện tại vùng chấn thƣơng o Lộ đầu xƣơng gãy tai vết thƣơng trong gãy xƣơng hở o Màu sắc chi - Sờ 70
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2