Bài giảng Nhi khoa 4: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:117

Thêm vào BST

Báo xấu

7
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nhi Khoa 4 là môn học thiết yếu trong quá trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học. Bài giảng Nhi khoa 4 được chia thành 2 phần, phần 1 này cung cấp cho sinh viên những nội dung cơ bản về: đặc điểm giải phẫu và sinh lý của hệ tiết niệu trẻ em; nhiễm trùng tiểu ở trẻ em; viêm cầu thận cấp; hội chứng thận hư; đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinh; suy hô hấp sơ sinh;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Nhi khoa 4: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

TRÖÔØNG ÑAÏI HOÏC VOÕ TRÖÔØNG TOAÛN KHOA Y Bài giảng NHI KHOA 4 Biên soạn: ThS. BS. Lý Việt Phúc BS.CKI. Trang Kim Phụng Hậu Giang – 2022 Giáo trình môn học: Nhi khoa, Nhà xuất bản Đại học quốc gia LƯU HÀNH NỘI BỘ Thành phố Hồ Chí Minh (2020) i Chủ biên: Vũ Minh Phúc, Phạm Thị Minh Hồng
TRÖÔØNG ÑAÏI HOÏC VOÕ TRÖÔØNG TOAÛN KHOA Y Bài giảng NHI KHOA 4 Biên soạn: ThS. BS. Lý Việt Phúc BS.CKI. Trang Kim Phụng Hậu Giang – 2022 Giáo trình môn học: Nhi khoa, Nhà xuất bản Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) LƯU HÀNH NỘI BỘ ii Chủ biên: Vũ Minh Phúc, Phạm Thị Minh Hồng
LỜI GIỚI THIỆU ------------ Nhi Khoa 4 là môn học thiết yếu trong quá trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học. Trong chương trình giảng dạy tại Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần có thời lượng 15 tiết tương ứng 1 tín chỉ. Mục tiêu học tập học phần Nhi khoa 4 giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức nền tảng và các ứng dụng trong lĩnh vực nhi khoa, nhằm đáp ứng chuẩn đầu ra chương trình đào tạo. Bài giảng gồm 13 chương giới thiệu sơ lược về đặc điểm hệ tiết niệu trẻ em, các bệnh lý về hệ tiết niệu, sơ sinh và các bệnh cấp cứu thường gặp. Giáo trình môn học: Nhi khoa, Nhà xuất bản Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) i Chủ biên: Vũ Minh Phúc, Phạm Thị Minh Hồng
LỜI TỰA ------------ Bài giảng Nhi khoa 4 được biên soạn và thẩm định theo các quy chế, quy định hiện hành. Khoa Y hy vọng sẽ cung cấp các nội dung kiến thức súc tích về học phần, hỗ trợ tốt nhất cho sinh viên trong quá trình học tập. Bên cạnh đó, bài giảng không thể tránh khỏi các thiếu sót ngoài ý muốn, Khoa Y rất mong nhận được các ý kiến đóng góp từ sinh viên và người đọc để bài giảng được hoàn thiện hơn. Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022 Biên soạn Giáo trình môn học: Nhi khoa, Nhà xuất bản Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) ii Chủ biên: Vũ Minh Phúc, Phạm Thị Minh Hồng
CHƯƠNG I ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA HỆ TIẾT NIỆU TRẺ EM 1.1. Thông tin chung 1.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của hệ tiết niệu trẻ em. 1.1.2. Mục tiêu học tập 1. Mô tả được đặc điểm giải phẫu hệ tiết niệu trẻ em. 2. Trình bày được đặc điểm sinh lý hệ tiết niệu trẻ em. 3. Giải thích đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ tiết niệu có liên quan đến bệnh lý thận - tiết niệu trẻ em. 1.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức về Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của hệ tiết niệu trẻ em trong tiếp cận các bệnh lý có liên quan. 1.1.4. Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình 1. Phạm Thị Minh Hồng (2020). Nhi khoa, tập I. Nhà xuất bản Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh. 2. Vũ Minh Phúc (2020). Nhi khoa, tập II. Nhà xuất bản Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh. 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Thanh Hùng (2020). Phác đồ điều trị nhi khoa 2020 tập 1, tập 2 (Bệnh viện nhi đồng 1). Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2. Kliegman (2016). Nelson Textbook of Pediatrics, volume 1, volume 2, 20th edition, Elsevier, Philadelphia. 1.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 1.2. Nội dung chính 1.2.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU 1.2.1.1. Thận Thận là tạng nằm ở khoang sau phúc mạc. Thận ở trẻ sơ sinh còn giữ cấu tạo thùy từ thời kỳ bào thai nên nhìn thấy có nhiều múi, sau đó mất dần đi. Thận trẻ em dễ Giáo trình môn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất bản Đại học quốc gia 1 Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc
di động vì tổ chức mỡ quanh thận chưa phát triển. Chiều dài và trọng lượng của thận thay đổi lớn dần theo thời gian: từ 6 cm và 24 g ở trẻ sơ sinh đủ tháng đến ≥ 12 cm và 150 g ở người lớn. Trên thực tế lâm sàng, kích thước thận thường được đánh giá qua chiều dài thận đo được trên siêu âm. Chiều dài thận bình thường thay đổi theo lứa tuổi, theo cân nặng và theo chiều cao được thể hiện lần lượt qua các Hình 1.1, 1.2, 1.3. Từ Hình 1.1, để dễ nhớ, ta có thể ước tính chiều dài thận theo tuổi như sau: trẻ sơ sinh trung bình 4 cm, trẻ < 1 tuổi trung bình 6 cm, trẻ < 5 tuổi trung bình 8 cm, trẻ < 10 tuổi trung bình 10 cm. Hình 1.1. Chiều dài thận bình thường thay đổi theo tuổi. Hình 1.2. Chiều dài thận bình thường thay đổi theo chiều cao. Giáo trình môn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất bản Đại học quốc gia 2 Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc
Hình 1.3. Chiều dài thận bình thường thay đổi theo cân nặng. Thận có hai lớp (Hình 1.4, 1.5): - Lớp vỏ thận (cortex) bên ngoài: chứa các cầu thận (glomeruli), ống lượn gần (proximal convoluted tubules), ống lượn xa (distal convoluted tubules) và ống góp (collecting ducts) - Lớp tủy thận (medulla) bên trong: chứa phần thẳng của các ống thận, quai Henle, mạch thẳng (vasa recta) và đoạn cuối của ống góp. Mỗi thận được cung cấp máu nuôi bởi một động mạch thận (renal artery) xuất phát từ động mạch chủ bụng. Động mạch thận chia thành các nhánh động mạch phân thùy (segmental artery) đi vào vùng tủy thận, tại đây các nhánh này phân chia tiếp thành các động mạch gian thùy (interlobar artery) tiến vào vùng tủy thận dọc theo các trụ thận (hay còn gọi là trụ Bertin) nằm hai bên các tháp thận (medullary pyramid). Khi đến vùng ranh giới vỏ tủy, các động mạch gian thùy tiếp tục phân thành nhiều nhánh thẳng góc tạo ra các động mạch cung (arcuate artery) chạy dọc theo vùng ranh giới vỏ tủy. Hệ động mạch thận là hệ mạch tận cùng, không có sự thông nối giữa các động mạch gian thùy. Các động mạch gian tiểu thùy (interlobular artery) xuất phát từ các động mạch cung và chạy vào vùng vỏ thận theo hướng thẳng góc với vỏ thận. Khi các động mạch gian tiểu thùy chạy hướng về phía vỏ thận, chúng chia nhánh nhiều lần cho ra các tiểu động mạch đến (afferent arteriole) cung cấp máu cho mạng lưới mao mạch cầu thận (glomerular capillary network), sau đó đổ vào tiểu động mạch đi (efferent arteriole). Tùy theo vị trí của cầu thận, tiểu động mạch đi sẽ tạo ra hai loại lưới mao mạch: - Các cầu thận nằm ở vùng vỏ: tiểu động mạch đi phân nhánh thành mạng lưới mao mạch quanh ống (peritubular capillary network), cung cấp máu nuôi cho các ống lượn gần và ống lượn xa, đồng thời mang đi các ion đã tái hấp thu cùng các chất có trọng lượng phân tử thấp. Mạng lưới mao mạch quanh ống sẽ dẫn lưu máu về tĩnh mạch gian tiểu thùy (interlobular vein), quy tụ về tĩnh mạch cung (arcuate vein), đến Giáo trình môn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất bản Đại học quốc gia 3 Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc
tĩnh mạch gian thùy (interlobar vein) rồi vào tĩnh mạch thận (renal vein) và từ đó đi ra khỏi thận - Các cầu thận nằm ở sát vùng ranh giới vỏ tủy (cận tủy): tiểu động mạch đi phân nhánh thành các mạch thẳng (vase recta). Đoạn đi xuống của mạch thẳng là mao mạch động mạch có tế bào nội mô nguyên vẹn, tiến vào vùng tủy thận, chảy song song với các đoạn vùng tủy thận của các ống thận, tạo một hình chữ U quay trở lại vùng ranh giới vỏ tủy với đoạn đi lên là mao mạch tĩnh mạch có các tế bào nội mô có lỗ thủng. Các mạch thẳng chứa máu đã lọc qua cầu thận, cung cấp chất dinh dưỡng và oxy cho vùng tủy thận. Vỏ thận Tủy thận Động mạch gian thùy Tháp tủy Động mạch (Nhú thận) gian tiểu thùy Động mạch phân thùy Động mạch cung Động mạch thận Tĩnh mạch thận Niệu quản Mặt cắt ngang của thận Hình 1.4. Hình thái cắt ngang của thận và tuần hoàn thận Hình 1.5. Sơ đồ phân chia thận và tuần hoàn thận Giáo trình môn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất bản Đại học quốc gia 4 Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc
Đơn vị cấu tạo và chức năng của thận là nephron (mỗi nephron bao gồm một cầu thận và các ống thận đi kèm). Mỗi thận có khoảng 1 triệu nephron, số lượng nephron bình thường ở người thay đổi rất rộng, dao động từ 200.000 đến 2 triệu nephron mỗi thận. Sự khác biệt này có ý nghĩa về mặt sinh lý bệnh như là một yếu tố nguy cơ để diễn tiến thành tăng huyết áp và suy thận tiến triển sau này. Ở người, thận bắt đầu được hình thành từ tuần thứ 5 của thai kì và các nephron được hình thành hoàn chỉnh vào tuần 36-40 của thai kì, nhưng sự trưởng thành về chức năng và cấu trúc của ống thận vẫn tiếp tục trong suốt thập niên đầu tiên của cuộc đời. Vì sau khi sinh, các nephron mới sẽ không được tạo ra thêm nữa, nên bất kỳ bệnh lý nào làm mất dần các nephron cũng sẽ dẫn đến kết cục là suy thận mạn. Sự suy giảm số lượng nephron thứ phát do tình trạng cân nặng lúc sinh thấp, sinh non, và/hoặc những yếu tố gen hoặc môi trường đã được xem như là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển thành tăng huyết áp nguyên phát và suy thận tiến triển khi đến tuổi trưởng thành sau này. Mạng lưới mao mạch cầu thận là những mao mạch đặc biệt hoạt động như một màng lọc của thận. Những mao mạch này được lót bởi các tế bào nội mô (endothelial cells) và có bào tương rất mỏng chứa nhiều lỗ thủng (fenestrations). Màng đáy cầu thận (glomerular basement membrane-GBM) tạo thành một lớp liên tục nằm giữa một bên là các tế bào nội mô và các tế bào gian mao mạch (mesangial cells), một bên là các tế bào biểu mô (epithelial cells). Màng đáy cầu thận có ba lớp: lớp lamina densa dày đặc điện tích nằm ở giữa, lớp lamina rara interna nằm giữa lớp lamina densa và các tế bào nội mô, lớp lamina rara extema nằm giữa lớp lamina densa và các tế bào biểu mô (Hình 1.6). Các tế bào biểu mô tạng (visceral epithelial cells) bao phủ lấy mao mạch cầu thận và nhô các chân bào tương (cytoplasmic foot processes) của mình để gắn vào lớp lamina rara extema. Giữa các chân là các khe lọc (filtration slits). Hình 1.6. Hình ảnh trên kính hiển vi điện tử của thành mao mạch cầu thận bình thường (Cap) được minh họa bởi lớp tế bào nội mô (En) với các lỗ thủng của nó (f); màng đáy cầu thận (B) với lớp lamina densa (LD) dày đặc điện tích ở giữa và các lớp lamina rara interna (LRI) và lamina rara externa (LRE) kề sát bên (mũi tên trắng); và các chân bào tương của tế bào biểu mô (fp) với lớp màng tế bào dày đặc của chúng (c). Những sản phẩm lọc của cầu thận sẽ đi qua các lỗ thủng của lớp tế bào nội mô, băng qua màng đáy cầu thận và đi qua các khe lọc (mũi tên đen) nằm giữa các chân bào Giáo trình môn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất bản Đại học quốc gia 5 Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc
tương của tế bào biểu mô để đổ vào khoảng nước tiểu (urinary space, US) (x60,000). J là khớp nối giữa hai tế bào nội mô. Lớp gian mao mạch (mesangium, bao gồm các tế bào gian mao mạch và chất nền matrix) nằm giữa các mao mạch cầu thận ở phía tế bào nội mô của màng đáy cầu thận và hình thành phần trung gian của thành mao mạch. Lớp gian mao mạch hoạt động như một cấu trúc nâng đỡ cho các mao mạch cầu thận và có lẽ cũng có vai trò trong điều hòa dòng máu đến cầu thận, lọc và dọn dẹp các phân tử lớn (ví dụ: như các phức hợp miễn dịch) từ cầu thận. Nang Bowman (Bowman’s capsule) bao quanh cầu thận, được cấu tạo gồm màng đáy (liên tục với màng đáy của mao mạch cầu thận và các ống lượn gần) và các tế bào biểu mô thành (parietal epithelial cells) (Hình 1.7, 1.8). Hình 1.7. Lược đồ minh họa cầu thận và các cấu trúc xung quanh Hình 1.8. Sơ đồ cắt ngang cầu thận và hình ảnh mô học đối chiếu. Ngoài ra, hệ thống tuần hoàn trong thận còn có một số đặc điểm lưu ý: lưu lượng máu thận chiếm 20% cung lượng tim, trong đó 90% máu đi vào vùng vỏ thận và 10% Giáo trình môn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất bản Đại học quốc gia 6 Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc
máu đi vào vùng tủy thận; như vậy, mặc dù lưu lượng máu đến thận rất cao, nhưng vùng tủy thận nhận ít máu hơn hẳn so với vùng vỏ thận, nên rất nhạy cảm với tình trạng thiếu O2 mô, dễ bị tổn thương do thiếu máu cục bộ nuôi thận; tĩnh mạch thận bên trái dài hơn bên phải nên ghép thận từ người cho sống thường là cắt lấy thận trái. 1.2.1.2. Đài bể thận Vùng tủy thận có các khối mô hình nón, gọi là các tháp tủy (medullary pyramid), với đáy tháp nằm ở vùng ranh giới vỏ tủy. Mỗi tháp tủy cùng với vùng vỏ thận đi kèm, hợp lại tạo nên một thùy thận (renal lobe). Đáy của thùy thận là bao thận (renal capsule). Giới hạn bên của mỗi thùy thận là các trụ thận (renal column) hay còn gọi là trụ Berlin (column of Berlin). Đỉnh của mỗi thùy thận chấm dứt tại nhú thận (renal papilla) hình nón. Nhú thận có các đài thận bé (minor calyx) bao quanh. Mỗi đài thận bé nhận nước tiểu từ nhú thận đổ về. Các đài thận bé hợp lại thành các đài thận lớn (major calyx), rồi hợp nhất thành vùng bể thận (renal pelvis), đổ nước tiểu xuống niệu quản (Hình 1.9). Mỗi thận có khoảng 10-12 đài thận và xếp thành ba nhóm: trên, giữa và dưới. Hình thù đài bể thận khác nhau tùy theo lứa tuổi. Do đó, hình ảnh của đài bể thận có nhiều dạng khác nhau trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Hình 1.9. Hình ảnh cắt ngang thận và minh họa hệ thống dẫn nước tiểu trong thận 1.2.1.3. Niệu quản Niệu quản (ureter) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang. Niệu quản nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và áp sát vào thành bụng sau. Giáo trình môn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất bản Đại học quốc gia 7 Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc
Ở trẻ sơ sinh, niệu quản đi ra từ bể thận vuông góc. Ở trẻ lớn, góc này trở nên tù và niệu quản tương đối rộng và dài, có nhiều chỗ cong queo. Đường kính niệu quản khi căng khoảng 5 mm, đều từ trên xuống trừ ba chỗ hẹp sinh lý: một ở khúc nối bể thận-niệu quản, một ở nơi niệu quản bắt chéo với bó mạch chậu và một ở trong thành bàng quang. 1.2.1.4. Bàng quang Bàng quang (bladder) có tổ chức cơ và tổ chức đàn hồi chưa kiện toàn. Bàng quang ở trẻ nhỏ nằm cao hơn người lớn nên có thể sờ thấy được. Dung tích bàng quang lớn dần theo tuổi: ở trẻ sơ sinh là 50 cm3, từ 3 tháng đến 1 tuổi là 100 cm3, 10 tuổi là 300 cm3. Trong thực hành lâm sàng, dung tích bàng quang ước lượng-expected bladder capacity (EBC), áp dụng cho trẻ 2-16 tuổi, được tính theo công thức: EBC (mL) = (tuổi tính bằng năm + 2) x 30. 1.2.1.5. Niệu đạo Niệu đạo (urethra) là đoạn ống mang nước tiểu từ bàng quang ra bên ngoài cơ thể. Niệu đạo ở bé gái ngắn hơn và rộng hơn bé trai nên dễ bị nhiễm trùng tiểu ngược dòng hơn. Sơ sinh gái: 1-3 cm, phụ nữ: 3-6 cm. Sơ sinh trai: 5-6 cm, dậy thì: 10-12 cm, đàn ông: 14-18 cm. 1.2.2. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ Hệ thận tiết niệu có các chức năng trọng yếu sau: (1) loại bỏ các chất thải và chất chuyển hóa của cơ thể ra khỏi máu nhờ vào hoạt động lọc và bài tiết; (2) cân bằng nồng độ nước và điện giải trong cơ thể cũng nhờ vào hoạt động lọc và bài tiết; (3) tái hấp thu các phân tử nhỏ (amino acids, glucose, peptides), các ion (Na+, Cl-, Ca2+, PO3-) và nước để duy trì ổn định nội môi trong máu; (4) điều hòa huyết áp nhờ hệ thống RAA (renin, angiotensin, aldosterone); (5) sản xuất erythropoietin, từ đó kích thích sản xuất hồng cầu ở tủy xương; (6) hoạt hóa 1,25-hydroxycholecalciferol, là vitamin hoạt tính mạnh nhất, có vai trò trong chuyển hóa calci. 1.2.2.1. Chức năng lọc của cầu thận Khi máu đi ngang qua mao mạch cầu thận, huyết tương sẽ được lọc. Những chất siêu lọc đó bao gồm tất cả các chất trong huyết tương (điện giải, glucose, phosphate, urea, creatinin, peptid, các protein trọng lượng phân tử thấp) ngoại trừ những protein có trọng lượng phân tử ≥ 68 kDa (ví dụ: như albumin và globulins). Những chất được lọc sẽ đi vào khoang Bowman (Bowman’s space) và vào các ống thận. Áp lực lọc trong cầu thận được điều hòa bởi trương lực mạch máu của tiểu động mạch đến và đặc biệt là của tiểu động mạch đi. Giáo trình môn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất bản Đại học quốc gia 8 Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc
Chức năng lọc của cầu thận đã bắt đầu từ khoảng tuần thứ 6 của thai kì nhưng chưa hoàn chỉnh nên nhau thai vẫn là cơ quan chính điều hòa hằng định nội môi ở thai nhi. Chức năng cầu thận chỉ khoảng 30-50% so với người lớn. Thể tích nước ối được xem như là chỉ số thô để ước lượng thể tích nước tiểu sản xuất được và chức năng thận của thai nhi. Trong suốt giai đoạn bào thai, độ lọc cầu thận tăng dần từ 8 mL/phút/ 1,73 m2 ở tuần thứ 28, cho đến 14 mL/phút/1,73 m2 ở tuần thứ 32-34 và 21 mL/phút/1,73 m2 khi sinh ra đủ tháng. Độ lọc cầu thận tiếp tục tăng nhanh sau sinh, đạt gấp đôi khi được 2 tuần tuổi và đạt bằng người lớn (khoảng 118 mL/phút/1,73m2) khi 3 tuổi. Để so sánh độ lọc cầu thận của trẻ em và người lớn, độ lọc cầu thận được chuẩn hóa theo diện tích bề mặt cơ thể (1,73 m2) của một người lớn 70 kg lý tưởng. Ngay cả sau khi đã hiệu chỉnh với diện tích bề mặt cơ thể, độ lọc cầu thận của trẻ em cũng thấp hơn so với người lớn cho đến khi được 3 tuổi. Sau đó, độ lọc cầu thận và kích thước cơ thể tăng tương xứng với nhau, nên độ lọc cầu thận/1,73 m2 giữ ở mức ổn định. Tham khảo giá trị độ lọc cầu thận bình thường theo tuổi ở Bảng 1.1 và Hình 1.10. Hình 1.10. Thay đổi của độ lọc cầu thận bình thường theo tuổi Bảng 1.1. Chức năng thận bình thường theo tuổi Tuổi Độ lọc cầu thận Lưu lượng máu Áp suất thẩm Creatinine Phân suất GFR thận thấu niệu tối huyết hanh thải Na (%) (ml/phút/l,73m2) (ml/phút/l,73m2) đa (mg/dl) (mOsm/kg) Sơ sinh 32-34 tuần tuổi thai 14±3 40±6 480 1,3 2-5 Đủ tháng 21±4 88±4 800 1,1
1.2.2.2. Chức năng ống thận Chức năng ống thận bắt đầu có vào tam cá nguyệt thứ 2 của thai kì, phát triển mạnh vào tuổi thai từ 32-36 tuần và tiếp tục hoàn thiện sau sinh. Lúc sinh và trong thời gian vài tháng đầu sau sinh chức năng ống thận chưa bằng người lớn. Chức năng ống thận lúc này chỉ tốt trong trường hợp khỏe mạnh, nhưng không đủ để điều chỉnh nước và điện giải trong trường hợp bệnh. Ống lượn gần (proximal convoluted tubule) tái hấp thu dịch lọc đẳng trương để giữ lại 2/3 thể tích dịch, Na+ và Cl- đã lọc. Glucose, amino acid, K+ và phosphate được tái hấp thu gần như toàn bộ. Khoảng 75% lượng bicarbonate đã lọc sẽ được tái hấp thu tại ống lượn gần. Khi lượng bicarbonate được lọc vượt quá ngưỡng tái hấp thu của ống lượn gần thì nó sẽ được thải ra nước tiểu. Ống lượn gần cũng tiết ra các hợp chất như các acid hữu cơ, penicillin và các thuốc khác. Các tế bào ống lượn gần cũng sản xuất ra calcitriol để đáp ứng với PTH và nồng độ calcium/phosphorus nội bào. Ở trẻ sơ sinh, khả năng hấp thu bicarbonate của ống thận gần bị giảm, nên khi bicarbonate máu trên 20-22 mEq/L bicarbonate sẽ bị thải ra ở nước tiểu. Quai Henle (loop of Henle) là vị trí tái hấp thu 25% lượng NaCl đã lọc. Cũng chính tại đây sẽ xảy ra cơ chế đối lưu gia bội (countercurrent multiplier) giúp tạo ra khuynh áp ưu trương ở vùng mô kẽ của tủy thận (medullary interstitial hypertonic gradient), có vai trò trong cô đặc nước tiểu. Ống lượn xa (distal convoluted tubule) không thấm nước và góp phần pha loãng nước tiểu nhờ hoạt động tái hấp thu NaCl chủ động. Ống góp (collecting duct) là vị trí hoạt động chính của ADH (antidiuretic hormone hay vasopressin), làm cô đặc nước tiểu. Trao đổi Na+-K+ và Na+-H+ ở ống góp được điều hòa bởi aldosterone. Bài tiết ion H+ chủ động giúp toan hóa nước tiểu lần cuối cùng cũng xảy ra ở ống góp. Chức năng tái hấp thu Na+, K+, HCO3-, phosphate và bài tiết H+ của ống thận đều giảm ở trẻ nhũ nhi so với người lớn. Những chức năng này trưởng thành độc lập với nhau và ở những độ tuổi khác nhau. Vì vậy, một trẻ sơ sinh có thể phát triển nhanh khả năng tái hấp thu Na một cách hiệu quả, nhưng phải mất 2 năm để chức năng tái hấp thu HCO3- được trưởng thành. Khả năng tái hấp thu của ống thận ở trẻ em chưa hoàn chỉnh nên nước tiểu có đường, đạm,... Khả năng điều hòa thăng bằng kiềm toan của trẻ sinh non và sơ sinh kém do: tái hấp thu bicarbonate kém và bài tiết NH4+ cũng kém. Khả năng cô đặc nước tiểu của trẻ sơ sinh còn hạn chế. Khả năng cô đặc nước tiểu kém làm cho trẻ sơ sinh dễ bị mất nước hơn. Khả năng cô đặc nước tiểu tối đa cũng tăng dần theo tuổi: ở trẻ sơ sinh non tháng khoảng 400 mOsm/L, ở trẻ sơ sinh đủ tháng 600-800 mOsm/L và ở trẻ lớn và người lớn khoảng 1.200 mOsm/L. Sự giảm khả năng cô đặc nước tiểu ở trẻ nhỏ là do giảm độ lọc cầu thận, chưa trưởng thành của ống thận, kích thước nephron ngắn, do giảm đáp ứng với ADH của ống thận. Giáo trình môn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất bản Đại học quốc gia 10 Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc
Trẻ sơ sinh có khả năng pha loãng nước tiểu tương tự người lớn (75-90 mOsm/L), nhưng vì độ lọc cầu thận thấp hơn nên lượng nước tiểu bài xuất ra ít hơn so với trẻ lớn. Khi mới sinh ra, tổng lượng nước trong cơ thể chiếm 75% trọng lượng cơ thể ở trẻ đủ tháng và thậm chí là còn nhiều hơn như vậy ở trẻ non tháng. Trong 7-10 ngày tuổi đầu tiên, có hiện tượng sụt cân sinh lý. Hiện tượng này chủ yếu là do sự sụt giảm thành phần ngoại bào của lượng nước trong cơ thể. Trẻ đủ tháng sụt khoảng 7-10% và trẻ non tháng sụt khoảng 10-15% lượng nước ngoại bào. 1.2.2.3. Tạo nước tiểu và đi tiểu 98% trẻ sơ sinh đủ tháng đi tiểu lần đầu tiên là trong vòng 30 giờ tuổi đầu tiên. Nếu sau 48 giờ tuổi mà trẻ vẫn chưa đi tiểu thì nên tiến hành thăm khám, xét nghiệm kiểm tra nhanh chóng để loại trừ tổn thương thận. Trong 3 ngày đầu: trẻ thường tiểu ít (do mất nước sinh lý). Một trẻ nhũ nhi bình thường có thể đi tiểu khoảng 20 lần mỗi ngày, do lượng nước tiểu mỗi lần ít và khả năng làm trống bàng quang chưa hoàn chỉnh. Hoạt động của bàng quang ở trẻ nhũ nhi được điều hành chủ yếu là do phản xạ không chủ ý của tủy sống chứ không hề được sự kiểm soát có chủ ý của vỏ não, nên trẻ vẫn còn tiểu không kiểm soát. Khi chức năng tự chủ của bàng quang trưởng thành hoàn chỉnh, dung tích bàng quang cũng tăng lên và tần suất đi tiểu trong ngày cũng giảm xuống. Kiểm soát hoạt động bàng quang (tức trẻ đi tiểu có kiểm soát) thường đạt được vào ban ngày (tức là kiểm soát được bàng quang khi thức) khi trẻ khoảng 4 tuổi, và thường đạt được vào ban đêm (vài tháng tới vài năm sau khi đạt được kiểm soát vào ban ngày thì đứa trẻ mới có thể kiểm soát được bàng quang ngay cả khi ngủ) khi trẻ khoảng 5-7 tuổi. Tuy nhiên, khi được 5 tuổi, vẫn có 16% trẻ gặp khó khăn trong việc kiểm soát đi tiểu ban đêm và đến tận 15 tuổi, vẫn có 1 -2% trẻ tiếp tục tiểu dầm ban đêm. 1.2.2.4. Hệ Renin - Angiotensin - Aldosterone Phức hợp cận cầu thận (juxtaglomerular apparatus) là một cấu trúc bao gồm: các tế bào gian mao mạch (mesangial cells), tế bào cận cầu thận (juxtaglomerular cells) bản chất chính là tế bào cơ trơn của tiểu động mạch đến và vết đặc (macula densa) là một vùng riêng biệt nằm ở đoạn khởi đầu của ống lượn xa. Tế bào cận cầu thận tiết ra renin để đáp ứng với tình trạng giảm áp lực máu đến thận hoặc tăng trương lực giao cảm (β1). Vết đặc cảm nhận sự giảm NaCl khi đến ống lượn xa, từ đó kích thích tế bào cận cầu thận tiết ra renin, dẫn đến làm co tiểu động mạch đi, tăng độ lọc cầu thận. Chuyển hóa và hoạt động của hệ RAA được tóm tắt trong Hình 1.11. Hệ Renin-angiotensin-aldosterone Giáo trình môn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất bản Đại học quốc gia 11 Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc
Hình 1.11. Hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron 1.2.2.5. Chức năng nội tiết của thận Erythropoietin: được tiết ra từ các tế bào kẽ (interstitial cells) ở giường mao mạch quanh ống (peritubular capillary bed) ở vùng tủy thận, đáp ứng với tình trạng thiếu oxy mô (hypoxia), giúp kích thích sản xuất hồng cầu ở tủy xương. Chuyển hóa vitamin D: các tế bào ở ống lượn gần tiết ra men 1 α-hydroxylase để chuyển 25-OH vitamin D3 (Calcidiol) thành dạng hoạt động cuối cùng là 1,25-(OH)2 vitamin D3, có vai trò trong chuyển hóa calci. Prostaglandin: là một dạng cận tiết (paracrine), có tác dụng gây tiểu động mạch đến, từ đó làm tăng lưu lượng máu thận. Dopamin: được tiết ra từ các tế bào ở ống lượn gần, giúp tăng thải natri qua nước tiểu (natriuresis). Ở liều thấp, dopamin làm giãn các động mạch gian tiểu thùy, tiểu động mạch đến và cả tiểu động mạch đi, nên làm tăng lưu lượng máu thận nhưng làm thay đổi rất ít hoặc không thay đổi độ lọc cầu thận. Ở liều cao hơn, dopamin có tác dụng co mạch. 1.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 1.3.1. Nội dung thảo luận - Chiều dài thận trung bình ở trẻ sơ sinh. - Dung tích bàng quang ước lượng ở trẻ 3 tuổi. Giáo trình môn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất bản Đại học quốc gia 12 Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc
1.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng. 1.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng. Giáo trình môn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất bản Đại học quốc gia 13 Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc
CHƯƠNG II NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở TRẺ EM 2.1. Thông tin chung 2.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức về Nhiễm trùng tiểu ở trẻ em. 2.1.2. Mục tiêu học tập 1. Trình bày dịch tễ học của nhiễm trùng tiểu trẻ em. 2. Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm trùng tiểu trẻ em. 3. Trình bày vai trò và chỉ định của hình ảnh học trong nhiễm trùng tiểu trẻ em. 4. Trình bày các bước tiếp cận chẩn đoán nhiễm trùng tiểu trẻ em. 5. Trình bày phác đồ điều trị nhiễm trùng tiểu trẻ em. 6. Trình bày cách phòng ngừa nhiễm trùng tiểu trẻ em tại cộng đồng. 2.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức về Nhiễm trùng tiểu ở trẻ em trong tiếp cận chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh. 2.1.4. Tài liệu giảng dạy 2.1.4.1 Giáo trình 1. Phạm Thị Minh Hồng (2020). Nhi khoa, tập I. Nhà xuất bản Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh. 2. Vũ Minh Phúc (2020). Nhi khoa, tập II. Nhà xuất bản Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh 2.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Thanh Hùng (2020). Phác đồ điều trị nhi khoa 2020 tập 1, tập 2 (Bệnh viện nhi đồng 1). Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2. Kliegman (2016). Nelson Textbook of Pediatrics, volume 1, volume 2, 20th edition, Elsevier, Philadelphia. 2.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. Giáo trình môn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất bản Đại học quốc gia 14 Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc
2.2 Nội dung chính 2.2.1. THUẬT NGỮ VÀ ĐỊNH NGHĨA Nhiễm trùng tiểu (UTI: Urinary Tract Infection): có sự hiện diện của vi khuẩn tăng sinh trong nước tiểu và gây ra tình trạng viêm, tổn thương mô đường tiểu. Nhiễm trùng tiểu trên - Viêm thận bể thận cấp (Upper UTI - Acute Pyelonephritis): tình trạng nhiễm trùng tiểu ở nhu mô thận và có thể dẫn đến tổn thương thận (sẹo thận). Nhiễm trùng tiểu dưới- Viêm bàng quang cấp (Lower UTI - Acute cystitis): tình trạng nhiễm trùng tiểu giới hạn ở đường tiểu dưới (bàng quang) và không gây tổn thương thận Khuẩn niệu không triệu chứng (Asymptomatic Bacteriuria): có sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu nhưng không gây viêm, tổn thương mô đường tiểu, không biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Nhiễm trùng tiểu không điển hình hay nhiễm trùng tiểu phức tạp (Atypical or complicated UTI): tình trạng nhiễm trùng tiểu kết hợp với những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường tiểu, biểu hiện bằng một trong các tình huống sau: bệnh cảnh lâm sàng nặng (toxic), nhiễm trùng huyết, bằng chứng của tình trạng tắc nghẽn đường tiểu (dòng nước tiểu yếu, khối u ở bụng hoặc bàng quang), tăng creatinin huyết thanh, không đáp ứng với kháng sinh thích hợp sau 48 giờ điều trị, nhiễm trùng tiểu do vi khuẩn không phải là E. coli. Nhiễm trùng tiểu tái phát (Recurrent UTI): khi có từ hai đợt nhiễm trùng tiểu trên trở lên hoặc từ ba đợt nhiễm trùng tiểu dưới trở lên hoặc một đợt nhiễm trùng tiểu trên cộng với ít nhất một đợt nhiễm trùng tiểu dưới. 2.2.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH Bình thường, đường tiết niệu là vô trùng, ngoại trừ phần xa của niệu đạo. Ở trẻ nhỏ khỏe mạnh, vùng quanh niệu đạo cũng có những vi khuẩn đường ruột sinh sống- chủ yếu là E. coli ở trẻ gái và sau 6 tháng tuổi là Proteus ở trẻ trai. Ở những trẻ lớn hơn, hệ vi khuẩn chí quanh niệu đạo nói chung không chứa vi khuẩn đường ruột nữa, và các nghiên cứu cho thấy sự quần cư của các vi khuẩn gram âm chính là tiền đề cho sự phát triển của nhiễm trùng tiểu. Hầu hết các trường hợp nhiễm trùng tiểu là nhiễm trùng ngược dòng. Vi khuẩn xuất phát từ hệ vi khuẩn chí trong phân, sau đó quần cư ở vùng tầng sinh môn, theo niệu đạo đi vào bàng quang, ở trẻ nam không cắt bao quy đầu, vi khuẩn có xuất phát từ hệ vi khuẩn chí ngay bên dưới bao quy đầu. Một vài trường hợp, vi khuẩn gây viêm bàng quang và di chuyển lên trên gây viêm thận bể thận. Ngoài ra, nhiễm trùng ở thận còn có thể xảy ra do nhiễm trùng từ đường máu, ví dụ: như trong tình huống viêm nội tâm mạc hoặc ở trẻ sơ sinh. Khi vi khuẩn di chuyển từ bàng quang lên thận, có thể gây ra viêm thận bể thận cấp. Bình thường, các nhú thận ở đỉnh của các tháp thận sẽ có cơ chế chống trào ngược Giáo trình môn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất bản Đại học quốc gia 15 Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc
nhằm ngăn chặn nước tiểu từ bể thận chạy ngược lại vào các ống góp. Tuy nhiên, cũng có một số nhú thận, điển hình là ở cực trên và cực dưới của thận, cho phép sự trào ngược trong thận. Nước tiểu nhiễm trùng sau đó sẽ kích thích phản ứng viêm và miễn dịch, kết quả dẫn đến tổn thương thận và tạo sẹo thận. Trẻ em ở bất kỳ độ tuổi nào bị nhiễm trùng tiểu có sốt đều có thể bị viêm thận bể thận cấp và sau đó là tạo sẹo thận, nhưng nguy cơ này cao nhất là ở nhóm trẻ nhỏ dưới 2 tuổi. Sinh bệnh học của nhiễm trùng tiểu phụ thuộc vào sự hiện diện của các pili hay fimbrae trên bề mặt vi khuẩn, có hai loại fimbrae là type I và type II. Fimbrae type I hiện diện trên ở hầu hết các chủng E. coli, loại fimbrae này không có vai trò trong viêm thận bể thận. Fimbrae type II chỉ hiện diện ở một số chủng E. coli, thụ thể của loại fimbrae này chính là glycosphingolipid hiện diện trên màng tế bào biểu mô đường tiết niệu và tế bào hồng cầu, và vì những fimbrae này có ngưng kết bởi hồng cầu nhóm máu P nên còn được gọi là P fimbrae. Những vi khuẩn có P fimbrae sẽ có xu hướng dễ gây viêm thận bể thận hơn. Trong các chủng E. coli thì chủng EPEC (uropathogenic E. coli) được đặc trưng bởi khả năng xâm nhập vào đường thận tiết niệu và khả năng đề kháng với đáp ứng miễn dịch tự nhiên của kí chủ. UPEC được trang bị các P fimbrae (hay pili) giúp tăng sự bám dính vào biểu mô đường tiết niệu, ngay cả khi dòng nước tiểu lưu thông tốt. Khả năng bám dính vào mô của kí chủ là yếu tố thiết yếu giúp cho sự quần cư của vi khuẩn này trong đường tiết niệu, chống lại cơ chế rửa trôi xuôi dòng của dòng nước tiểu. UPEC hoạt động như một vi khuẩn nội bào cơ hội. Khi UPEC xâm nhập vào được biểu mô đường tiết niệu, sẽ hình thành một lớp biofilm nội bào (chứa hàng ngàn vi khuẩn có khả năng sinh sôi nhanh) giúp bảo vệ chúng khỏi hệ thống miễn dịch của kí chủ. Từ bàng quang, vi khuẩn di chuyển ngược lên trên thận, đặc biệt là khi có thêm các yếu tố thuận lợi như trào ngược bàng quang niệu quản, giãn đường tiểu hay tắc nghẽn đường tiểu. Đáp ứng viêm của cơ thể kí chủ với sự quần cư của UPEC được đặc trưng bởi sự sản xuất cytokine, dòng thác neutrophil, sự bong tróc của các tế bào biểu mô bàng quang bị nhiễm trùng và sự sản sinh các gốc oxy hóa phản ứng. Tình trạng viêm kéo dài này có thể dẫn đến hình thành sẹo trên thận, mặc dù cơ chế chính xác của quá trình này vẫn chưa được biết rõ. 2.2.3. YẾU TỐ NGUY CƠ - Tuổi: tần suất nhiễm trùng tiểu cao nhất là ở trẻ nam < 1 tuổi và trẻ nữ < 4 tuổi. - Giới nữ (riêng trong 6 tháng đầu đời, nam thường bị nhiễm trùng tiểu hơn nữ). - Trẻ nam không cắt bao quy đầu: các nghiên cứu ghi nhận trẻ nhũ nhi nam chưa cắt bao quy đầu, có sốt thì tần suất bị nhiễm trùng tiểu cao gấp 4-8 lần trẻ nhũ nhi nam đã cắt bao quy đầu. - Chủng tộc: trẻ da trắng có tần suất nhiễm trùng tiểu cao gấp 2-4 lần trẻ da đen. - Di truyền: họ hàng trực hệ với trẻ bị nhiễm trùng tiểu thì dễ bị nhiễm trùng tiểu hơn những người không tiền sử gia đình như vậy. - Tình trạng tắc nghẽn đường tiểu: những trẻ có bất thường gây tắc nghẽn đường Giáo trình môn học: Nhi khoa, tập 1, tập 2, Nhà xuất bản Đại học quốc gia 16 Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Minh Phúc