intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Bài giảng Nhi khoa 4: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2017)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:83

Thêm vào BST
Báo xấu
13
lượt xem 2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp phần 1, phần 2 của tập bài giảng Nhi khoa 4 tiếp tục giúp sinh viên nêu được định nghĩa và cơ chế bệnh sinh của hôn mê trẻ em cũng như dịch tễ học một số bệnh lý gây nên hôn mê trẻ em; trình bày các biểu hiện, thể lâm sàng cũng như cận lâm sàng để chẩn đoán; chẩn đoán được ngộ độc ở trẻ em; giải thích được 13 bước cần thiết trong xử trí sơ cứu; phân tích được 4 bước chính trong xử trí ngộ độc tại bệnh viện;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Nhi khoa 4: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2017)

  1. Bài giảng nhi khoa IV 2017 Chƣơng 9 : Cấp cứu – Tai nạn – Ngộ độc HÔN MÊ Ở TRẺ EM MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Nêu định nghĩa và cơ chế bệnh sinh của hôn mê trẻ em cũng nhƣ dịch tễ họcmột số bệnh lý gây nên hôn mê trẻ em. 2. Trình bày các biểu hiện, thể lâm sàng cũng nhƣ cận lâm sàng để chẩn đoán 3. Trình bày về phần đánh giá và phân loại mức độ hôn mê. 4. Phân tích đƣợc những nguyên nhân gây hôn mê. 5. Phân tích đƣợc các nguyên tắc xử trí hôn mê ở trẻ em. NỘI DUNG 1. ĐỊNH NGHĨA Hôn mê là một trạng thái bệnh lý của não do nhiều nguyên nhân với biểu hiệnlâm sàng gồm rối loạn ở mức độ khác nhau về ý thức, vận động tự chủ, cảm giác, cóthể còn duy trì hay rối loạn nghiêm trọng tuần hoàn, hô hấp và bài tiết. 2. DỊCH TỄ HỌC MỘT SỐ BỆNH GÂY HÔN MÊ Theo nghiên cứu của Mỹ, hầu hết các trẻ mắc phải hội chứng Reye đều bị hônmê cấp. Nghiên cứu mới đây ở Bệnh viện Nhi Đồng I và II, 30-50 % trẻ nhũ nhi nhậpviện do xuất huyết não bị hôn mê và kinh giật. Tần suất này có thể cao hơn ở sơ sinh. Nghiên cứu năm 2000-2002 tại Bệnh viện Nhi Đồng II, tỉ lệ hôn mê ở trẻ bịviêm não màng não 12-13%. Do đó tần suất hôn mê ở các loại bệnh có khác nhau vàthay đổi theo vùng và quốc gia. Tần suất này thay đổi tùy theo độ nặng của bệnh, tùytheo sự phát hiện và điều trị sớm hay muộn nguyên nhân gây bệnh và các biếnchứng. 3. CHĂM SÓC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU Hôn mê càng lâu và độ hôn mê càng nặng làm tăng tỉ lệ biến chứng và dƣchứng. Do đó xử trí cấp cứu ban đầu rất quan trọng cũng nhƣ phát hiện và điều trịsớm nguyên nhân làm giảm tỉ lệ tử vong và dƣ chứng. Tuy nhiên vấn đề phòng ngừa bệnh sinh gây hôn mê có tính quyết định làmgiảm tỉ lệ tử vong và dƣ chứng. Hiện nay các màng lƣới phòng chống sốt rét, chích ngừa viêm màng não vàviêm não Nhật Bản, cho vitamin K phòng ngừa ở trẻ sơ sinh... tỏ ra có hiệu quả trongsự giảm tần suất bệnh và làm giảm tỉ lệ tử vong và dƣ chứng. 153
  2. Bài giảng nhi khoa IV 2017 Dù hôn mê cần chuyển lên tuyến trên nhƣng ở tuyến cơ sở cần biết xử trí sơ cứu hôn mê. 4. BỆNH SINH Tổn thƣơng cấu trúc 2 bán cầu đại não, hệ thống lƣới thân não và suy chức năng vỏ não do tế bào thần kinh rất nhạy cảm với sự thiếu oxy, rối loạn biến dƣỡng, ion máu và các chất độc nhất là ở trẻ nhỏ. 4.1. Rối loạn tuần hoàn máu ở não do - Thiếu máu cục bộ gây phù não, ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch. - Phù nề quanh mạch máu, quanh tế bào não. - Xuất huyết - Rối loạn tuần hoàn làm rối loạn dinh dƣỡng tổ chức não, rối loạn chuyển hóa trong tế bào thần kinh. Có trƣờng hợp rối loạn tuần hoàn đóng vai trò quan trọng trong bệnh hôn mê, một số trƣờng hợp khác là yếu tố phụ trợ..... 4.2. Rối loạn tuần hoàn dịch não tủy Ứ đọng dịch não tủy giữa các tổ chức, quanh các mạch máu não, phù não cấp, tràn dịch não cấp, gây tăng áp lực sọ não. Rối loạn vận chuyển dịch não tủy có quan hệ trực tiếp với rối loạn tuần hoàn. 4.3. Rối loạn thăng bằng kiềm toan Ảnh hƣởng đến trạng thái chức năng của tế bào, rối loạn dinh dƣỡng tổ chức não, cuối cùng gây hoại tử tế bào. 5. LÂM SÀNG Bệnh nhân mất ý thức, mất vận động tự chủ, mất cảm giác, mất phản xạ và phản ứng với kích thích. Rối loạn chức năng thực vật nội tạng, đồng thời hô hấp và tuần hoàn bị rối loạn nghiêm trọng. 5.1. Trạng thái tiền hôn mê Có ba mức độ. - Lú lẫn: ý thức chƣa mất nhƣng trả lời không chính xác, mất định hƣớng về 154
  3. Bài giảng nhi khoa IV 2017 không gian, thời gian và bản thân. - Ngủ gà: nằm li bì, lay gọi còn mở mắt nhƣng chậm chạp, không chính xác rồi lại nhắm mắt ngủ. - U ám: lay gọi còn mở mắt nhƣng không trả lời, kích thích đau còn đáp ứng, có thể kêu rên, vật vã, giãy giụa. 5.2. Mức độ hôn mê Phụ thuộc vào mức độ rối loạn hệ thống thần kinh trung ƣơng, về phƣơng diện lâm sàng, trạng thái hôn mê chia làm 4 mức độ: Khi đánh giá mức độ hôn mê ta cần lƣu ý các điểm sau: Tình trạng tri giác. Các phản xạ: đồng tử, giác mạc, nuốt Rối loạn thần kinh thực vật Tƣ thế bất thƣờng đặc biệt 5.2.1. Hôn mê mức độ I Hôn mê nông, ức chế vỏ não lan rộng. Mất ý thức chƣa sâu sắc: kích thích đau (cấu, véo) còn phản ứng kêu và động tác tay chân. Phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ nuốt đáp ứng chậm, phản xạ giác mạc giảm. Chƣa có rối loạn thần kinh thực vật. 155
  4. Bài giảng nhi khoa IV 2017 5.2.2. Hôn mê mức độ II Quá trình bệnh lý lan xuống dƣới và vùng gian não. Mất ý thức hoàn loàn: kích thích đau đáp ứng yếu hoặc không, đại tiểu tiện không tự chủ. Phản xạ đồng tử với ánh sáng rất chậm, phản xạ giác mạc giảm nhiều, phản xạ nuốt mất. Rối loạn thần lánh thực vật nhẹ, thở khò khè, khó thở kiểu Cheyne - Stokes, rối loạn tim mạch, rối loạn điều hòa thân nhiệt. Có thể thấy bệnh nhân co cứng tay và chân duỗi mất vỏ não. 5.2.3. Hôn mê mức độ III Hôn mê sâu. Quá trình bệnh lý lan xuống cầu não và phần nào xuống tới hành não. Mất ý thức sâu sắc: không đáp ứng đƣợc với mọi kích thích, tiêu tiểu không tự chủ. Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng, mất phản xạ giác mạc, mất phản xạ nuốt. Rối loạn thần kinh thực vật nặng: nhịp thở Kussmaul, ngừng thở, tím, huyết áp giảm. Có thể thấy bệnh nhân duỗi cứng mất. não. 5.2.4. Hôn mê mức độ IV Trẻ em trên 2 tuổi Trẻ em dƣới 2 tuổi Điểm TRẠNG THÁI MẮT Mở tự nhiên Mở tự nhiên 4 Mở khi gọi Phản ứng với lời nói 3 Mở khi đau Phản ứng với kích thích đau 2 Không đáp ứng Không đáp ứng 1 ĐÁP ỨNG VẬN ĐỘNG TỐT NHẤT Làm theo yêu cầu Theo nhu cầu 6 Kích thích đau Kích thích đau Định vị nơi đau Định vị đƣợc nơi đau 5 Tƣ thế co khi kích thích đau Co tay đáp ứng kích thích 4 Tƣ thế co bất thƣờng Tƣ thế mất vỏ não khi đau 3 đau Tƣ thế duỗi bất thƣờng Tƣ thế mất não khi đau 2 Không đáp ứng Không đáp ứng 1 156
  5. Bài giảng nhi khoa IV 2017 ĐÁP ỨNG NGÔN NGỮ TỐT NHẤT Định hƣớng và trả lời đúng Mỉm cƣời, nói bập bẹ 5 Mất định hƣớng và trả lời sai Quấy khóc 4 Dùng từ không thích hợp Quấy khóc khi đau 3 Âm thanh vô nghĩa Rên rỉ khi đau 2 Không đáp ứng Không đáp ứng 1 Hôn mê rất nặng. Quá trình bệnh lý lan toả đến hành não và tủy sống. 5.3. Đánh giá theo thang điểm Glasgow Năm 1974, G.Teasdale và B.Jennet ở Glasgow đã dựa trên đáp ứng của bệnh nhân bằng mở mắt, trả lời, vận động lập bảng đánh giá hôn mê Glasgow. Đánh giá hôn mê theo cách dùng thang điểm Glasgow. Thƣờng dùng trong chấn thƣơng sọ não và không chính xác đối với trẻ nhỏ. Tuy nhiên hiện tại ngƣời ta thƣờng dựa vào thang điểm Glasgow cải tiến dùng cho trẻ em: Ngƣời bình thƣờng V + M + E = 15 điểm < 8 điểm: nặng, 3 điểm: hôn mê sâu, 3-6 điểm: có khả năng tử vong sau 48giờ. 5.4. Đánh giá theo thang điểm Blantyre Ngoài ra, đối với trẻ nhỏ, ngƣời ta còn dùng thang điểm Blantyre: Điểm Đáp ứng chính xác kích thích 2 Đáp ứng vận động tốt nhất Co chi khi kích thích đau đau 1 Không đáp ứng 0 Khóc to bình thƣờng 2 Đáp ứng ngôn ngữ tốt nhất Rên rỉ, khóc yếu 1 Không đáp ứng 0 Nhìn theo vât lạ 1 Cử động mắt Không nhìn theo vật lạ 0 Tổng cộng 0-5 Trẻ hôn mê nếu điểm tổng cộng < 3 điểm. 5.5. Đánh giá theo thang điểm AVPU A lert : Tỉnh 157
  6. Bài giảng nhi khoa IV 2017 Response to V oice : Đáp ứng với lời nói Response to P ain : Đáp ứng với kích thích đau U nresponse : Không đáp ứng Đây là thang điểm thƣờng dùng trong đánh giá ban đầu để đánh giá nhanh chóng tình trạng tri giác của bệnh nhân, đặc biệt dùng trong các thảm họa. Chữ P trong thang điểm này tƣơng đƣơng với điểm 7-8 của thang điểm Glasgow. 6. CHẨNĐOÁN 6.1. Định vị tổn thƣơng Dựa vào các dấu hiệu thần kinh: - Vỏ não bị tổn thuơng gây mất ý thức. - Tổ chức dƣới vỏ bị tổn thƣơng: rối loạn vận động và trƣơng lực cơ. Gian não vùng đồi thị và hạ đồi bị tổn thƣơng: rối loạn trung khu nghe nhìn, rối loạn thần kinh thực vật. - Cuống phổi bị tổn thƣơng: hôn mê, mất phản xạ ánh sáng (nhân dây thần kinh III). - Cầu não: có các nhân V, VI, VII, khi bị tổn thƣơng mất phản xạ ánh sáng, có phản xạ mắt búp bê. (Phản xạ mắt búp bê: khi xoay đầu qua phải hay trái mắt không di chuyển theo). - Hành tủy: nhân dây thần kinh IX, X, XI, khi bị tổn thƣơng mất phản xạ nuốt, hô hấp, tim mạch đe dọa tính mạng. 6.2. Tiếp cận bệnh nhân hôn mê 6.2.1. Hoàn cảnh khởi phát - Khởi đầu chậm: + Có kèm dấu thần kinh khu trú: u não, máu tụ, áp-xe não. + Sau khi có trạng thái lú lẫn: do rối loạn chuyển hóa: hôn mê gan, hôn mê do urê huyết cao. 158
  7. Bài giảng nhi khoa IV 2017 - Đột ngột: do ngộ độc, hạ đƣờng huyết, chấn thƣơng sọ não, tai biến mạch máu não. - Hôn mê lần đầu hay tái phái: hôn mê sau cơn động kinh, do u tuyến tụy, hạ đƣờng huyết thƣờng tái phát. 6.2.2. Tuổi - Sơ sinh: thiếu oxy não, sang chấn sản khoa, nhiễm trùng huyết. - Nhũ nhi: do rối loạn chuyển hóa cấp, ngộ độc cấp, xuất huyết não màng não, nhiễm trùng thần kinh. - Trẻ lớn: hôn mê gan, urê huyết cao, động kinh, chấn thƣơng sọ não. - Vị thành niên: nghiện rƣợu, quá liều thuốc phiện, ngộ độc... 6.2.3. Hoàn cảnh xuất hiện - Sau loạt thời gian sốt: viêm màng não, viêm não, sốt rét thể não. - Sau chấn thƣơng sọ não. - Sau dùng một số thuốc: thuốc ngủ, thuốc phiện, Insulin... - Cơ địa bệnh lý: xơ gan, viêm thận, tiểu đƣờng, bệnh van tim, cao huyết áp, xơ vữa mạch máu... - Khi đói: xa bữa ăn, hạ đƣờng huyết. - Khi có vƣớng mắc về tình cảm, tƣ tƣởng. 6.2.4. Các triệu chứng đi kèm theo - Sốt cao + co giật: hội chứng não cấp. - Hội chứng màng não hoặc triệu chứng thần kinh khu trú: Tổn thƣơng hệ thần kinh. - Vàng da: bệnh gan. - Các dấu hiệu bệnh thận: cao huyết áp, urê huyết cao. - Động tác bất thƣờng: sốt rét thể não, động kinh phù não, hạ đƣờng huyết. - Liệt nhiều dây thần kinh sọ, liệt tứ chi hãy liệt nửa ngƣời do viêm não, viêm màng não, u não, áp-xe não. 159
  8. Bài giảng nhi khoa IV 2017 - Mùi: + Acetone: hôn mê do nhiễm Cetone trong tiểu đƣờng. + Mùi trái cây thối: hôn mê gan. + Tỏi: ngộ độc Arsenic, Phospho hữu cơ. + Cồn: ngộ độc rƣợu. - Lột mảng da đầu, có vết bầm, có vết thƣơng do chấn thƣơng. - Da: + Có petechiae: nhiễm não mô cầu, viêm nội tâm mạc, xuất huyết giảm tiểu cầu. + Đỏ ửng: ngộ độc CO, Atropin, Cocain... + Hồng ban cánh bƣớm: lupus, xơ cứng củ não. 6.3. Khám lâm sàng Mục tiêu: Đánh giá mức độ hôn mê và tìm nguyên nhân. 6.3.1. Dấu hiệu sinh tồn Mạch, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, nhiệt độ - Huyết áp cao: bệnh lý thận; huyết áp cao kèm theo mạch chậm: Tăng áp lực nội sọ. - Thở nhanh sâu: toan chuyển hóa, tiểu đƣờng. - Thở chậm nông, không đều, tổn thƣơng thần kinh trung ƣơng. 6.3.2. Khám thần kinh Đánh giá hôn mê dựa vào thang điểm Glasgow cho trẻ em. Rối loạn tri giác đột ngột thƣờng gặp trong tụt não. Khám mắt - Đồng tử: Đều hoặc không, kích thƣớc đồng tử, phản xạ ánh sáng. + Dãn cố định một bên: xuất huyết não, tụt não. Cần loại trừ dãn đồng tử do trƣớc đó có dùng thuốc dãn đồng tử để soi đáy mắt. + Dãn hai bên: tổn thƣơng não nặng hoặc ngộ độc thuốc Atropin. 160
  9. Bài giảng nhi khoa IV 2017 + Co nhỏ: Ngộ độc Phospho hữu cơ, thuốc ngủ, Morphin, tổn thƣơng cầu não. Phản xạ đồng tử là dấu hiệu đáng tin cậy phân biệt hôn mê do tổn thƣơng thực thể thần kinh hay hôn mê do rối loạn chuyển hóa. Phản xạ ánh sáng mất sớm trong hôn mê thần kinh, phản xạ ánh sáng còn ở các giai đoạn của hôn mê do biến dƣỡng trừ giai đoạn cuối. Đáy mắt: Phù gai (tăng áp lực nội sọ) hoặc xuất huyết. Phản xạ mắt búp bê: Tổn thƣơng cầu não. Dấu màng não Thóp phồng, cổ cứng, Kernig, Bruzinsky (+). Dấu thần kinh khu trú Dấu hiệu yếu liệt chi, liệt dây sọ, gợi ý tổn thƣơng khu trú nhƣ tụ máu trong sọ, u não. Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ - Phản xạ mắt búp bê. - Dấu hiệu mất vỏ (tay co chân duỗi) hoặc mất não (duỗi tứ chi). - Đồng tử dãn một hoặc hai bên, phù gai thị. - Nhịp thở Cheynes - Stokes hoặc cơn ngừng thở. - Tam chứng Cushing: mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thƣờng là dấu hiệu trễ của tăng áp lực nội sọ. Phản xạ gân xƣơng, dấu Babinsky Tăng phản xạ gân xƣơng kèm Babinsky (+): tổn thƣơng trung ƣơng. 6.3.3. Khám toàn diện - Tim bẩm sinh tím, mê kèm dấu hiệu thần kinh khu trú: thuyên tắc mạch não. - Bụng: kích thƣớc gan, lách, tuần hoàn bàng hệ. + Gan lách to kèm sốt: sốt rét + Gan lách to kèm báng bụng, tuần hoàn bàng hệ: hôn mê gan - Da: bầm máu, vàng da. 161
  10. Bài giảng nhi khoa IV 2017 - Dấu hiệu thiếu máu. 6.4. Đề nghị cận lâm sàng 6.4.1. Xét nghiệm thƣờng quy - Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét - Dextrostix, đƣờng huyết, ion đồ, tổng phân tích nƣớc tiểu. - Khí máu khi suy hô hấp có chỉ định thớ máy. - Chọc dò tủy sống sau khi loại trừ tăng áp lực nội sọ. Chống chỉ định chọc dò tủy sống khi có: + Suy hô hấp. + Sốc. + Rối loạn đông máu. + Nghi ngờ tăng áp lực nội sọ. 6.4.2. Xét nghiệm khi đã định hƣớng chẩn đoán - Siêu âm não xuyên thóp (u não, xuất huyết não). - Chức năng đông máu (xuất huyết não màng não, rối loạn đông máu). - Chức năng gan, thận (bệnh lý gan, thận). - X quang tim phổi (bệnh lý tim, phổi). - Tìm độc chất trong dịch dạ dày, máu, nƣớc tiểu (ngộ độc). - CT scanner não nếu nghi ngờ tụ máu, u não, áp-xe não mà không làm đƣợc siêu âm xuyên thóp hoặc siêu âm có lệch đƣờng M. - EEG (động kinh, viêm não Herpès). 7. NGUYÊN NHÂN Để chẩn đoán bệnh hôn mê cần chú ý cách xuất hiện hôn mê (đột ngột hay từ từ), các triệu chứng xảy ra trƣớc hoặc đồng thời với hôn mê (sốt, nôn, co giật), các thuốc đã dùng trƣớc khi hôn mê. Chẩn đoán phân biệt hôn mê 162
  11. Bài giảng nhi khoa IV 2017 7.1. Nguyên nhân hôn mê ở trẻ sơ sinh Hôn mê ở trẻ sơ sinh là vấn đề khó, đặc biệt ở trẻ thiếu tháng. Vì trẻ sơ sinh bộ não chƣa phát triển hoàn chỉnh, chƣa đƣợc myelin hoàn toàn. Vì vậy, một số phản xạ chƣa xuất hiện. 7.1.1. Sang chấn khi đẻ do đẻ khó có can thiệp Sang chấn cơ học gây chèn ép não, xuất huyết dƣới màng nhện, xuất huyết quanh não thất, xuất huyết ở tổ chức non yếu của não. - Ngạt do rối loạn tuần hoàn nhau thai khi còn trong bụng mẹ, hoặc sau khi đẻ. - Rối loạn hô hấp do dị tật bẩm sinh, sự thiếu dƣỡng khí trầm trọng, đƣa đến tình trạng nhiễm toan chuyển hóa gây hoại tử tế bào. 7.1.2. Nhiễm khuẩn máu từ nhiễm khuẩn rốn, hay nhiễm khuẩn ngoài da. 7.1.3. Nhiễm trùng thần kinh - viêm màng não mủ 7.1.4. Do mẹ dùng thuốc an thần hay thuốc gây nghiện trƣớc khi sanh 7.2. Nguyên nhân hôn mê ở trẻ em 7.2.1. Chấn thƣơng sọ não Sang chấn thƣơng sọ não có thể là do trẻ ngã từ trên giƣờng xuống (trẻ bị trƣợt 163
  12. Bài giảng nhi khoa IV 2017 hay ngã khi đi), đối với trẻ lớn thƣờng là do tai nạn. Hôn mê xảy ra sau khi bị chấn thƣơng nặng. Do chấn động não, đụng giập não, vỡ sọ não, đôi khi dịch não tủy chảy ra từ tai hoặc từ mũi. Nếu hôn mê xảy ra sau một khoảng tỉnh (có thể khoảng tỉnh dài) nên nghĩ tới ổ tụ máu dƣới màng cứng. Lâm sàng có triệu chứng thần kinh khu trú, đồng tử không đều. Mạch giai đoạn đầu nhanh, sau chậm. Dịch não tủy có máu hoặc áp lực tăng. 7.22. Xuất huyết não Ở trẻ sơ sinh hay nhũ nhi, xuất huyết não do giảm tỉ lệ Prothrombin, thiếu Vitamin K, xuất huyết xung quanh não thất hay não thất là một nguyên nhân gây hôn mê ở nƣớc ta hay gặp. Ở trẻ lớn, xuất huyết do dị dạng mạch não gây ổ máu tụ lớn, hôn mê đột ngột, liệt nửa ngƣời, dịch não tủy có máu. Nghẽn mạch não do bệnh Lim (hẹp van 2 lá, biến chứng của viêm nội tâm mạc.), hôn mê đột ngột đôi khi có co giật, có dấu hiệu thần kinh khu trú. 7.2.3. Viêm màng não và não Viêm màng não do mủ lâu ngày dính tắc lƣu thông dịch não tủy, gây giãn to não thất 3 hay não thất bên chèn ép chất não, rối loạn tuần hoàn dịch não tủy đƣa đến hôn mê. Viêm não gây phù não cấp, rối loạn tuần hoàn dịch não tủy. Viêm não sau ho gà, quai bị, sởi. Trong viêm não thứ phát, tổn thƣơng chất trắng, có những mất myelin, tăng sinh tế bào thần kinh đệm quanh tĩnh mạch. 7.2.4. Hôn mê đo ngộ độc Hôn mê do thuốc ngủ: Hôn mê xảy ra nhanh mà trƣớc đó vài giờ vẫn khoẻ mạnh. Một số thuốc độc (Phenobarbital, barbiturate) làm giảm oxy tổ chức não cũng vừa làm ứ tiết dịch khí - phế quản gây nhiễm toan hô hấp, trụy tim mạch. Nếu không xử lý kịp thời, tổn thƣơng ở não nhiều sẽ xuất hiện triệu chứng ở vỏ não, tiểu não, 164
  13. Bài giảng nhi khoa IV 2017 ngoại tháp. Hôn mê do morphine: Triệu chứng nhiễm độc cấp xuất hiện rất nhanh, tiến triển qua 3 giai đoạn: 1. Giai đoạn kích thích, vật vã: kích thích, buồn nôn, ngứa rồi nhanh chóng chuyển sang giai đoạn hôn mê. 2. Giai đoạn hôn mê: hôn mê ngày càng sâu, đồng tử co, thân nhiệt giảm, rối loạn nhịp thở. 3. Giai đoạn liệt hô hấp: thở chậm, có cơn ngừng thở, đồng tử dãn do thiếu oxy não. Hôn mê do phosphor hữu cơ: Những hợp chất có phosphor hữu cơ là những chất dùng làm thuốc trừ sâu nhƣ wolfatox (Methylparathion) có mùi có thối, thiophot (Parathion) có mùi tỏi, diphterex (Clorofoc) không có mùi. Phospho hữu cơ gây ngộ độc bằng cách ức chế men Cholinesterase làm cho acetylcholin ứ đọng trong cơ thể. Chẩn đoán bệnh nhân hôn mê do nhiễm độc thuốc trừ sâu có dấu hiệu lâm sàng tăng tiết nƣớc bọt, mồ hôi, mùi đặc biệt của hơi thở hay chất nôn, quan trọng nhất là co đồng tử. 7.2.5. Hôn mê do những bệnh chuyển hóa Ở trẻ em lớn, thƣờng gặp hôn mê do đái tháo đƣờng, urê máu tăng. Hôn mê do đái tháo đƣờng: - Bệnh nhân đang ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, tự nhiên chán ăn, uống ít, tiểu ít - Hôn mê từ từ, tiến nhanh đến hôn mê sâu, thƣờng xuất hiện khi đứa trẻ bị nhiễm khuẩn kết hợp. - Dãn đồng tử, thở kiểu Kusmaul, hơi thở có mùi acetone, nhiễm độc thể ceton. - Nhiệt độ hạ, da khô, mất nƣớc ngoài tế bào: giảm kali máu, toan huyết Hôn mê do hạ đƣờng huyết: 165
  14. Bài giảng nhi khoa IV 2017 - Nếu cho insulin quá nhiều ở bệnh nhân bị đái tháo đƣờng, thƣờng thấy hôn mê do hạ đƣờng huyết vì sự chuyển hóa ở trẻ em rất nhạy cảm với tác dụng insulin. - Ngoài ra, có thể tự phát ở trẻ em bất kỳ tuổi nào, thƣờng xuất hiện vào lúc đói hoặc do u tế bào β ở tụy, suy tuyến yên, tuyến thƣợng thận. - Hôn mê xảy ra đột ngột, hôn mê sâu khi nặng. - Bệnh nhân vã mồ hôi, đôi khi vật vã, co giật - Có khi xét nghiệm đƣờng huyết không giảm nhiều, nhƣng tốc độ giảm đƣờng huyết nhanh so với ban đầu. Hôn mê do tăng urê máu: - Ở trẻ em thƣờng gặp loại tăng urê máu cấp tính hơn là mạn tính. Nguyên nhân có thể là do các bệnh ở thận (viêm cầu thận cấp hoặc mạn tính, viêm ống thận cấp do ngộ độc thuốc, các dị dạng về thận và niệu quản, sỏi thận - viêm thận - bể thận) hoặc do các bệnh ngoài thận (mất nƣớc nặng do nôn và ỉa chảy, nhiễm khuẩn nặng, bỏng nặng, các trƣờng hợp tan máu cấp, truyền máu sai nhóm, hội chứng vùi lấp... - Khi có quá trình tổn thƣơng thận gây suy thận cấp hoặc mạn tính và sinh ra hôn mê do tăng urê máu chứng tỏ rằng trong máu có nhiều sản phẩm độc khác của cơ thể không đƣợc đào thải. Chính những sản phẩm đó gây độc. - Hôn mê xuất hiện từ từ, bắt đầu bằng nhức đầu, nôn, kích thích, mất ngủ. Dần dần, trẻ đi đến tình trạng thờ ơ, thỉnh thoảng rú lên, ngủ không yên, sau khi đi vào hôn mê. Da xanh, đồng tử co, thở kiểu Cheyne - Stokes, tim đập nhanh, huyết áp tăng. Phản xạ gân xƣơng tăng, thƣờng xuất hiện co giật ở giai đoạn cuối. - Xét nghiệm máu thấy urê tăng, toan máu, Natri, Clo giảm, Kali tăng, nƣớc tiểu ít hoặc vô niệu. Hôn mê do hạ Clo máu: Hôn mê có thể xảy ra khi nôn nhiều, ngộ độc, nhiễm độc, nhiễm khuẩn thức ăn, viêm dạ dày, viêm ruột cấp, những bệnh đƣờng tiêu hóa gây nôn ói sau phẫu thuật, hay do acetone trong máu. 166
  15. Bài giảng nhi khoa IV 2017 Hôn mê xuất hiện từ từ, mất nƣớc, mặt nhiễm độc, xét nghiệm máu có hiện lƣợng cô đặc máu, nitơ máu tăng, Clo hạ nhiều. Hôn mê gan Hôn mê gan do tổn thƣơng toàn bộ nhu mô gan, chức năng gan giảm hay suy gan hoàn toàn. - Do ngộ độc hợp chất chlor, phosphor, nấm, teo đƣờng mật bẩm sinh. - Bệnh sinh rất phức tạp, yếu tố chủ yếu là não bị nhiễm độc bởi sản phẩm bệnh lý của quá trình trao đổi chất, tăng nồng độ ammoniac trong máu. - Hôn mê từ từ, vàng da, chảy máu dƣới da và niêm mạc, gan to hoặc teo (thƣờng teo nhiều hơn). - Hôn mê gan còn xảy ra trong viêm gan mạn, teo gan bán cấp. 7.2.7. Hôn mê do sốt rét ác tính - Hôn mê bắt đầu từ từ, có giai đoạn tiền hôn mê, nhức đầu, sốt cao, vật vã, ngơ ngác, lẩn thẩn hoặc ú ớ la hét, nói lảm nhảm, mê sảng. Có thế kèm theo co giật, sau khi co giật bệnh nhi đi vào tình trạng hôn mê. - Chẩn đoán dựa vào: sốt cao, thƣờng trên 40°C nhất là khi lên cơn có kèm run, thiếu máu, da xanh nhợt, lách to, yếu tố dịch tễ và có tiền sử sốt rét, có ký sinh trùng trong máu. 7.2.8. Hôn mê sau cơn động kinh Hôn mê xuất hiện sau cơn động kinh kéo dài, liên tục. 8. ĐIỀU TRỊ 8.1. Nguyên tắc điều trị - Đảm bảo thông khí và tuần hoàn. - Phát hiện các bệnh lý ngoại thần kinh, - Điều trị nâng đỡ và phòng ngừa hiến chứng. - Điều trị nguyên nhân. 8.2. Điều trị ban đầu 167
  16. Bài giảng nhi khoa IV 2017 8.2.1. Đảm bảo tốt sự thông khí và tuần hoàn trong sơ cứu hôn mê trƣớc khi chuyển tuyến trên nếu không thể điều trị tại chỗ Thông đƣờng thở và bảo đảm thông khí tốt - Tƣ thế ngửa đầu, nâng cằm hay nằm nghiêng tƣ thế an toàn đầu hơi ngửa. - Hút đàm nhớt - Đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu nâng cằm và hút đàm nhớt - Thở Oxy duy trì SaO2 92 - 96%. - Đặt nội khí quản giúp thở: khi có cơn ngừng thở, tăng áp nội lực sọ. - Đặt đƣờng truyền tĩnh mạch. Chống sốc - Truyền dịch Lactate Ringer hay Normal Saline 20ml/kg/trong 15-20 phút, phối hợp với các thuốc tăng sức co bóp cơ tim (Dopamine, Dobutamine) để duy trì huyết áp ổn định. - Tránh truyền dịch quá nhiều có thể gây phù não và tăng áp lực nội sọ. 8.2.2. Hội chẩn ngoại thần kinh Khi có các dấu hiệu gợi ý tụ máu, u não, áp-xe não. 8.2.3. Thiết lập đƣờng truyền tĩnh mạch, lấy máu xét nghiệm 8.2.4. Điều trị hạ đƣờng huyết Nếu Dextrostix < 40mg% - Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2ml/kg TMC. - Trẻ lớn: Dextrose 30% 2ml/kg TMC. Sau đó duy trì Glucose 5 -10% 5 -10 ml/kg/phút 8.2.5. Điều trị hạ áp nếu cao áp không do suy hô hấp và tăng áp lực nội sọ - Furosemide 1mg/kg TM chậm. - Nifedipine 0,1 -0,5 mg/kg ngậm dƣới lƣỡi. 8.2.6. Kiểm soát co giật - Diazepam 0,2mg/kg TMC. Nếu còn co giật có thể lặp lại liều thứ 2 sau 5 - 10 168
  17. Bài giảng nhi khoa IV 2017 phút, tối đa 3 lần. Liều tối đa: trẻ < 5 tuổi: 5mg, trẻ > 5 tuổi: 10mg. Thuốc có thể gây ngƣng thở vì thế nên chuẩn bị bóng và mask giúp thở nhất là khi tiêm mạch nhanh. - Nếu không cắt đƣợc cơn giật có thể dùng Phenobarbital 10mg/kg TTM chậm trong 30 phút 8.2.7. Điều trị tăng áp lực nội sọ - Nằm đầu cao 30°. - Thở oxy đảm bảo SpO2 > 95%. Nếu thở không hiệu quả nên đặt nội khí quản sớm và cho thở máy. Khi thở máy cần tăng thông khí, duy trì PaCO2 khoảng 25 - 35 mmHg. - Xử lý các nguyên nhân gây tăng nhu cầu oxy: sốt cao, co giật, thăm khám thô bạo, tiếng ồn quá nhiều... - Hạn chế dịch: tổng lƣợng dịch bằng 1/2 đến 3/4 nhu cầu thƣờng ngày. - Thuốc: Mannitol 20%: TTM trong 30 phút Trƣớc kia: liều tấn công: 1mg/kg TTM. Liều duy trì: 0,5mg/kg TTM. Thời gian giữa hai lần TTM là 4-6 giờ. Hiện nay: 0,5 mg/kg/lần TTM trong 30 phút, mỗi 8 giờ nếu còn biểu hiện phù não, nhƣng không quá 3 lần trong 24 giờ và không quá 3 ngày. Cần theo dõi sát để phát hiện các dấu hiệu quá tải và rối loạn, điện giải. • Lasix: lmg/kg TM nếu có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ nhiều, dọa tụt não. • Dexamethasone: hiệu quả còn bàn cãi. 8.3. Điều trị một số nguyên nhân khi chƣa có kết quả xét nghiệm 8.3.1. Nghi ngờ hạ đƣờng huyết: dung dịch đƣờng ƣu trƣơng. 8.3.2. Nghi ngờ ngộ độc Morphin: Naloxone 0,01 - 0,1mg/kg TM. 8.3.3. Nghi sốt rét: Artesunate TM. 8.3.4. Nghi viêm màng não (có chống chỉ định chọc dò tủy sống): kháng 169
  18. Bài giảng nhi khoa IV 2017 sinh tĩnh mạch sau khi cấy máu. 8.3.5. Nghi viêm não do Herpes: Acyclovir TM. 8.3.6. Hạ nhiệt bằng Paracetamol 10 -20 mg/kg đặt hậu môn, bơm vào dạ dày hay qua đƣờng truyền mỗi 4-6 giờ. 8.3.7. Điều chỉnh nƣớc điện giải. 8.4. Điều trị nguyên nhân đã đƣợc xác định 8.5. Truyền dịch và dinh dƣỡng Truyền dịch: 2/3 nhu cầu để tránh phù não do tiết ADH không thích hợp Nếu có tăng áp lực nội sọ: truyền 1/2 nhu cầu Natri: 3mEq/100ml dịch. Dung dịch thƣờng chọn là Dextrose 5 -10% trong 0,2 - 0,45% Saline. Dinh dưỡng: Trong giai đoạn cấp khi có chống chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày thì trong 3 ngày đầu chỉ cần cung cấp Glucose và điện giải. Cần nhanh chóng nuôi ăn qua sonde dạ dày nếu không có chống chỉ định, chia làm nhiều bữa ăn nhỏ giọt chậm, nếu cần nuôi ăn tĩnh mạch một phần. Nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn khi: bệnh nhân co giật, sốc, suy hô hấp chƣa ổn định hay xuất huyết tiêu hóa. 8.6. Phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện Hộ lý cấp 1. Vật lý trị liệu hô hấp. Chăm sóc bệnh nhân hôn mê. Kháng sinh chỉ dùng khi nghi ngờ hôn mê do nhiễm trùng hay có bội nhiễm 8.7. Theo dõi Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác (chỉ số hôn mê), co giật và các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ. 170
  19. Bài giảng nhi khoa IV 2017 Ion đồ, đƣờng huyết, dịch não tủy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bạch Văn Cam. Hôn mê. Phác đồ điều trị. Bệnh viện Nhi Đồng I. 2005 2. Nguyễn Thị Hồng Thê. Hôn mê- Cấp cứu nhi khoa. Bệnh viện Nhi Đồng II. 2001 3. Nguyễn Công Khanh. Hôn mê- Tiếp cận chẩn đoán nhi khoa. Viện Nhi Hà Nội. Nhà xuất bản Y học 2001. 4. Nhi khoa chƣơng trình đại học tập 2- Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh. 2006 5. David M Cline. Emergency Medicine. Mc Graw- Hill. 2003 6. Fleisher. Texbook of Pediatric emergency NGỘ ĐỘC TỔNG QUÁT MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Định nghĩa đƣợc ngộ độc. 2. Liệt kê đƣợc các đƣờng vào gây ngộ độc. 3. Chẩn đoán đƣợc ngộ độc ở trẻ em. 4. Giải thích đƣợc 13 bƣớc cần thiết trong xử trí sơ cứu. 5. Phân tích đƣợc 4 bƣớc chính trong xử trí ngộ độc tại bệnh viện. 6. Xử trí đƣợc các loại ngộ độc thƣờng gặp. 171
  20. Bài giảng nhi khoa IV 2017 7. Biết cách hƣớng dẫn phòng ngừa ngộ độc cho cha mẹ các trẻ. NỘI DUNG 1. DỊCH TỄ HỌC Ngộ độc cấp trẻ em thƣờng xảy ra ở trẻ dƣới 5 tuổi (khoảng 80%) nhất là trẻ từ 18 tháng đến 3 tuổi. Đa số các trƣờng hợp ngộ độc xảy ra tại nhà. Nguyên nhân do thuốc thƣờng chiếm đa số: thuốc chống nôn, thuốc kháng histamine, thuốc ngủ, thuốc phiện, thuốc hạ nhiệt, thuốc giảm đau,... kế tiếp là các hóa chất nhƣ thuốc trừ sâu (phosphore hữu cơ), thuốc diệt cỏ (paraquat, 2,4 D), chất bay hơi (xăng dầu), chất ăn mòn (acid, thuốc tẩy, thuốc sát trùng ngoài da),... Ngoài ra, ngộ độc do thực phẩm cũng thƣờng gặp: khoai mì cao sản, cá nóc, trứng cóc... Ngộ độc ở trẻ dƣới 5 tuổi thƣờng do uống nhầm, có thể do trẻ có thể do cha mẹ hay những ngƣời thân khác trong gia đình; trẻ nam thƣờng gặp hơn trẻ nữ do bản tính hiếu động hơn. Ở trẻ từ 10 đến 15 tuổi thƣờng do tự tử, trẻ nữ thƣờng gặp hơn trẻ nam. Tại Maryland (Mỹ) có 80 trẻ dƣới 5 tuổi/100.000 dân ngộ độc thuốc phải nhập viện, trong khi dó có 29,5 trẻ dƣới 5 tuổi/100.000 ngộ độc do hóa chất dùng trong nhà. Tại Anh Quốc, hàng năm có ít nhất 25.000 trẻ em nhập viện do ngộ độc. Tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, tỉ lệ ngộ độc nhập khoa cấp cứu năm 1995 là 7%, năm 1996 là 6,9% trên tổng số trẻ nhập khoa cấp cứu. Riêng thời điểm từ 01/06/2001 đến 31/05/2002 khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng 1 đã nhận đƣợc 236 trẻ ngộ độc. Trong số nay có đến 74,1% trẻ dƣới 5 tuổi và tỉ lệ nam:nữ là 1:1. Đa số các trƣờng hợp ngộ độc đến từ các quận nội thành thành phố Hồ Chí Minh. Nguyên nhân thƣờng gặp nhất là uống nhầm (47,1%) kế đến là tai biến điều trị (33,1%) và tự tử (12,3%). Thời gian từ 01/04/2000 đến 31/04/2001 đã có tất cả 74 ca Ngộ độc vào viện/Tổng số BN nằm điệu trị nội trú 41.981 ca chiếm tỷ lệ 0,17%. Có 3 nguyên nhân chính gây Ngộ độc cấp: - Ngộ độc dầu hôi và các dẫn xuất của dầu hôi và các chất bảo vệ thực vật: 172
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2