Bài giảng Quản lý lâu dài bệnh nhân xơ gan - PGS.TS.BS Bùi Hữu Hoàng

Chia sẻ: ViGuam2711 ViGuam2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:37

Thêm vào BST

Báo xấu

44
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Quản lý lâu dài bệnh nhân xơ gan trình bày các nội dung chính sau: Xơ gan còn bù, xơ gan mất bù, phân loại Child-Pugh, loại trừ HBsAg tăng khả năng sống còn và giảm nguy cơ HCC, ngăn ngừa tổn hại thêm cho gan, tỷ lệ đồng nhiễm HDV/ HBV, phòng ngừa và điều trị biến chứng,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Quản lý lâu dài bệnh nhân xơ gan - PGS.TS.BS Bùi Hữu Hoàng

QUẢN LÝ LÂU DÀI BỆNH NHÂN XƠ GAN PGS.TS.BS BÙI HỮU HOÀNG Trưởng Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Đại Học Y Dược TpHCM
XƠ GAN  Xơ gan là hậu quả của chuỗi quá trình tổn thương, tái tạo và lành sẹo ở gan  hình thành mô xơ lan tỏa và các nốt tái sinh  Fibrosis (F1-F3) ≠ Cirrhosis (F4)  Diễn tiến dẫn đến 2 hệ quả:  Tổn thương TB gan  HC Suy TB gan  Phá vỡ cấu trúc bình thường và tái cấu trúc thành tiểu thùy giả  HC tăng áp TM cửa
Bệnh cảnh Lâm sàng  XƠ GAN CÒN BÙ  Tiến triển âm thầm không triệu chứng  Phát hiện tình cờ hoặc khi theo dõi bệnh gan mạn tính đã biết trước  Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu gợi ý XG và xét nghiệm chức năng gan, hình ảnh học, đánh giá xơ hóa gan (Fibroscan, ARFI…)+/- sinh thiết gan XG còn bù chuyển sang mất bù: # 10%/ năm, với triệu chứng đầu tiên thường là báng bụng  XƠ GAN MẤT BÙ bắt đầu xuất hiện các biến chứng liên quan đến:  Hội chứng suy tế bào gan  Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa 3
Phân loại Child-Pugh Điểm 1 2 3 Báng bụng Không Nhẹ Nhiều Bệnh não gan Không Độ I, II Độ III, IV Bilirubin (mg%) < 2.0 2.0 – 3.0 > 3.0 Albumin (mg/L) > 3.5 2.8 – 3.5 < 2.8 TQ (%) 50 40 – 50 < 40 INR < 1.70 1.70 - 2.20 > 2.20 A: 5 – 6 (còn bù) B: 7 – 9 (trung gian/ chuyển tiếp) C: 10 – 15 (mất bù)
Model for End-Stage Liver disease (MELD) Score Năm 2002 MELD score được UNOS sử dụng để phân loại BN theo thứ tự ưu tiên trong danh sách chờ ghép gan. Năm 2016 MELD-Na thay MELD cũ làm tăng tỉ lệ cơ hội cho các BN chờ ghép gan, cứu được 50-60 người sống/năm  new MELD score. https://www.mdcalc .com/meld-score- model-end-stage- liver-disease-12- older hay Apps trên ĐT Điểm MELD > 25: làm lại xét nghiệm máu 7 ngày/lần; MELD 24-19: 30 ngày/lần; MELD 18-11: 90 ngày/lần; MELD < 10: 1 năm/lần.
QUẢN LÝ LÂU DÀI BN XƠ GAN Mục tiêu chính của quản lý lâu dài BN XG:  Làm chậm hoặc đảo ngược tiến triển của bệnh gan mạn  Ngăn ngừa tổn hại thêm cho gan  Phòng ngừa và xử lý các biến chứng  Dinh dưỡng nâng thể trạng  Xác định điều kiện thích hợp và thời gian tối ưu để ghép gan (nếu có thể)
1. Làm chậm hoặc đảo ngược tiến triển bệnh gan mạn  Chẩn đoán sớm và Điều trị nguyên nhân  Tỉ lệ sống 10 năm ở BN xơ gan do VG tự miễn được điều trị bằng thuốc ức chế MD đạt # 90%, tương đương với BN VG tự miễn không có xơ gan được điều trị.  Ngưng rượu làm cải thiện tỉ lệ sống ở BN xơ gan do rượu  Điều trị IFN làm chậm tiến triển xơ gan ở BN HCV mạn, làm giảm xơ hóa và HCC  Điều trị HBV mạn bằng ETV, TDF, TAF cải thiện đáng kể chức năng gan và giảm nguy cơ HCC
Tác động của việc cai rượu Tỉ lệ sống còn khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các BN cai rượu và BN uống rượu quá độ (P < .001). Veldt BJ, và cộng sự, J Hepatol 36:93,2002.
Cần điều trị và chữa khỏi VGVC trước khi bị xơ gan! Meta-analysis: Risk of HCC in HCV Pts With Advanced Fibrosis Following SVR 1000 patients with bridging fibrosis or cirrhosis who achieved SVR following IFN-based HCV therapy followed for median of 5.7 yrs Cirrhotics at greatest risk of HCC following SVR 12 8-Yr HCC Rate, % 10 Occurrence (%) (95% CI) Cumulative HCC 8 Cirrhosis 8.5 (5.8-11.2) 6 P = .064 4 2 Bridging Fibrosis 1.8 0 (0-4.3) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Yrs Van der Meer AJ, et al. AASLD 2013. Abstract 143. Reproduced with permission.
Loại trừ HBsAg tăng khả năng sống còn và giảm nguy cơ HCC
2. Ngăn ngừa tổn hại thêm cho gan:  Tránh các tác nhân gây tổn thương thêm cho gan: rượu bia, thuốc và độc chất gan (kể cả thảo dược, thực phẩm chức năng), không dùng acetaminophen > 2g/ ngày.  Tầm soát HDV trên BN HBV mạn khi tăng men gan không cải thiện mặc dù điều trị kháng virus  Chủng ngừa HBV và HAV (nếu chưa bị)  Chủng ngừa phế cầu và cúm hàng năm  hạn chế biến chứng nhiễm trùng
Tỷ lệ đồng nhiễm HDV/ HBV không phải là ít, thường gặp ở BN Xơ gan và HCC
3. Phòng ngừa và điều trị biến chứng:  Báng bụng khó kiểm soát  Nhiễm trùng (nhiễm trùng dịch báng, nhiễm trùng huyết…)  XHTH do vỡ giãn TMTQ  Hôn mê gan  Hội chứng gan-thận  Carcinôm TB gan (HCC)  …
Điều trị Báng bụng  Trước tiên, hạn chế lượng muối sodium nhập vào: 88 mmol (2g) /ngày  Uống thuốc lợi tiểu vào buổi sáng (loại kết hợp spironolactone/furosemide, bắt đầu với liều 100mg/40 mg)  Không cần hạn chế nước ngoại trừ natri máu < 120 - 125 mmol/L (cung cấp # 1.500ml/ngày)  Khi chọc dịch báng > 5 lít, cần truyền TM albumin 6-8g cho mỗi lít dịch báng rút ra  Theo dõi cân nặng, giảm cân ≤ 0,5 kg /ngày khi chưa phù và ≤1 kg /ngày khi có phù
Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (SBP)  Biến chứng thường gặp ở BN XG mất bù  Triệu chứng gợi ý: đau bụng, tiêu chảy, sốt, bệnh não gan, suy thận, toan hóa máu, tăng BC máu…  Tiêu chuẩn chẩn đoán: cấy dịch báng (+) và/hoặc BC ĐNTT > 250/mm3  Vi khuẩn thường gặp: E.coli, Klebsiella (chủng ESBL) Streptococcus spp, Enterococcus…  Điều trị theo kinh nghiệm: carbapenem, cephalosprine thế hệ 3 (cefoperazone/sulbactam) hoặc uống fluoroquinolone  Truyền albumin 1,5g/kg cân nặng trong vòng 6 giờ khi phát hiện có SBP, sau đó, truyền 1g/kg ở ngày 3
Phòng ngừa SBP  Khi có XHTH do vỡ giãn TMTQ: Kháng sinh dự phòng ngắn hạn (7 ngày): ceftriaxone 1g TM liều duy nhất /ngày hoặc ciprofloxacin 0,5g x 2 (uống)/ngày hoặc 0,4g x 2 TTM hoặc levofloxacin 0,5g /ngày hoặc norfloxacin 0,4g x 2 /ngày  BN XG còn sống sót sau khi SBP nên được điều trị dự phòng dài hạn ở ngoại trú bằng uống norfloxacin 0,4g mỗi ngày  BN XG cổ trướng chưa XHTH có thể điều trị dự phòng bằng norfloxacin 0,4g uống/ ngày khi đạm dịch báng ≤ 10g/L hoặc bilirubin máu > 2,5 mg/dL.
Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản/ tâm-phình vị Giãn TM thực quản: - 60% BN XG mất bù - 30% BN XG còn bù # 20% giãn TM là độ 3 Tỉ lệ varice nhỏ hoặc trung bình  varice lớn: 7%/năm HA tâm thu duy trì 90-100 mmHg Hb cần đạt: 7-9 g/dL Truyền tiểu cầu khi
Thuốc: - Terlipressin: liều khởi đầu 2mg TMC q4h/ 48h  1mg q4h trong 3 - 5 ngày - Octreotide: 50μg bolus TM  truyền TM liên tục 50μg/h - Somatostatin: 250μg bolus TM  truyền TM liên tục 250μg/h - Vapreotide: 50μg bolus TM  truyền TM liên tục 50μg/h Sonde Sengstaken- Blackmore - Chỉ định khi cầm máu bằng thuốc hoặc nội soi kém hiệu quả - Không lưu sonde > 48h
Chích xơ hóa tĩnh mạch giãn  nhiều biến chứng Thắt thun tĩnh mạch giãn  điều trị và dự phòng XH Tiến hành sớm trong vòng 12h đầu
Điều trị dự phòng trong XHTH do vỡ giãn TMTQ  Dự phòng nhiễm trùng: Kháng sinh dự phòng ngắn hạn (7 ngày) chỉ định thường qui ở BN XG có hoặc không báng bụng khi bị XHTH làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng và tử vong  Dự phòng bệnh não gan: Lactulose 15-30mL x 2 /ngày đến khi đi tiêu lỏng 2 – 3 lần/ ngày  Dự phòng tái xuất huyết: ngay khi ngừng chảy máu, kết hợp β blocker đến liều mục tiêu: làm giảm 25% nhịp tim ban đầu, hoặc HA tâm thu # 90 mmHg Propranolol 20-40mg x 2/ ngày (max: 160 - 320mg) Carvedilol 6,25mg /ngày (max: 12,5mg /ngày)