Bài giảng Sức khỏe sinh sản - Trường Trung học Y tế Lào Cai

Chia sẻ: Chuheo Dethuong25 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:169

Thêm vào BST

Báo xấu

57
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Sức khỏe sinh sản cung cấp cho người học những kiến thức như: Nhắc lại giải phẫu, sinh lý bộ máy sinh dục nữ; Sự thụ tinh - làm tổ và phát triển của trứng; Thai nhi và phần phụ đủ tháng; Chẩn đoán thai nghén và quản lý thai nghén; Chẩn đoán ngôi thế, kiểu thế, độ lọt của thai; Cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước;...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Sức khỏe sinh sản - Trường Trung học Y tế Lào Cai

UBND TỈNH LÀO CAI TRƯỜNG TRUNG HỌC Y TẾ BÀI GIẢNG SỨC KHỎE SINH SẢN Tài liệu dùng cho đối tượng Y sỹ trung cấp Năm 2010 1
LỜI NÓI ĐẦU Để nâng cao chất lượng đào tạo ngành y sỹ, tạo điều kiện cho h ọ c sinh đang học trong trường có tài liệu học tập và sau khi ra trường có thể đọc lại, tham khảo những vấn đề đã học khi cần thiết. Bộ môn Y lâm sàng Trường Trung học Y tế Lào Cai biên tập giáo trình học phần “Sức khoẻ sinh sản”. Về cơ bản dựa vào tập tài liệu cũ của nhà trường đã nghiệm thu năm 2010. Tài liệu này biên tập lại theo tiêu chí: - Bám sát mục tiêu, nội dung của chương trình khung và chương trình giáo dục y sỹ do bộ y tế ban hành (Chương trình khung giáo dục trung cấp chuyên nghiệp ban hành kèm theo Thông tư số 19/2010/TT-BGDĐT ngày 05 tháng 07 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo) . - Những nội dung chuyên môn được biên soạn căn cứ vào Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản của Bộ y tế. - Cập nhật những thông tin, kiến thức mới về lĩnh vực sức khoẻ sinh sản để chọn lọc đưa vào giáo trình môn học. Tập giáo trình đáp ứng phần giảng dạy lý thuyết tại trường theo nội dung chương trình đào tạo Y sỹ. Là tiền đề để xây dụng các bài giảng thực hành tại trường, là cơ sở để học sinh có kiến thức thực hành các năng lực tại bệnh viên. Tuy nhiên, trong quá trình biên soạn, không thể tránh khỏi những thiếu sót. Chúng tôi rất mong được các bạn đồng nghiệp và các đọc giả đóng góp ý kiến để lần tái bản sau sẽ được hoàn thiện hơn. Xin trân trọng cảm ơn! Chủ biên BSCKI: Đinh Thị Hiền 2
GIỚI THIỆU HỌC PHẦN SỨC KHOẺ SINH SẢN - Tổng số tiết: 90 tiết (Lý thuyết: 60, Thực hành: 30) - Số đơn vị học trình: 5 - Thời điểm thực hiện học phần: Học kỳ I - Năm thứ hai —————————— I. MỤC TIÊU 1. Khám và chẩn đoán xác định có thai nghén. Quản lý thai nghén và phát hiện thai nghén có nguy cơ. 2. Đánh giá và tiên lượng được một ca đẻ bình thường, chọn nơi đẻ an toàn cho mẹ và con. Trên cơ sở đó có khả năng xác định được các nguy cơ sản khoa có thể sảy ra, chuyển tuyến kịp thời. 3. Tiến hành đúng quy trình kỹ thuật đỡ đẻ ngôi chỏm, cấp cứu ngạt sơ sinh, chăm sóc sau đẻ, phát hiện có thai và kế hoạch hoá gia đình. 4. Khám phát hiện sớm các bệnh phụ khoa thường gặp, xử trí được bệnh phụ khoa thông thường tại cơ sở. 5. Tôn trọng, thông cảm và tận tình chăm sóc sức khoẻ người phụ nữ và sản phụ. 6. Vận dụng được kiến thức đã học để giáo dục sức khoẻ sinh sản tại cộng đồng. II. NỘI DUNG 1. Lý thuyết STT Tên bài học Số tiết Trang 1 Nhắc lại giải phẫu, sinh lý bộ máy sinh dục nữ. 2 5 2 Sự thụ tinh - làm tổ và phát triển của trứng 2 14 3 Thai nhi và phần phụ đủ tháng 2 22 4 Chẩn đoán thai nghén và quản lý thai nghén 3 25 5 Chẩn đoán ngôi thế, kiểu thế, độ lọt của thai. 2 31 6 Cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước 2 34 7 Ngôi ngược, ngôi ngang, ngôi mặt. 3 37 8 Dấu hiệu chuyển dạ, cách theo dõi và chăm sóc thai phụ. 2 43 9 Đỡ đẻ thường (kiểu chẩm vệ) 2 49 10 Xử trí tích cực giai đoạn 3 2 51 11 Thai suy, ngạt sơ sinh 1 53 12 Theo dõi, chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh sau đẻ. 3 57 13 Đại cương đẻ khó 2 65 14 Chấn thương đường sinh dục do đẻ 2 71 15 Sảy thai 1 77 3
16 Thai chết lưu 1 81 17 Chửa ngoài tử cung 1 84 18 Rau tiền đạo 1 88 19 Rau bong non 1 90 20 Chửa trứng 1 93 21 Cao huyết áp, tiền sản giật và sản giật 2 96 22 Vỡ tử cung 1 103 23 Chảy máu sau đẻ 2 107 24 Nhiễm trùng sau đẻ 2 112 25 Cách khám phụ khoa 1 118 26 Các bệnh phụ khoa thường gặp 2 121 27 U xơ tử cung 1 124 28 U nang buồng trứng 1 126 29 Ung thư cổ tử cung 1 128 30 Sức khoẻ sinh sản vị thành niên 2 131 31 Các bệnh lây truyền qua đường tình dục 2 139 32 Các biện pháp sinh đẻ kế hoạch 2 150 33 Thuốc tránh thai 2 155 34 Dụng cụ tử cung 2 159 35 Các kỹ thuật phá thai 2 161 Cộng 60 2. Thực tập tại trường STT Tên bài học Số tiết 1 Giải phẫu bộ máy sinh dục nữ, đo khung chậu ngoài 2 2 Cách khám phụ khoa 4 3 Biểu mẫu quản lý thai nghén 2 4 Cơ chế đẻ, kỹ thuật đỡ đẻ ngôi chỏm 4 5 xử trí tích cực giai đoạn 3 2 6 Chăm sóc sơ sinh sau đẻ 2 7 Cấp cứu ngạt sơ sinh 2 8 Cắt khâu tầng sinh môn 2 9 Tư vấn các biện pháp tránh thai 4 10 Dụng cụ tử cung 2 4
11 Phá thai bằng phương pháp hút chân không 2 Cộng 30 III. HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN 1. Giảng dạy - Giảng dạy lý thuyết tại trường bằng phương pháp giảng dạy tích cực với đồ dùng dạy học là tranh ảnh, mô hình, băng hình. - Dạy thực hành tại trường theo phương pháp mô phỏng trên người lành, trên mô hình, băng hình - phối hợp củng cố kiến thức, kỹ năng trong quá trình thực tập tại bệnh viện. Mỗi giáo viên hướng dẫn thực hành cho 1 nhóm không quá 15 học sinh. 2. Đánh giá - Kiểm tra: + Kiểm tra thường xuyên: 2 con điểm, hệ số 1; + Kiểm tra định kỳ: 2 con điểm, hệ số 2. - Thi kết thúc học phần: Bài thi viết sử dụng câu hỏi truyền thống có cải tiến kết hợp câu hỏi trắc nghiệm. IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐỂ DẠY VÀ HỌC - Bài giảng sản phụ khoa tập 1,2 Trường Đại học Y Hà Nội năm 2002 . - Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh - Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện - Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2010. - Cấp cứu sản phụ khoa. - Các kỹ thuật, thủ thuật sản khoa. 5
BÀI 1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ CƠ QUAN SINH DỤC NỮ MỤC TIÊU: 1. Mô tả được cấu tạo giải phẫu của cơ quan sinh dục nữ. 2. Trình bày được chức năng sinh lý sinh dục nữ. 3. Mô tả được tuổi dậy thì, tuổi mãn kinh, thai nghén và sinh đẻ. NỘI DUNG BÀI HỌC: 1. Giải phẫu Cơ quan sinh dục nữ bao gồm: Âm hộ, âm đạo, tử cung, vòi trứng, buồng trứng. đó buồng trứng và tử cung có vai trò quan trọng. 1.1. Buồng trứng - Buồng trứng là một tuyến sinh dục vừa có chức năng nội tiết, vừa ngoại tiết. - Vị trí: Có hai buồng trứng nằm ở hai bên phải và trái, áp sát vào thành bên chậu hông sau dây chằng rộng trong hố buồng trứng. - Hình thể: Có hình hạnh nhân hơi dẹt dài 3 - 4cm, rộng 2 cm, nặng 5-6 gr. Bình thường có màu hồng khi có kinh nguyệt có màu tím sẫm. Có bề mặt thay đổi theo tuổi: + Chưa dậy thì: Nhẵn, hồng. + Tuổi sinh đẻ: Xù xì. + Tuổi mãn kinh thì teo nhẵn. - Liên quan: Bên phải liên quan với ruột non, manh tràng, đặc biệt là ruột thừa. Bên trái liên quan với ruột non, ruột kết chậu hông. - Phương tiện cố định buồng trứng: Mạc treo buồng trứng, dây chằng thắt lưng - buồng trứng, dây chằng tử cung - buồng trứng, dây chằng vòi - buồng trứng. Mạch máu và thần kinh: * Động mạch: Buồng trứng được cấp máu bởi hai nguồn: - Động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ ở ngay dưới động mạch thận - Động mạch tử cung tách ra 2 nhánh: Nhánh buồng trứng và nhánh nối để nối tiếp với động mạch buồng trứng. * Tĩnh mạch: Chạy kèm theo động mạch đổ vào tĩnh mạch buồng trứng. Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, còn tĩnh mạch buồng trứng trái đổ vào tĩnh mạch thận trái. * Bạch mạch: Chạy theo động mạch buồng trứng về các hạch cạnh bên động mạch chủ. * Thần kinh: Gồm những nhánh của đám rối liên mạc treo và đám rối thận. 6
Hình 1 – Buồng trứng, vòi trứng và các phương tiện cố định 1- Dây treo ống dẫn trứng. 2- Dây chằng thắt lưng buồng trứng. 3- Mạc treo ống dẫn trứng. 4- Mạc treo buồng trứng. 5- Dây chằng ống dẫn trứng buồng trứng. 6- Dây chằng tử cung buồng trứng. 7- Dây chằng rộng. 8- Dây chằng tròn. 1.2. Vòi trứng - Là hai ống dẫn trứng đi từ buồng trứng đến tử cung. Một đầu thông với tử cung, một đầu thông với ổ bụng. - Được chia làm 4 đoạn: Đoạn thành: dài 1cm xẻ trong thành tử cung, đoạn eo dài 3 - 4 cm, đoạn bóng vòi dài 7 cm và đoạn loa vòi. - Phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ: Mạc treo vòi trứng, dây chằng vòi buồng trứng, dây chằng treo vòi. - Cấu tạo: Từ ngoài vào trong có 4 lớp: Lớp thanh mạc, lớp liên kết, lớp cơ trơn, lớp niêm mạc. 1.3. Tử cung - Là nơi sinh ra kinh nguyệt hàng tháng, là nơi trứng làm tổ phát triển và lớn lên. - Vị trí: Tử cung nằm trong chậu hông bé sau bàng quang, trước trực tràng, trên âm đạo và dưới các khúc ruột non. - Hình thể ngoài: Có hình nón cụt, được chia làm 3 phần: cổ tử cung, eo tử cung và thân tử cung. - Hình thể trong: có hai buồng: Buồng thân tử cung và buồng cổ tử cung. - Được giữ tại chỗ bởi các tạng và dây chằng: Bám vào âm đạo, dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tử cung cùng, dây chằng tử cung bàng quang xương mu. - Có cấu tạo 3 lớp từ ngoài vào trong: Lớp thanh mạc (do màng bụng tạo nên) Lớp cơ (thân tử cung có 3 lớp cơ: dọc ở ngoài, chéo ở giữa, vòng ở trong) Lớp niêm mạc: thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt. - Liên quan: Phía trước liên quan với bàng quang, giữa có phúc mạc lách xuống tạo thành túi cùng bàng quang - tử cung, sau liên quan với trực tràng giữa có phúc mạc 7
lách xuống tạo thành túi cùng tử cung - trực tràng (túi cùng Douglas), ở trên qua phúc mạc liên quan với ruột non. Dưới thông với âm đạo. Hai bên liên quan với dây chằng rộng. Mạch máu và thần kinh: * Động mạch: Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, ở vùng eo tử cung thì bắt chéo niệu quản, cho các nhánh cấp máu: - Nhánh niệu quản. - Nhánh bàng quang - âm đạo. - Nhánh cổ tử cung - âm đạo có 5 – 6 nhánh nhỏ, mỗi nhánh nhỏ chia làm 2 ngành cho mặt trước và sau âm đạo, cổ tử cung. - Các nhánh tử cung: Vào đáy tử cung phát triển nhiều khi có thai để cấp máu nuôi dưỡng thai. Động mạch trái và phải ít tiếp nối nhau nên có đường vô mạch ở dọc giữa thân tử cung và cổ tử cung. Trên lâm sàng, khi làm thủ thuật cần kẹp cổ tử cung thường kẹp ở điểm 12 giờ hoặc 6 giờ. - Các nhánh cấp máu nuôi dưỡng ống dẫn trứng và buồng trứng tiếp nối với các nhánh của động mạch buồng trứng. * Tĩnh mạch: Tĩnh mạch lớp nông chạy cùng theo động mạch tử cung, cùng với động mạch bắt chéo ở mặt trước niệu quản. Tĩnh mạch lớp sâu đi sau liệu quản. Cả hai tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch hạ vị. * Bạch mạch: Bạch mạch tạo thành một hệ thống chi chít ở nền dây chằng rộng phía trong chỗ bắt chéo của động mạch tử cung và niệu quản, đổ vào nhóm hạch cạnh động mạch chủ bụng và nhóm hạch động mạch hạ vị. * Thần kinh: Có rất nhiều nhánh tách ra từ đám rối hạ vị, chạy theo dây chằng tử cung – cùng đến eo tử cung. Hình 2. Hinh thể tử cung 1.4. Âm đạo Là một ống nối từ cổ tử cung tới âm hộ nằm ở sau bàng quang và niệu đạo, trước túi cùng Douglas và trực tràng. 8
Hình 3. Thiết đồ cắt đứng dọc và ngang âm đạo 1.5. Âm hộ Là phần ngoài cùng của cơ quan sinh dục nữ gồm các môi tiền đình và các tạng cương. - Các môi: Có tác dụng bảo vệ lỗ ngoài của âm đạo gồm môi lớn và môi bé. - Tiền đình: Là một hõm giữa hai môi nhỏ gồm có: Màng trinh đậy lỗ âm đạo, lỗ niệu đạo, hai bên là hai tuyến tiền đình. - Các tạng cương: âm vật và hành âm đạo. Hình 4. Âm hộ 2. Sinh lý sinh dục nữ Chức năng của cơ quan sinh dục nữ chủ yếu do buồng trứng quyết định: Buồng trứng là một tuyến vừa nội tiết vừa ngoại tiết. 2.1. Hoạt động của buồng trứng và chu kỳ kinh nguyệt Tới tuổi dậy thì buồng trứng bắt đầu hoạt động có chu kỳ thể hiện ra ngoài bằng chu kỳ kinh nguyệt. 9
Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu từ tử cung ra ngoài có tính chất chu kỳ hàng tháng do bong niêm mạc tử cung, dưới ảnh hưởng của sự giảm nội tiết tố sinh dục nữ trong máu. Theo qui ước chung người ta lấy ngày đầu thấy kinh kể là ngày thứ nhất của chu kỳ kinh. Nếu lấy một chu kỳ kinh bình thường là 28 ngày chu kỳ này sẽ có 3 thời kỳ với thời gian như sau: - Thời kỳ phát triển của noãn bào thành bọc DeGaff: Từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt, dưới ảnh hưởng của kích dục tố tuyến yên một noãn bào bắt đầu phát triển thành bọc Degaff. Bọc này gồm một tiểu noãn xung quanh có nhiều tế bào hạt bên trong có buồng nước. Bọc nước lớn dần lên đẩy tiểu noãn vào góc và tiết ra nhiều Estrogen. Lúc này tại niêm mạc tử cung dưới tác dụng của Estrogen tế bào niêm mạc tăng sinh dày lên, mao mạch dài ra xoắn lại. Thân nhiệt cơ thể lấy lúc sáng sớm luôn dưới 37 độ C. - Thời kỳ rụng trứng (phóng noãn): Vào khoảng ngày thứ 14 của chu kỳ kinh bọc Degraff tiết ra Estrogen tới mức tối đa. Tuyến yên bài tiết kích dục tố kích thích làm bọc vỡ ra tiểu noãn phóng ra lọt vào vòi trứng. Vào ngày này người phụ nữ có thể thấy một số dấu hiệu: Cổ tử cung tiết nhiều chất dịch hơn (cảm giác ướt) thấy nặng hông, căng vú, Nhiệt độ trên 370C và giữ như vậy cho đến trước ngày thấy kinh. - Thời kỳ hoàng thể: Từ ngày thứ 14 đến ngày thứ 28, Khi trứng rụng phần còn lại của bọc noãn ở buồng trứng to ra, có màu vàng gọi là hoàng thể, hoàng thể tiết ra nhiều Progesterron. Lúc này có hai khả năng xảy ra: Nếu có thụ tinh hoàng thể phát triển to lên trở thành hoàng thể thai nghén tiết ra nhiều Progesterron giúp trứng làm tổ tốt ở trong buồng tử cung. Nếu không thụ thai hoàng thể sẽ thoái hoá, Progesterron giảm dần. Đến ngày thứ 26 sẽ không còn Progesteron trong máu nữa. Kết quả là niêm mạc tử cung bong ra từng mảng, xuất hiện kinh nguyệt. 2.2. Chức năng nội tiết của buồng trứng - Progesterol: Do hoàng thể tiết ra trong nửa cuối của chu kỳ kinh nguyệt. Ơ phụ nữ có thai rau thai cũng tiết ra Progesteron. Nói chung Progesteron có tác dụng trợ thai, giúp trứng tồn tại phát triển và làm tổ tốt ở trong buồng tử cung.Progesteron có tác dụng: Phối hợp với Estrogen làm cho niêm mạc tử cung dày lên tăng sinh bài tiết thêm nhiều dịch, giúp trứng làm tổ phát triển tốt trong buồng tử cung. Giảm tính co bóp của cơ tử cung, làm tử cung mềm ra. Làm cho khung chậu và các khớp xương chậu giãn ra, giúp cho sinh đẻ được dễ. Làm phát triển các mô ở vú. - Estrogen: Do màng bao trong của bọc Degraff tiết ra. Ơ phụ nữ có thai rau thai cũng tiết ra Estrogen. Có tác dụng: Làm phát triển bộ phận sinh dục, âm đạo nở nang, cơ tử cung dày, niêm mạc tử cung tăng sinh, phát triển tuyến vú. Làm xuất hiện các giới tính phụ: Giọng nói, dáng đi, nước da. Làm tăng co bóp cơ tử cung. 3. Tuổi dậy thì, tuổi mãn kinh, thai nghén và sinh đẻ 3.1. Tuổi dậy thì 10
Kinh nguyệt lần đầu tiên là khởi điểm của tuổi dậy thì ở nước ta con gái thường dậy thì vào tuổi 15 - 16. Tuổi này có thể thay đổi do ảnh hưởng của khí hâu, dinh dưỡng, tinh thần, hoàn cảnh xã hội. Các dấu hiệu của tuổi dậy thì: Vú nở dần, mô mỡ ở cánh tay, hông, đùi phát triển nhiều, lông mu bắt đầu mọc, tiếng nói thay đổi, tử cung to ra ngả về trước, noãn bào phát triển, xuất hiện kinh nguyệt, tuy nhiên những vòng kinh đầu nhiều khi không phóng noãn. 3.2. Tuổi mãn kinh Nguyên nhân cơ bản của mãn kinh là buồng trứng, các noãn bào ngừng phát triển, buồng trứng không chịu ảnh hưởng của kích dục tố tuyến yên nữa, nên tử cung, âm đạo đi vào thoái hoá. Nhưng buồng trứng vẫn tiết ra một lượng nội tiết đủ để giữ cân bằng về sinh lý, nhưng noãn bào không đủ chín, Estrogen không đủ để làm xuất hiện kinh nguyệt. Do vậy mãn kinh chưa hẳn là tuổi già. Mãn kinh là giai đoạn nhất định trong cuộc đời người phụ nữ khi buồng trứng chuyển từ phồn thịnh sang suy tàn. Giai doạn này có thể ngắn hay dài tuỳ từng người. Do có sự thay đổi về nội tiết tố nên gây ra một số biến cố: Rối loạn kinh nguyệt, xuất huyết, đau vú, rối loạn tinh thần như nhức đầu, mất ngủ, ù tai, gắt gỏng, bốc hoả, tăng huyết áp, trống ngực…Nước ta phụ nữ mãn kinh vào tuổi 45 - 50. 3.3. Thai nghén và sinh đẻ 3.3.1. Hiện tượng thụ tinh Sau khi phóng tinh tinh trùng vào âm đạo, tử cung theo ống dẫn trứng đi lên. Còn tiểu noãn sau khi phóng ra vào loa vòi trứng. Bình thường tinh trùng gặp noãn ở 1/3 ngoài của vòi trứng tại đây xảy ra hiện tượng thụ tinh. Đầu tiên các tinh trùng tiết ra một chất men làm mềm tiểu noãn sau đó một tinh trùng chui vào noãn, noãn tiết ra một Albumin bao bọc xung quanh không cho tinh trùng khác lọt vào, thụ tinh xong trứng di chuyển về buồng tử cung làm tổ dưới tác động của nhu động vòi trứng. 3.3.2. Các kích tố trong thời kỳ thai nghén: Thai phát triển được dưới ảnh hưởng của hormon buồng trứng, rau thai và thuỳ trước tuyến yên. - Đầu thời kỳ thai nghén thai tiết ra ProlanB kích thích tuyến yên kích thích hoàng thể phát triển và tiết Progesteron làm niêm mạc tử cung dầy, làm mềm tử cung. Đồng thời lại tiết ra kích tố kích thích buồng trứng tiết Estrogen. Rau thai cũng tiết ra Progesteron và Estrorgen hai chất này tăng nhiều kích thích tuyến yên không tiết ra kích dục tố nữa nên không có noãn bào chín. - Sau tháng thứ năm hoàng thể thoái hoá Progesteron trong máu giảm, rau thai lại tiết nhiều Estrogen và lúc này noãn bào non cũng bắt đầu tiết Estrogen. - Cuối thời kỳ thai nghén: Progesteron trong máu giảm gần hết, trái lại Estrogen kại tăng tới mức tối đa làm co bóp tử cung. Giai đoạn này oxytoxin ở thuỳ sau tuyến yên cũng được tiết ra gây chuyển dạ. 3.3.3. Sự bài tiết sữa Khi có thai tuyến vú phát triển mạnh. Sau đẻ Estrogen và Progesteron đều giảm đột ngột tử cung trống rỗng. Tuyến yên tiết ra Prolactin kích thích vú tiết sữa. 11
KHUNG CHẬU NỮ (Đọc thêm) Mục tiêu: 1- Mô tả được cấu tạo chung, cấu tạo khung chậu to, khung chậu nhỏ. 2- Kể tên các đường kính ngoài, các đường kính của khung chậu nhỏ và kích thước bình thường của nó. Nội dung bài hoc: 1. Đại cương - Về sản khoa khung chậu là bộ phận có liên quan nhiều nhất đến cơ chế đẻ. Khung chậu được tạo nên bởi hai phần: + Phần rắn do các xương chậu, xương cùng, xương cụt tạo nên; + Phần mềm gồm các cơ và dây chằng vùng đáy chậu. - Nhìn chung khung chậu có hình ống: Phần trên loe rộng do hai cánh xương chậu tạo thành gọi là khung chậu lớn. Phần dưới có cấu trúc hình ống gọi là khung chậu nhỏ (rất quan trọng trong sản khoa); - Khung chậu chia làm hai phần: Khung chậu to và khung chậu nhỏ. 13,5 - 13 13 - 12,5 Hình 5. Khung xương chậu 2. Cấu tạo chung Khung chậu gồm 4 xương: - Phía trước và hai bên là hai xương cánh chậu, phía sau trên là xương cùng, ở dưới là xương cụt. 12
Xương chậu: ở hai bên, là hai xương to, dẹt giống như cánh quạt, mặt trong có đường vô danh chia xương chậu ra làm hai phần, phần trên thuộc về khung chậu to, phần dưới thuộc về khung chậu nhỏ. Xương cùng: có 5 đốt, đốt trên cùng lồi cao lên gọi là mỏm nhô, đỉnh khớp với xương cụt, xương cùng có mặt trước lõm. Xương cụt: Có từ 4- 6 đốt nối tiếp xương cùng. - Bốn xương của khung chậu được nối với nhau bởi 4 khớp bán động: Trước là xương mu, hai bên là hai khớp cùng chậu, sau là khớp cùng cụt. 3. Khung chậu to Là phần do hai cánh xương chậu tạo ra. Nó không có ý nghĩa quan trọng trong sản khoa nhưng vẫn được nghiên cứu vì dễ thấy, dễ đo, và qua đó cũng có thể hình dung được sự rộng hẹp của toàn thể khung chậu. Các đường kính ngang: Lưỡng gai 22,5 cm; lưỡng mào 24,5 cm; lưỡng mấu 27,5 cm. Đường kính trước sau: còn gọi là đường kinh Baudeloque: Từ bờ trên xương mu đến bờ dưới gai L5: 17,5 cm. Hình trám Michaelis: là hình tạo nên bởi 4 điểm: Trên là gai đốt sống thắt lưng 5, hai bên là hai gai chậu sau trên, dưới là đỉnh của rãnh liên mông đường kính dọc của hình trám là 11 cm, đường kính ngang của hình trám là 10 cm. Trên lâm sàng ta dùng com pa sản khoa (compa Baudelocque) để đo các đường kính ngoài. Nếu các đường kính ngoài giảm nhiều thì các đường kính trong cũng nhỏ theo, Nếu hình trám không cân đối là khung chậu méo. 4. Khung chậu nhỏ Rất quan trọng về phương diện sản khoa, thai có lọt được hay không là do các đường kính cua khung chậu nhỏ quyết định. Khung chậu nhỏ có hình ống cong lõm về phía trước hai đầu vát làm cho thành trước chỉ bằng 1/3 thành sau Do cấu trúc hình ống ấy, khung chậu nhỏ sẽ có mặt trên (cửa vào), mặt dưới (cửa ra) và một ống gồm 4 mặt: Trước, sau, hai bên. * Mặt trên còn gọi là eo trên: Eo trên có hình nón, đi từ mỏm nhô,qua khớp cùng chậu gờ cánh xương chậu mào lược, tới điểm lồi nhât mặt sau xương mu. Kich thước: Đường kính trước sau: Nhô trên mu: 11 cm; Nhô hậu mu: 10,5 cm, Nhô hạ mu:12 cm Đường kính chéo: Chéo trái: 12 cm, Cheo phải: 12 cm Đường kính ngang: Giữa mỏm nhô và sau xương mu: 12 cm. * Mặt dưới còn gọi là eo dưới được tạo thành bởi những điểm thấp nhất của khung chậu. Kích thước: Trước sau: dưới cụt – dưới mu:9,5 cm. Dưới cùng – dưới mu: 11 cm Ngang: lưỡng ụ ngồi: 10,5 cm * Thành trước là xương mu. * Thành sau là xương cùng cụt. * Thành bên là gờ của xương cánh chậu. 13
a- Đường kính Nhô - Trên mu b- Đường kính Nhô - Sau mu c- Đường kính Nhô - Dưới mu Hình 6. Khung xương chậu các ĐK trước – sau Khung chậu mềm: còn gọi là đáy chậu gồm lớp da, lớp cơ nông, lớp cơ sâu. Chính khung chậu mềm giúp cho đầu thai nhi cúi tốt và sổ phù hơp với sinh lý bình thường. 14
BÀI 2. HIỆN TƯỢNG THỤ TINH, LÀM TỔ, PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG Mục tiêu: 1. Trình bày được các hiện tượng thụ tinh, di chuyển, làm tổ và phát triển của trứng. 2. Áp dụng được các kiến thức nêu trên để giải thích được một số hiện tượng sinh lý và bệnh lý có liên quan. Nội dung bài hoc: 1. Đại cương Thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng là những hiện tượng mở đầu cuộc sống của một con người. Suốt trong thời gian thai nghén, phôi và sau đó là thai sống phụ thuộc hoàn toàn vào cơ thể mẹ. Vì thế việc chăm sóc bà mẹ trong thời kỳ thai nghén và sinh đẻ rất quan trọng để có được những thế hệ trẻ em khỏe mạnh, thông minh cho gia đình và xã hội. 2. Các định nghĩa 2.1. Thụ tinh Thụ tinh là sự kết hợp giữa tế bào sinh dục nữ trưởng thành (noãn) với tế bào sinh dục nam trưởng thành (tinh trùng) để thành tế bào duy nhất là trứng. – Tế bào sinh dục nguyên thuỷ (noãn nguyên bào và tinh nguyên bào) có 46 nhiễm sắc thể. Nhân của noãn và tinh trùng chỉ có 23 thể nhiễm sắc. Trong đó noãn chỉ có một nhiễm sắc thể giới tính là X, tinh trùng có một nhiễm sắc thể giới tính là X hoặc Y, do trong quá trình phát triển thành tế bào sinh dục trưởng thành, nhân tế bào sinh dục nguyên thuỷ đã có sự phân chia giảm nhiễm. – Noãn là một tế bào có đường kính từ 100 đến 150 micromet nằm trong nang noãn (nang De Graaf) của buồng trứng. Khi trưởng thành, nang noãn có đường kính trung bình 18 - 20 milimet. – Noãn có màng, nhân có chứa 23 nhiễm sắc thể và chất bào tương. – Tinh trùng là một tế bào có phần đầu. cổ, thân và đuôi. Đầu có một nhân to trong có nhiễm sắc thể. Chiều dài tinh trùng là 65 micromet. Tinh trùng được sinh ra từ các ống sinh tinh của tinh hoàn, tập trung lại ở mào tinh rồi theo ống dẫn tinh đi lên chứa trong túi tinh. Tinh trùng hòa trộn với chất dịch của túi tinh và của tuyến tiền liệt thành tinh dịch rồi theo niệu đạo phóng ra ngoài khi giao hợp. 15
16
17
2.2. Di chuyển của trứng Di chuyển là sự chuyển rời của trứng từ nơi thụ tinh vào đến tử cung. (Nơi noãn và tinh trùng gặp nhau là ở 1/3 phía ngoài của ống dẫn trứng). 2.3. Làm tổ Làm tổ là hiện tượng trứng khoét lớp niêm mạc tử cung đã dày lên để chui vào, bám rễ tại đó và tiếp tục phát triển. 2.4. Phát triển của trứng Là sự nhân lên về số lượng và biệt hoá của tế bào trứng để tạo nên các cơ quan bộ phận trong cơ thể, trở thành phôi rồi thành thai và các phần phụ của thai. 3. Mô tả các hiện tượng 3.1. Hiện tượng thụ tinh – Khi hai người nam và nữ giao hợp vào đúng giai đoạn phóng noãn, tinh dịch được phóng vào âm đạo và tinh trùng sẽ từ đó thâm nhập vào lớp dịch nhầy của cổ tử cung (được tiết ra nhiều nhất vào giai đoạn phóng noãn). Chất dịch này có tác dụng "khả năng hoá" làm cho tinh trùng khỏe hơn và sống lâu hơn. Thời gian sống của tinh trùng trong đường sinh dục nữ trung bình 2 ngày, và có thể tới 5 - 7 ngày. Trong khi thời gian sống của noãn sau khi phóng noãn chỉ trong vòng 24 giờ. – Nhờ phần đuôi cử động, tinh trùng sẽ đi qua tử cung, lên hai ống dẫn trứng tiếp cận với noãn mới được phóng noãn. Tuy số tinh trùng trong một lần phóng tinh rất nhiều (3 ml tinh dịch với khoảng trên dưới 300 triệu tinh trùng), nhưng khi đến tiếp cận với noãn thì chỉ còn vài trăm. Trên đường đi, hầu hết tinh trùng yếu, bất thường, dị dạng đã bị loại. Số tinh trùng tiếp cận với noãn sẽ bao quanh noãn và chỉ có một tinh trùng đi qua được lớp tế bào hạt, xuyên qua các màng của tế bào noãn để chui vào lớp bào tương. – Sau khi tinh trùng chui được vào noãn, quá trình kết hợp hai nhân của hai tế bào sinh dục diễn ra để trở thành một nhân duy nhất của trứng với 46 thể nhiễm sắc. Quá trình thụ tinh đến đây coi như hoàn tất. 3.2. Hiện tượng di chuyển của trứng – Sau khi thụ tinh, trứng vừa phân chia tế bào, vừa được di chuyển dần về phía tử cung. – Bản thân trứng không tự động di chuyển được như tinh trùng. Trứng di chuyển được về phía tử cung là nhờ vào 3 yếu tố tác động lên nó: + Nhu động của ống dẫn trứng do các cơ trơn của thành ống tạo nên theo hướng từ phía ngoài vào trong. + Chuyển động một chiều từ ngoài vào trong của các nhung mao tế bào niêm mạc ống dẫn trứng. + Hoạt động của một dòng dịch trong ổ bụng dẫn dịch từ ổ bụng qua loa ống dẫn trứng vào tử cung. 3.3. Hiện tượng làm tổ của trứng – Sau 4 đến 5 ngày trứng vào đến buồng tử cung, trứng đã phát triển thành phôi với khoảng vài chục tế bào. Phôi không làm tổ ngay mà còn "dừng chân" trên mặt 18
niêm mạc tử cung trong khoảng 2 đến 3 ngày. Đây là giai đoạn sống tự do của trứng để bản thân nó hoàn thiện thêm và để niêm mạc tử cung được phát triển đầy đủ. – Phôi bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 - 8 sau thụ tinh (tức là ngày thứ 20 - 22 của vòng kinh). Nơi làm tổ thường ở vùng đáy tử cung và ở mặt sau nhiều hơn mặt trước. – Tại địa điểm làm tổ, phôi bám dính vào niêm mạc tử cung, từ các tế bào nuôi của phôi xuất hiện các chân giả bám vào lớp biểu mô, gọi là hiện tượng "bám rễ". – Một số tế bào biểu mô của niêm mạc tử cung bị phá huỷ giúp cho phôi chui sâu dần dần xuống lớp niêm mạc để cho lớp biểu mô bao phủ kín. Thời gian của công việc làm tổ mất khoảng 1 tuần lễ. Lúc này trứng thường đã ở giai đoạn phôi nang. 3.4. Sự phát triển của trứng thành phôi và thành thai nhi – Sau khi thụ tinh, trứng phân chia rất nhanh. Sau 24 giờ đã thành 2 tế bào mầm, rồi thành 4 tế bào bằng nhau. Từ 4 tế bào mầm lại chia thành 8 tế bào, nhưng đến đây đã xuất hiện hai loại: có 4 tế bào mầm to, sau này sẽ phát triển thành phôi thai, còn 4 tế bào mầm nhỏ hơn sẽ phát triển nhanh hơn bao vây lấy các tế bào mầm lớn để thành phôi dâu, có từ 16 đến 32 tế bào. Phôi dâu sẽ phát triển thành phôi nang. Các tế bào mầm nhỏ sẽ tạo thành lá nuôi có tác dụng nuôi dưỡng bào thai, sau này sẽ trở thành rau thai và các màng thai. – Về mặt thời gian, sự phát triển của trứng được xếp theo 2 thời kỳ: + Thời kỳ sắp xếp tổ chức (bắt đầu từ lúc thụ tinh đến hết tháng thứ 2). + Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức (từ tháng thứ 3 đến khi thai đủ tháng). 3.4.1. Thời kỳ sắp xếp tổ chức Bao gồm hai hiện tượng: a) Sự hình thành bào thai: từ các tế bào mầm to trong phôi nang, các tế bào tiếp tục phân chia và phát triển thành các lá thai ngoài và lá thai trong. Từ giữa hai lá thai đó lại tạo nên lá thai giữa (vào tuần lễ thứ 3). Các tế bào của các lá thai vừa phát triển về số lượng vừa biệt hoá để tạo nên các cơ quan trong cơ thể con người. Sau tuần lễ thứ 8 phôi thai chuyển sang giai đoạn thai nhi. Kết thúc thời kỳ sắp xếp tổ chức, thai nhi đã hình thành gần như đầy đủ các bộ phận. Trong thời kỳ này bào thai được nuôi dưỡng bởi nang rốn và nang niệu. Sự biệt hoá của các lá thai Nguồn gốc Hình thành các bộ phận Hệ thống thần kinh. Lá thai ngoài Da. Hệ thống xương. Hệ thống cơ. Lá thai giữa Tổ chức liên kết. Hệ tuần hoàn. Hệ tiết niệu. Hệ tiêu hoá. Lá thai trong Hệ hô hấp. 19
b) Sự hình thành các phần phụ của thai – Hình thành nội sản mạc: về phía bào thai, một số tế bào của lá thai ngoài tan đi tạo thành một khoang gọi là buồng ối bên trong chứa nước ối. Buồng ối lớn dần bao bọc lấy phôi thai và thành của nó là một loại màng ối có tên là "nội sản mạc". – Hình thành trung sản mạc: đây là màng bao bọc phía ngoài nội sản mạc nhưng nguồn gốc là từ các tế bào mầm nhỏ tạo nên. Thời kỳ đầu, trung sản mạc tạo nên các chân giả bao vây quanh trứng gọi là thời kỳ rau toàn diện hay thời kỳ trung sản mạc rậm. Về sau, các chân giả của trung sản mạc bao quanh phôi thai teo đi chỉ còn lại một màng mỏng dính sát với nội sản mạc, riêng phần chân giả ở nơi bám vào niêm mạc tử cung tiếp tục phát triển thành các gai rau. Các gai rau dày lên, lớn dần theo sự phát triển của thai nhi để tạo thành bánh rau. – Hình thành ngoại sản mạc: là màng ngoài cùng của buồng ối, có nguồn gốc từ niêm mạc tử cung của bà mẹ sau khi trứng làm tổ. Người ta phân biệt ba loại ngoại sản mạc là: + Ngoại sản mạc tử cung là phần chỉ liên quan đến tử cung. + Ngoại sản mạc trứng là phần chỉ liên quan đến trứng. 20