Bài giảng Tâm thần: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:64

Thêm vào BST

Báo xấu

7
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp phần 1, phần 2 của tập bài giảng Tâm thần tiếp tục cung cấp cho sinh viên những nội dung, kiến thức về: trầm cảm chủ yếu; các rối loạn lo âu; các rối loạn tâm lý tâm thần trẻ em; cấp cứu tâm thần;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Tâm thần: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

CHƯƠNG VII TRẦM CẢM CHỦ YẾU 7.1. Thông tin chung 7.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về các biểu hiện lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán, điều trị bệnh trầm cảm. 7.1.2. Mục tiêu học tập 1. Thăm khám được các triệu chứng của trầm cảm. 2. So sánh được các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo DSM-5 với ICD-10. 3. Hiểu được nguyên tắc điều trị và sử dụng một số thuốc chống trầm cảm thông thường. 7.1.3. Chuẩn đầu ra Nắm được kiến thức cơ bản về các biểu hiện lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán, điều trị bệnh trầm cảm. 7.1.4. Tài liệu giảng dạy 7.1.4.1 Giáo trình 1. Ngô Văn Truyền, Nguyễn Văn Thống. (2021). Giáo trình tâm thần. Hà Nội: NXB. Y học. 7.1.4.2 Tài liệu tham khảo 2. Trần Diệp Tuấn (2017), Các bệnh lý tâm thần kinh thường gặp ở trẻ em, NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh. 3. Nguyễn Minh Tuấn (2011), Chẩn đoán và điều trị các trạng thái lệ thuộc (nghiện), NXB Y học, Hà Nội. 7.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 7.2. Nội dung chính 7.2.1. KHÁI NIỆM Rối loạn trầm cảm chủ yếu (major depressive disorder), hay trầm cảm đơn cực là chỉ có một cơn trầm cảm duy nhất hay các cơn trầm cảm tái phát không có tiền sử cơn hưng cảm, hưng cảm nhẹ hay hỗn hợp. Rối loạn lưỡng cực (bipolar disorder) là các cơn hưng cảm xen kẽ với các cơn trầm cảm. Rối loạn lưỡng cực có hai loại: 76
- Rối loạn lưỡng cực I: đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạn hưng cảm hoặc giai đoạn hỗn hợp, có thể phối hợp với giai đoạn trầm cảm chủ yếu. - Rối loạn lưỡng cực II: đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạn trầm cảm chủ yếu, phối hợp ít nhất một giai đoạn hưng cảm nhẹ. Loạn khí săc (dysthymic disorder) được chẩn đoán khi có ít nhất 2 năm khí sắc trầm cảm, phối hợp với triệu chứng trầm cảm, nhưng triệu chứng này không thỏa mãn cho các tiêu chuẩn của một giai đoạn trầm cảm chủ yếu. (còn được gọi là trầm cảm thần kinh chức năng - neurotic depression). Loạn khí sắc chu kỳ (cyclothymic disorder) chỉ được đặt ra khi có ít nhất 2 năm của một giai đoạn hưng cảm nhẹ (không thỏa mãn các tiêu chuẩn cho một giai đoạn hưng cảm) và một số giai đoạn của các triệu chứng trầm cảm (không thỏa mãn cho các tiêu chuẩn của trầm cảm chủ yếu), (được coi là một thể nhẹ của rối loạn lưỡng cực II). 7.2.2. DỊCH TỄ HỌC 7.2.2.1. Tỷ lệ bệnh Ít nhất 10% - 15% người lớn trong dân số chung có ít nhất một cơn trầm cảm chủ yếu trong giai đoạn nào đó của cuộc sống. 7.2.2.2. Tuổi phát bệnh Rối loạn trầm cảm chủ yếu có thể ở bất kỳ tuổi nào và thường nhất trong lứa tuổi 20-50. Các số liệu nghiên cứu gần đây đều cho rằng tỷ lệ trầm cảm đang tăng lên ở lứa tuổi dưới 20. Ở trẻ nhỏ, trầm cảm thường phối hợp với các rối loạn tâm thần khác (đặc biệt rối loạn hành vi, giảm chú ý và rối loạn lo âu). Ở trẻ vị thành niên, các giai đoạn trầm cảm chủ yếu được phối hợp rối loạn hành vi, giảm chú ý, rối loạn lo âu, lạm dụng chất và rối loạn hành vi ăn uống; còn ở người cao tuổi các triệu chứng nhận thức (ví dụ mất định hướng, giảm trí nhớ...) lại hay gặp. 7.2.2.3. Giới tính Ở hầu hết các quốc gia, không phân biệt về văn hóa, đều thấy tỷ lệ trầm cảm của nữ cao hơn ở nam. Ở độ tuổi thiếu niên thì nam và nữ có tỷ lệ trầm cảm bằng nhau. 7.2.2.4. Tình trạng kinh tế và văn hóa Không có mối liên quan giữa tình trạng kinh tế và trầm cảm chủ yếu. Nghĩa là trầm cảm chủ yếu có thể gặp ở bất kỳ tầng lớp nào trong xã hội, từ người giàu đến người nghèo; nhưng điều đáng ngạc nhiên là trầm cảm phổ biến hơn ở vùng nông thôn so với thành thị. 7.2.2.5. Tình trạng hôn nhân Tỷ lệ của rối loạn trầm cảm chủ yếu cao đáng kể ở những người có quan hệ xã hội kém hoặc ly dị, ly thân, góa. 77
7.2.3. BỆNH SINH Có nhiều luận điểm đưa ra để giải thích nguyên nhân dựa trên các lĩnh vực chủ yêu như: yếu tố sinh học, di truyền, các mối liên hệ con người xã hội văn hóa. 7.2.3.1. Yếu tố sinh học Bất thường chất dẫn truyền thần kinh Serotonin-, đây là chất dẫn truyền thần kinh đóng vai trò lớn nhất trong trầm cảm. Các nhà khoa học nhận thấy trong rối loạn trầm cảm, nồng độ serotonin tại khe synap thần kinh ở vỏ não giảm sút rõ rệt so với người bình thường (có trường hợp chỉ còn 30% ở người bình thường). Bên cạnh đó, nồng độ các sản phẩm chuyển hóa của serotonin trong máu, dịch não tủy cũng giảm thấp rõ rệt. Khi sử dụng các thuốc chống trầm cảm loại ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) (ví dụ fluoxetine), nồng độ serotonin ở khe synap tăng lên, cùng với hiệu quả chống trầm cảm cũng xuất hiện rõ rệt. Noradrenaline: trong rối loạn trầm cảm, mật độ thụ thể beta-adrenergic giảm sút đáng kể so với người bình thường. Thuốc chống trầm cảm loại tác dụng trên thụ thể beta- adrenergic như venlafaxin có hiệu quả chống trầm cảm rõ rệt. Đó là bằng chứng gián tiếp cho thấy vai trò của noradrenaline trong bệnh sinh của trầm cảm. Dopamine: chất dẫn truyền thần kinh dopamine không đóng vai trò lớn trong trầm cảm như serotonin và noradrenaline. Nhưng có nhiều bằng chứng cho thấy hoạt tính của dopamine giảm trong rối loạn trầm cảm và tăng trong hưng cảm. Các thuốc làm giảm hoạt tính dopamine như reserpine thì gây ra trầm cảm, còn thuốc làm tăng hoạt tính của dopamine như bupropion thì làm giảm triệu chứng trầm cảm. Vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận: mối liên quan giữa tăng tiết cortisol và trầm cảm đã được biết tới từ lâu. Khoảng 50% số bệnh nhân trầm cảm có sự tăng nồng độ cortisol trong máu và trở lại bình thường ngay khi trầm cảm được điều trị. Vùng dưới đồi tiết ra CRH, chất này tác động lên tiền yên gây giải phóng ACTH. Đến lượt mình, ACTH lại kích thích tuyến thượng thận tiết ra cortisol và cortisol lại tác động lên vùng dưới đồi theo cơ chế feedback âm. Khi nồng độ cortisol tăng thì sẽ gây giảm tiết CRH và ACTH và ngược lại. Trong một số trường hợp, cơ chế này bị rối loạn (trường hợp bệnh nhân được điều trị bằng corticoid kéo dài) sẽ gây giảm CRH và ACTH, từ đó gây ra trầm cảm. Một số nghiên cứu báo cáo về hiệu quả chống trầm cảm sau khi cho liều thuốc kháng corticoid như amino glutarimide, metyrapone và ketoconazole. Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân trầm cảm đều cho thấy có sự tăng hoạt động của cortisol rõ rệt. Vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến giáp, những nghiên cứu trên người đã chứng minh sự ảnh hưởng rõ rệt của các hormon tuyến giáp lên sự phát triển, trưởng thành và kết nối của não bộ. Nhưng những ảnh hưởng của các hormon tuyến giáp lên sự trưởng 78
thành chức năng não bộ như cảm xúc thì chưa được chú ý nhiều. Những tác động phổ biến nhất được thấy là: - Trầm cảm và sự suy giảm nhận thức là những triệu chứng tâm thần thường thấy nhất ở những người có sự giảm hoạt động tuyến giáp (suy giáp). - Một liều nhỏ hormon tuyến giáp, tốt nhất là triiodothyronine (T3) sẽ làm nhanh hơn hiệu quả điều trị của các thuốc chống trầm cảm, đặc biệt ở phụ nữ và có thể làm chuyển từ các thuốc chống trầm cảm không đáp ứng điều trị thành các thuốc đáp ứng ở cả hai giới. - Cho liều TRH (thyrotropin-releasing hormon) có thể làm tăng cảm giác hài lòng và thư giãn ở những đối tượng bình thường và ở rối loạn tâm thần và thần kinh, đặc biệt là trầm cảm. 7.2.3.2. Yếu tố gia đình và di truyền Các nghiên cứu cho thấy rối loạn trầm cảm có liên quan đến yếu tố gia đình. Những người thân với người bị trầm cảm có tỷ lệ rối loạn này cao hơn trong dân số chung. Tỷ lệ rối loạn trầm cảm cao nhất trong số những người có mối liên hệ thứ nhất với người bệnh. Tỷ lệ bệnh ở những người sinh đôi cùng trứng là 65%-75%, trong khi ở trẻ sinh đôi khác trứng là 14%-19%. 7.2.3.3. Yếu tố tâm lý, xã hội Các sang chấn tâm lý đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh sinh của trầm cảm. Dưới tác động lâu dài của stress, các yếu tố sinh học trong não bị biến đôi, từ đó dẫn đến thay đổi trong chức năng của não. Sự thay đổi yếu tố sinh học của não có thể là sự thay đổi nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh trung ương như serotonin, noradrenaline, dopamine..., giảm khả năng dần truyền tín hiệu giữa các vùng não với nhau. Bên cạnh đó, sự thay đổi yếu tố sinh học của não còn bao gồm sự mất các neuron, vì vậy làm giảm sự tiếp xúc của các synap. Hậu quả về lâu dài là làm tăng nguy cơ bị trầm cảm, mặc dù lúc đó có thể các stress đã kết thúc. Một số nhà lâm sàng cho rằng stress đóng vai trò chủ đạo trong bệnh sinh của trầm cảm. Trong khi các nhà nghiên cứu khác lại cho rằng stress chỉ có vai trò trong giai đoạn khởi phát của rối loạn trầm cảm mà thôi. Sang chấn tâm lý là yếu tố quan trọng nhất gây ra trầm cảm được các tác giả thừa nhận là mất bố (mẹ) trước năm 11 tuổi, kế đó là mất vợ (chồng), các yếu tố hay gặp khác là thất nghiệp (tỷ lệ trầm cảm gấp 3 lần người có việc). 79
7.2.3.4. Yếu tố nhân cách Những người có nhân cách ám ảnh-cưỡng bách, nhân cách ranh giới, nhân cách phân ly... có thể nguy cơ bị trầm cảm cao hơn người bị nhân cách chống đối xã hội và nhân cách paranoid. 7.2.4. TRIỆU CHỨNG 7.2.4.1. Khí sắc trầm Chiếm khoảng 90% các trường hợp người bệnh than phiền mình cảm thấy buồn, chán nản, trống rỗng, vô vọng hoặc “không còn tha thiết điều gì nữa”. Người rối loạn trầm cảm nhận thấy bất hạnh và có thể nhìn tương lai một cách tuyệt vọng. Họ có thể đánh giá hoàn cảnh của họ là vô vọng và tin rằng họ không có tương lai hoặc cuộc sống chỉ là một gánh nặng. Sự đánh giá khách quan của bạn bè hoặc người thân cho thấy một bệnh cảnh đầy đủ hơn. Người khám sẽ nhận thấy qua các biểu hiện về dáng điệu, ngôn ngữ, y phục, cùng với lời kể của bản thân của người bệnh. Một số bệnh nhân nói rằng họ không thể khóc trong khi những người khác lại có những cơn khóc lóc vô cớ. Một số ít không thấy có triệu chứng cảm xúc trầm cảm thường được gọi dưới tên trầm cảm ân. Ở những bệnh nhân này, người chung quanh ghi nhận có tình trạng thu rút khỏi xã hội và hoạt động giảm. Ở trẻ em thường xuất hiện tình trạng cáu kỉnh, bực bội. 7.2.4.2. Mất hứng thú Gặp trong hầu hết các bệnh nhân. Bệnh nhân hoặc người nhà khai là người bệnh hình như không còn tha thiết với bất kỳ hình thức hoạt động nào mà trước đó họ rất thích như hoạt động tình dục, sở thích hoặc các công việc hằng ngày. Họ có thể cảm thấy mất thích thú và nhìn các hoạt động vui vẻ bình thường một cách thờ ơ, hoặc cho rằng nếu tham gia những hoạt động đó họ không cảm thấy thích thú (mất thích thú sớm). 7.2.4.3. Ăn mất ngon Khoảng 70% số trường hợp trầm cảm có triệu chứng này và kèm theo sụt cân. Giảm thích thú ăn uống thường gặp và trong trường hợp nặng, bệnh nhân có thể giảm cân do đói hoặc mất nước. Triệu chứng quan trọng là giảm cân trên 5% trọng lượng cơ thể hoặc 3-4kg với tháng trước đó. Chỉ có một số ít trường hợp đặc biệt có cảm giác thèm ăn và thường thích ăn một số thức ăn đặc biệt như đồ ngọt và dẫn đến việc tăng trọng đáng kể (trầm cảm không điền hình). 7.2.4.4. Rối loạn giấc ngủ Khoảng 80% số bệnh nhân trầm cảm than phiền mình có ít nhất một loại rối loạn nào đó của giấc ngủ loại thường gặp như mất ngủ, khó đi vào giấc ngủ, mất ngủ giữa 80
giấc, mất ngủ cuối giấc hoặc mất ngủ lan tỏa... và gây khó chịu nhất là thức dậy sớm vào buôi sáng, thường khoảng 4-5 giờ sáng và các triệu chứng trầm cảm ở thời điểm này là quan trọng nhất. Ngược lại, những bệnh nhân khó đi vào giấc ngủ thường kèm theo lo âu. Triệu chứng này thường kèm với chứng nghiền ngẫm lại các dữ kiện trong cuộc sống. Vài bệnh nhân lại than phiền ngủ nhiều thay vì mất ngủ và triệu chứng này thường kèm theo triệu chứng ăn nhiều. 7.2.4.5. Rối loạn hoạt động cơ thể Khoảng 50% số bệnh nhân trầm cảm có biểu hiện chậm chạp trong suy nghĩ, lời nói và các cử động cơ thể. Hỏi một lúc mới trả lời, trả lời câu hỏi với giọng đều đều, chậm và nội dung nghèo nàn, mắt nhìn xa xăm, cử động chậm chạp làm đôi khi người ta tưởng nhầm với hội chứng căng trương lực. Khoảng 75% số bệnh nhân nữ và 50% nam có kèm theo lo âu biểu hiện với các triệu chứng kích thích hay đi tới đi lui, không thể ngồi yên một chổ. 7.2.4.6. Mất sinh lực Gặp ở hầu hết các bệnh nhân với các biểu hiện mệt mỏi, cảm thấy không còn sức mặc dù không làm gì nhiều, nhiều bệnh nhân mô tả cảm giác cạn kiệt sức lực. Một số bệnh nhân biểu hiện tình trạng cảm xúc và sức khỏe tồi tệ vào sáng sớm và sau đó dần khá hơn. 7.2.4.7. Mặc cảm tự ti và ý tưởng bị tội Hơn 50% số bệnh nhân tự đánh giá thấp bản thân và thường tự trách mình và khuếch đại các lỗi lầm nhỏ nhặt của mình; nặng hơn có thể đi đến hoang tưởng hoặc thậm chí có cả ảo giác. Cảm giác tội lỗi có thể là thứ phát của trầm cảm, người mắc bệnh cảm thấy thất bại, không có khả năng thực hiện trách nhiệm của họ. 7.2.4.8. Thiếu quyết đoán và giảm tập trung Khoảng 50% số bệnh nhân than phiền suy nghĩ của mình quá chậm. Họ cảm thấy khó suy nghĩ như trước đây, có lúc họ bận rộn hoàn toàn với các suy nghĩ xuất phát từ nội tâm. Tập trung kém và rất đãng trí, họ thường than phiền trí nhớ kém hoặc không thể tập trung để đọc báo hoặc xem ti vi, ứng xử trở nên lúng túng do họ không thể đưa ra các quyết định. Các trường hợp nặng có thể có tình trạng sa sút giả đặc biệt là ở người già. Khác với bệnh sa sút ở người già là các triệu chứng hồi phục nếu trầm cảm được điều trị. 7.2.4.9. Ý tưởng tự sát Nhiều bệnh nhân cứ nghĩ đi nghĩ lại về cái chết. Từ chỉ là cảm giác chung chung sẽ tốt hơn nếu không có mình đến việc lập ra kế hoạch tự sát, 1% số bệnh nhân trầm cảm tự sát trong vòng 12 tháng kể từ khi phát bệnh, đối với các trường hợp trầm cảm 81
tái diễn 15% chết do tự sát. Nguy cơ tự sát gặp trong tất cả các giai đoạn của trầm cảm nhưng cao nhất là ngay lúc mới bắt đầu điều trị và khoảng 6-9 tháng sau khi các triệu chứng cơ thể đã hết. 7.2.4.10. Lo âu Phần lớn bệnh nhân có biểu hiện lo âu đó là triệu chứng căng thẳng nội tâm, lo sợ, đánh trống ngực, mạch nhanh, cồn cào bao tử. Thường các triệu chứng lo âu và trầm cảm đi kèm và đôi khi rất khó phân biệt bệnh nhân bị rối loạn trầm cảm hay rối loạn lo âu. Khoảng 3/4 bệnh nhân trầm cảm có lo âu kèm theo và 1/2 bệnh nhân lo âu có biểu hiện trầm cảm. 7.2.4.11. Triệu chứng có thể Ngoài các triệu chứng thực vật cổ điển của trầm cảm như mất ngủ, ăn ít, mất sinh lực, giảm tình dục, hành vi chậm chạp hoặc kích thích thì bệnh nhân còn có một số triệu chứng cơ thể đi kèm. Đó là đau đầu, đau lưng, chuột rút, buồn nôn, nôn, táo bón, thở nhanh, thở sâu, đau ngực. Chính các triệu chứng này làm bệnh nhân trầm cảm đến các cơ sở đa khoa thay vì tâm thần. 7.2.4.12. Loạn thần Đó là các triệu chứng ảo giác và hoang tưởng. Hoang tưởng và ảo giác chỉ xảy ra ở các trạng thái trầm cảm nặng. Hoang tưởng có thể phù hợp khí sắc bao gồm mất giá trị bản thân, tội lỗi, bị truy hại, chết hoặc không tồn tại và đặc biệt, cảm giác bị trừng phạt. Những bệnh nhân như vậy có thể tự sát và giết cả gia đình “để giải cứu họ khỏi thế giới tội ác” hoặc vì cảm giác nặng sâu sắc. Hoang tưởng không phù hợp khí sắc bao gồm thức ăn bị đầu độc, hàng xóm tìm cách hại bệnh nhân. Các ảo giác thường là ảo thanh, có vị trí trong đầu, và thường gặp trong trạng thái rối loạn cảm xúc nặng. Các bệnh nhân trầm cảm có biểu hiện loạn thần thường khó đáp ứng với điều trị và cũng dễ tái phát hơn. 7.2.5. CHẨN ĐOÁN Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm theo ICD-10 (F32) Chẩn đoán xác định một giai đoạn trầm cảm và đánh giá mức độ của rối loạn dựa vào các triệu chứng. Bệnh nhân thường phải chịu đựng ba triệu chứng đặc trưng như khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, và giảm năng lượng, tăng mệt mỏi và giảm hoạt động. Bảy triệu chứng phổ biến khác: - Giảm sút tập trung và sự chú ý; - Giảm sút tự trọng và lòng tự tin, khó khăn trong việc quyết định; - Ý tưởng buộc tội và không xứng đáng; - Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan; 82
- Ý tưởng và hành vi hủy hoại hoặc tự sát; - Rối loạn giấc ngủ; - Rối loạn ăn uống (giảm hoặc thèm muốn ăn uống) và thay đổi trọng lượng cơ thể (5%). - Thời gian tối thiểu của cả giai đoạn trầm cảm phải kéo dài ít nhất 2 tuần. Dựa vào số lượng các triệu chứng chủ yếu và các triệu chứng phố biến của trầm cảm hiện có ở bệnh nhân, dựa vào mức độ trầm trọng của các triệu chứng, cũng như thời gian diễn biến của giai đoạn trầm cảm, người ta chia ra ba mức độ nhẹ, vừa và nặng. Bảng 7.1. Mức độ nặng của một giai đoạn trầm cảm theo ICD-10 Xếp loại trầm cảm Trầm cảm nhẹ Trầm cảm vừa Trầm cảm nặng Tiêu chuẩn chủ yếu ít nhất 2 ít nhất 2 Cả 3 Tiêu chuẩn thứ yếu ít nhất 2 3 hoặc 4 ít nhất 4 Độ nặng của triệu Không có triệu Có thể có một số Tất cả các triệu chứng chứng nặng triệu chứng nặng chứng đều nặng Thời gian của bệnh ít nhất 2 tuần ít nhất 2 tuần 2 tuần hoặc ít hơn Tiêu chuẩn chân đoán rối loạn trầm cảm chủ yếu theo DSM-5 A. Năm (hoặc hơn) trong số các triệu chứng sau đây phải hiện diện trong cùng một giai đoạn 2 tuần và biểu hiện một sự thay đổi so với chức năng trước đây; ít nhất một trong số các triệu chứng phải là: (1) khí sắc trầm cảm hoặc (2) mất hứng thú hoặc sở thích. Ghi chú: không bao gồm những triệu chứng rõ ràng được quy cho bệnh lý tổng quát gây ra. 1. Khí sắc trầm cảm gần như suốt ngày và hầu như hàng ngày, được nhận biết bởi chủ quan bệnh nhân (ví dụ, cảm thấy buồn bã, trống rỗng, mất hy vọng) hoặc do người xung quanh thấy được (ví dụ, khóc). (Ghi chú: ở trẻ em và trẻ vị thành niên, có thể là khí sắc dễ bị kích thích). 2. Giảm sút đáng kể sự hứng thú hoặc sở thích với tất cả hoặc hầu như tất cả các hoạt động, gần như suốt ngày và hầu như hàng ngày (được chỉ ra thông qua chủ quan người bệnh hoặc sự quan sát thấy). 3. Sụt cân đáng kể nhưng không phải do kiêng ăn hoặc tăng cân (ví dụ, thay đổi trọng lượng cơ thể vượt quá 5% trong vòng 1 tháng), hoặc ăn mất ngon miệng hay tăng ngon miệng hầu như hàng ngày. (Ghi chú: ở trẻ em, có thể biểu hiện bằng việc không tăng cân đủ mức bình thường). 4. Mất ngủ hoặc ngủ nhiều hầu như hàng ngày. 83
5. Kích thích hoặc chậm chạp tâm thần vận động hầu như hàng ngày (có thể người khác quan sát thấy, không phải cảm giác chủ quan đơn thuần về sự bồn chồn hoặc buồn bã trong lòng). 6. Mệt mỏi hoặc mất sinh lực hầu như hàng ngày. 7. Cảm giác thấy mình vô dụng, tội lỗi vô lý hoặc quá mức (có thể như hoang tưởng) hầu như hàng ngày (không đơn thuần là tự trách mình hoặc tự cảm thấy bản thân có lỗi khi mắc bệnh). 8. Giảm năng lực tập trung hoặc suy nghĩ hoặc khó khăn trong quyết định hầu như hàng ngày (chủ quan bệnh nhân hoặc người khác nhận thấy). 9. Ý nghĩ tái diễn về cái chết (không đơn thuần là sợ chết), ý tưởng tự sát tái diễn nhưng không có kế hoạch cụ thể, hoặc có toan tính tự sát, hoặc có kế hoạch cụ thể thực hiện tự sát thành công. B. Các triệu chứng gây ra khó chịu nặng nề trên lâm sàng hoặc làm suy giảm chức năng xã hội, nghề nghiệp và những lĩnh vực quan trọng khác. C. Các triệu chứng không phải là hậu quả sinh lý trực tiếp của một chất hoặc do một bệnh lý cơ thể khác. Chú ý: Tiêu chuẩn A-C hiện diện một giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Chú ý: đáp ứng lại sự mất mát nặng (như tang tóc, bị phá sản, những mất mát từ thảm họa thiên nhiên, bệnh lý cơ thể trầm trọng hoặc tàn phế) có thể gồm cảm giác buồn mãnh liệt, nhớ lại sự mất mát, mất ngủ, mất ngon miệng, và giảm cân ghi nhận trong tiêu chuẩn A, nó có thể tương tự như một giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Mặc dù nhiều triệu chứng có thể hiểu được hoặc xem như phù hợp với sự mất mát, nhưng sự hiện diện một giai đoạn trầm cảm chủ yếu trong một đáp ứng bình thường đối với sự mất mát nặng nên được xem xét một cách thận trọng. Điều này đòi hỏi khả năng phán xét lâm sàng dựa trên tiền sử bản thân và các tiêu chuẩn văn hóa trong sự biểu hiện đau buồn đối với sự mất mát. D. Giai đoạn trầm cảm chủ yếu xảy ra không được giải thích tốt hơn băng rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang tưởng, hoặc phổ tâm thần phân liệt đặc hiệu hoặc không đặc hiệu khác và rối loạn loạn thần khác. E. Chưa bao giờ có giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ. Chú ý: sự loại trừ không được áp dụng nếu tất cả những giai đoạn giống hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ do chất gây ra hoặc được quy cho tác động tâm sinh lý của bệnh lý y khoa khác. Thang đánh giá trầm cảm 84
Trên lâm sàng có nhiều thang điểm giúp bác sĩ chuyên khoa tâm thần và ngoài chuyên khoa tâm thần tầm soát trầm cảm và theo dõi diễn tiến của bệnh khi điều trị. Thang điểm được sử dụng tương đối phổ biến là nghiệm pháp đánh giá trầm cảm Beck (Beck Depression Inventory - BDI) với 21 đề mục, bộ câu hỏi đánh giá sức khoẻ cho bệnh nhân (Patient Health Questionnaire-9 - PHQ-9) với 9 đề mục, ... Các đề mục có nhiều chọn lựa, tương ứng với mỗi lựa chọn sẽ được cho điểm, dựa vào điểm tổng để đánh giá trầm cảm và mức độ trầm cảm của bệnh nhân. 7.2.6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Hầu hết bệnh nhân trầm cảm sẽ không đến khám đầu tiên ở một bác sĩ tâm thần mà đến các thầy thuốc nội khoa tổng quát và thường than phiền về triệu chứng cơ thể (ví dụ, “tôi không thể ngủ”, “tôi không còn năng lượng”) hơn là than phiền về tâm thần (ví dụ, “tôi bị trâm cảm”). Điều này đặc biệt đúng với những bệnh nhân lớn tuổi. Nó cũng đúng khi nhiều loại thuốc và bệnh cơ thể thường gây ra các triệu chứng về trầm cảm. Hầu hết những nguồn gốc trầm cảm này có thể được phát hiện thông qua bệnh sử hoàn chỉnh, thăm khám toàn diện vê thực thể, thần kinh và các xét nghiệm thích hợp. 7.2.6.1. Nguyên nhân thực thể của trầm cảm Thuốc - Thuốc giảm đau (indomethacin, opiates). - Thuốc kháng siêu vi (interferon). - Thuốc điêu trị tăng huyết áp với các tác động lên catecholamine (propranolol, reserpine, a-methyldopa, clonidine). - Thuốc điều trị ung thư (cycloserine, vincristine, vinblastine, amphotericin B, procarbazine, interferon). - Thuốc tác động trên đường tiêu hóa như điều hòa nhu động (metoclopramide), thuốc đối vận receptor H2 (cimetidin, ranitidin). - Thuốc điều trị Parkinson (levodopa). - Thuốc an thần gây ngủ (barbiturate, benzodiazepine, chloral hydrate). - Các thuốc khác như thuốc tránh thai đường uống, corticoid cũng có thê gây ra triệu chứng trầm cảm. - Lạm dụng chất ma túy như rượu, cocaine, opiat và cai chất amphetamine và cocain. Bệnh cơ thể - Các bệnh lý về thần kinh: tụ máu dưới màng cứng mạn, đột quỵ, sa sút tâm thần, đau đầu migraine, bệnh Parkinson, động kinh thùy thái dương... - Các bệnh lý nhiễm: viêm não, viêm gan, HIV, lao phổi... 85
- Các bệnh lý về ung thư: ung thư phổi, ung thư hệ thống thần kinh trung ương, ung thư máu... - Các bệnh lý nội tiết: đái tháo đường, bệnh addison, bệnh Cushing, suy giáp... - Các bệnh lý tim mạch: tăng huyết áp, suy tim mạn... - Một số bệnh lý khác: viêm tụy mạn, trầm cảm sau sinh... 7.2.6.2. Nguyên nhân tâm thần của trầm cảm Rối loạn phân liệt cảm xúc, loại trầm cảm: bệnh nhân phải biểu hiện trầm cảm nổi bật với ít nhất 2 triệu chứng trầm cảm đặc trưng của một giai đoạn trầm cảm (F32); trong cùng giai đoạn này, có ít nhất 1 và tốt hơn là 2 triệu chứng tâm thần phân liệt đặc trưng (tiêu chuẩn (a) đến (d) của F20) nên được hiện diện rõ ràng. Những triệu chứng này không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm hay tâm thần phân liệt. Rối loạn lưỡng cực: bệnh khởi đầu với trầm cảm, do đó trong giai đoạn đầu khó tiên liệu được đây là trầm cảm chủ yếu hay là giai đoạn trầm cảm của rối loạn lưỡng cực. Chẩn đoán phân biệt dễ dàng khi trong tiền sử có cơn hưng cảm. Tang tóc: trong tang tóc bình thường, đặc biệt là trải qua 2 tháng đầu sau khi mất người thân, người chịu tang có thể có những triệu chứng của rối loạn trầm cảm. Tuy nhiên, những triệu chứng sẽ giảm dần theo thời gian. Trong một số trường hợp, người chịu tang sẽ phát triển rối loạn trầm cảm khi có những bận tâm về tội lỗi, cảm thấy người thân chết là do họ và có những suy nghĩ về tự sát. Điều cần lưu ý, ở trẻ em và trẻ vị thành niên với một tang tóc bình thường, chúng có những hiện tượng mang tính ảo giác, chúng sẽ thấy và nghe tiếng người thân đã mất đang an ủi, dỗ dành chúng. Đây không phải là những triệu chứng của trầm cảm có nét loạn thần, nhưng đối với những hoang tưởng kết tội thù hằn thì đặc trưng hơn cho rối loạn này. 7.2.7. ĐIỀU TRỊ 7.2.7.1. Nguyên tắc - Cắt cơn trầm cảm bằng thuốc chống trầm cảm hoặc choáng điện. - Điều trị các triệu chứng loạn thần kết hợp nếu có. - Điều trị chống tái phát bằng thuốc chống trầm cảm. - Phục hồi chức năng cho bệnh nhân trầm cảm. - Đa số trường hợp trầm cảm được điều trị khỏi, nhưng vẫn có 25% số trường hợp không đáp ứng với điều trị. - Trầm cảm là một bệnh mạn tính, vì thế cần điều trị kéo dài. 7.2.7.2. Các trường hợp cần nhập viện Bệnh nhân có ý định và hành vi tự sát thì cần phải điều trị nội trú trong bệnh viện có chuyên khoa tâm thần. 86
Các trường hợp không hợp tác điều trị, phủ định bệnh cũng cần phải điều trị nội trú trong bệnh viện. Khi cần phải cường ép bệnh nhân nhập viện. Các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị trầm cảm cũng nên nhập viện theo dõi, điều chỉnh các tác dụng phụ của thuốc. Các bệnh nhân có bệnh cơ thể nghiêm trọng kết hợp: do tình trạng của bệnh và diễn tiến của bệnh khi dùng các thuốc điều trị chúng nên nhập viện để có thể theo dõi tốt hơn tình trạng bệnh tật của bệnh nhân. 7.2.7.3. Điều trị thuốc Chống trầm cảm 3 vòng Trong cấu trúc hóa học cơ bản của thuốc có 3 vòng. Đây là nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi trong rối loạn trầm cảm, hiện nay chưa có nhóm thuốc nào có hiệu quả điều trị tốt hơn nhóm thuốc này. Thuốc tác dụng trên cả hệ thống norepinephrine, serotonin và hệ thống dẫn truyền thần kinh khác như acetylcholine, histamin, epinephrine, dopamine, muscarin... nên ngoài tác dụng chống trầm cảm thuốc còn rất nhiều tác dụng phụ. Hiệu quả của thuốc liên quan chặt chẽ đến ức chế thụ thể serotonin và norepinephrine. Hiệu quả chống trầm cảm của thuốc xuất hiện sau 2 đến 4 tuần, trong giai đoạn này không thay đổi thuốc và nên cho bệnh nhân biết những điều này để họ hợp tác với bác sĩ tốt hơn trong điều trị. Tác dụng phụ - Khô miệng, táo bón, rối loạn thị giác, rối loạn tiểu tiện (khó đi tiểu), rối loạn nhận thức ở người già. - Hạ huyết áp tư thế gây chóng mặt, buồn nôn. Đây là tác dụng phụ gây cảm giác rất khó chịu, khó quen được. - Gây độc cho tim do ức chế của thuốc lên hệ cholinergic, noradrenaline và adrenaline. Nhiễm độc cơ tim biểu hiện trên điện tim là PQ kéo dài và sóng T có biên độ thấp. - Gây dị ứng trên da, phù. - An thần (gây buồn ngủ) giảm khả năng nhận thức, hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ, giảm ngưỡng co giật trong động kinh. - Tăng thể trọng. 87
Chống chỉ định - Bệnh tim mạch block nhĩ thất, thiếu máu cơ tim, tiền sử nhồi máu cơ tim... - Glaucoma góc đóng. - Bệnh nhân cao tuổi (trên 60 tuổi). - Dị ứng với thuốc chống trầm cảm 3 vòng. - Không phối hợp với thuốc ức chế men MAO, rượu. Một số thuốc chống trầm cảm 3 vòng - Amitriptyline: viên nén 25mg, liều điều trị 75-200 mg/ngày. - Imipramine: viên nén 25mg, liều điều trị 75-200 mg/ngày. - Clomipramine: viên nén 25mg và 75mg, liều điều trị 50-150 mg/ngày. Thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin Là thuốc chống trầm cảm mới, tác động chọn lọc trên hệ serotonin, chúng ức chế tái hấp thu serotonin do đó làm tăng nồng độ serotonin trong khe synap. Hầu như không có tác dụng trên hệ dẫn truyền thần kinh khác, nên thuốc dung nạp tốt và rất ít tác dụng phụ. Thuốc an toàn hơn trong trường hợp sử dụng quá liều. Thuốc dung nạp tốt, không độc cho tim, có thể dùng cho người già. Tác dụng phụ chủ yếu là lên hệ tiêu hóa (đầy bụng, nôn, buồn nôn, chán ăn), trên chức năng tình dục (giảm ham muốn tình dục, khó cương dương); hay gặp nhất là fluoxetine, ít gặp nhất là fluvoxamine. Ngoài ra, thuốc còn gây đau đầu, mất ngủ lo âu, run đầu chi trong thời gian đầu dùng thuốc. Các tác dụng phụ này thường hết sau 1 đến 2 tuần điều trị. Một số thuốc ức chế tải hấp thu serotonin - Fluoxetine: viên nén 20 mg, liều điều trị 20-40mg/ngày, uống một lần duy nhất sau bữa ăn sáng. - Fluvoxamine: viên nén 100mg, liều điều trị 100-200 mg/ngày. - Paroxetine: viên nén 20mg và 25mg, liều điều trị 20-40mg/ngày. - Sertraline: viên nén 50mg và 100mg, liều điều trị 50-200 mg/ngày. - Citalopram: viên nén 10mg và 20mg, liều điều trị 50 mg/ngày 7.2.7.4. Điều trị bằng tâm lý Tư vấn chung cho bệnh nhân và người nhà Trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến, gây mất sức khỏe nghiêm trọng, bệnh nhân mất khả năng lao động và sinh hoạt bình thường. Trầm cảm là một rối loạn tâm thần, không phải là do bệnh nhân lười biếng. Trầm cảm là nguyên nhân hàng đầu gây tự sát và tự sát có thể xuất hiện ở bất cứ mức độ trầm cảm nào. Việc điều trị bằng thuốc chống trầm cảm cân phải kéo dài theo đúng chỉ dẫn của bác sĩ chuyên khoa tâm thần. Khuyến khích bệnh nhân đi khám bệnh theo hẹn của bác sĩ kể cả khi bệnh đã ổn 88
định tốt. Không thể điều trị trầm cảm bằng châm cứu, thuốc Đông y hoặc các thuốc cải thiện tuần hoàn não. Liệu pháp điều trị bằng âm nhạc, thư giãn, đi nghỉ an dường... không thể thay thế điều trị bằng thuốc chống trầm cảm. Một số liệu pháp tâm lý trong điều trị trầm cảm Liệu pháp nhận thức Được chỉ định trong điều trị trầm cảm nhẹ và vừa. Mục đích của liệu pháp là thay đổi mức độ nhận thức của bệnh nhân bị rối loạn trầm cảm có liên quan vấn đề bản thân, về xung quanh, về tương lai. Có thể kết hợp liệu pháp này với thuốc chống trầm cảm trong điều trị trầm cảm. Liệu pháp hỗ trợ Liệu pháp này nhằm tạo sự cân bằng về thực tế của bệnh nhân và phản ứng của họ. Bệnh nhân được giúp đỡ những vấn đề mà họ không thể giải quyết. Liệu pháp phân tâm Liệu pháp phân tích tâm lý giúp bệnh nhân chấp nhận những thay đổi do rối loạn trầm cảm gây ra. Liệu pháp này có mục đích là giúp bệnh nhân dung nạp tốt hơn những tình huống sang chấn tâm lý và tự hiểu biết về các triệu chứng. Trong liệu pháp tâm lý, nhà tâm lý đóng vai trò chủ động giúp bệnh nhân hiểu được các động cơ không ý thức và tự cải thiện các cơ chế xuất hiện bệnh đã thực sự tồn tại. 7.2.7.5. Điều trị bằng choáng điện Gây nên cơn co giật bằng cách cho dòng điện chạy qua não, là liệu pháp điều trị rất hiệu quả cho trầm cảm. Chỉ định Các trường hợp trầm cảm có ý định tự sát, từ chối ăn uống, trầm cảm căng trương lực, trầm cảm có nét loạn thần hoặc trầm cảm đã điều trị bằng thuốc chống trầm cảm đủ liều, đủ thời gian mà vẫn không có kết quả (trầm cảm kháng thuốc) hoặc các trường hợp dị ứng thuốc chống trầm cảm. Chống chỉ định Trầm cảm có bệnh thực tổn kết hợp như tim mạch, hô hấp, tổn thương não do chấn thương, viêm não... và trẻ em dưới 15 tuổi. Liều điều trị rất thay đổi nhưng thường một đợt từ 6-10 lần với khoảng cách một tuần tiến hành 3-4 lần. Choáng điện an toàn và hiệu quả cao, thuận lợi là đáp ứng nhanh, thường xuất hiện trong vòng vài ngày, nếu sau 6 ngày mà không có tiến bộ thì coi như đã thất bại. 7.2.8. TIẾN TRIỀN VÀ TÁI PHÁT Rối loạn trầm cảm có thể khởi phát ở bất cứ lứa tuổi nào. Các triệu chứng đặc trưng xuất hiện trong khoảng vài ngày đến vài tuần và thường băt đầu với các triệu 89
chứng như lo âu lan tỏa, cơn hốt hoảng, ám ảnh sợ, các triệu chứng trầm cảm nhẹ. Mặc dù có một số bệnh nhân chỉ bị một cơn rồi hồi phục hoàn toàn, khoảng 50% bị tái phát. Diễn tiến của cơn tái phát rất khác nhau, có bệnh nhân có các đợt trầm cảm và giữa các đợt có khi đến hàng năm là các giai đoạn hoàn toàn bình thường, có bệnh nhân bị liên tiếp nhiều cơn, có bệnh nhân càng về sau cơn càng dài và thời gian giữa các cơn càng ngắn. Bệnh nhân đã bị 3 cơn sẽ bị cơn thứ 4. Do đó, số cơn trong quá khứ là một yếu tố đê tiên lượng, càng về sau cơn càng dày và thời gian cơn dài ra. Số cơn trung bình suốt cuộc đời khoảng 5 cơn. Khoảng 5-10% bệnh nhân lúc đầu được chẩn đoán rối loạn trầm cảm chủ yếu sau đó có cơn hưng cảm. Cơn trầm cảm có thể hồi phục hoàn toàn, một phần hoặc không hồi phục. Khoảng 20-35% bệnh nhân còn các triệu chứng di chứng và hoạt động xã hội cùng như nghề nghiệp bị ảnh hưởng. Trước khi có thuốc, cơn trầm cảm thường kéo dài 12 tháng. Tái phát rất hay gặp. Khoảng 25% bệnh nhân tái phát trong vòng 6 tháng sau khi đã hồi phục, đặc biệt là các trường hợp ngưng thuốc. Khoảng 30-50% tái phát trong 2 năm đầu và 50- 70% tái phát trong 5 năm đầu. Nguy cơ tái phát trong thời gian bắt đầu hồi phục giảm nếu kéo dài thời gian điều trị thêm 6 tháng. Các yếu tố sang chấn tâm lý đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy khởi phát cơn đầu tiên hơn là các cơn sau. Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm có triệu chứng loạn thần, thời gian cơn dài, môi trường gia đình không tốt, có các rối loạn tâm thần đi kèm, có lạm dụng chất, khởi phát ở người trẻ, cơn càng về sau càng dài, phải nhập viện. 7.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 7.3.1. Nội dung thảo luận - Tìm hiểu các thể lâm sàng trầm cảm. - Tìm hiểu các thuốc dùng trong điều trị bệnh trầm cảm. 7.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng. 7.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng. 90
CHƯƠNG VIII CÁC RỐI LOẠN LO ÂU 8.1. Thông tin chung 8.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về các biểu hiện lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán, điều trị bệnh rối loạn lo âu. 8.1.2. Mục tiêu học tập 1. Phân biệt được các rối loạn lo âu khác nhau. 2. Mô tả được tiêu chuẩn chẩn đoán của các rối loạn lo âu. 3. Trình bày được những cách thức tiếp cận thông thường cho điều trị lo âu. 8.1.3. Chuẩn đầu ra Nắm được kiến thức cơ bản về các biểu hiện lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán, điều trị bệnh rối loạn lo âu. 8.1.4. Tài liệu giảng dạy 8.1.4.1 Giáo trình 1. Ngô Văn Truyền, Nguyễn Văn Thống. (2021). Giáo trình tâm thần. Hà Nội: NXB. Y học. 8.1.4.2 Tài liệu tham khảo 2. Trần Diệp Tuấn (2017), Các bệnh lý tâm thần kinh thường gặp ở trẻ em, NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh. 3. Nguyễn Minh Tuấn (2011), Chẩn đoán và điều trị các trạng thái lệ thuộc (nghiện), NXB Y học, Hà Nội. 8.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 8.2. Nội dung chính 8.2.1. KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI CÁC RỐI LOẠN LO ÂU Khái niệm Lo âu: là một trạng thái lo lắng chủ quan hoặc sợ đối với những trải nghiệm thông thường. Rối loạn lo âu: sự lo âu trở nên quá mức, thiếu phù hợp ảnh hưởng đến chức năng xã hội, nghề nghiệp và các chức năng khác (theo DSM-5, lo âu mất kiểm soát nên được người khám xác định hoặc bệnh nhân tự đánh giá). Phân loại 91
Các rối loạn lo âu gồm: cơn hoảng loạn, sợ khoảng rộng, rối loạn lo âu lan tỏa, rối loạn lo âu sợ xã hội, ám ảnh sợ chuyên biệt. Rối loạn ám ảnh cưỡng bách (OCD) và rối loạn stress sau sang chấn (PTSD) thì biểu hiện lo âu như là một thành phần chính, nhưng được phân biệt riêng trong DSM và có thể xem như “những rối loạn liên quan lo âu”. Các rối loạn này có sự trùng lắp và tất cả đều có lo âu; tiền sử bệnh là đặc điểm then chốt để chẩn đoán chuyên biệt. Hầu hết rối loạn đòi hỏi những triệu chứng phải hiện diện trong phần lớn thời gian (thông thường, 6 tháng). Nhiều rối loạn tâm thần đi kèm - đặc biệt các rối loạn trầm cảm và rối loạn sử dụng chất (thường rượu hoặc chất ức chế thần kinh trung ương). Rối loạn đi kèm với việc sử dụng chất và trầm cảm đóng vai trò lớn trong việc gia tăng nguy cơ tự sát trong dân số rối loạn lo âu. 8.2.2. CƠN HOẢNG LOẠN VÀ RỐI LOẠN HOẢNG LOẠN Rối loạn hoảng loạn gồm những cơn hoảng loạn và lo âu về những cơn hoảng loạn tiếp theo. Vấn đề quan trọng cần được chú ý là các cơn hoảng loạn có thể xảy ra trong nhiều rối loạn, không chỉ rối loạn hoảng loạn. Tuy nhiên, trong rối loạn hoảng loạn thì phải có những cơn hoảng loạn. 8.2.2.1. Những cơn hoảng loạn Những cơn với thời gian giới hạn (10 đến 20 phút) với 4 hoặc hơn bất kì triệu chứng cơn hoảng loạn. Triệu chứng hoảng loạn cơ thể 1) Hồi hộp hoặc tăng nhịp tim. 2) Lả mồ hôi. 3) Rung/lắc lư. 4) Thở ngắn/nghẹn thở (thực thể). 5) Cảm giác bị nghẹt thở (tâm lý). 6) Đau ngực hoặc khó chịu ở ngực. 7) Buồn nôn hoặc khó chịu ở bụng. 8) Cảm giác choáng váng, không vững hoặc ngất xỉu. 9) Cảm giác ớn lạnh hoặc nóng ran. 10) Dị cảm (cảm giác bị tê hoặc châm chích). Triệu chứng hoảng loạn tâm lý 11) Tri giác sai thực tại (cảm giác không thực) hoặc giải thể nhân cách (bị tách khỏi bản thân). 12) Sợ mất kiểm soát hoặc “sắp bị điên”. 13) Sợ chết 8.2.2.2. Rối loạn hoảng loạn (panic disorder) 92
Dịch tễ học và bệnh cảnh Tỷ lệ lưu hành 2-3% dân số. Tỷ lệ nữ mắc rối loạn này gấp 2,5 lần nam. Bệnh cảnh của rối loạn thì mạn tính nhưng dao động. Rối loạn bắt đầu vào năm tuổi 20, và hầu hết phát triển thành rối loạn hoảng loạn ở tuổi 30. Thường nhầm lẫn cho các rối loạn y khoa nguyên phát đặc biệt trong tình huống cấp cứu (do các triệu chứng giống bệnh lý của tim/phồi), và nhìn chung có sự gia tăng việc sử dụng các dịch vụ y khoa, đặc biệt trước khi nhận được chẩn đoán rối loạn hoảng loạn. Rối loạn có thể có hoặc không có yếu tố kích thích. Quan tâm đến các nguyên nhân y khoa khác (cường giáp, nhịp nhanh kịch phát trên thất, bệnh lý tim). Thông thường không phát hiện nguyên nhân thực thể khi kiểm tra bệnh lý động mạch vành; sa van 2 lá. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn hoảng loạn theo DSM-5 A. Những cơn hoảng loạn tái diễn không mong muốn. Cơn hoảng loạn là một cơn sợ hãi hoặc khó chịu mãnh liệt diễn ra đột ngột và đạt đến đỉnh trong vài phút, và cần 4 (hoặc hơn) những triệu chứng được mô tả trong cơn hoảng loạn. Các triệu chứng khác xảy ra trong suốt quá trình cơn (chúng mang tính văn hóa ví dụ ù tai, khó chịu ở cố, đau đầu, la hét mất kiểm soát hoặc khóc) có thể được ghi nhận. Những triệu chứng này không nên đưa vào như là một trong bốn triệu chứng yêu cầu. B. Trong số những cơn hoảng loạn, có ít nhất 1 cơn được theo sau bởi 1 hoặc cả 2 ý sau kéo dài ít nhất 1 tháng: 1. Lo lắng hoặc bận tâm dai dẳng về những cơn hoảng loạn tiếp theo hoặc những hậu quả của chúng (ví dụ mất kiểm soát, có một cơn nhồi máu cơ tim, “sắp bị điên”). 2. Sự thay đổi kém thích ứng trong hành vi liên quan đến những cơn (ví dụ hành vi thay đồi để tránh né những cơn hoảng loạn, như tránh né tập thể dục hoặc những tình huống không quen thuộc). C. Rối loạn không quy cho tác động lên cơ thể của một chất (ví dụ chất gây lạm dụng, một thuốc) hoặc bệnh lý cơ thể (ví dụ cường giáp, những bệnh lý tim phổi). D. Rối loạn không được giải thích tốt hơn bằng một rối loạn tâm thần khác (cơn hoảng loạn có thể xảy ra trong sự đáp ứng với các tình huống sợ xã hội, như trong rối loạn lo âu sợ xã hội; trong đáp ứng lại những chủ thể gây sợ chuyên biệt hoặc những tình huống, như trong ám ảnh sợ chuyên biệt; trong đáp ứng lại sự cưỡng bách, trong rối loạn ám ảnh-cưỡng bách; trong đáp ứng lại sự gợi nhớ các tình huống gây sang chấn, như trong rối loạn stress sau sang chấn; hoặc trong đáp ứng lại sự chia ly khỏi 93
hình ảnh gắn kết, như trong rối loạn lo âu chia ly. (Chú thích: nếu cơn hoảng loạn xảy ra trong những hoàn cảnh trên, thì được đặt tên theo rối loạn đó. Vd: 1 người lên cơn hoảng loạn khi gặp tình huống sợ dơ thì chẩn đoán rối loạn ám ảnh-cưỡng chế có cơn hoảng loạn, không chẩn đoán rối loạn hoảng loạn). Điều trị Hóa dược với các thuốc chống trầm cảm (những SSRI) điều trị hiệu quả và cần duy trì thời gian dài, những benzodiazepine có thể được kê toa trong thời gian ngắn. Liệu pháp tâm lý (liệu pháp nhận thức hành vi - CBT) giúp bệnh nhân cải thiện nhận thức và hành vi liên quan đến cơn hoảng loạn. 8.2.3. RỐI LOẠN SỢ KHOẢNG RỘNG Một rối loạn lo âu tập trung trên các tình huống ở đó sự trốn thoát hoặc tìm kiếm giúp đỡ khó khăn hoặc không thể. 8.2.3.1. Dịch tễ học và bệnh cảnh Ước tính tỷ lệ lưu hành trong suốt cuộc đời của rối loạn sợ khoảng rộng là 1,1 % với rối loạn hoảng loạn; 0,8% rối loạn sợ khoảng rộng đơn thuần, không rối loạn hoảng loạn mặc dù trong quá khứ, chúng thường được nghiên cứu như xảy ra cùng nhau. Khởi phát thường nhất ở tuổi 20. Nếu không điều trị, thì bệnh cảnh thường kéo dài và mạn tính và không có xu hướng tự thuyên giảm, có thể là chẩn đoán đơn lẻ hoặc được ghi nhận đồng hành với rối loạn hoảng loạn. 8.2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn sợ khoảng rộng theo DSM-5 A. Lo âu hay sợ đáng kể trong hai (hoặc nhiều hơn) những tình huống sau: 1. Sử dụng phương tiện công cộng (ví dụ xe hơi, xe buýt, tàu hỏa, tàu, máy bay). 2. Ở trong không gian trống (ví dụ bãi đậu xe, ở chợ, trên cầu, ...). 3. Ở những không gian đóng kín (ví dụ trong cửa tiệm, rạp chiếu phim, ...). 4. Đứng xếp hàng hoặc trong đám đông. 5. Ở bên ngoài nhà một mình. B. Người bệnh sợ hoặc tránh né những tình huống vì những suy nghĩ việc thoát khỏi có thể khó khăn hoặc không có được giúp đỡ trong bối cảnh phát triển những triệu chứng giống cơn hoảng loạn hoặc những triệu chứng mất khả năng hoặc lúng túng (ví dụ sợ té ở người già, sợ mất kiểm soát cơ vòng). C. Những tình huống sợ khoảng rộng hầu hết kích hoạt được nỗi sợ hay lo âu. D. Những tình huống sợ khoảng rộng bị né tránh chủ động, yêu cầu sự hiện diện sự đồng hành, hoặc đi kèm nỗi sợ hoặc lo âu mãnh liệt. E. Nỗi sợ hoặc lo âu không là thành phần đối với sự nguy hiểm thật sự được đưa 94
ra bởi những tình huống không được giúp đỡ và đối với ngữ cảnh xã hội văn hóa. F. Nỗi sợ, lo âu, hoặc sự né tránh dai dẳng, kéo dài đặc trưng 6 tháng hoặc hơn. G. Nỗi sợ, lo âu, hoặc sự né tránh gây ra sự đau khổ đáng kể hoặc suy giảm chức năng xã hội, nghề nghiệp, hoặc những lĩnh vực quan trọng khác. H. Nếu bệnh lý y khoa khác (ví dụ bệnh viêm đại tràng, bệnh Parkinson) được hiện diện, thì nỗi sợ, lo âu, hoặc sự né tránh trở nên quá mức một cách rõ ràng. I. Nỗi sợ, lo âu, hoặc sự né tránh không được giải thích tốt hơn bằng các triệu chứng của một rối loạn tâm thần khác - ví dụ, những triệu chứng không tồn tại trong ám ảnh sợ chuyên biệt, thể theo tình huống, không bao gồm chỉ những tình huống xã hội (như trong rối loạn lo âu sợ xã hội), không liên quan đặc hiệu đên những ám ảnh (như trong rối loạn ám ảnh-cưỡng bách), những khiêm khuyết nhận thức hoặc thiếu sót trong ngoại hình (như trong rối loạn sợ biến dạng cơ thể - body dysmorphic disorder), những yếu tố gợi nhớ các sự kiện sang chấn (như trong rối loạn stress sau sang chấn), hoặc sợ chia ly (như trong rối loạn lo âu chia ly). 8.2.3.3. Điều trị Khi xảy ra đồng thời rối loạn hoảng loạn, thường được điều trị như rối loạn hoảng loạn. Chuyên biệt hơn đối với rối loạn sợ khoảng rộng, liệu pháp tiếp xúc thường hữu ích, nhưng có thê yêu cầu sự hiện diện của nhà trị liệu ‘trong môi trường’ với bệnh nhân để hoàn thành liệu pháp này. 8.2.4. RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA Lo âu quá mức về các tình huống cuộc sống chúng đang làm suy giảm chức năng, nhưng không đáng kể bằng những cơn hoảng loạn. 8.2.4.1. Dịch tễ học và bệnh cảnh Tỷ lệ 4-7% dân số. Nữ nhiều hơn nam. Đỉnh khởi phát là những năm tuổi 20. Bệnh cảnh mạn tính và dao động, thường kéo dài nếu không điều trị. Thỉnh thoảng được mô tả như lo âu “vô cớ” (free-floating). Khuyên bệnh nhân tránh caffeine càng nhiều càng tốt có thể giúp ích cho bệnh nhân. Bệnh nhân thường tự đi đến bác sĩ nội khoa (ví dụ vì căng cơ). Gia tăng tần suất các bệnh lý đi kèm với trầm cảm, lạm dụng chất. 8.2.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán cho rối loạn lo âu lan tỏa theo DSM-5 A. Lo âu quá mức và lo sợ (cảm giác lo lắng sắp đến), số ngày có nhiều hơn không có, xảy ra ít nhất 6 tháng, trong nhiều sự kiện hoặc hoạt động khác nhau (như thực hành công việc hoặc trường học). B. Bệnh nhân cảm thấy khó khăn trong kiểm soát lo âu. C. Lo âu và lo lắng có liên quan với ba (hoặc hơn) trong sáu triệu chứng sau đây 95