Bài giảng Thực tập Dịch tễ học - Trường ĐH Võ Trường Toản

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:37

Thêm vào BST

Báo xấu

17
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Dịch tễ học là môn học thiết yếu trong quá trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học. Bài giảng Thực tập Dịch tễ học được biên soạn nhằm giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức nền tảng và các ứng dụng trong lĩnh vực dịch tễ học, nhằm đáp ứng chuẩn đầu ra chương trình đào tạo. Bài giảng gồm 4 chương giới thiệu về các các số đo dịch tễ, thiết kế nghiên cứu, sàng tuyển phát hiện sớm bệnh và nguyên tắc điều tra xử lý dịch. Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Thực tập Dịch tễ học - Trường ĐH Võ Trường Toản

TRÖÔØNG ÑAÏI HOÏC VOÕ TRÖÔØNG TOAÛN KHOA Y Bài giảng THỰC TẬP DỊCH TỄ HỌC Biên soạn: ThS. Trần Đỗ Thanh Phong LƯU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2022
LỜI GIỚI THIỆU ------------ Dichj tễ học là môn học thiết yếu trong quá trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học. Trong chương trình giảng dạy tại Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần thực hành của môn này có thời lượng 2 tín chỉ lý thuyết và 1 tín chỉ thực hành Mục tiêu học tập học phần giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức nền tảng và các ứng dụng trong lĩnh vực dịch tễ học, nhằm đáp ứng chuẩn đầu ra chương trình đào tạo. Bài giảng gồm 4 chương giới thiệu về các các số đo dịch tễ, thiết kế nghiên cứu, sàng tuyển phát hiện sớm bệnhvà nguyên tắc điều tra xử lý dịch
LỜI TỰA ------------ Bài giảng Dịch tễ học được biên soạn và thẩm định theo các quy chế, quy định hiện hành. Khoa Y hy vọng sẽ cung cấp các nội dung kiến thức súc tích về học phần, hỗ trợ tốt nhất cho sinh viên trong quá trình học tập. Bên cạnh đó, bài giảng không thể tránh khỏi các thiếu sót ngoài ý muốn, Khoa Y rất mong nhận được các ý kiến đóng góp từ sinh viên và người đọc để bài giảng được hoàn thiện hơn. Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022 Biên soạn ThS. Trần Đỗ Thanh Phong
CHƯƠNG 1 SỐ ĐO DỊCH TỄ HỌC 1.1. Thông tin chung 1.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về số đo dịch tễ học 1.1.2. Mục tiêu học tập 1. Trình bày được khái niệm tỷ số, tỷ lệ, tỷ suất 2. Trình bày và tính toán được các số đo bệnh trạng tử vong 3. Trình bày và tính toán được các số đo kết hợp 1.1.3. Chuẩn đầu ra Trình bày được khái niệm số đo dịch tễ học và các khái niệm liên quan 1.1.4. Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Vũ Thị Hoàng Lan (2012) Dịch tễ học. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 1.1.4.2. Tài liệu tham khảo 1. Vũ Thị Hoàng Lan (2012) Dịch tễ học. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 2. Trần Thị Minh An (2019) Dịch tễ học một số bệnh phổ biến. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 1.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 1.2. Nội dung chính 1.2.1. Số đo bệnh trạng tử vong Các số đo chính dùng trong nghiên cứu dịch tễ học có thể chia làm 3 loại: Các số đo về tần suất bệnh tật (Measures of frequency): Thể hiện sự xảy ra của bệnh tật, tàn phế, tử vong ở một cộng đồng dân cư, là cơ sở cho các nghiên cứu mô tả, hay các nghiên cứu về nguyên nhân. Tần suất xảy ra của bệnh tật thường được thể hiện bằng Tỷ suất hiện mắc và Tỷ suất mới mắc (Prevalence, Incidence ). Các số đo thể hiện sự phối hợp (Measures of association): Đánh giá sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa một yếu tố cho trước và bệnh tật. Các số đo về tác động tiềm tàng (Measures of potential impact): Phản ánh sự góp phần của một yếu tố nào đó vào sự xảy ra của một bệnh trong một cộng đồng dân cư. Các số đo này được dùng để tiên lượng hiệu quả hay hiệu lực của các phương pháp can thiệp, điều trị … trong một dân số đặc biệt, VD: dùng vaccin. Thông thường các số đo về tác động tiềm tàng là sự phối hợp của các số đo về tần suất bệnh và các số đo thể hiện sự phối hợp. 1.2.1.1. Tỷ số, Tỷ lệ, Tỷ suất: Tỷ số (Ratio): là một phân số trong đó tử số (là một giá trị) được chia cho mẫu số (là một giá trị khác). Nói cách khác tử số và mẫu số không liên quan với nhau. VD: tỉ số giới tính nam:nữ là 103:100 Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 1
Tỷ lệ (Proportion): là một phân số trong đó tử số là một phần của mẫu số. Tỷ lệ thường được tính dưới dạng tỷ lệ % (kết quả nhân với 100) VD: Trong một cộng đồng có 500 người, 20 người bị nhiễm dung móc. Vậy tỷ lệ người bị nhiễm dung móc trong cộng đồng này là : Tỷ suất (Rate): là một dạng đặc biệt của tỷ lệ, có liên quan đến một khoảng thời gian nhất định. Tỷ suất được tính như sau: là số biến cố (bệnh, chết v.v…) xảy ra trong một dân số nào đó trong một khoảng thời gian xác định. Tỷ suất thường được nhân với một con số luỹ thừa của 10. VD: Tỷ suất mắc bệnh trong năm 2020. 1.2.1.2. Số đo hiện mắc và số đo mới mắc Tỷ lệ hiện mắc (Prevalence) Tỷ lệ hiện mắc cho biết số trường hợp bệnh hiện có (cũ lẫn mới) tại một thời điểm nào đó. “Tỷ lệ hiện mắc” không có đơn vị. Có 2 loại tỷ suất hiện mắc: tỷ lệ hiện mắc điểm (point prevalence) và tỷ lệ hiện mắc khoảng (period prevalence) Tỷ lệ hiện mắc điểm (hay còn được gọi là tỷ suất hiện mắc): thường được dùng hơn, là xác suất mà một cá thể trong dân số trở thành một trường hợp bệnh tại 1 thời điểm. Tỷ lệ hiện mắc khoảng: ít được dùng hơn, là xác suất mà một cá thể trong dân số trở thành một trường hợp bệnh ở bất cứ thời điểm nào trong một khoảng thời gian ∆t. Vì “Tỷ lệ hiện mắc” bao gồm tất cả những người bị bệnh - không tính đến trường hợp mới bị bệnh hay đã bị từ lâu – nên những bệnh lâu ngày (mãn tính) thường có xu hướng có “Tỷ lệ hiện mắc” cao hơn những bệnh ngắn ngày (cấp tính) . Tỷ suất mới mắc (Incidence): Tỷ suất mới mắc phản ánh nguy cơ phát triển (lan rộng) của một bệnh nào đó trong một khoảng thời gian xác định. Tỷ suất mới mắc có 2 loại: Số mới mắc tích lũy (Cummulative Incidence) và Mật độ bệnh mới (Incidence density). Số mới mắc tích lũy: là nguy cơ (Risk) để những người không bị một chứng bệnh nào đó sẽ bị mắc bệnh (trong một khoảng thời gian nào đó) - với điều kiện những người này không bị chết vì một bệnh khác. Công thức tính: Nói cách khác, Tỷ suất mới mắc tích lũy là tỷ lệ những người chuyển từ tình trạng không bệnh vào đầu khoảng thời gian được khảo sát sang trạng thái bị bệnh trong khoảng thời gian đó. Do đó trong trường hợp dân số cố định: VD: Cuộc điều tra dân số vào năm 1960 tại Thụy Điển cho biết có 3.076 nam trong độ tuổi 20-64 là công nhân ngành nhựa. 11 người trong số 3.076 người này sau đó đã bị u não trong thời gian từ 1961-1973. Vậy tỷ suất mới mắc bệnh u não cuả công nhân ngành nhựa trong thời gian 13 năm là: CI = 11 / 3076 = 0,004 hay 0,4% Từ kết quả này, ta có thể phát biểu rằng: Nguy cơ bị u não của công nhân ngành nhựa ở Thụy Điển trong vòng 13 năm là 0,4%. Tỷ suất mật độ mới mắc (theo người-thời gian): phản ánh sự phát triển của những trường hợp bệnh mới trong một đơn vị thời gian. Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 2
VD: Năm 1973, tại Stockholm có 29 trường hợp bệnh mới bị bệnh nhồi máu cơ tim trong số đàn ông độ tuổi từ 40-44. Tổng số “người-năm”của nhóm tuổi này là 41532 người- năm theo dõi. Vậy trọng suất mắc là: ID = 29 /41523 = 0,0007/năm = 7 /10.000 người-năm Ta có thể phát biểu rằng: trong vòng một năm theo dõi tại Stockholm, cứ 10.000 đàn ông trong độ tuổi 40-44, có 7 người bị nhồi máu cơ tim. 1.2.1.3. Liên quan giữa số hiện mắc và số mới mắc Tỷ lệ hiện mắc và tỷ suất mới mắc có liên quan mật thiết với nhau qua thời gian kéo dài của bệnh. Nếu tỷ suất bệnh mới mắc thấp, nhưng thời gian bệnh kéo dài thì tỷ suất hiện mắc (Tỷ suất mắc bệnh toàn bộ) sẽ cao. Ngược lại, dù tỷ suất bệnh mới mắc cao, nhưng thời gian keó dài bệnh ngắn do khỏi nhanh hoặc do bệnh chết nhiều thì tỷ suất hiện mắc vẫn tương đối thấp hơn so với tỷ suất mới mắc VD: Với bệnh dại, dù tỷ suất mới mắc của bệnh này cao nhưng tỷ suất hiện mắc vẫn thấp vì số trường hợp tử vong do bệnh này rất cao. Ngược lại, bệnh ĐTĐ có tỷ suất mới mắc thấp nhưng bệnh thường kéo dài và số tử vong do bệnh này cũng không cao lắm nên tỷ suất hiện mắc của bệnh này lại cao. Ta có thể thấy được sự tương quan của 2 tỷ suất này qua phương trình sau đây: P=I×D Trong đó P = Prevalence I = Incidence D = Thời gian bệnh 1.2.2. Số đo kết hợp Nguy cơ (Risk): được hiểu là khả năng để một người không mắc bệnh, sau khi tiếp xúc với những yếu tố nào đó, sẽ bị mắc bệnh. Yếu tố nguy cơ (Risk factors): Là những yếu tố gắn liến với việc tăng nguy cơ mắc bệnh. Tiếp xúc (Exposure) với một yếu tố nguy cơ có nghĩa là một người, trước khi bị mắc bệnh, đã từng tiếp xúc với hoặc có (biểu hiện) yếu tố nghi ngờ làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ có thể xảy ra vào một thời điểm duy nhất (VD: tiếp xúc với tia phóng xạ trong một vụ nổ nhà máy hạt nhân) hoặc có thể kéo dài trong một thời gian (VD: tiếp xúc với khói thuốc lá, ánh nắng mặt trời, bị bệnh cao huyết áp, có quan hệ tình dục bừa bãi …) So sánh các nguy cơ: để so sánh tỷ suất mới mắc bệnh của hai hay nhiều quần thể – đã từng tiếp xúc với vài yếu tố nguy cơ khác nhau, người ta sử dụng vài phương pháp đo lường sự liên quan giữa việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và việc bị bệnh, gọi là các số đo thể hiện hậu quả (measures of effect ). Đó là: nguy cơ tương đối (Relative risk), nguy cơ qui trách (Attributable risk ), phần trăm nguy cơ qui trách (Attributable risk percent ), nguy cơ qui trách trong dân số (Population attributable risk), phần trăm nguy cơ qui trách trong dân số (Population attributable fraction ). Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 3
Trình bày số liệu: Để tính được các số đo thể hiện sự liên quan giữa bệnh tật và tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, người ta thường trình bày các số liệu dưới dạng bảng 2x2 – tức là 2 dòng và 2 cột, để thể hiện việc có hay không có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và có hay không có bệnh. Bệnh Tổng số Có Không Có a b a+b Tiếp xúc Không c d c+ d Tổng a+c b+d a+b+c+d Bảng dạng này có thể được dùng để trình bày số liệu trong nghiên cứu bệnh chứng (case– control study) hoặc nghiên cứu đoàn hệ (cohort study) mà khoảng thời gian theo dõi các cá thể đều đồng nhất. Đối với nghiên cứu đoàn hệ mà khoảng thời gian theo dõi các cá thể không đồng nhất tức là dùng đơn vị “người thời gian”(thay vì dùng đơn vị là người), bảng 2x2 cũng được dùng để trình bày số liệu nhưng có một ít thay đổi trong cách trình bày (xem bảng 2x2 ta thấy: 2 ô b & d được bỏ trống) Bệnh Người – năm Có Không theo dõi Có a - PYe Tiếp xúc Không c - PY0 Tổng a+c - PY 1.1. Tỷ số chênh (odds ratio – OR) Là tỉ số giữa 2 số chênh (odds) được tính như sau: ad OR = bc Là một số đo độ lớn mối liên quan giữa phơi nhiễm và hậu quả thường được dùng trong nghiên cứu cắt ngang hoặc bệnh chứng. Tuy nhiên trong cùng 1 bộ số liệu OR có giá trị ước đoán cao hơn so với RR nên không được dùng để đo lường nguy cơ, chỉ trong trường hợp bệnh hiếm, thì OR xấp xỉ RR 1.2.2.2. Nguy cơ tương đối (Ralative risk – RR) Nguy cơ tương đối (Relative risk) hay còn gọi tỷ số nguy cơ (Risk ratio) là tỷ số giữa tỷ suất mới mắc ở nhóm có tiếp xúc (Ie) với tỷ suất mới mắc ở nhóm không tiếp xúc (I0). Nguy cơ tương đối giúp ước lượng mức độ liên quan giữa việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và tình trạng bị bệnh, hay nói cách khác cho chúng ta biết nguy cơ bị bệnh cao gấp bao nhiêu lần khi một người có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ so với người không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Nguy cơ tương đối được tính bằng tỷ số giữa tỷ suất mới mắc của nhóm có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và tỷ suất mới mắc của nhóm không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ , theo công thức như sau: Nếu trong nghiên cứu, tỷ suất mới mắc mới tích lũy được sử dụng thì nguy cơ tương đối sẽ là: Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 4
CIe a / (a+b) RR = = CIo c/ (c+d) Nếu trong nghiên cứu, tỷ suất mới mắc (mật độ) được sử dụng thì nguy cơ tương đối sẽ là: IDe a / PYe RR = = IDo c/ PYo 1.2.2.3. Nguy cơ qui trách (Attributable risk – AR) Hay còn gọi là nguy cơ sai biệt (Risk difference –RD) đo lường hậu quả tuyệt đối của việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ ở nhóm có tiếp xúc so với nhóm không tiếp xúc. Nói cách khác, nguy cơ qui trách là nguy cơ thêm vào khả năng bị bệnh của người tiếp xúc với yếu tố nguy cơ so với người không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Nguy cơ qui trách được tính bằng sự sai biệt giữa tỷ suất mới mắc của nhóm tiếp xúc và tỷ suất mới mắc của nhóm không tiếp xúc, theo công thức như sau: AR = Ie –I0 Trong đó: AR = nguy cơ qui trách Ie = tỷ suất mới mắc ở những người tiếp xúc với yếu tố nguy cơ I0 = tỷ suất mới mắc ở những người không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ Vì tỷ suất mới mắc được thể hiện bằng hai công thức: tỷ suất mới mắc dồn và tỷ suất mới mắc (theo đơn vị người – thời gian) nên nguy cơ qui trách có thể được tính bằng sự khác biệt giữa tỷ suất mới mắc dồn hoặc tỷ suất mới mắc (theo đơn vị người – thời gian) giữa hai nhóm người có tiếp xúc và không tiếp xúc. AR = CIe – CIo hoặc AR = IDe – IDo 1.2.2.3. Nguy cơ quy tránh trong dân số (Population Atributable Risk – PAR) Nguy cơ quy tránh trong dân số dùng để ước lượng tỷ suất bệnh vượt hơn trong dân số do tiếp xúc với bệnh so với không tiếp xúc với bệnh. Nguy cơ quy trách trong dân số được tính bằng tỷ suất bệnh trong dân số trừ đi tỷ suất bệnh trong nhóm không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, theo công thức như sau: PAR = IP–I0 Nguy cơ quy trách trong dân số còn có thể được tính bằng tích số của nguy cơ quy trách với tỷ lệ người tiếp xúc với yếu tố nguy cơ trong dân số (Pe): PAR = (AR) x (Pe) 1.2.2.4. Phần trăm nguy cơ qui trách trong dân số (Population Atributable Fraction – PAF) Phần trăm nguy cơ qui trách trong dân số phản ánh tỷ lệ bệnh trong dân số xảy ra là do phối hợp với yếu tố nguy cơ. Như trên đã trình bày, vì không phải tất cả những người bệnh đều là do tiếp xúc với yếu tố nguy cơ nên nguy cơ qui trách trong dân số nhằm tìm ra thật sự có bao nhiêu phần trăm người trong dân số bị bệnh là do tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Phần trăm nguy cơ qui trách trong dân số được tính bằng phép chia của nguy cơ qui trách trong dân số cho tỷ suất mới mắctrong dân số. PAF = PAR/IP Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 5
Nói cách khác, phần trăm nguy cơ qui trách trong dân số dùng để ước lượng bao nhiêu phần trăm bệnh tật trong dân số được qui trách cho tiếp xúc hay bao nhiêu phần trăm bệnh tật trong dân số có thể phòng ngừa được bằng cách loại bỏ sự tiếp xúc. 1.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 1.3.1. Nội dung thảo luận - Vai trò của số đo dịch tễ học - Ứng dụng thực tế của bài học 1.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành. 1.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế. Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 6
CHƯƠNG 2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC 2.1. Thông tin chung 2.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về thiết kế nghiên cứu dịch tễ học 2.1.2. Mục tiêu học tập 1. Trình bày được nội dung & cách tiến hành thiết kế nghiên cứu mô tả 2. Trình bày được nội dung & cách tiến hành thiết kế nghiên cứu phân tích 3. Trình bày được nội dung & cách tiến hành thiết kế nghiên cứu can thiệp 2.1.3. Chuẩn đầu ra Trình bày được các thiết kế nghiên cứu dịch tễ và các khái niệm liên quan 2.1.4. Tài liệu giảng dạy 2.1.4.1 Giáo trình Vũ Thị Hoàng Lan (2012) Dịch tễ học. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 2.1.4.2. Tài liệu tham khảo 1. Vũ Thị Hoàng Lan (2012) Dịch tễ học. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 2. Trần Thị Minh An (2019) Dịch tễ học một số bệnh phổ biến. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 2.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 2.2. Nội dung chính 2.2.1. Giới thiệu về các thiết kế nghiên cứu dịch tễ học Dịch tễ học là môn học (1) khảo sát sự phân bố (của) và các yếu tố quyết định (determinants) đưa đến các tình trạng hoặc các biến cố có liên quan đến sức khỏe trong những cộng đồng dân cư chuyên biệt; và (2) áp dụng kết quả của các khảo sát này vào việc kiểm soát các vấn đề sức khỏe. Dịch tễ học Mô Tả (Descriptive Epidemiology) khảo sát sự phân bố các vấn đề sức khỏe (vấn đề sức khỏe), trong khi Dịch tễ học Phân Tích (Analytic Epidemiology) tập trung vào việc xác định các determinants của những vấn đề sức khỏe bằng cách kiểm định các giả thuyết được hình thành từ các nghiên cứu mô tả. Dịch tễ học Can Thiệp (Interventional Epidemiology) chuyên về việc kiểm soát các vấn đề sức khỏe. Do đó, trong nghiên cứu Dịch tễ học người ta phải dùng nhiều thiết kế nghiên cứu khác nhau để đạt được các mục tiêu nói trên. Trong Dịch tễ học có 2 hướng tiếp cận cơ bản để khảo sát mối tương quan giữa các biến số: Nghiên cứu Quan sát (Observational studies): nhà nghiên cứu không can thiệp gì vào tiến trình tự nhiên của các biến số mà chỉ ghi nhận các thay đổi có được. Các nghiên Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 7
cứu quan sát được phân thành 2 nhóm: mô tả và phân tích; mỗi nhóm có các thiết kế nghiên cứu khác nhau. Nghiên cứu thực nghiệm (Experimental studies): nhà nghiên cứu chủ động can thiệp bằng cách làm thay đổi 1 biến số rồi xem biến số còn lại thay đổi ra sao. Nghiên cứu thực nghiệm được xem là thuần về phân tích. Sơ đồ 3.1 Thiết kế nghiên cứu dịch tễ học 2.2.2. Nghiên cứu mô tả 2.2.2.1. Nghiên cứu Tương Quan (Correlational study) Nghiên cứu tương quan dùng số liệu thu thập trên toàn bộ các dân số để so sánh tần số bệnh tật hoặc tử vong giữa các dân số khác nhau trong cùng 1 thời khoảng, hoặc trong cùng 1 dân số nhưng ở các thời khoảng khác nhau. Thí dụ: Lượng thịt ăn hàng ngày/người và Ung thư đại tràng tại của các quốc gia Nghiên cứu tương quan giúp ích nhiều vào việc nêu các giả thuyết, và không thể được dùng để kiểm định các giả thuyết. Sơ đồ 3.2. Tương quan giữa GDP và kỳ vọng sống ở các quốc gia trên thế giới (Nguồn: WHO, 2019) Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 8
2.2.2.2. Nghiên cứu (các) trường hợp bệnh (Case Reports và Case series) Case reports: là báo cáo chi tiết của 1 hay nhiều thầy thuốc về bệnh án của bệnh nhân. Ví dụ: báo cáo về trường hợp 1 phụ nữ tiền mãn kinh 40 tuổi có dùng thuốc viên ngừa thai và bệnh thuyên tắc phổi. Case series: nhằm mô tả các đặc điểm của 1 số bệnh nhân cùng mắc 1 loại bệnh. Ví dụ: Viêm phổi do Pneumocystis carinii trên 5 bệnh nhân đồng tính luyến ái nam ở Los Angeles và AIDS. Kết quả của case reports và case series chỉ có tính gợi ý hoặc nêu giả thuyết. Hai thiết kế nghiên cứu này không được dùng để kiểm định giả thuyết. 2.2.2.3. Nghiên cứu cắt ngang (Cross-sectional study) Fletchers ghi nhận số công trình NCKH dùng thiết kế Nghiên cứu cắt ngang trên các báo - tạp chí y học trong vòng 30 năm (1946-1976) đã cho thấy có sự gia tăng 20% (từ 24% lên 44%). Điều này cho thấy rõ tính hiệu năng (chi phí thấp, thời gian nghiên cứu rất ngắn), tính linh hoạt, cũng như các công dụng khác của thiết kế nghiên cứu cắt ngang. Nghiên cứu cắt ngang khảo sát mối liên quan giữa bệnh tật/vấn đề sức khỏe (hậu quả) và các đặc điểm khác như chúng hiện có trong 1 cộng đồng xác định và cùng tại 1 thời điểm/thời khoảng xác định. Công dụng: nghiên cứu cắt ngang rất thường được dùng để mô tả 1 bệnh (hoặc vấn đề sức khỏe) hoặc để cung cấp thông tin về chẩn đoán hoặc phân giai đoạn của 1 bệnh. Ví dụ: + National Health Survey ở Mỹ. + Nghiên cứu của Watz, Ek, và Bygdeman (1979) về chẩn đoán tắc tĩnh mạch sâu. Ưu điểm: Nhanh, ít tốn kém Nhược điểm: Việc tìm thấy các mối liên hệ thống kê khi kiểm định các giả thuyết thường có tính chính xác không cao nên kết quả của thiết kế nghiên cứu này thường vẫn có giá trị nêu giả thuyết trong đa số các trường hợp. Các số đo kết hợp dùng để phân tích mối liên quan trong nghiên cứu cắt ngang phân tích: + PRR + POR Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 9
Sơ đồ 3.3. Quy trình tiến hành một nghiên cứu cắt ngang 2.2.3. Các đặc trưng cần mô tả trong dịch tễ học - Con người - Thời gian - Địa điểm 2.2.4. Ghi nhớ Các số liệu trong dịch tễ học mô tả cho biết thông tin về: con người, không gian, thời gian. Dù trình tự thời gian không rõ nhưng sự khác biệt tỷ lệ bệnh các nhóm với từng đặc trưng sẽ giúp ta nhận ra các yếu tố nghi ngờ chi phối sự khác biệt này Dịch tễ học mô tả hình thành giả thuyết, xác định các đặc điểm là cơ sở cho các nghiên cứu phân tích sau này 2.2.3. Nghiên cứu phân tích 2.2.3.1 Nghiên cứu Bệnh - Chứng (Case-Control study) Trong nghiên cứu Bệnh - Chứng, từ 2 nhóm người đã được chọn: nhóm Bệnh (Cases) gồm những người có bệnh (được nghiên cứu), và nhóm Chứng (Controls) gồm những người không có bệnh được nghiên cứu), thông tin về tình trạng có hoặc không có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ trong quá khứ của cả 2 nhóm được thu thập và so sánh với nhau. Ví dụ: Dùng thuốc viên ngừa thai (viên OC) và nhồi máu cơ tim (MI), các tác giả chọn nhóm bệnh là những người MI và nhóm chứng là những người không bệnh. Sau đó, so sánh tiền sử dử dụng viên OC trong quá khứ ở 2 nhóm Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 10
Công dụng và ưu điểm: thiết kế nghiên cứu Bệnh-Chứng rất thích hợp để khảo sát các bệnh ít gặp, để khảo sát các các bệnh có tiến triển kéo dài, và để khảo sát các giả thuyết ban đầu. Nghiên cứu theo thiết kế này thường ít tốn thời gian và tiền bạc Nhược điểm: Có rất nhiều bias (sai số hệ thống). Khó chọn nhóm controls phù hợp. 2.2.3.2 Nghiên cứu Cohort (nghiên cứu đoàn hệ - thuần tập) Trong nghiên cứu cohort, từ 2 nhóm người không có bệnh (được nghiên cứu): nhóm Có Tiếp Xúc gồm những người đang có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, và nhóm Không Tiếp Xúc gồm những người không có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, thông tin về tình trạng mắc bệnh ở cả 2 nhóm được thu thập sau 1 thời gian theo dõi và được so sánh với nhau. Thí dụ: Sử dụng viên OC và nhiễm khuẩn niệu ở phụ nữ 16-49, nghiên cứu bắt đầu với những phụ nữ chưa bị nhiễm khuẩn niệu, được chia làm 2 nhóm dựa trên có đang sử dụng viên OC hay không, sau đó theo dõi tiến cứu và ghi nhận tần suất mắc mới nhiễm khuẩn niệu trên 2 nhóm này Công dụng và ưu điểm: thiết kế nghiên cứu này thường được chọn khi cần khảo sát nguyên nhân của bệnh tật hoặc vấn đề sức khỏe, khảo sát tiến triển của bệnh tật, hoặc khảo sát các yếu tố nguy cơ vì nó cung cấp bằng chứng vững chắc về mối quan hệ nhân - quả có thể có. Nhược điểm: Thời gian theo dõi dài dễ làm thất thoát số lượng mẫu NC và gây nhiều tốn kém. Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 11
2.2.4. Nghiên cứu thực nghiệm 2.2.4.1. Thử nghiệm lâm sàng (Clinical Trials) Là thử nghiệm nhằm khảo sát 1 chế độ phòng ngừa hoặc điều trị mới. Đối tượng nghiên cứu (thỏa các điều kiện chọn mẫu) được phân bố ngẫu nhiên vào các nhóm, thường gọi là nhóm điều trị (treatment) và nhóm chứng (controls). Kết quả được lượng giá bằng cách so sánh hiệu quả trên 2 hay nhiều nhóm. Ví dụ: Thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả của ORS tại Bangladesh năm 1983 (Molla, 1985). Ưu điểm: thiết kế nghiên cứu này được xem là “gold standards” trong y học vì nó cung cấp các bằng chứng vững chải nhất để kết luận nguyên nhân, và cũng vì nó ít có các bias. Nhược điểm: Rất tốn kém và mất nhiều thời gian. 2.2.4.2. Thử nghiệm thực địa (Field Trials) Được tiến hành trên những người không có bệnh (người lành) nhưng được xem là có nguy cơ mắc bệnh. Thử nghiệm thực địa thường được dùng trong các trường hợp thử nghiệm vaccin mới trong cộng đồng. Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 12
2.2.4.3. Thử nghiệm cộng đồng (Community Trials) Thiết kế nghiên cứu này có phần nào giống như Clinical Trials, nhưng khác chỗ nhóm điều trị là các cộng đồng thay vì các cá thể được chọn. thiết kế nghiên cứu này đặc biệt thích hợp cho những bệnh có nguồn gốc từ các điều kiện xã hội mà ta có thể tác động dễ dàng bằng cách can thiệp trực tiếp trên hành của cộng đồng cũng như của cá thể. 2.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 2.3.1. Nội dung thảo luận - Vai trò của nghiên cứu dịch tễ học - Ứng dụng thực tế của bài học 2.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành. 2.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế. Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 13
CHƯƠNG 3 SÀNG TUYỂN PHÁT HIỆN SỚM BỆNH 3.1. Thông tin chung 3.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về sàng tuyển 3.1.2. Mục tiêu học tập 1. Trình bày được khái niệm sàng tuyển 2. Trình bày được giá trị của một công cụ sàng tuyển 3. Trình bày được các tiêu chí của một chương trình sàng tuyển 3.1.3. Chuẩn đầu ra Trình bày được khái niệm sàng tuyển và các khái niệm liên quan 3.1.4. Tài liệu giảng dạy 3.1.4.1 Giáo trình Vũ Thị Hoàng Lan (2012) Dịch tễ học. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 3.1.4.2. Tài liệu tham khảo 1. Vũ Thị Hoàng Lan (2012) Dịch tễ học. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 2. Trần Thị Minh An (2019) Dịch tễ học một số bệnh phổ biến. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. 3.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 3.2. Nội dung chính 3.2.1. Mở đầu Các nguyên tắc và phương pháp dịch tễ học nhằm chủ yếu vào việc làm tăng hiểu biết về sự phân bố (của) và các yếu tố quyết định (determinants) đưa tới bệnh tật. Mục tiêu tối hậu của việc nghiên cứu các determinants đưa tới bệnh tật là nhằm vào việc phòng bệnh cho người lành (dự phòng cấp I). Tuy nhiên các nguyên tắc và phương pháp trên cũng được áp dụng để giúp vào việc hạn chế các hậu quả của bệnh tật cho người đã mắc bệnh. Nếu như việc phòng bệnh cho người lành được tiến hành chủ yếu bằng cách loại trừ các yếu tố nguy cơ (risk factors) thì một trong các cách hạn chế hậu quả của bệnh tật cho người bệnh được tiến hành bằng cách phát hiện bệnh sớm ở giai đoạn tiền lâm sàng bằng biện pháp sàng tuyển. Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 14
3.2.2. Định nghĩa và phân loại sàng tuyển 3.2.2.1. Định nghĩa Sàng tuyển là sự xác định gần như chắc chắn các trường hợp bệnh ở giai đoạn tiền lâm sàng bằng cách áp dụng các tests, các phương pháp khám, hoặc những biện pháp khác có thể được tiến hành nhanh chóng nhằm phân lọc người có khả năng có bệnh với người có thể không có bệnh trong 1 dân số người trông có vẻ khỏe mạnh. Một test sàng tuyển không nhằm mục đích chẩn đoán. Người có kết quả dương tính hoặc có các dấu hiệu nghi ngờ phải được chuyển đến cơ sở điều trị để được chẩn đoán xác định và điều trị. Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 15
3.2.2.2. Phân loại Sàng tuyển đại trà: tiến hành trên dân số lớn, không chọn lọc. Thường thiếu sự theo dõi sau đó đối với các trường hợp dương tính trong đa số các chương trình sàng tuyển loại này. Sàng tuyển tìm bệnh: thường do BS tiến hành trên bệnh nhân của mình và chịu trách nhiệm theo dõi sau đó nếu có KQ bất thường. Sàng tuyển đa diện: sử dụng phối hợp nhiều test sàng tuyển Sàng tuyển trọng tâm: sàng tuyển trên những nhóm người có nguy cơ cao 3.2.3. Chương trình sàng tuyển (screening program) Việc sàng tuyển để phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm thường được tiến hành như 1 chương trình sức khỏe và phải dựa trên một số nguyên tắc. Một chương trình sàng tuyển thường có 4 cấu phần: (1) Bệnh thích hợp (cho việc sàng tuyển) (2) Test sàng tuyển (3) Phương tiện chẩn đoán xác định (4) Phương tiện điều trị và cơ sở điều trị 3.2.3.1. Bệnh thích hợp: Bệnh được sàng tuyển phải là 1 vấn đề sức khỏe quan trọng. Việc điều trị bệnh ở giai đoạn tiền lâm sàng có lợi ích thiết thực làm giảm tỷ suất bệnh tật và tử vong. Tỷ suất hiện mắc (Prevalence) của bệnh ở giai đoạn tiền lâm sàng phải cao trong dân số được sàng tuyển. 3.2.3.2. Test Sàng Tuyển (Screening tests) Vì các chương trình sàng tuyển thường được tiến hành trên các nhóm dân số lớn nên một test sàng tuyển lý tưởng phải rẻ tiền, đơn giản (dễ áp dụng), và nhanh (ít gây khó chịu cho bệnh nhân). Ngoài ra, các tests sàng tuyển còn có các đặc điểm quan trọng sau: Độ chính xác (Validity), Độ tin cậy (Reliability), và Hiệu suất (Yield). Độ tin cậy Là khả năng cho kết quả như nhau khi test được thực hiện nhiều lần trên cùng 1 người trong cùng 1 điều kiện. Có 4 yếu tố ảnh hưởng đến độ tin cậy của 1 test sàng tuyển: (1) Sự biến thiên sinh học (biological variation) của người được đo (2) Sự biến thiên của phương pháp đo, kể cả thiết bị đo lường (3) Tính biến thiên nội tại của người tiến hành đo (intraobserver variability) (4) Sự biến thiên giữa các người đo (interobserver variation) Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 16
Độ chính xác Độ chính xác được định nghĩa là khả năng đo được giá trị thật. Độ chính xác của 1 test sàng tuyển được xem như khả năng gán đúng kết quả dương tính cho người có bệnh (ở giai đoạn tiền lâm sàng) và gán đúng kết quả âm tính cho người không có bệnh (ở giai đoạn tiền lâm sàng), và được thể hiện qua hai số đo: Độ nhạy (Sensitivity): là xác suất để xác định đúng người có bệnh. Độ đặc hiệu (Specificity): là xác suất để xác định đúng người không có bệnh. Hiệu suất: Hiệu suất của 1 test sàng tuyển được biểu thị qua số cas bệnh được phát hiện trong dân số qua sàng tuyển. Khi lượng giá hiệu suất của 1 test sàng tuyển, người ta thường xem xét giá trị tiên đoán (Predictive value). Giá trị tiên đoán là số đo cho biết 1 người thật sự có bệnh hoặc không có bệnh dựa trên kết quả của test sàng tuyển. Giá trị tiên đoán dương (PV+): là xác suất thật sự có bệnh ở 1 người có kết quả sàng tuyển dương tính. Giá trị tiên đoán âm (PV-): là xác suất thật sự không có bệnh ở 1 người có kết quả sàng tuyển âm tính. Giáo trình môn học: Dịch tễ học, NXB Y học 2012 Chủ biên: Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang 17