Báo cáo 1 trường hợp thiếu máu đại hồng cầu ở trẻ nhũ nhi 2 tháng nuôi bằng sữa mẹ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BÁO CÁO 1 TRƯỜNG HỢP THIẾU MÁU ĐẠI HỒNG CẦU<br /> Ở TRẺ NHŨ NHI 2 THÁNG NUÔI BẰNG SỮA MẸ<br /> Nguyễn Đình Văn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Một bệnh nhân 2 tháng tuổi được nuôi bằng sữa mẹ nhập viện vì ói, tiêu lỏng, và xanh xao. Các xét nghiệm<br /> cho thấy bệnh nhân bị thiếu máu đại hồng cầu có giảm ba dòng tế bào và giảm nặng vitamin B12. Nguyên nhân<br /> là do mẹ thiếu máu vitamin B12. Bệnh nhân phục hồi về lâm sàng và huyết học nhanh sau khi điều trị bằng<br /> vitamin B12.<br /> Từ khóa: Thiếu máu hồng cầu.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CASE REPORT 1 UNIVERSITY ANEMIA HEMOGLOBIN IN INFANTS BREASTFED 2 MONTHS<br /> Nguyen Dinh Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 315 - 320<br /> We report a case of 2 month old breast fed infant who presented with history of vomiting, diarrhea and pallor.<br /> Investigations showed severe nutritional vitamin B12 deficiency with a megaloblastic pancytopenia. This<br /> deficiency was due to maternal B12 deficiency. Treatment of infant with vitamin B12 resulted in rapid clinical<br /> and hematological improvement.<br /> Key word: Lack of red blood<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Cơ thể người không tự tổng hợp được<br /> vitamin B12 và nguồn cung cấp duy nhất là sản<br /> phẩm từ động vật. Thiếu máu đại hồng cầu do<br /> thiếu vitamin B12 rất hiếm gặp ở trẻ em.<br /> Nguyên nhân có thể là do giảm cung cấp, giảm<br /> hấp thu hoặc giảm sử dụng B12(1,2).<br /> Hầu hết các trường hợp thiếu cung cấp<br /> vitamin B12 ở trẻ em đều do mẹ thiếu, và<br /> thường chỉ gặp ở những trẻ nhũ nhi bú mẹ hoàn<br /> toàn(1). Trẻ nhũ nhi dự trữ rất ít vitamin B12 và<br /> do đó có thể biểu hiện triệu chứng bệnh trong<br /> vòng vài tháng. Điều này trái ngược với người<br /> lớn lượng dự trữ dồi dào nên dù thiếu B12 trong<br /> nhiều năm, nhưng không biểu hiện triệu<br /> chứng(3).<br /> <br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> Bệnh nhân 2 tháng tuổi sinh đủ tháng nhập<br /> viện vào 18/3 với bệnh sử ọc sữa 3-4 lần/ngày,<br /> tiêu phân lỏng và mẹ thấy bé xanh xao dần từ<br /> <br /> sau sinh. Cân nặng lúc sinh 2, 7 kg, sau sinh bé<br /> có bị vàng da và phải chiếu đèn trong 4 ngày.<br /> Khám lâm sàng thấy bệnh nhân xanh xao,<br /> vàng da nhẹ, tăng sắc tố ở bàn tay, chân, thở<br /> nhanh, gan khoảng 2 cm dưới hạ sườn, lách<br /> và hạch không sờ chạm. Xét nghiệm<br /> hemoglobin 6,6 g/dL, hematocrit 18,3%, bạch<br /> cầu 12,9 x 109/L (Neutrophil 7,2%, lymphocyte<br /> 83%, monocyte 2%, eosinophil 1,1%, basophil<br /> 1,4%), MCV 89 fL, tiểu cầu 99 x 109/L. Phết<br /> máu ngoại biên cho thấy hồng cầu to nhỏ<br /> không đều, đa dạng và không có bạch cầu<br /> non máu ngoại vi. Sinh hóa ghi nhận tăng<br /> bilirubin chủ yếu là gián tiếp (Bilirubin toàn<br /> phần 47 mg/L, trực tiếp 5 mg/L), Ferritin 237<br /> ng/mL (15-120), haptoglobin 4,6 mg/dL (30200), Coombs test trực tiếp âm tính. Bệnh<br /> nhân được chẩn đoán viêm phổi - thiếu máu<br /> tán huyết - giảm 2 dòng tế bào máu, giảm<br /> bạch cầu hạt và được điều trị với kháng sinh<br /> và truyền hồng cầu lắng.<br /> <br /> *Bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Đình Văn<br /> <br /> ĐT: 0909.765.121<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br /> Email: Nguyendinhvan26@gmail.com<br /> <br /> 315<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Diễn tiến điều trị (hình 1)<br /> <br /> Hình 1: Quá trình điều trị<br /> *Bạch cầu x 109/L<br /> <br /> Truyền máu **Hemoglobin g/dl Co giật ***Tiểu cầu x1010/L<br /> <br /> a<br /> <br /> b<br /> <br /> Hình 2: Phết máu ngoại biên cho thấy hồng cầu đa dạng, to nhỏ không đều (a), hypersegmented neutrophil (b)<br /> co giật bé tỉnh táo hoàn toàn, khám thần kinh<br /> Sau một tuần tình trạng viêm phổi ổn định,<br /> cho thấy bé chậm phát triển tâm thần vận động<br /> bệnh nhân được ngưng kháng sinh, bổ sung<br /> ngoài ra không ghi nhận gì đặc biệt. Siêu âm<br /> vitamin và acid folic (5 mg/ngày). Tình trạng<br /> xuyên thóp, EEG, dịch não tủy không ghi nhận<br /> huyết học bệnh nhân cải thiện dần sau đó<br /> 9<br /> bất thường. Bệnh nhân chẩn đoán bệnh lý não<br /> (Hemoglobin 9, 0 g/dL, tiểu cầu 159 x 10 /L, bạch<br /> 9<br /> 9<br /> cấp và được điều trị với thuốc chống động kinh<br /> cầu 8 x 10 /L trong đó neutrophil 2 x 10 /L).<br /> (deparkin, phenobarbital).<br /> Ngày 12/4 bệnh nhân co giật toàn thân, sau<br /> <br /> 316<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> A<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> B<br /> <br /> C<br /> <br /> D<br /> <br /> E<br /> <br /> F<br /> <br /> G<br /> <br /> H<br /> g<br /> <br /> h<br /> <br /> Hình 3: Tủy đồ: mật độ tủy giàu(a), megaloblast (b), hồng cầu hai nhân(c,d), nhân biến đổi dạng megaloblast(d),<br /> bất thường nhân của bạch cầu non(e,g), hiện diện metamyelocyte và band neutrophil lớn(f,h)<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br /> 317<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Ngày 21/4 bệnh nhân không còn co giật tuy<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> nhiên tình trạng viêm phổi tái lại, huyết học<br /> <br /> Thiếu máu đại hồng cầu ở trẻ nhũ nhi hiếm<br /> <br /> giảm lại ba dòng tế bào máu (Hemoglobin 7,7<br /> <br /> gặp. Trẻ nhũ nhi thiếu B12 lần đầu tiên được<br /> <br /> g/dL, tiểu cầu 87 x 10 /L, bạch cầu 1,7 x 10 /L<br /> <br /> báo cáo vào năm 1962(4). Trong một báo cáo ở<br /> <br /> trong đó neutrophil 0,69 x10 /L), do đó bệnh<br /> <br /> Melbourne cho thấy chỉ có 19 trường hợp trong<br /> <br /> nhân được làm tủy đồ. Kết quả tủy đồ cho thấy<br /> <br /> 25 năm(3). Lượng B12 cần thiết cho trẻ nhũ nhi là<br /> <br /> mật độ tủy giàu, tăng sinh mạnh dòng hồng<br /> <br /> 0,06 - 0,10 µg/ngày và trẻ sơ sinh bình thường<br /> <br /> cầu, hiện diện nhiều tế bào dạng megaloblast,<br /> <br /> dự trữ khoảng 20-25 µg(5). Do đó trẻ bình thường<br /> <br /> dòng bạch cầu có sự trưởng thành không đồng<br /> <br /> có đủ lượng B12 cho sáu đến tám tháng mặc dù<br /> <br /> đều giữa nhân và tế bào chất, một số có không<br /> <br /> không được cung cấp đủ hoặc kém hấp thu(5).<br /> <br /> bào, có hiện diện metamyelocyte và band<br /> <br /> Ngược lại, lượng B12 dự trữ ở trẻ có mẹ thiếu<br /> <br /> neutrophil lớn (hình 3). Phết máu ngoại biên<br /> <br /> B12 chỉ khoảng 2-5 µg(5). Hơn nữa, B12 trong sữa<br /> <br /> hồng cầu đa dạng, to nhỏ không đều, hiện diện<br /> <br /> của những bà mẹ này cũng rất thấp(6). Tương tự<br /> <br /> nhiều bạch cầu đa nhân phân nhiều múi, với tỉ<br /> <br /> như trường hợp của chúng tôi, tác giả Zengin<br /> <br /> lệ đa nhân trên 6 múi > 1% (hình 2).<br /> <br /> cũng báo cáo 27 trường hợp trẻ nhũ nhi thiếu<br /> <br /> 9<br /> <br /> 9<br /> <br /> 9<br /> <br /> Huyết đồ mẹ hemoglobin 11 g/dL, MCV 103<br /> <br /> B12 do thiếu cung cấp từ mẹ(7). Tuy nhiên tuổi<br /> <br /> fL, tiểu cầu 275 x 109/L, bạch cầu 8,5 x 109/L, phết<br /> <br /> biểu hiện bệnh của bệnh nhân trong báo cáo của<br /> <br /> máu ngoại vi cũng cho thấy nhiều đa nhân<br /> <br /> chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu của tác giả<br /> <br /> nhiều phân múi. Định lượng B12 con và mẹ lần<br /> <br /> (tuổi trung bình là 10,5 tháng).<br /> <br /> lượt là 88 pg/mL và 165 pg/mL (211 - 911), acid<br /> <br /> Về lâm sàng bệnh nhân biểu có hiện ói(7),<br /> <br /> folic của con và mẹ lần lượt là 24 ng/mL và 9,7<br /> <br /> tiêu lỏng(7), tăng sắc tố da(8,9), co giật(10), chậm<br /> <br /> ng/mL (> 5,38). Bệnh nhân được chẩn đoán thiếu<br /> <br /> phát triển tâm thần vận động(7); những triệu<br /> <br /> máu đại hồng cầu do thiếu B12, được điều trị<br /> <br /> chứng này cũng tương đồng với các báo cáo<br /> <br /> chích B12 liều 100 µg trong 3 ngày và 1000 µg<br /> <br /> trên thế giới. Tăng sắc tố da ở bệnh nhân chủ<br /> <br /> trong 7 ngày tiếp theo. Sau 7 ngày điều trị huyết<br /> <br /> yếu biểu hiện ở tay chân, y văn đã có ghi nhận<br /> <br /> học bệnh nhân phục hồi về tiểu cầu và bạch cầu<br /> <br /> triệu chứng này chỉ xuất hiện khoảng 18%(11). Cơ<br /> <br /> với hemoglobin 9 g/dL, tiểu cầu 181 x 109/L,<br /> <br /> chế gây ra triệu chứng này còn chưa rõ, một số<br /> <br /> bạch cầu 7, 8 x 10 /L trong đó neutrophil 1, 8 x<br /> <br /> tác<br /> <br /> 10 /L. Tuy nhiên sau đó bệnh nhân chẩn đoán<br /> <br /> melanophages/melanin ở biểu mô(8,12), một số<br /> <br /> theo dõi lao phổi (viêm phổi kéo dài, hạch trung<br /> <br /> khác lại ghi nhận tăng số lượng melanocyte(13).<br /> <br /> thất) nên được chuyển bệnh viện Phạm Ngọc<br /> <br /> Chẩn đoán phân biệt của tăng sắc tố da bao gồm<br /> <br /> Thạch để chẩn đoán và điều trị đặc hiệu. Hiện<br /> <br /> bệnh Addison, suy giáp, bệnh gan và bệnh ác<br /> <br /> tại bệnh nhân đã 7 tháng tuổi, tăng sắc tố da<br /> <br /> tính. Trong trường hợp của chúng tôi chưa loại<br /> <br /> biến mất, phát triển về tâm thần - vận động bình<br /> <br /> trừ được các nguyên nhân trên tuy nhiên sau<br /> <br /> thường, bình thường hoàn toàn về huyết học và<br /> <br /> khi điều trị với B12 triệu chứng đã mất hoàn<br /> <br /> đang được duy trì B12 (100 µg) mỗi tháng.<br /> <br /> toàn, điều này cũng được ghi nhận trong nhiều<br /> <br /> 9<br /> <br /> 9<br /> <br /> giả cho<br /> <br /> rằng<br /> <br /> là do<br /> <br /> sự tăng sinh<br /> <br /> nghiên cứu(8,12,13).<br /> <br /> 318<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> Triệu chứng thần kinh trong thiếu B12 được<br /> giải thích là do thoái hóa myelin dẫn đến tổn<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhanh trên bệnh nhân tương tự các báo các<br /> khác(7,10).<br /> <br /> thương sợi trục và tăng sinh tế bào hình sao ở hệ<br /> <br /> Khi nhập viện bệnh nhân có biểu hiện tán<br /> <br /> thần kinh trung ương(14). Về cơ chế phân tử còn<br /> <br /> huyết với vàng da, tăng bilirubin; triệu chứng<br /> <br /> chưa rõ. Tuy nhiên, tổn thương thần kinh<br /> <br /> này đã được y văn ghi nhận(1,7). Nguyên nhân<br /> <br /> thường rầm rộ ở những bệnh nhân thiếu B12<br /> <br /> còn chưa rõ, một số giả thuyết cho rằng có sự<br /> <br /> hơn thiếu acid folic(15). Ở trẻ nhỏ, thiếu B12 được<br /> <br /> kết hợp của tán huyết trong tủy do tạo máu<br /> <br /> ghi nhận là gây li bì, chậm phát triển tâm thần<br /> <br /> không hiệu quả(7), tán huyết nội mạch do tăng<br /> <br /> và co giật; tương tự như bệnh nhân của chúng<br /> <br /> homocystein và tán huyết ngoại mạch do giảm<br /> <br /> tôi . Ngoài ra, trong quá trình điều trị chúng tôi<br /> <br /> tính đàn hồi của hồng cầu(20).<br /> <br /> (7)<br /> <br /> đã vô tình bổ sung acid folic, điều này cũng có<br /> thể là nguyên nhân thúc đẩy triệu chứng thần<br /> kinh tiến triển nhanh hơn(16). Tuy nhiên, những<br /> nghiên cứu để chứng minh điều này sẽ không<br /> thể thực hiện vì sẽ vi phạm y đức. Không như<br /> triệu chứng thiếu máu, tổn thương thần kinh có<br /> thể không phục hồi hoặc phục hồi chậm(10,14),<br /> như bệnh nhân của chúng tôi phải mất 2 tháng<br /> <br /> Chẩn đoán bệnh trễ trong trường hợp của<br /> chúng tôi là do tính chất hiếm của bệnh, bệnh<br /> nhân có kèm theo sốt kéo dài, triệu chứng tán<br /> huyết, các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu,<br /> cũng như sự hồi phục tạm thời các dòng tế bào<br /> máu trong quá trình điều trị.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Thiếu B12 là một bệnh hiếm gặp ở trẻ nhũ<br /> <br /> bé mới hồi phục về phát triển tâm thần, tuy<br /> nhiên vẫn còn chậm trong phát triển vận động.<br /> Triệu chứng về huyết học, đa số bệnh nhân<br /> thiếu máu đại hồng cầu đều biểu hiện hồng cầu<br /> to trên huyết đồ, tỉ lệ hồng cầu có kích thước<br /> bình thường chỉ khoảng 11%(17). Bệnh nhân của<br /> chúng tôi có kèm theo lao phổi nên có lẽ đó là<br /> nguyên nhân làm cho MCV trong giới hạn bình<br /> <br /> nhi, triệu chứng lâm sàng mơ hồ, việc điều trị<br /> chậm trễ có thể để lại di chứng trên sự phát triển<br /> tâm thần vận động, do đó chẩn đoán bệnh cần<br /> phải nghĩ tới trên những trẻ giảm ba dòng tế bào<br /> máu, có hay không có tăng MCV.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> thường. Giảm ba dòng chiếm tỉ lệ cao (39%) ở<br /> bệnh nhân thiếu máu đại hồng cầu(17) và cũng là<br /> nguyên nhân đứng thứ hai trong các nguyên<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> nhân giảm ba dòng trên trẻ em sau suy tủy mắc<br /> phải(18). Triệu chứng về huyết học ở bệnh nhân<br /> chúng tôi có một giai đoạn hồi phục một phần<br /> <br /> 4.<br /> <br /> sau đó giảm lại, trùng hợp với lúc chúng tôi vô<br /> tình bổ sung acid folic, điều này đã được báo<br /> <br /> 5.<br /> <br /> cáo trên y văn tuy nhiên sự cải thiện không<br /> <br /> 6.<br /> <br /> hoàn toàn cũng như không lâu dài(19). Điều trị<br /> bằng B12 liều cao giúp cải thiện về huyết học<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Altay C, et al. (1995), Familial selective vitamin B12<br /> malabsorption (Imerslund-Grasbeck syndrome) in a pool of<br /> Turkish patients, Pediatr Hematol Oncol, 12(1): 19-28.<br /> Ballas SK, et al. (1976), Reduced erythrocytic deformability in<br /> megaloblastic anemia, Am J Clin Pathol, 66(6): 953-7.<br /> Carmel R. (2009), Megaloblastic Anemias: Disorders of Impaired<br /> DNA Synthesis. Wintrobe’s Clinical Hematology 12th Edition,<br /> ed. J.F. John P. Greer, George M. Rodgers, Frixos Paraskevas,<br /> Bertil Glader, Daniel A. Arber, Philadelphia. Lippincott Williams<br /> & wilkins.<br /> Daphna KD. (2008), Effect of vitamin B12 deficiency on<br /> neurodevelopment in infants: current knowledge and possible<br /> mechanisms, Nutrition Reviews, 66(5): 250-255.<br /> Jadhav M et al. (1962), Vitamin B12 deficiency in Indian infants.<br /> A clinical syndrome, Lancet, 2(7262): 903-7.<br /> Khanduri U and Sharma A (2007), Megaloblastic anaemia:<br /> prevalence and causative factors, Natl Med J India, 20(4): 172-5.<br /> Maktouf C, et al. (2006), Megaloblastic anemia in North Africa,<br /> Haematologica, 91(7): 990-1.<br /> <br /> 319<br /> <br />