Bài viết đề cập đến sự cần thiết của phối hợp lâm sàng, cận lâm sàng, sinh thiết thận, đặc biệt đáp ứng với điều trị trong những trường hợp khó, và cập nhật một số hiểu biết mới về lâm sàng và mô bệnh học viêm cầu thận màng.
AMBIENT/
Chủ đề:
Nội dung Text: Báo cáo ca lâm sàng: Viêm cầu thận màng nguyên phát và chẩn đoán phân biệt với viêm cầu thận màng do lupus
- BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: VIÊM CẦU THẬN MÀNG NGUYÊN PHÁT VÀ
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI VIÊM CẦU THẬN MÀNG DO LUPUS
Nguyễn Bách1, Huỳnh Ngọc Linh2, Nguyễn Minh Quân1
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm cầu thận màng thường gặp ở bệnh nhân trưởng thành bị hội chứng
thận hư. Chẩn đoán phân biệt giữa viêm cầu thận màng (VCTM) nguyên phát và thứ
phát cần dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng, và đặc biệt là giải phẫu bệnh.
Trong VCTM đều có sự lắng đọng phức hợp miễn dịch dạng hạt dưới lớp biểu mô từng
vùng hay liên tục ≥ 50% số màng đáy cầu thận và ≥ 50% số cầu thận quan sát, còn các
tổn thương khác của cầu thận thường gặp nhiều hơn trong VCTM do lupus. Biểu hiện
lâm sàng trong VCTM do lupus thường đa dạng hơn. Mục đích của báo cáo này muốn
đề cập đến sự cần thiết của phối hợp lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh, đặc biệt
là sự đáp ứng với điều trị để chẩn đoán VCTM nguyên phát trong những trường hợp
khó, và cập nhật một số hiểu biết mới về lâm sàng và mô bệnh học của VCTM.
Ca lâm sàng: Chúng tôi trình bày ca lâm sàng, nhập viện với biểu hiện hội chứng thận
hư và hội chứng viêm thận. Sinh thiết thận được tiến hành để chẩn đoán bệnh. Sau đó,
việc đối chiếu lâm sàng, giải phẫu bệnh và các xét nghiệm khác, cũng như việc lựa chọn
thuốc điều trị thích hợp cho bệnh nhân này đã đem đến kết quả điều trị rất tốt, giúp kết
luận phù hợp viêm cầu thận màng nguyên phát.
Kết luận: VCTM trên thực tế khó chẩn đoán được nguyên nhân. Việc chẩn đoán phân
biệt giữa VCTM nguyên phát và VCTM do lupus đôi khi gặp khó khăn trong một số
tình huống lâm sàng – giải phẫu bệnh đặc biệt, trong đó khoa giải phẫu bệnh nên được
trang bị thêm kháng thể hữu ích là PLA2R1. Tuy nhiên trong điều kiện ở Việt Nam thì
việc dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng, các hướng dẫn chuyên ngành, đối chiếu thật tốt
và chặt chẽ giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh, lựa chọ điều trị phù hợp thì cũng vẫn đem
đến kết quả rất tốt cho bệnh nhân.
Từ khoá: viêm cầu thận màng nguyên phát, viêm cầu thận màng do lupus.
ABSTRACT
CASE REPORT: A CASE OF PRIMARY MEMBRANOUS
GLOMERULONEPHRITIS AND THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF LUPUS
NEPHRITIS
Background: Membranous Glomerulonephritis (MGN) is common in the adult
population with nephrotic syndrome. The differential diagnosis of primary and
secondary membrane glomerulonephritis should be based on clinical, subclinical, and
especially pathological criteria.There are global or segmental granular subepithelial
deposits along the Glomerular Basal Membrane in > 50% of capillaries of > 50% of
glomeruli. Other glomerular lesions are more common in lupus nephrtis. The clinical
1
Bệnh viện Thống Nhất, Tp Hồ Chí Minh
2
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Liên hệ tác giả: ThS.BS. Huỳnh Ngọc Linh. Email: huynhngoclinh@pnt.edu.vn. ĐT: 0765462216
60
- manifestations in lupus nephritis is often more diverse.The aim of this report is to
address the need of correlation between clinical, subclinical and pathological data, and
especially the response to appropriate treatment in difficult cases, and update some new
clinical guideline and pathological criteria.
Case presentation: We reported a case admitted to the Thong Nhat hospital with
nephrotic and nephritic syndrome. The renal biopsy was performed for the diagnosis.
Thereafter, the correlation between clinical, subclinical and pathological data, and the
appropriate drugs choice for the treatment bring the good result for the patient, and
support for the diagnosis of primary MGN.
Conclusion: In fact, the MGN it is difficult to diagnose the cause. The differential
diagnosis of primary MGN and lupus MGN is difficult in some clinical situations, in
which the pathology department should be equipped with the useful antibody PLA2R1.
However, in the conditions in Vietnam, we made the diagnosis based on clinical criteria,
useful guidelines, and the good correlation between clinical and pathological data, and
choosing appropriate treatment. That still brings the good results for the patient.
Keyword: primary membranous glomerulonephritis (MGN), lupus nephritis.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chẩn đoán phân biệt giữa viêm cầu thận màng (VCTM) nguyên phát và thứ phát cần
dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng, và đặc biệt là giải phẫu bệnh. Trong
VCTM do Lupusnhóm V có sự lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới lớp biểu mô
(subepithelial immune complexes) dạng hạt liên tục từng vùng hay toàn bộ ≥ 50% số
mao mạch cầu thận, và biến đổi khỏang gian mạch.Một số trường hợp không có lắng
đọng dưới nội mô dưới kính hiển vi quang học nhưng có thể nhận ra dưới kính hiển vi
huỳnh quang. Biểu hiện lâm sàng nổi bật trong viêm thận Lupus nhóm V là đạm niệu
ngưỡng hội chứng thận hư (HCTH), có thể có tiểu máu và không suy thận [1].
Chúng tôi báo cáo trường hợp khó khăn trong chẩn đoán ở một bệnh nhân (BN) HCTH
biểu hiện lâm sàng không gợi ý đến bệnh lýlupus. Trong khi đó, một vài xét nghiệm
cận lâm sàng và đặc biệt kết quả giải phẫu bệnh phù hợp với viêm thận lupusnhóm V
(phân loại theo hiệp hội thận học quốc tế và hội bệnh học thận). Bác sĩ lâm sàng có thể
đặt câu hỏi dựa vào kết quả giải phẫu bệnh (GPB) có chẩn đoán đượcviêm thận Lupus
trong trường hợp lâm sàng này hay không, và với điều kiện chẩn đoán giải phẫu bệnh
hiện nay, bác sĩ GPB cũng nên đối chiếu lâm sàng trước khi kết luận VCTM do lupus.
Chúng tôi đã có điều kiện làm tương đối đầy đủ xét nghiệm khác và theo dõi BN liên
tục đáp ứng điều trị trong 05 tháng với sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD). Mục
tiêu của báo cáo này muốn đề cập đến sự cần thiết của phối hợp lâm sàng, cận lâm sàng,
sinh thiết thận, đặc biệt đáp ứng với điều trị trong những trường hợp khó, và cập nhật
một số hiểu biết mới về lâm sàng và mô bệnh học viêm cầu thận màng.
CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân: DANH X, sinh năm 1982, dân tộc: Kh’mer.
61
- Nghề nghiệp: làm rẫy. Địa chỉ: phường 4, TX Cai Lậy, Tiền Giang.
Vào viện lúc 8 giờ ngày 05/11/2020 với lý do mệt khi gắng sức.
Bệnh sử: cách nhập viện 2 tháng, BN đang làm rẫy thì thấy mệt, chóng mặt, giảm khi
nghỉ ngơi. Tình trạng trên kéo dài trong nhiều ngày, BN khám và xét nghiệm ở vài bệnh
viện, được chẩn đoán thiếu máu mạn chưa rõ nguyên nhân, điều trị không đặc hiệu. BN
vẫn còn mệt khi gắng sức. Cách nhập viện 2 tuần, BN thấy phù 2 chi dưới, tiêu tiểu bình
thường, đến khám và điều trị tại BV Thống Nhất.
Tiền sử chưa ghi nhận bệnh lý trước đây, không có tiền căn phù, đau khớp, rụng tóc,
tổn thương da trước đây.
Lúc nhập viện (5/11-23/11/20): BN tỉnh táo, da niêm nhạt, HA 140/90 mmHg, cân
nặng:79 kg (tăng 3-4 kg), tiểu 1500-2000 ml/24 giờ, nước tiểu vàng trong, phù nhẹ 2
chi dưới, không sốt, không đau ngực, không khó thở, không loét miệng, không đau
khớp, không dấu xuất huyết.
Bảng 1. Tóm tắt cận lâm sàng lúc nhập viện
Cận lâm sàng Giá trị (bình thường)
Công thức máu
Bạch cầu (K/uL) 8,68
Hb (g/dL) 7,8
PLT (M/uL) 209
Huyết đồ Thiếu máu mạn mức độ TB HC đẳng sắc đẳng bào.
HC lưới: 7,61% (0,88-2,37%)
Sắt huyết thanh (ng/mL) 9,91
Ferritin (µmol/L) 649,8
Transferin (mg/dL) 104,3
Erythropoietin (mIU/ml) 70,7 (4,3-29)
Điện di Hemoglobin Minor Thalassaemia + Bệnh lý HbE (22,7%)
Combs Test trực tiếp Dương tính
Coombs Test gián tiếp Dương tính
Protid máu (g/L) 58
Albumin máu (g/L) 29
Cholesterol máu (mmol/l) 5,9
Triglycerid máu(mmol/l) 4,2
ĐLCT (ml/phút/1,73m2) 57,98
HBsAg, AntiHCV, Anti HIV âm tính
β2-microglobulin (mg/L) 2,7
VS 2 giờ 150 mm
C3/C4 72,66/8,22
ANA, Anti-dsDNA, AntiSm, ANCA Sreen, Âm tính
Antiphospholipid IgM, Antiphospholipid IgG
Phản ứng Meyer Âm tính
Nội soi dạ dày Viêm sung huyết hang vị mức độ nhẹ
Nước tiểu 10 thông số Hồng cầu (++), Protein (+++)
Đạm niệu (g/24 giờ) 3,46 (V=2000 ml)
Cặn Addis (lượng nước tiểu 500mL) HC 6389/phút, BC 3333 HC/phút, Trụ (-)
Protein Benjone Âm tính
Siêu âm tim Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (EF 70%),
không tràn dịch màng tim, PAPs 25 mmHg.
Siêu âm bụng Thận kích thước bình thường, phân biệt vỏ-tủy rõ.
62
- ĐLCT: độ lọc cầu thận
Kết quả sinh thiết thận
Mô sinh thiết thận vùng vỏ, có 39 cầu thận (CT), 02 CT xơ hóa toàn bộ, 29 CT tăng
sinh gian mạch, 07 CT tăng sinh trong mao mạch, 18 CT có xâm nhập bạch cầu, 08 CT
có wire-loop, 07 CT lắng đóng hyaline trên quai và gian mao mạch, 04 CT xơ hyaline
hóa một phần, màng đáy CT dày, có gai và có lỗ. Ống thận (OT) có ít trụ hồng cầu, OT
teo 24 %. Mô kẽ có vài đám lymphô bào và tương bào, mô kẽ xơ hóa 24 %. Động mạch
không viêm, 02 động mạch xơ dày áo trong (Hình 1, 2, 3).
Miễn dịch huỳnh quang: có đủ IgA, IgG, IgM, C1q, C3 ở quai và gian mạch cầu thận.
Kết luân giải phẫu bệnh là bệnh nhân bị viêm cầu thận màng (chưa loại trừ hoàn toàn
viêm thận lupus nhóm V). (Hình 4).
Hình 1: màng đáy cầu thận dày và có gai Hình 2: cầu thận xơ hóa một phần (ngôi
- lỗ (mũi tên), (nhuộm bạc x 400) sao) và động mạch xơ dày áo trong (mũi
tên) (nhuộm PAS, X200)
Hình 3: lắng đóng hyaline ở quai mạch Hình 4: Có kháng thể kháng IgG lắng
cầu thận (mũi tên), (nhuộm HE, x400) đóng chủ yếu ở dưới biểu mô gắn vào
màng đáy cầu thận (mũi tên) (nhuộm
miễn dịch huỳnh quang, x400)
Bảng 2. Diễn tiến điều trị sau 05 tháng
Thời gian 11/20 1/12/20 29/12/20 26/1/21 23/2/21 23/3/21
Chỉ số (T0) (T1) (T2) (T3) (T4) (T5)
HA (mmHg) 140/90 130/80 120/80 120/80 120/80 120/80
Lương nước tiểu 1 ,5 1.5 1.6
(L/ngày)
Cân nặng (kg) 79 77 75 75 75 75
63
- Phù +++ + giảm (-) (-) (-) (-)
Hb (g/dL) 7,8 8,0 9,7 10.2
ĐLCT 57,98 73,91 88,55l 75.81
(ml/phút/1,73m2)
Cholesterol 5,9 5,1 3,9 3.8
(mmol/L)
Triglycerid 4,2 2.0
Albumin HT (g/L) 29,00 31,9l 38,90 35,00
Tổng phân tích nước HC (3+), HC (3+), HC (3+), HC (3+), HC (3+), HC (3+),
tiểu PRO(3+) PRO(3+) PRO(3+) PRO(3+) PRO(3+) PRO(1+)
PCR 3,46 3,11 2,75 2,23 0,17 1,36
Thuốc ức chế miễn Medrol 16 CYC 100 CYC 100 CYC 100 CYC 75 CYC 75
dịch mg x3/ngày mg/ngày mg/ngày mg/ngày mg/ngày mg/ngày
Pred 5 Pred 5 Pred 5 Pred 5 Pred 5
mg/ngày mg/ngày mg/ngày mg/ngày mg/ngày
CYC: Cyclosporin A; Pred: prednisolone; PCR: protein-creatinin ratio
BÀN LUẬN
Về biểu hiện bệnh lý thận: BN có HCTH đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán và viêm cầu thận
cấp tiến triển nhanh với tiểu máu, THA, giảm chức năng thận. Vì vậy, cần có chẩn đoán
xác định sớm để điều trị kịp thời giúp giảm biến chứng suy thận mạn.
Chẩn đoán giải phẫu bệnh VCTM ở BN này có sự phù hợp về độ tuổi khởi phát và biểu
hiện HCTH điển hình. VCTM thường gặp ở người trưởng thành, đặc biệt trên 40 tuổi
chiếm khoảng 15-50% nguyên nhân của HCTH [2]. Tuy nhiên ở Việt Nam, đây là tổn
thương mô bệnh học ít gặp ở người trưởng thành [3] và chưa có nhiều nghiên cứu về
tổn thương này.Để đảm bảo độ chính xác cao trong chẩn đoán VCTM ở BN này cần
thêm bằng chứng về sang thương dưới kính hiển vi điện tử và xét nghiệm kháng thể
tuần hoàn kháng PLA2R. Phần lớn BN VCTMđều có kháng thể tuần hoàn kháng
PLA2R (thụ thể màng bề mặt tế bào có chân). Sự lắng đọng phức hợp miễn dịch thường
đi kèm với tình trạng tăng tính thấm cầu thận đối với protein trên lâm sàng thường biểu
hiện bằng HCTH [4].
Kinh điển về mặt lâm sàng BN này có 4 điểm không thường gặp trong VCTM nguyên
phát: (1).Tổn thương huyết học với thiếu máu và tán huyết tự miễn, (2). Tiểu máu quan
sát được trên mẫu nước tiểu tổng phân tích và cặn lắng addis, (3).Tăng huyết áp, và suy
thận. Vì vậy, chúng ta cần tìm một nguyên nhân thứ phát. Một trong những nguyên
nhân thường gặp nhất ở độ tuổi này của VCTM là bệnh lý Lupus. Dựa vào các tiêu
chuẩn chẩn đoán Lupus của ACR 1997, SLICC 2012 và EULAR-ACR 2019, BN này
không phù hợp với viêm thận Lupus. Chẩn đoán Lupus xét theo tiêu chuẩn ACR 1997,
BN chỉ có 2 tiêu chuẩn về thận và huyết học, không thỏa điều kiện 4/11 tiêu chuẩn.
Chẩn đoán lupus xét theo tiêu chuẩn SLICC 2012, BN chỉ có 03 tiêu chuẩn viêm thận
(HC niệu, đạm niệu >0,5g/24 giờ), thiếu máu tán huyết và giảm bổ thể C3, C4.Không
đạt 4/17 tiêu chuẩn. Chẩn đoán lupus xét theo tiêu chuẩn EULAR-ACR 2019, BN này
không có kết quả ANA dương tính ≥ 1/80 nên không xét chẩn đoán lupus. Xét về các
tiêu chuẩn bổ sung BN này có đạt về tổng số điểm ≥ 10 điểmvớitán huyết tự miễn (4
64
- điểm), protein >0,5g/24 giờ (2 điểm) và sinh thiết thận nhóm V (8 điểm) tổng công 12
điểm [5].
Xét về phương diện giải phẫu bệnh, BN này có những điểm phù hợp viêm thận Lupus
nhóm V: trên mô học, cầu thận có một số tổn thương thường gặp trong lupus như hình
ảnh “wire-loop” (quai mạch cầu thận dạng “dây thừng”), lắng đóng hyaline ở quai mạch
cầu thận (tuy nhiên các tổn thương này không là hình ảnh đặc hiệu cho viêm thận lupus).
Trên miễn dịch huỳnh quang của trường hợp này, kết quả hầu như là “full-house” (có
IgG, IgM, C1q, C3 và một ít IgA ở quai mạch cầu thận, dạng lắng đóng dưới túc bào
(subepithelial deposits). Tuy nhiên việc có ít IgA ở quai mạch cầu thận lại hướng chẩn
đoán về viêm cầu thận màng nguyên phát hơn. Ngoài ra, việc chẩn đoán phân biệt giữa
viêm cầu thận màng nguyên phát và viêm thận lupus nhóm V (có viêm cầu thận màng)
sẽ là khả thi nếu chúng ta có kháng thể PLA2R1 (the podocyte phospholipase A2
receptor) sẽ dương tính trong 70% các trường hợp VCT màng nguyên phát ( nghĩa là
về mặt kỹ thuật, khi nhuộm đồng thời kháng thể PLA2R và IgG thì ở viêm thận lupus
và viêm cầu thận màng nguyên phát sẽ có vị trí lắng đóng kết hợp khác nhau[6]. Khoa
giải phẫu bệnh được trang bị thêm kháng thể PLA2R1 (khá tốn kém) như ở các nước
tiên tiến thì việc phân biệt 2 thực thể bệnh này sẽ thuận lợi hơn) [6].
Câu hỏi bác sĩ lâm sàng thường đặt ra là nên chọn lựa thuốc ức chế miễn dịch nào để
điều trị cho BN này. Điều trị VCTM nguyên phát rất khó vì chưa có phác đồ điều trị
thống nhất. Phác đồ điều trị đã được thống nhất là thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ
thể men chuyển để giảm đạm niệu. Thuốc ức chế miễn dịch có thể sử dụng là nhóm ức
chế kênh calcineurin, Rituximab hoặc nhóm thuốc độc tế bào. Hướng dẫn KDIGO 2012
đề nghị phác đồ Cyclophosphamide hoặc Cyclosporine A kết hợp corticoid trong 6
tháng [7]. Theo nhiều nghiên cứu từ năm 2001 đến nay thì chọn lựa Cyclosporin A có
thể phù hợp cho VCTM nguyên phát [8], [9], [10]. Tuy nhiên MMF hoặc
Cyclophosphamide sẽ là chọn lựa ưu tiên cho hướng chẩn đoán VCTM do Lupus [10].
Do ở BN này chúng tôi loại trừ chẩn đoán Lupus nên quyết định điều trị VCTM nguyên
phát với giảm liều Methyl Prednisolon và chọn phác đồ Cyclosporin kết hợp predisolon
liều thấp [7]. Do BN có suy thận (ĐLCT 57,98 ml/phút/1,73m2) và tình trạng phù không
nhiều, Albumin máu không giảm nặng nên chúng tôi không sử dụng Cyclosporin liều
tấn công 3 mg/kg mà chọn liềuthấp, mức liều duy trì 1,5 mg/kg kết hợp Prednisolon 0,1
mg/kg. Kết quả điều trị sau 5 tháng được tóm tắt ở bảng 2 cho thấy đáp ứng lâm sàng
tốt với giảm phù, huyết áp ổn, đạm niệu giảm dần, albumin huyết thanh tăng, chức năng
thận về bình thường, thiếu máu cải thiện. Nồng độ thuốc Cyclosporin huyết thanh
đáyđạt giới hạn cho phép là 68 ng/mL (mức khuyến cáo là 80-120ng/mL).BN đang
được theo dõi và điều trị tiếp tục trong 1-2 năm với Cyclosporin liều duy trì.
KẾT LUẬN
Báo cáo ca lâm sàng về bệnh lý viêm cầu thận màng khó chẩn đoán nguyên nhân kể cả
khi có kết quả sinh thiết được xem như tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. Sự không phù
hợp giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh vẫn có thể gặp trong một số tình huống lâm sàng
65
- đặc biệt. Tuy nhiên trong điều kiện ở Việt Nam thì việc dựa vào các tiêu chuẩn lâm
sàng, hướng dẫn chuyên ngành, đối chiếu thật tốt và chặt chẽ giữa lâm sàng và giải phẫu
bệnh thì cũng vẫn đem đến kết quả điều trị rất tốt cho bệnh nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1]. Aringer, M., Leuchten, N. & Johnson, S.R. New Criteria for Lupus. Curr
Rheumatol Rep 22, 18 (2020).
[2] William G Couser, Daniel Cattran. Membranous Nephropathy. (2010). Minimal
change nephrotic syndrome. Comprehensive Clinical Nephrology. 4th Edition, Elsevier
Sauders, pp. 248-259.
[3] Bach N, Linh HN, Duc Thang TH (2016) Indications and Histologic Patterns of
Biopsy-Proven Kidney Diseases in Vietnamese Adult Patients. J Clin Nephrol Res 3(5):
1052.
[4] Patrick H. Nachman, J. Charlers Jennelte Ronald J. Falk (2012), “Primary
glomerular diseases. Glomerular diseases that cause nephrotic syndrome”. The kidney.
9th edition. Sauders Elsevier, pp. 1103- 1110.
[5] KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis (2012). Am J Kidney
Dis. 62(3):403-441
[6] Robert B. Colvin. Diagnostic Pathology of Kidney Diseases. 3nd edition, 2016.
[7] Cattran DC, Appel GB, Hebert LA, Hunsicker LG, PohlMA, HoyWE, Maxwell DR,
Kunis CL; North America Nephrotic Syndrome Study Group: Cyclosporine in patients
with steroid resistant membranous nephropathy: A randomized trial. Kidney Int 59:
1484–1490, 2001.
[8] McQuarrie EP, Stirling CM, Geddes CC: Idiopathic membranous nephropathy and
nephrotic syndrome: outcome in the era of evidence-based therapy [published online
ahead of print May 10, 2011]. Nephrol Dial Transplant doi:10.1093/ndt/gfr220
[9] Melahat Coban, Rernziye Nur Eke, Filz Kizilates, Secil Ucar, Fatih Dede. Effect of
steroid and cyclosporine in membranous nephropathy that is resistant to steroid and/or
cytotoxic treatment. Int J Clin Exp Med 2014; 7(1): 255-261.
[10] Kostopoulou M, et al. Management of lupus nephritis: a systematic literature
review informing the 2019 update of the joint EULAR and European Renal
Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA)
recommendations RMD Open 2020;6:e001263. doi:10.1136/rmdopen-2020-001263.
66
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
