Báo cáo hai trường hợp phối hợp lọc huyết tương trong điều trị thải ghép thận cấp

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP PHỐI HỢP LỌC HUYẾT TƯƠNG  <br /> TRONG ĐIỀU TRỊ THẢI GHÉP THẬN CẤP <br /> Nguyễn Minh Tuấn*, Dương Toàn Trung* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt vấn đề: Lọc huyết tương phối hợp điều trị ức chế miễn dịch được xem là một phương pháp có hiệu <br /> quả trong những trường hợp ghép thận xảy ra biến chứng thải ghép cấp thể dịch.  <br /> Phương pháp: Báo cáo trường hợp. <br /> Kết quả: Báo cáo hai trường hợp suy chức năng thận ghép cấp thể dịch trong giai đoạn hậu phẫu sớm được <br /> điều trị  kết hợp lọc huyết tương kết hợp với điều trị ức chế miễn dịch hồi phục được chức năng thận ghép. <br /> Kết  luận:  Thành công của phương pháp phối hợp lọc huyết tương và điều trị ức chế miễn dịch có thể <br /> cho kết quả khả quan trong những trường hợp xảy ra biến chứng thải ghép cấp thể dịch ở những bệnh nhân <br /> ghép thận. <br /> Từ khóa: lọc huyết tương, thải ghép cấp thể dịch, ghép thận <br /> <br /> ABSTRACT  <br /> PLASMAPHERESIS COMBINED IN THE TREATMENT OF EARLY ACUTE KIDNEY ALLOGRAFT <br /> REJECTION: REPORT OF TWO CASES <br /> Nguyen Minh Tuan, Duong Toan Trung   <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 372 ‐ 377 <br /> Background: Combining plasmapheresis therapy with immunosuppressive agents was considered as an <br /> effective protocol in kidney transplantation with acute antibody‐mediated humoral rejection complication.  <br /> Method: Case report. <br /> Result:  Two  cases  with  dysfunction  of  renal  grafts  in  the  early  post‐transplantation  period  were <br /> administered a combined protocol plasmapheresis and immunosuppressive agents. Patients responded to the <br /> treatment, and their creatinine value normalized. <br /> Conclusions: Addition of plasmapheresis to immunosuppressive therapy may have a role in the salvage <br /> of grafts with early acute dysfunction. <br /> Keywords:  plasmapheresis,  acute  antibody‐mediated  rejection,  humoral  rejection,  allograft  rejection, <br /> kidney transplantation <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Tình  trạng  thải  ghép  cấp  thể  dịch  (Acute <br /> Humoral  Rejection  –  AHR)  đối  với  thận  ghép <br /> được  định  nghĩa  là  sự  sụt  giảm  nhanh  chóng <br /> chức năng thận ghép có liên quan đến sự hình <br /> thành  các  kháng  thể  chống  lại  các  kháng <br /> <br /> nguyên của người cho. Tần suất xuất hiện biến <br /> chứng này dao động trong khoảng từ 3% đến <br /> 10%  số  bệnh  nhân  ghép  thận,  và  trong  tất  cả <br /> những  bệnh  nhân  gặp  biến  chứng  thải  ghép <br /> cấp thì tỷ lệ thải ghép cấp thể dịch chiếm 20% <br /> đến  30%(15).  Trong  số  những  bệnh  nhân  ghép <br /> <br /> * Khoa Thận Nhân Tạo, Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh. <br /> Tác giả liên hệ:  BS Dương Toàn Trung   ĐT: 0918 353 352,    Email:trungduongtoan@gmail.com <br /> <br /> 372<br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thận  gặp  biến  chứng  này,  tỉ  lệ  duy  trì  thận <br /> <br /> mức  an  toàn  cùng  với  sự  cải  thiện  chức  năng <br /> <br /> ghép  1  năm  chỉ  đạt  từ  15%  đến  không  quá <br /> <br /> thận.  Ngoài  việc  thành  công  khi  điều  trị  các <br /> <br /> 50%,  nhóm  bệnh  nhân  này  chiếm  tỷ  lệ  cao <br /> <br /> trường  hợp  AHR,  Mongomery  và  cs  còn  sử <br /> <br /> trong số những bệnh nhân bị thải loại hẳn thận <br /> <br /> dụng  phác  đồ  trị  liệu  kết  hợp  này  trong  việc <br /> <br /> ghép(10,14).  Biến  chứng  thải  ghép  cấp  thể  dịch <br /> <br /> giảm nồng  độ  DSA  trước  ghép  ở  những  bệnh <br /> <br /> (AHR) thường là biểu hiện của tình trạng thải <br /> <br /> nhân  thuộc  nhóm  mẫn  cảm  để  cho  phép  tiến <br /> <br /> ghép  trầm  trọng  và  sớm,  thường  sẽ  kháng  trị <br /> <br /> hành  ghép  thận(11).  Một  nghiên  cứu  hồi  cứu <br /> <br /> với các thuốc điều trị ức chế miễn dịch(7). Đã có <br /> <br /> phân  tích  tỉ  lệ  duy  trì  thận  ghép  1  năm  ở  16 <br /> <br /> nhiều  nghiên  cứu  đánh  giá  vai  trò  của  biện <br /> <br /> bệnh nhân ghép thận bị biến chứng AHR được <br /> <br /> pháp Thay huyết tương (Plasmapheresis – PP) <br /> <br /> điều trị bằng phác đồ kết hợp PP và IVIG cùng <br /> <br /> trong  việc  điều  trị  biến  chứng  AHR  cho  thấy <br /> <br /> 43  bệnh  nhân  ghép  thận  bị  biến  chứng  thải <br /> <br /> rằng việc kết hợp biện pháp thay huyết tương <br /> <br /> ghép cấp thể tế bào (Acute Cellular Rejection – <br /> <br /> cùng  Globulin  miễn  dịch  truyền  tĩnh  mạch <br /> <br /> ACR), ghi nhận tỷ lệ duy trì thận ghép 1 năm ở <br /> <br /> (IVIG)  và  AntiCD20  cho  kết  quả  tốt  hơn  việc <br /> <br /> hai nhóm lần lượt là 81% và 84% đã  cho  thấy <br /> <br /> sử  dụng  IVIG  liều  cao  đơn  thuần<br /> <br /> .  Việc <br /> <br /> mức  độ  hiệu  quả  của  phác  đồ  kết  hợp  này <br /> <br /> thay huyết tương thường được kết hợp trị liệu <br /> <br /> trong việc cải thiện kết quả điều trị các trường <br /> <br /> cùng  các  thuốc  ức  chế  miễn  dịch  như <br /> <br /> hợp AHR(1).  <br /> <br /> (6,7,16)<br /> <br /> Mycophenolate  mofetil  (MMF)  và  Tacrolimus <br /> (FK506) hoặc phối hợp cùng IVIG<br /> <br /> (10,11)<br /> <br /> . <br /> <br /> Nhìn  chung  biện  pháp  thay  huyết  tương <br /> trong  thực  tế  lâm  sàng  được  sử  dụng  khá <br /> <br /> Đã  có  một  số  nghiên  cứu  cho  thấy  rằng <br /> <br /> thuận lợi, các tác dụng phụ tương đối ít gặp và <br /> <br /> việc kết hợp PP trong điều trị biến chứng AHR <br /> <br /> thường  liên  quan  đến  đường  mạch  máu  (như <br /> <br /> có thể nâng cao tỷ lệ duy trì được thận ghép(8). <br /> <br /> nhiễm  trùng,  chảy  máu),  thể  tích  dịch,  loại <br /> <br /> Thay  huyết  tương  chỉ  giữ  vai  trò  làm  giảm <br /> <br /> dịch thay thế (rối loạn đông máu, giảm thể tích <br /> <br /> lượng kháng thể đang lưu hành, nên luôn luôn <br /> <br /> tuần  hoàn,  phản  ứng  dị  ứng  cùng  tỷ  lệ  nhỏ <br /> <br /> cần  phải  sử  dụng  phối  hợp  cùng  các  phương <br /> <br /> nhiễm  các  bệnh  lây  truyền  qua  đường  máu), <br /> <br /> pháp  trị  liệu  khác  với  cơ  chế  ngăn  chặn  việc <br /> <br /> giảm calci huyết và các tác dụng phụ khác liên <br /> <br /> tạo ra các kháng thể(2). Hầu hết các nghiên cứu <br /> <br /> quan  đến  thuốc  kháng  đông  dùng  trong  quá <br /> <br /> sử  dụng  phương  pháp  thay  huyết  tương  với <br /> <br /> trình thay huyết tương(13). <br /> <br /> dịch  thay  thế  là  albumin,  thực  hiện  theo  phác <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP <br /> <br /> đồ cách ngày với tổng thể tích là 1‐1,5 lần thể <br /> tích huyết tương ước tính. Hầu hết các nghiên <br /> cứu  cũng  sử  dụng  IVIG  liều  thấp  (100mg/kg) <br /> sau mỗi lần thay huyết tương(9). Hiệu quả của <br /> <br /> Phương pháp <br /> Báo cáo trường hợp. <br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu  <br /> <br /> việc điều trị sẽ được ghi nhận  bằng  cách  theo <br /> <br /> Từ tháng 6 năm 2011 đến tháng 6 năm 2012 <br /> <br /> dõi nồng độ kháng thể kháng HLA đặc hiệu từ <br /> <br /> tại  Đơn  vị  Ghép  Thận,  BV.  Chợ  Rẫy,  hai <br /> <br /> người  cho  (Donor’s  Specific  Anti‐HLA <br /> <br /> trường  hợp  bệnh  nhân  ghép  thận  đồng  loại <br /> <br /> Antibodies  –  DSA)  cùng  với  chức  năng  thận. <br /> <br /> gặp  biến  chứng  AHR  trong  giai  đoạn  hậu <br /> <br /> Nếu  thành  công,  quá  trình  điều  trị  được  tiếp <br /> <br /> phẫu  sớm  đã  được  điều  trị  bằng  phác  đồ  kết <br /> <br /> tục  cho  đến  khi  nồng  độ  kháng  thể  giảm  về <br /> <br /> hợp  PP/IVIG/MMF/FK506.  Đánh  giá  kết  quả <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu <br /> <br /> 373<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> qua  nồng  độ  Immunoglobulin  và  mức  độ  cải <br /> thiện chức năng thận. <br /> <br /> Tiêu chuẩn chẩn đoán <br /> Chủ  yếu  dựa  vào  hai  tiêu  chí:  Suy  giảm <br /> chức  năng  thận  cấp  (giảm  thể  tích  nước  tiểu <br /> hằng  ngày,  BUN,  Creatinin  máu  tăng  cao)  và <br /> kết quả sinh thiết thận ghép.  <br /> <br /> Phương thức điều trị <br /> dịch  với  phác  đồ  sử  dụng  ba  nhóm  thuốc: <br /> (Neoral) <br /> <br /> 6mg/kg/ngày, <br /> <br /> Methylprednisolone  khởi  đầu  1000mg/ngày <br /> giảm  liều  dần,  Azathioprine  2mg/kg/ngày <br /> hoặc MMF(Cellcept) 1g đến 2g/ngày. <br /> Khi xác định chẩn đoán thải ghép cấp trên <br /> lâm  sàng,  bệnh  nhân  được  xử  trí  sớm  bằng <br /> nghiệm  pháp  Methylprednisolone  pulse <br /> (500mg X 3), nếu không đáp ứng thì tiến hành <br /> phác  đồ  điều  trị  làm  giảm  lượng  kháng  thể <br /> (thay  huyết  tương  kết  hợp  IVIg  liều  thấp). <br /> Phác đồ thay huyết tương được sử dụng: thay <br /> 1 thể tích huyết tương ước lượng, dịch thay thế <br /> là  albumin  5%,  thay  mỗi  ngày  cho  đến  khi  có <br /> đáp  ứng  điều  trị  và  có  thể  lọc  máu  để  hỗ  trợ <br /> quá  trình  điều  trị  nếu  cần.  Đáp  ứng  điều  trị <br /> được xác định qua các tiêu chí: có cải thiện tình <br /> trạng  lâm  sàng  (thể  tích  nước  tiểu  tăng), <br /> Creatinin máu, C3, C4, Ig giảm đáng kể. <br /> Bảng 1. Thông số thay huyết tương ở hai trường <br /> hợp <br /> Máy Diapact CRRT<br /> Màng lọc: Haemoselect Plasmafilter 0,5 của B. Braun<br /> Đường máu ra về: tĩnh mạch đùi<br /> Vận tốc bơm máu: 180-200 ml/phút<br /> Vận tốc dịch thay thế: 15 ml/phút<br /> Kháng đông: heparin (bolus 2000-2500 đơn vị, duy trì<br /> 800-1000 đơn vị/giờ)<br /> Thể tích huyết tương bệnh nhân ước tính theo công<br /> thức Kaplan: Vp = [0,065 x trọng lượng cơ thể (kg)] x<br /> (1 – Hct)<br /> Thể tích dịch thay thế tổng cộng: 200 ml/kg<br /> Dịch thay thế: albumin 5%<br /> <br /> Bảng 2. Đặc điểm màng lọc huyết tương <br /> Diện tích bề<br /> <br /> 374<br /> <br /> 0,5 m2<br /> <br /> Kích thước lỗ<br /> lọc lớn nhất<br /> Hệ số sàng<br /> albumin<br /> <br /> 0,5 µm<br /> 0,95<br /> <br /> máu<br /> Thể tích ngăn<br /> 154 ml<br /> huyết tương<br /> Lưu lượng<br /> 60 – 180<br /> dòng máu<br /> ml/phút<br /> Lưu lượng<br /> 30% lưu<br /> huyết tương lượng máu<br /> Áp lực xuyên 100 mmHg<br /> màng tối đa<br /> Hệ số sàng IgM<br /> 0,85<br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> <br /> Hai  bệnh  nhân  được  điều  trị  ức  chế  miễn <br /> Cyclosporine <br /> <br /> mặt màng lọc<br /> Vật liệu chế tạo Polyether<br /> màng<br /> sulfone<br /> Đường kính<br /> 300 µm<br /> trong sợi lọc<br /> Bề dày thành<br /> 100 µm<br /> <br /> Thể tích ngăn<br /> <br /> 48 ml<br /> <br /> Trường hợp 1 <br /> Bệnh nhân nam, họ tên Đỗ Viết T., số nhập <br /> viện  51256,  30  tuổi,  thận  ghép  từ  cha  ruột, <br /> Crossmatch  âm  tính,  hòa  hợp  HLA  4/6,  tiền <br /> căn Viêm gan siêu vi C đã được điều trị HCV‐<br /> RNA (‐) trước ghép, β thalassesmia thể minor. <br /> Ghép thận ngày 14/06/2011. Sau ghép thận, sử <br /> dụng phác đồ ức chế miễn dịch Cyclosporine, <br /> Azathioprine và Methyprednisolone. <br /> Được  chẩn  đoán  thải  thận  ghép  cấp  kèm <br /> viêm phổi bệnh viện vào ngày hậu phẫu thứ 5, <br /> xử  trí  Methylprednisolone  pulse  (500mg  X  3) <br /> nhưng  vẫn  diễn  tiến  nặng  đến  vô  niệu  hoàn <br /> toàn vào ngày hậu phẫu thứ 8. Tiến hành sinh <br /> thiết thận ghép để xác định chẩn đoán. <br /> Kết  quả  giải  phẫu  bệnh  từ  sinh  thiết  thận <br /> ghép  ghi  nhận  tình  trạng  thải  ghép  cấp  thể <br /> dịch nặng với tổn thương viêm cầu thận, hoại <br /> tử ống thận cấp rải rác. Kết quả siêu âm bụng <br /> ghi  nhận  Thận  ghép  không  ứ  nước,  tưới  máu <br /> tốt.  Xét  nghiệm  định  lượng  CMV‐DNA,  EBV‐<br /> DNA đều cho kết quả âm tính.  <br /> Thực hiện phối hợp thay huyết tương điều <br /> trị  3  lần,  mỗi  lần  cách  nhau  24  giờ  cùng  lọc <br /> máu  3  lần  để  siêu  lọc  lượng  dịch  quá  tải.  Sau <br /> mỗi  lần  thay  huyết  tương,  sử  dụng  IVIg  liều <br /> 0.5g/kg/ngày đồng thời sử dụng thêm MMF và <br /> chuyển  thuốc  ức  chế  miễn  dịch  cơ  bản  sang <br /> FK506.  <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Sau thay huyết tương và lọc máu, nồng độ <br /> <br /> 0,5g/kg/ngày.  Sau  thay  huyết  tương  và  sử <br /> <br /> Creatinin  máu,  nồng  độ  C3  giảm  đáng  kể, <br /> <br /> dụng  IVIg,  nồng  độ  Creatinin  máu,  nồng  độ <br /> <br /> nồng  độ  Ig  giảm  50%  so  với  trước  khi  tiến <br /> <br /> C3 giảm đáng kể, nồng độ Ig giảm 50% so với <br /> <br /> hành  trị  liệu.  Tình  trạng  lâm  sàng  cải  thiện <br /> <br /> trước  khi  tiến  hành  trị  liệu.  Tình  trạng  lâm <br /> <br /> dần,  lượng  nước  tiểu  hàng  ngày  tăng  dần.  15 <br /> <br /> sàng cải thiện dần, lượng nước tiểu hàng ngày <br /> <br /> ngày sau bệnh nhân xuất viện. <br /> <br /> tăng dần. 20 ngày sau bệnh nhân xuất viện. <br /> <br /> Trường hợp 2 <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> <br /> Bệnh nhân nam, họ tên Nguyễn Hữu L., 27 <br /> <br /> Việc  xác  định  sự  hiện  diện  của  các  kháng <br /> <br /> tuổi, số nhập viện 11751, thận ghép từ cô ruột, <br /> <br /> thể  qua  các  xét  nghiệm  tiền  phẫu  có  vai  trò <br /> <br /> Crossmatch  âm  tính,  hòa  hợp  HLA  3/6,  tiền <br /> <br /> quan  trọng  trong  việc  quyết  định  mức  độ  an <br /> <br /> căn truyền máu 10 lần trong vòng 3 tháng lọc <br /> <br /> toàn khi sử dụng thận ghép từ người cho. Tuy <br /> <br /> máu tại Đà Nẵng trước ghép thận 1 năm. Ghép <br /> <br /> nhiên, biến chứng AHR có thể xảy ra ở những <br /> <br /> thận ngày 15/02/2012. Sau ghép thận, sử dụng <br /> <br /> bệnh  nhân  có  kết  quả  xét  nghiệm  kháng  thể <br /> <br /> phác  đồ  ức  chế  miễn  dịch  gồm  ba  thuốc: <br /> <br /> tiền  phẫu  là  âm  tính,  vì  các  kháng  thể  mới  sẽ <br /> <br /> Cyclosporine, MMF , Methylprednisolone. <br /> <br /> được  khởi  động  bởi  thận  ghép(4).  Đã  có  nhiều <br /> <br /> Vào  ngày  hậu  phẫu  thứ  4  sau  ghép  thận, <br /> <br /> nghiên cứu ghi nhận tình trạng chuyển đổi kết <br /> <br /> lượng  nước  tiểu  giảm,  thận  ghép  căng  nhẹ, <br /> <br /> quả  xét  nghiệm  crossmatch  cũng  như  panel <br /> <br /> creatinin máu tăng cao. Bệnh nhân được xử trí <br /> <br /> kháng thể sau ghép. Trong hai trường hợp báo <br /> <br /> giảm  liều  Cyclosporine,  tăng  liều  MMF <br /> <br /> cáo,  chúng  tôi  không  nhân  thấy  tình  trạng <br /> <br /> (2g/ngày). <br /> <br /> chuyển  đổi  kết  quả  xét  nghiệm  crossmatch <br /> <br /> Đến ngày hậu phẫu thứ  9, lâm sàng không <br /> <br /> trước và sau ghép. Các yếu tố nguy cơ của biến <br /> <br /> cải thiện, bệnh nhân được sinh thiết thận ghép <br /> <br /> chứng  AHR  là  những  nguyên  nhân  làm  xuất <br /> <br /> đồng thời thực hiện pulse Methylprednisolone <br /> <br /> hiện  kháng  thể  bất  thường  như:  truyền  máu, <br /> <br /> (500mg/ngày    X  3ngày).  Kết  quả  giải  phẫu <br /> <br /> ghép  tạng  trước  đây,  mang  thai  và  HLA <br /> <br /> bệnh  giúp    chẩn  đoán  AHR  kèm  nghi  ngờ <br /> <br /> mismatch  có  ý  nghĩa  (>2/6)(18).  Trường  hợp  2 <br /> <br /> ACR, hoại tử ống thận cấp, có hai động mạch <br /> <br /> trong hai trường hợp được báo cáo, bệnh nhân <br /> <br /> xơ  hóa  áo  trong,  không  thấy  rõ  dấu  hiệu <br /> <br /> được  ghi  nhận  có  tiền  căn  truyền  hồng  cầu <br /> <br /> Calcineurin inhibitor toxicity (CIT). <br /> <br /> lắng cùng nhóm 10 lần trong quá trình điều trị <br /> <br /> Kết quả siêu âm bụng ghi nhận Thận ghép <br /> không ứ nước, tưới máu tốt. Xét nghiệm định <br /> lượng CMV‐DNA, EBV‐DNA đều cho kết quả <br /> <br /> thay  thế  thận  bằng  phương  pháp  lọc  máu  tại <br /> Đà Nẵng, cách thời điểm tiến hành ghép thận <br /> 1 năm. <br /> <br /> âm tính.Thực hiện phối hợp thay huyết tương <br /> <br /> Siêu âm thận ghép là phương tiện dễ dàng <br /> <br /> điều  trị  5  lần,  mỗi  lần  cách  nhau  24  giờ, <br /> <br /> và đầu tay để đánh giá tình trạng rối loạn chức <br /> <br /> chuyển  ức  chế  miễn  dịch  cơ  bản  sang  FK506 <br /> <br /> năng  thận  ghép  sớm.  Hai  trường  hợp  được <br /> <br /> (0,2mg/kg/ngày)  vì  nồng  độ  Cyclosporine <br /> <br /> báo  cáo  đã  được  tiến  hành  siêu  âm  kiểm  tra <br /> <br /> trong  máu  vẫn  chưa  đạt  ngưỡng  bảo  vệ  thận <br /> <br /> sớm  ngay  khi  chức  năng  thận  ghép  sụt  giảm <br /> <br /> ghép dù đã tăng liều (175mg X 2). Sau lần thay <br /> <br /> và đã giúp loại trừ được các nguyên nhân liên <br /> <br /> huyết  tương  thứ  5,  sử  dụng  IVIg  liều <br /> <br /> quan đến tình trạng tưới máu thận ghép. Việc <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu <br /> <br /> 375<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> chẩn  đoán  sớm  biến  chứng  AHR  có  thể  dựa <br /> <br /> này  phần  nào  cho  thấy  cơ  hội  điều  trị  thành <br /> <br /> vào hai tiêu chí chủ yếu là diễn tiến lâm sàng <br /> <br /> công các trường hợp thải loại thận ghép nhưng <br /> <br /> và  kết  quả  sinh  thiết  thận  ghép.  Tuy  nhiên <br /> <br /> vai  trò  riêng  lẻ  của  từng  phương  pháp  vẫn <br /> <br /> ngày nay, tiêu chí chẩn đoán biến chứng AHR <br /> <br /> chưa  được  nghiên  cứu.  Vẫn  chưa  có  phác  đồ <br /> <br /> chính  là  bằng  chứng  xác  nhận  C4d,  một  sản <br /> <br /> cụ  thể  nào  được  thống  nhất.  Tuy  nhiên,  một <br /> <br /> phẩm phân ly của bổ thể tại mao mạch quanh <br /> <br /> điều  đáng  lưu  ý  là  khi  thực  hiện  thay  huyết <br /> <br /> ống  thận  cùng  tình  trạng  viêm  và/hoặc  tổn <br /> <br /> tương  sớm  kể  từ  khi  thời  gian  nồng  độ <br /> <br /> thương mô(5). <br /> <br /> creatinin  máu  bắt  đầu  tằng  thì  tỷ  lệ  đáp  ứng <br /> <br /> Phác đồ sử dụng Azathioprine để thay thế <br /> <br /> điều trị càng cao(1,12,20). <br /> <br /> cho  MMF  ở  những  đối  tượng  nguy  cơ  thải <br /> <br /> Quá  trình  theo  dõi  điều  trị  chúng  tôi  chỉ <br /> <br /> ghép  thấp  được  xem  là  phác  đồ  tiết  kiệm  chi <br /> <br /> dựa  vào  nồng  độ  Creatinin  máu,  nồng  độ  Ig, <br /> <br /> phí  điều  trị,  được  khuyến  cáo  sử  dụng  ở <br /> <br /> C3  và  C4  để  đánh  giá  đáp  ứng  điều  trị.  Tuy <br /> <br /> những  nước  đang  phát  triển  vì  giảm  đến  10 <br /> <br /> nhiên quan niệm điều trị hiện nay nhấn mạnh <br /> <br /> lần so với chi phí sử dụng MMF (600USD/năm <br /> <br /> vai trò của việc định lượng nồng độ DSA như <br /> <br /> so với 6000USD/năm) nhưng hiệu quả điều trị <br /> <br /> là một thước đo để theo dõi, tối ưu hóa y lệnh <br /> <br /> được cho là tương đương . Ngoài ra ở trường <br /> <br /> điều trị cũng như tiên lượng khả năng duy trì <br /> <br /> hợp  bệnh  nhân  Đỗ  Viết  T.,  vì  bệnh  nhân  có <br /> <br /> thận  ghép  ở  thời  điểm  hậu  phẫu  cũng  như <br /> <br /> tiền  căn  nhiễm  viêm  gan  siêu  vi  C  sẽ  không <br /> <br /> trong quá trình theo dõi lâu dài về sau(6). <br /> <br /> thuận lợi nếu điều trị bằng MMF, mức độ hòa <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> <br /> (3)<br /> <br /> hợp  HLA  tốt  nên  chúng  tôi  sử  dụng <br /> Azathioprine để vừa phù hợp trên bệnh nhân <br /> này mà vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị. <br /> <br /> Qua điều trị hai trường hợp thải ghép thận <br /> cấp thể dịch bằng phác đồ kết hợp thay huyết <br /> tương với các thuốc ức chế miễn dịch tại bệnh <br /> <br /> Hai bệnh nhân đã được dùng dịch thay thế <br /> <br /> viện  Chợ  Rẫy,  chúng  tôi  ghi  nhận  phương <br /> <br /> là  albumin.  Tuy  huyết  tương  tươi  đông  lạnh <br /> <br /> thức điều trị này rất khả quan, đem lại kết quả <br /> <br /> được  ghi  nhận  là  tương  tự  với  albumin  qua <br /> <br /> tốt  trong  việc  điều  trị  và  theo  dõi  bệnh  nhân <br /> <br /> thử  nghiệm  lâm  sàng,  albumin  có  một  số  lợi <br /> <br /> sau ghép thận.  <br /> <br /> điểm so với huyết tương tươi là tránh được lây <br /> nhiễm bệnh, nhiễu kết quả theo dõi điều trị do <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> hiện  diện  một  số  chất  trong  huyết  tương,  dị <br /> ứng.  Tuy  nhiên,  albumin  khá  đắt,  đồng  thời <br /> <br /> 2.<br /> <br /> các yếu tố đông máu và các globulin miễn dịch <br /> có  thể  sẽ  bị  sụt  giảm  trong  quá  trình  thay <br /> huyết tương bằng dung dịch albumin(17).  <br /> Montgomery và cộng sự đã kết hợp thành <br /> công  PP  và  IVIg  để  điều  trị  cho  những  bệnh <br /> nhân  bị  biến  chứng  AHR  sau  ghép  và  dự <br /> phòng thải loại mảnh ghép cho 9 trên 10 bệnh <br /> nhân nghiên cứu(8). Mặc dù liệu pháp kết hợp <br /> <br /> 376<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> Abraham KA, Brown C, Conlon PJ, Donohoe J, Hickey DP, <br /> et al. Plasmapheresis as rescue therapy in accelerated acute <br /> humoral rejection. J Clin Apher 2003; 18: 103‐110 <br /> Chethan  Puttarajappa,  Ron  Shapiro,  and  Henkie  P.  Tan. <br /> Antibody‐Mediated  Rejection  in  Kidney  Transplantation: <br /> A Review. Journal of Transplantation.Volume 2012, Article <br /> ID 193724, 9 pages <br /> Danovitch  GM,  Immunosuppressive  Medications  and <br /> protocols for kidney transplantation. Handbook of Kidney <br /> Transplantation 5th, 77‐127 <br /> Halloran  PF.  The  clinical  importance  of  alloantibody‐<br /> mediated rejection. Am J Transplant. 2003;3(6):639‐640. <br /> Jianghua  C,  Wenqing  X,  Huiping  W,  Juan  J,  Jianyong  W, <br /> Qiang  H.  C4d  as  a  significant  predictor  for  humoral <br /> rejection  in  renal  allografts.  Clin  Transplant. <br /> 2005;19(6):785‐791. <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  <br /> <br />