Nhân một trường hợp bàn chân nhiễm trùng trên bệnh nhân đái tháo đường

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BÀN CHÂN NHIỄM TRÙNG TRÊN BỆNH NHÂN<br /> ĐÁI THÁO ĐƯỜNG<br /> Nguyễn Thái Thùy Dương*, Nguyễn Anh Tuấn**, Đỗ Quang Khải*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đái tháo đường là một bệnh lý nội khoa mạn tính đi kèm các biến chứng nặng nề. Trong đó, vết thương<br /> nhiễm trùng ở chi là một tình trạng phổ biến, và thường nặng hơn do sự chủ quan thiếu hiểu biết của người dân<br /> về bệnh.Hướng xử trí cho các vết thương này dù là một vấn đề đã được bàn luận rất nhiều trong các y văn,<br /> nhưngchưa bao giờ có điểm dừng trong việc tìm tòi những kinh nghiệm mới.Trong bài viết này chúng tôi báo cáo<br /> một trường hợp nhiễm trùng bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường được điều trị tại Trung tâm Điều trị Vết<br /> thương- Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Bệnh nhân (BN) được điều trị bảo tồn chi tối đa<br /> bằng phối hợp: ổn định bệnh nội khoa; cắt lọc chăm sóc vết thương; nâng tổng trạng;..kết quả giữ được bàn chân<br /> và bệnh nhân hài lòng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> AN INFECTED DIABETIC FOOT: A CASE REPORT<br /> Nguyen Thai Thuy Duong, Nguyen Anh Tuan, Do Quang Khai<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 407 - 409<br /> Diabetes is a chronic disease with potentially severe complications. In particular the spectrum of complication<br /> seen in the diabetic foot is one of the most commonestsituation, and clinical outcome can be negatively impacted<br /> by poor understanding of the disease. Researching and discussing the breadth of clinic experience with diabetic<br /> foot complications and their management is the main target in many conferences. In this presentation, we report<br /> an infected diabetes foot case treated at the Wound Care Center- University Medical Center of Ho Chi Minh city.<br /> Treatment requires multiple-modality interventions including: medicine, injury debridement,<br /> nutritional..Following successful use of multiple interventions within the treatment period, amputation of the<br /> patient’s foot was successfully avoided.<br /> tối đa, điều trị những vết thương này thường<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> phải lâu dài và phối hợp nhiều chuyên khoa và<br /> Vết thương nhiễm trùng bàn chân ở người<br /> nhiều phương pháp: bao gồm ổn định đường<br /> có đái tháo đường rất hay gặp, thường do điều<br /> huyết tốt, điều trị bệnh nội khoa kèm theo (tim<br /> trị không liên tục và sự chăm sóc vết thương tại<br /> mạch, hô hấp..), nâng cao tổng trạng, dùng<br /> chỗ không đúng cách, dẫn đến tình trạng vết<br /> kháng sinh (KS) đường toàn thân, cắt lọc vết<br /> thương ngày một lan rộng và diễn tiến xấu<br /> thương, đặt máy VAC (Vacuum Assisted<br /> hơn(1,5). BN thường chỉ đến khám nhập viện khi<br /> Closure)(4,2,6), vá da, xoay vạt da,..khi vết thương<br /> vết thương ở mức nghiêm trọng, gây nhiều di<br /> ổn. Trong phạm vi bài viết này, chúng tôi báo<br /> chứng nặng nề. Đã có nhiều báo cáo của các tác<br /> cáo một ca lâm sàng nhiễm trùng bàn chân điển<br /> giả về nhiều phương thức điều trị khác nhau với<br /> hình đã được điều trị với kết quả tốt.<br /> các trường hợp bàn chân nhiễm trùng nặng trên<br /> BỆNH ÁN<br /> BN đái tháo đường. Tại Trung tâm Điều trị Vết<br /> thương Bệnh viện Đại học Y Dược, chúng tôi đã<br /> BN: Mạch Hữu T., nam, sinh năm 1965, hưu<br /> gặp nhiều trường hợp nặng, khả năng đe dọa cắt<br /> trí, ngụ tại quận 4, TPHCM.<br /> cụt chi gây tàn phế cao. Với mục tiêu bảo tồn chi<br /> Nhập Trung tâm Điều trị vết thương ngày<br /> * Khoa-Bộ môn PT Tạo hình-Thẩm mỹ ĐHYD TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Anh Tuấn<br /> ĐT: 0913910789<br /> <br /> Tạo Hình Thẩm Mỹ<br /> <br /> Email: tuana@hcm.vnn.vn<br /> <br /> 407<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> 19/8/2014 - Số hồ sơ: 14.01369<br /> Tiền sử: Đái tháo đường type II- Tăng huyết<br /> áp 14 năm đang điều trị bằng Losartan 50mg<br /> 1viên/1ngày và Gliclazid 30mg 2viên/ngày<br /> Cách nhập viện 2 tháng, BN phát hiện một<br /> vết chai tại lòng bàn chân (T), kích thước khoảng<br /> 2x1cm, BN tự cắt da chai, rửa vết thương tại nhà<br /> mỗi ngày bằng nước muối trong 1 tháng, nhưng<br /> không cải thiện. Cách nhập viện 3 ngày, vết chai<br /> loét lòng bàn chân (T) rỉ dịch nhiều, mặt mu bàn<br /> chân (T) ngón 1,2 xuất hiện bóng nước, tự vỡ,<br /> sưng nhiều, da thâm đen, có mùi hôi.<br /> <br /> 9h30 sáng 19/8/2014, BN nhập Trung tâm<br /> Điều trị Vết thươngtrong tình trạng tỉnh táo, sinh<br /> hiệu: M: 84l/phút HA: 120/70mmHg.<br /> Khám: ngón I, II bàn chân (T) da thâm đen, tiết<br /> dịch ít, mùi hôi. Mạch mu chân, mạch chày sau<br /> đều, rõ. Cảm giác các ngón chân (T) giảm, vận<br /> động ngón trong giới hạn bình thường. (Hình 1A).<br /> Xét nghiệm trong ngày nhập viện:<br /> Glucose/máu: 165mg%; HbA1C: 6,4%; BC:<br /> 20,3l/ul; HC: 3,45M/ul; Hb: 10,5 g/dl; Hct: 30,9%.<br /> <br /> (A)<br /> <br /> (B)<br /> <br /> Hình 1: (A)- Bàn chân (T) lúc nhập viện (20/8); (B)- Bàn chân (T) sau xoay da 5 ngày (27/10)<br /> tuần thì đổi sang Ofloxacin 200mg. BN được cắt<br /> Chẩn đoán: vết thương bàn chân (T) nhiễm<br /> lọc lần 2 (1/9) rạch thêm 3 điểm trên mu và lòng<br /> trùng (hình 1A) trên BN đái tháo đường-tăng<br /> bàn chân khoảng 3cm để thoát dịch mủ,cắt lọc<br /> huyết áp lâu năm không kiểm soát tốt. Hướng xử<br /> lần 3 (10/9). Cắt lọc lần 4 (20/9), tháo bỏ chỏm<br /> trí: ổn định bệnh nội khoa, cố gắng bảo tồn chi<br /> xương bàn ngón I, II. Cắt lọc lần 5 (8/10), mở<br /> tối đa.<br /> rộng da, làm sạch mặt lòng, cắt bỏ một phần gân<br /> BN được làm kháng sinh đồ. KS tạm khi<br /> duỗi ngón III, IV, tháo khớp bàn đốt 1 ngón III bị<br /> chưa có kết quả kháng sinh đồ Ceftriazon 1g và<br /> hoại tử. Thay KS Cefoperazone1g đường tĩnh<br /> Cifrofloxacin 0,5g, cắt tháo bớt mủ ngay tại<br /> mạch. Lúc này, đường huyết: 91mg%; Huyết áp<br /> giường (20/8). Sử dụng: Mixtard 100UI/ TDD;<br /> ổn định mức 120/70mmHg. Chúng tôi tiến hành<br /> Losartan liều cũ; Thực hiện cắt lọc lần 1 (21/8)<br /> đóng vết thương, cắt lọc làm sạch, cắt bớt xương<br /> Tháo khớp bàn đốt 1 ngón I,II,. BN được đặt<br /> bàn ngón I,II, tháo bỏ ngón III (không còn gân)<br /> VAC, miếng xốp size S, áp lực hút 40mmHg và<br /> để lấy da che phủ khuyết hổng mặt mu chân<br /> tăng dần 90-100mmHg những ngày sau mổ. Sử<br /> (hình 1B).<br /> dụng VAC liên tục trong suốt thời gian điều trị,<br /> thay VAC 3-5 lần/ ngày.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Kết quả kháng sinh đồ là Pseudomonas<br /> aeruginosavà Beta- hemolytic streptococci, đáp<br /> ứng 2 KS trên, nên BN duy trì toa thuốc trong 3<br /> <br /> Điều trị bệnh nội khoa<br /> <br /> 408<br /> <br /> Trong những trường hợp BN nhiễm trùng<br /> có nhiều bệnh nội khoa kèm theo, cần phải<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> điều chỉnh bệnh nội khoa song song với điều<br /> trị nhiễm trùng. Trường hợp này chúng tôi đã<br /> cho BN khám nội tiết và tim mạch để điều trị<br /> hai bệnh nội khoa ngay khi nhập viện điều trị.<br /> Trong thời gian chờ kết quả kháng sinh đồ,<br /> chúng tôi dùng các loại kháng sinh phổ rộng<br /> để hỗ trợ, ngăn ngừa bội nhiễm, nhiễm trùng<br /> lan rộng.<br /> <br /> Cắt lọc vết thương<br /> Được lặp lại nhiều lần cho đến khi tình trạng<br /> nhiễm trùng, hoại tử, giả mạc ở các mô cơ, gân,<br /> xương cải thiện tốt hơn. Ngày đầu tiên, chưa có<br /> kháng sinh đồ, tình trạng nhiễm trùng nặng,<br /> chúng tôi thực hiện cắt lọc dẫn lưu mủ tại<br /> giường ngay sau khi sử dụng KS để tránh nhiễm<br /> trùng lan rộng. Việc lựa chọn được đúng thời<br /> điểm cắt lọc là rất quan trọng.<br /> <br /> Săn sóc vết thương<br /> Trên BN này, vết thương tiết dịch nhiều, săn<br /> sóc tại chỗ là một khâu trong quá trình điều trị<br /> chung. Tại Trung tâm Điều trị Vết thương trong<br /> 5 năm trở lại, nhiều trường hợp tương tự, chúng<br /> tôi sử dụng máy VAC. Là loại máy được ứng<br /> dụng và công nhận hiệu quả trên thế giới, cũng<br /> như trong nước(4,6) với cơ chế hút bằng áp lực âm,<br /> giúp loại bỏ các mô hoại tử, dịch tiết, tăng tuần<br /> hoàn đến vùng thiếu máu nuôi, một phần giúp<br /> mô hạt đầy lên và thu nhỏ vết thương. Đặc điểm<br /> này tạo ra sự khác biệt với các phương thức<br /> chăm sóc đắp gạc thay băng, rửa nước muối hay<br /> các dung dịch khác. Chúng tôi thay VAC 3-5<br /> ngày/ lần, vừa để đánh giá được tiến triển tình<br /> trạng vết thương, vừa tránh hút quá lâu gây ảnh<br /> hưởng mô hạt cũng như gây nghẹt đường ống,<br /> xốp hút. Áp lực hút sau cắt lọc thường để 5060mmHg, tăng dần những ngày sau, tối đa là<br /> mức 100mmHg. Vùng bàn chân mấp mô, vết<br /> loét sâu rộng hai mặt mu và lòng nên khi thay<br /> VAC, miếng xốp chúng tôi đưa vào sâu bên<br /> trong, thiết kế đặt miếng xốp bắc cầu ở hai vị trí<br /> xa nhau, để chỉ có một dây hút nhưng vẫn đảm<br /> bảo hút được toàn bộ vùng lòng bàn chân ngón<br /> <br /> Tạo Hình Thẩm Mỹ<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> I, II. Vấn đề chi phí cho việc sử dụng máy VAC<br /> cũng là một trở ngại. Là thiết bị được nhập về<br /> trong nước, giá thành còn cao, sử dụng liên tục,<br /> nên chỉ định việc đặt VAC ở các BN có vết loét<br /> nhiễm trùng cũng là một bài toán kinh tế cân<br /> nhắc cho cả bác sĩ và gia đình BN.<br /> <br /> Đóng vết thương<br /> Cũng như nhiều tác giả khác(1,1,2,6), khi bệnh<br /> nội khoa ổn định, tổng trạng khá, mô hạt đỏ,<br /> sạch, không còn nhiễm trùng, chúng tôi đóng vết<br /> thương. Xoay vạt da có cuống, khâu thưa, che<br /> phủ khuyết hổng cho BN là phương án được lựa<br /> chọn. Do ngón III đã tháo khớp bàn đốt 1, ngón<br /> không còn chức năng, lấy bỏ xương ngón III,<br /> dùng da ở đây che phủ phần khuyết hổng bên<br /> cạnh. Ưu điểm của cách làm này là cuống mạch<br /> máu của vạt da sẽ cấp máu nuôi cho vùng thiếu<br /> da và khâu thưa giúp vết thương có thể thoát<br /> dịch dễ dàng.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Brem H, Sheehan P, Boulton AJ (2004). “Protocol for<br /> treatment of diabetic foot ulcers”. The American Journal of<br /> Surgery, 187: 1S-10S.<br /> Galiano RD, Mustoe TA (2007), “Wound care”, In: Charles<br /> HT (ed),Grabb & Smith’s Plastic Surgery, 6th edition,<br /> Lippincott Williams & Wilkins, International edition,<br /> Philadelphia, pp 23-32.<br /> Gurtner GC (2007), “Wound Healing: Normal and<br /> abnormal”.In Charles H.T,Grabb & Smith’s Plastic<br /> Surgery,<br /> 6th<br /> edition,<br /> Lippincott<br /> Williams<br /> &<br /> Wilkins,International edition, Philadelphia, pp 15-22.<br /> Huỳnh Minh Thành, Đỗ Phước Hùng (2014). “Kết quả<br /> bước đầu áp dụng liệu pháp áp lực âm điều trị vết thương<br /> phần mềm trong gãy hở năng lượng cao thân xương dài<br /> chi dưới”. Tạp chí Chấn thương chỉnh hình Việt Nam, số đặc<br /> biệt-2014, tr.172-177<br /> Lavery LA, McGuire JB, Baranoski S, Ayello EA, Kravitz<br /> SR (2012). “Diabetic Foot Ulcers”. InSharon Baranoski,<br /> Elizabeth A. Ayello.Wound Care Essentials, 3rd edition, pp<br /> 420-446.<br /> Võ Thành Toàn, Nguyễn Thị Tiến, Ngô Hoàng Viễn (2014).<br /> “Bước đầu đánh giá kết quả chăm sóc vết thương, loét lâu liền<br /> bằng phương pháp hút áp lực âm”. Tạp chí Chấn thương chỉnh hình<br /> Việt Nam, số đặc biệt-2014, tr.348-352.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 31/10/2014<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2014<br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 15/01/2015<br /> <br /> 409<br /> <br />