Báo cáo một trường hợp đồng nhiễm nấm Cryptococcus neoformans và Talaromyces marneffei trên bệnh nhân HIV/AIDS

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> <br /> BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP ĐỒNG NHIỄM NẤM<br /> CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS VÀ TALAROMYCES MARNEFFEI<br /> TRÊN BỆNH NHÂN HIV/AIDS<br /> Võ Triều Lý*, Vương Minh Nhựt*, Võ Thị Như Trang*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Đồng nhiễm nấm Cryptococcus neoformans và Talamomyces marneffei trên bệnh nhân AIDS<br /> là bệnh cảnh hiếm gặp. Đây là những nhiễm trùng cơ hội có tỉ lệ tử vong và tái phát cao. Amphotericin B được<br /> khuyến cáo điều trị tấn công cho cả hai tác nhân này. Tuy nhiên, giai đoạn củng cố và duy trì cần sử dụng<br /> những thuốc kháng nấm khác nhau với fluconazole trong nhiễm nấm C. neoformans và itraconazole trong nhiễm<br /> nấm T. marneffei. Việc lựa chọn các thuốc triazole thích hợp đóng vai trò quyết định trong tiệt trừ và tránh nguy<br /> cơ tái phát bệnh. Tuy vậy, số lượng thuốc kháng nấm triazole có giới hạn ở Việt nam và các nước có nguồn lực<br /> kém. Chúng tôi ghi nhận một trường hợp đồng nhiễm C. neoformans và T. marneffei trên bệnh nhân AIDS tại<br /> Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, đồng thời tổng hợp y văn để hiểu rõ hơn về vấn đề lựa chọn thuốc kháng nấm triazole<br /> thích hợp trong bối cảnh của các nước có nguồn lực kém.<br /> Đối tượng và phương pháp: Báo cáo một trường hợp hiếm gặp.<br /> Kết quả: Chúng tôi ghi nhận một trường hợp đồng nhiễm C. neoformans và T. marneffei được chẩn đoán và<br /> điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. Đây là một bệnh nhân nam 25 tuổi, mới phát hiện nhiễm HIV, chưa điều<br /> trị ARV, TCD4 18 tế bào/mm3, có biểu hiện đau đầu dữ dội, cổ gượng, sẩn da hoại tử trung tâm ở mũi, thiếu<br /> máu mức độ trung bình, gan lách to. Cấy dịch não tủy (DNT) và cấy máu phân lập được C. neoformans. Cấy sẩn<br /> da phân lập được T. marneffei. Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ viêm màng não nấm C. neoformans theo<br /> hướng dẫn quốc gia (2017), với Amphotericin B và Fluconazole liều cao trong vòng 2 tuấn ở giai đoạn tấn công,<br /> sau đó chuyển sang điều trị củng cố với Fluconazole 8 tuần. Bệnh nhân đáp ứng với điều trị và chưa có dấu hiệu<br /> tái phát C. neoformans và T. marneffei trong quá trình theo dõi.<br /> Kết luận: Đồng nhiễm nấm C. neoformans và T. marneffei trên bệnh nhân AIDS là một trường hợp lâm<br /> sàng hiếm gặp và là một thách thức trong điều trị củng cố và duy trì nhằm tránh nguy cơ tái phát bệnh.<br /> Fluconazole liều cao có thể là một lựa chọn thay thế để điều trị củng cố trong trường hợp đồng nhiễm nấm C.<br /> neoformans và T. marneffei tại Việt Nam cũng như các nước có nguồn lực kém.<br /> Từ khoá: HIV/AIDS, thuốc ARV, tế bào TCD4, Cryptococcus neoformans, Talamomyces marneffei,<br /> Amphotericin B, Fluconazole, Itraconazole<br /> ABSTRACT<br /> A CASE REPORT OF CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS AND TALAROMYCES MARNEFFEI<br /> COINFECTION IN HIV/AIDS PATIENT<br /> Vo Trieu Ly, Vuong Minh Nhut, Vo Thi Nhu Trang<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 158-163<br /> Background: Cryptococcus neoformans and Talamomyces marneffei coinfection in HIV/AIDS patient is a<br /> rare case. They are the opportunistic infections with high mortality rate as well as high recurrence rate.<br /> Amphotericin B is the recommended induction treatment for both pathogens. However, antifungal agents are<br /> different in the consolidation and maintenance therapy with fluconazole for Cryptococcosis and itraconazole for<br /> Talaromycosis. A suitable antifungal triazole plays a key role in the fungal eradication and the recurrence of those<br /> * Bộ môn Nhễm - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS BS Võ Triều Lý ĐT: 0907 411 200 Email: drtrieuly@gmail.com<br /> <br /> 158 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> pathogens. Nevertheless, a number of the antifungal triazoles are limited in Vietnam as well as in the resource-<br /> limited settings. We reported a case of C. neoformans and T. marneffei coinfection in AIDS patient at the Hospital<br /> for Tropical Disease and a literature review in order to make more understanding of the suitable antifungal<br /> triazoles in a therapeutic dilemma in the resource-limited settings.<br /> Methods: This is a case report.<br /> Results: We reported a case of C. neoformans and T. marneffei coinfection diagnosed and treated at the<br /> Hospital for Tropical Disease. It was a male patient, 25 years old, newly diagnosed HIV infection, 18 TCD4+,<br /> absence of ARV treatment, presented with severe headache, neck stiffness, skin lesions with central necrotic<br /> umbilication, moderate anemia, hepatosplenomegaly. Cerebrospinal fluid and blood culture were isolated with C.<br /> neoformans. Skin culture was positive with T. marneffei. The patient was started with amphotericin B and high-<br /> dose fluconazole within two weeks in the induction therapy and then transferred to the consolidation therapy with<br /> fluconazole for eight weeks according to the National guideline for C. neoformans meningitis (2017). The patient<br /> had a good response to the treatment and did not perform any recurrent symptoms of C. neoformans and T.<br /> marneffei infections during the follow-up exams.<br /> Conclusion: C. neoformans and T. marneffei coinfection in AIDS patient is a rare clinical case and a<br /> challenge for the consolidation and maitenance therapy in order to avoid the risk of recurrent disease. High-dose<br /> fluconazole could be considered as an alternative option for C. neoformans and T. marneffei coinfection in<br /> Vietnam as well as in the resource-limited settings.<br /> Keywords: HIV/AIDS, ARV, TCD4, Cryptococcus neoformans, Talamomyces marneffei, Amphotericin B,<br /> Fluconazole, Itraconazole<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ vây, việc lựa chọn thuốc triazole thích hợp cho<br /> Nhiễm nấm Cryptococcus neoformans và bệnh nhân đồng nhiễm là một một thử thách lớn<br /> Talamomyces marneffei là một trong những bệnh đối với thực hành lâm sàng ở các nước có nguồn<br /> nhiễm trùng cơ hội thường gặp trên bệnh nhân lực thấp. Trong bài báo này, chúng tôi báo cáo<br /> AIDS(3,8). Cả hai thể bệnh nhiễm trùng cơ hội đều một trường hợp đồng nhiễm C. neoformans và T.<br /> có tỉ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán marneffei trên bệnh nhân AIDS, hướng điều trị,<br /> và điều trị kip thời. Thời gian điều trị kéo dài với kết cục điều trị và tổng hợp một số nghiên cứu<br /> giai đoạn tấn công bằng amphotericin B trong 2 về cách quản lý đồng nhiễm C. neoformans và T.<br /> tuần sau đó củng cố trong 8-10 tuần bằng marneffei trên bệnh nhân AIDS.<br /> fluconazole đối với nhiễm nấm Cryptococcus GIỚI THIỆU BỆNH ÁN<br /> neoformans hoặc itraconazole nếu nhiễm nấm Bệnh nhân T.T.S, nam, 25 tuổi, Nghề nghiệp:<br /> Talamomyces marneffei và tiếp tục điều trị duy trì nông dân. Địa chỉ: Bến Tre.<br /> cho tới khi TCD4>200 tế bào/mm3 trong 6 tháng<br /> Lý do nhập viện<br /> liên tiếp(2,3). Khả năng tái phát bệnh cao nếu bệnh<br /> Đau đầu.<br /> nhân không tuân thủ điều trị tốt. Đồng nhiễm<br /> nấm C. neoformans và T. marneffei là bệnh cảnh Bệnh sử<br /> hiếm gặp và chưa có nhiều nghiên cứu về điều 10 ngày.<br /> trị trên những trường hợp này. Lựa chọn điều trị N1-10: Bệnh nhân đau đầu nhiều, tăng khi<br /> ở giai đoạn tấn công là giống nhau, tuy nhiên gặp ánh sáng, buồn nôn, nôn nhiều lần, không<br /> giai đoạn củng cố và duy trì cần sử dụng những sốt, tiêu lỏng nhiều lần, phân vàng, không đàm<br /> kháng nấm triazole khác nhau do fluconazole máu. Bệnh nhân sụt cân, ăn uống kém nên đến<br /> chỉ hiệu quả với C. neoformans trong khi khám ở bệnh viện địa phương chẩn đoán viêm<br /> itraconazole chỉ hiệu lực đối với T. marneffei. Vì<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 159<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> màng não/AIDS và chuyển Bệnh viện Bệnh Diễn tiến trong quá trình nằm viện<br /> Nhiệt Đới. Sau 6 ngày điều trị tấn công, bệnh nhân giảm<br /> Tiền căn đau đầu và sau đó hết hẳn. Sẩn da ở cánh mũi<br /> Mới phát hiện nhiễm HIV đợt bệnh này, khô và không mọc sang thương da mới. Sau 17<br /> chưa điều trị ARV, chưa ghi nhận bệnh lý nội ngày điều trị, cấy dịch não tuỷ không còn mọc<br /> ngoại khoa trước đây. nấm Cryptococcus neoformans, bệnh nhân được<br /> xuất viện và tiếp tục điều trị củng cố bằng<br /> Khám lâm sàng tại thời điểm nhập viện<br /> Fluconazole 900mg/ngày.<br /> Bệnh nhân tỉnh, đừ. Mạch 80lần/ phút;<br /> Quá trình theo dõi bệnh nhân 2 tháng sau<br /> Huyết áp: 100/70mmHg; nhịp thở: 24lần/ phút.<br /> khi xuất viện, bệnh nhân khoẻ mạnh, tiếp tục<br /> Nhiệt độ: 37oC. Nhiều hạch cổ hai bên # 1cm,<br /> khám ngoại trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới và<br /> chắc, di động, không đau. Một sẩn da hoại tử<br /> chưa ghi nhận nhiễm nấm tái phát.<br /> trung tâm ở cánh mũi trái. Nấm miệng. Cổ<br /> gượng. Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường. BÀN LUẬN<br /> Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân được Nhiễm nấm Talaromyces marneffei<br /> chẩn đoán viêm màng não nấm/AIDS, được Talaromyces marneffei (trước đây còn được gọi<br /> thực hiện xét nghiệm thường quy, chọc dò tuỷ là Penicillium marneffei) là một vi nấm nhị độ<br /> sống và soi, cấy sẩn da cánh mũi trái. (dạng nấm hạt men ở 250C và dạng nấm sợi ở<br /> Cận lâm sàng 370C), lây qua đường hô hấp, là một trong ba tác<br /> Công thức máu: Bạch cầu: 6,7 k/uL, nhân nhiễm trùng cơ hội thường gặp nhất trên<br /> Neutrophile: 93%, Lymphocytes: 280 tb/uL bệnh nhân nhiễm HIV ở vùng Đông Nam Á (đặc<br /> (4,2%), Hb: 8,3 g/dL; Tiểu cầu: 177 k/ul. biệt là vùng bắc Thái Lan và Việt Nam), nam<br /> AST/ALT/GGT: 61/48/147U/L. Trung Quốc và Ấn Độ. Bệnh thường xảy ra chủ<br /> yếu ở bệnh nhân nhiễm HIV có TCD4 < 100<br /> HIV 3 test: dương tính. TCD4: 18 tb/mm3.<br /> tb/mm3 và thường xảy ra vào mùa mưa(3).<br /> Siêu âm bụng: Gan- lách to.<br /> Bệnh cảnh điển hình của nhiễm nấm<br /> DNT: bạch cầu: 3 tb/mm3, đơn nhân: 2<br /> T.marneffei là sốt kéo dài, sụt cân, thiếu máu, gan<br /> tb/mm3, protein: 0,3 g/L, Glucose DNT/ máu:<br /> lách to, sẩn da hoại tử trung tâm. Tổn thương da<br /> 2,6/5,1, Lactate: 1,8 mmol/L. Soi DNT thấy tế bào<br /> thường xuất hiện ở 70% bệnh nhân bị T.marneffei.<br /> nấm hạt men vách dày chiết quang. Cấy DNT:<br /> thường xuất hiện ở vùng mặt, ngực và tay<br /> nấm Cryptococcus neoformans.<br /> chân(14). Sẩn da rất đặc trưng trong chẩn đoán<br /> Soi sẩn da thấy tế bào nấm hạt men nội và nhiễm T.marneffei. Những cơ quan khác có thể bị<br /> ngoại bào. Cấy sẩn da: nấm Talaromyces marneffei. ảnh hưởng bao gồm tủy xương, hạch, phổi, gan<br /> Cấy máu: thấy nấm Cryptococcus neoformans. và ruột. Tổn thương thần kinh trung ương rất ít<br /> Chẩn đoán lúc nằm viện gặp trong nhiễm nấm T.marneffei. Theo Thuy Le<br /> Viêm màng não nấm Cryptococcus và cs (2010), 21 bệnh nhân phân lập được<br /> neoformans, nhiễm nấm Talamomyces T.marneffei trong dịch não tủy. Tất cả các bệnh<br /> marneffei/AIDS. đều ghi nhận có biểu hiện sốt và triệu chứng<br /> Điều trị thay đổi tâm thần bao gồm lú lẫn, bối rối và ngủ<br /> gà; các triệu chứng của tăng áp lực nội sọ và<br /> Amphotericin B 1mg/kg/ngày + Fluconazole<br /> màng não ít gặp; tăng bạch cầu trong dịch não<br /> 900mg/ngày trong 14 ngày giai đoạn tấn công,<br /> tủy chỉ gặp trong một phần ba trường hợp và<br /> sau đó điều trị củng cố với Fluconazole<br /> 71% bệnh nhân có tăng đạm, 24% có tỉ lệ đường<br /> 900mg/ngày trong 8 tuần.<br /> dịch não tủy giảm dưới 50% so với đường máu<br /> <br /> <br /> <br /> 160 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> và tỉ lệ tử vong cao(6). LFA. Kỹ thuật nhuộm mực tàu dịch não tuỷ<br /> Chẩn đoán xác định T.marneffei chủ yếu dựa phát hiện nấm hạt men vách dày chiết quang<br /> vào việc phân lập được tác nhân từ sang thương trong 60-80% ca viêm màng não nấm. LFA<br /> da, máu hay những bệnh phẩm khác dịch hút phát hiện kháng nguyên trong cả máu và<br /> tủy xương hay hạch. DNT, thực hiện LFA trong máu giúp tầm soát<br /> Theo CDC 2017 và phác đồ bộ Y Tế Việt sớm những ca viêm màng não nấm ngay cả<br /> Nam 2017 việc điều trị đầu tay nên dùng khi không có triệu chứng(4).<br /> amphotericin B (0,7–1,5 mg/kg/ngày) hay Phác đồ điều trị nhiễm nấm theo bộ y tế<br /> liposomal amphotericin B (3–5 mg/kg/ngày) 2017: giai đoạn tấn công Amphotericin B 0,7-<br /> trong 2 tuần sau đó itraconazole 200 mg x 2 1,5mg/kg/ngày trong 14 ngày sau đó fluconazole<br /> lần/ngày trong 8-10 tuần. Trong trường hợp nhẹ 900mg/ngày trong 8-10 tuần. Giai đoạn duy trì<br /> hoặc không có amphotericin B thì dùng fluconazole 150mg/ngày ở người lớn cho tới khi<br /> itraconazole 200mg x 2 lần/ngày trong 8 tuần. TCD4 >200 tế bào/mm3 duy trì liên tục > 6<br /> Sau đó điều trị phòng ngừa thứ phát bằng tháng(2).<br /> itraconazole 200mg/ngày(2,3). Đồng nhiễm Cryptococcus neoformans và<br /> Nhiễm nấm Cryptococcus neoformans Talaromyces marneffei<br /> Cryptococcus neoformans tồn tại tự nhiên Mặc dù C.neoformans và T.marneffei là những<br /> ngoài không khí, con người hít phải nhưng nhiễm trùng cơ hội thường gặp trên bệnh nhân<br /> không gây bệnh. Tuy nhiên, C. neoformans có thể nhiễm HIV tại các nước Đông Nam Á. Tuy<br /> gây bệnh cảnh nhiễm trùng thần kinh trung nhiên, những trường hợp đồng nhiễm<br /> ương nặng nề trên cơ địa suy giảm miễn dịch C.neoformans và T.marneffei thường hiếm gặp và<br /> như HIV/AIDS với TCD4