Báo cáo nghiên cứu khoa học đề tài " TỶ LỆ CÁC GIAI ĐOẠN TÂM PHẾ MẠN TÍNH Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH "

Chia sẻ: Nguyen Nhi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:0

Thêm vào BST

Báo xấu

121
lượt xem 20
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tâm phế mạn tính là tình trạng bệnh lý do phổi không đảm bảo được chức năng hô hấp vì nhiều lý do, diễn ra từ từ, lâu dần ảnh hưởng đến chức năng tim phải, gây suy tim phải. Nguyên nhân hàng đầu gây ra hiện nay là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. - Ở Mỹ, theo Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ (AST), năm 1995, ước tính có khoảng 14 triệu người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tính từ năm 1982, con số này đã gia tăng 41,5 %; trong đó có khoảng 12,5 triệu người...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo nghiên cứu khoa học đề tài " TỶ LỆ CÁC GIAI ĐOẠN TÂM PHẾ MẠN TÍNH Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH "

TỶ LỆ CÁC GIAI ĐOẠN TÂM PHẾ MẠN TÍNH Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Trần Đình Thành, Lê Văn Bàng Trường Đại học Y khoa, Đại học Huế PHẦN MỞ ĐẦU - Tâm phế mạn tính là tình trạng bệnh lý do phổi không đảm bảo được chức năng hô hấp vì nhiều lý do, diễn ra từ từ, lâu dần ảnh hưởng đến chức năng tim phải, gây suy tim phải. Nguyên nhân hàng đầu gây ra hiện nay là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. - Ở Mỹ, theo Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ (AST), năm 1995, ước tính có khoảng 14 triệu người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tính từ năm 1982, con số này đã gia tăng 41,5 %; trong đó có khoảng 12,5 triệu người do viêm phế quản mãn và 1,65 triệu người mắc khí phế thủng. - Ở Pháp, có khoảng 2,5 triệu người bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, chiế m 5% dân số. - Ở Việt Nam, từ 1962 đến 1970, Viện Lao và Bệnh Phổi Hà Nội đã có nhiều đợt điều tra tại nhiều địa phương với nhiều đối tượng và ngành nghề khác nhau, nhận thấy tỷ lệ mắc viêm phế quản mạn biến thiên từ 3-5% số người được khám là 35
ở nông thôn, 8- 10% được khám là ở các khu công nghiệp, 17% là ở một số nhà máy. Tỷ lệ tử vong tại khoa Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai chiếm 33,68% tổng số bệnh viêm phế quản mạn vào viện. - Trên thế giới, khoảng 6% dân số nam và 2% dân số nữ chết do bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên toàn cầu, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 6 vào năm 1990 và dự báo sẽ xếp hàng thứ 3 vào năm 2020. - Ở Mỹ, hơn một nửa số bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính có biến chứng là tâm phế mãn, chiếm tỷ lệ 5 - 10% các loại bệnh lý tim mạch ở người lớn. Ở các nước liên hiệp Anh, những nơi có tỷ lệ bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính thì tỷ lệ tâm phế mạn cao nhất trong các loại bệnh lý tim mạch. - Chẩn đoán, theo dõi các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã có diễn biến dẫn đến tình trạng tâm phế mạn, nắm được tỷ lệ các giai đoạn tâm phế mạn ở bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ít nhiều góp phần làm chậm quá trình tiến triển của bệnh, đồng thời sẽ giúp cho bệnh nhân ổn định đến cuối đời. Đó là mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi. 1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.1. Đối tượng nghiên cứu: 48 bệnh nhân vào khoa Nội Hô hấp - Nội tiết - Thần kinh Bệnh viện Trung ương Huế được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (bao gồm các bệnh viêm 36
phế quản mạn tính, hen phế quản không hồi phục, khí phế thủng) từ tháng 4/2001 đến tháng 4/2002. 1.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 1.1.1.1. Viêm phế quản mạn tính + Lâm sàng: - Tiền sử hút thuốc lá nhiều. - Tiền sử ho khạc đàm ít nhất là 3 tháng/ năm, trong 2 năm liên tiếp. - Khó thở khi gắng sức, không có cơn khó thở. - Nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm + Cận lâm sàng: - Rối loạn chức năng hô hấp: FVC giảm, FEV1 giảm dưới 75% trị số lý thuyết. - Rối loạn khí máu: PaO2, SaO2 giảm, PaCO2 bình thường hay tăng nhẹ. 1.1.1.2. Hen phế quản không hồi phục: 37
+ Lâm sàng: - Tiền sử hen phế quản. - Khó thở liên tục, không có cơn rõ. - Nghe phổi có ran rít ran ngáy. - Không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với điều trị bằng corticoides và các thuốc giãn phế quản. + Cận lâm sàng: Rối loạn chức năng hô hấp: FVC, FEV1 giảm dưới 75% trị số lý thuyết. 1.1.1.3. Khí phế thủng: Chúng tôi không thể có những tiêu chuẩn chẩn đoán chắc chắn vì không đo được thể tích cặn (VR) và khả năng khuếch tán khí CO (DLCO), mà chỉ dựa vào những triệu chứng gián tiếp gợi ý: Lâm sàng: có tiền sử hút thuốc lá nhiều, ho khạc đàm, có khó thở, khám phổi có lồng ngực hình thùng, gõ vang. Cận lâm sàng: X quang phổi hình ảnh phổi tăng sáng, khoảng gian sườn giãn rộng, bóng tim treo hỏng với cơ hoành. Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những loại bệnh sau đây:  Gù, vẹo cột sống. 38
 Di chứng liệt 1/2 người do tai biến mạch máu não.  Bệnh nhân đang trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính  Suy tim do bệnh lý van tim hay do tăng huyết áp. 1.2. Phương pháp nghiên cứu: 1.2.1. Khám lâm sàng theo phiếu điều tra. - Hỏi tiền sử: Thuốc lá: Bao nhiêu gói / năm Ho khạc đàm: Bao nhiêu tháng/ năm Đã bao nhiêu năm Tiền sử hen phế quản: Bắt đầu khó thở liên tục từ lúc nào Nghề nghiệp trước đây: - Dấu lâm sàng: Mạch Nhiệt Huyết áp Nhịp thở Phù (mặt, tay chân, toàn thân) 39
Ho (ho khan, ho có đàm, ho cả ngày, hay buổi tối, buổi sáng) Khó thở - Khi gắng sức - Liên tục Khạc đàm - Số lượng (không có đàm, có ít, có nhiều) - Tính chất (nhầy trong, nhầy mủ, máu) Khám phổi nghe ran rít, ran ngáy, ran ẩm Khám tim: - T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi - Thổi tâm thu ở ổ van 3 lá gan to, đau, tức. Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên. Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) Dấu Harzer - Cận lâm sàng: FEV1, FEV1/ FVC. PaO2, SaO2, PaCO2, . Điện tim Siêu âm Doppler màu tim mạch : đo áp lực động mạch phổi. 1.2.2. Phân giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: 40
Theo GOLD - (tổ chức của Viện Tim Phổi Máu Hoa Kỳ và Tổ chức Y tế Thế giới) 4/2001, chia 4 mức độ: - Mức độ 0: mới có các dấu nguy cơ: ho, khạc đàm mãn tính - Mức độ I (nhẹ): FEV1 > 80% - Mức độ II (trung bình): + IIA: 50 > FEV1 < 80% + IIB: 30 > FEV1 < 50% - Mức độ III (nặng): FEV1 < 30% hay FEV1 < 50 % và có dấu suy hô hấp hay lâm sàng có suy tim phải. 1.2.3. Đo chức năng hô hấp: bằng máy đo chức năng hô hấp SCHILLER Spirovit SP1 của Đức sản xuất năm 1995. Chú ý thông số FEV1 (Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên), tính chỉ số Tiffeneau 1.2.4. Đo khí máu động mạch: bằng máy AVL COMPACT 1 BLOOD GAS ANALYZER do Nhật sản xuất 1993. Đánh giá PaO2 và PaCO2 , SaO2 , với tiêu chuẩn:  PaO2 giảm khi nhỏ hơn 70mmHg. 41
 PaCO2 tăng khi lớn hơn 45mmHg.  SaO2 giảm khi = 80 đến 90% 1.2.5. Siêu âm: Đo áp lực động mạch phổi (ALĐMP) kỳ tâm thu (PAPs) bằng Doppler liên tục với trị số bình thường < 35 mmHg. Tăng ALĐMP khi PAPs > 35mmHg. 1.2.6. Điện tâm đồ: Đo bằng máy CARDIOVLT-ATI (Đức sản xuất năm 1997) tại Khoa Nội Hô hấp - Nội tiết -Thần kinh bệnh viện Trung ương Huê. 1.2.7. Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm thống kê S.P.S.S. phiên bản 10.0.5, áp dụng để tính trung bình, độ lệch chuẩn. 2. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 2.1. Tình hình dịch tể: 2.1.1. Về giới 1 0 n æî 21% 3 8 na m 79% Minh họa giới mắc bệnh 42
48 bệnh nhân gồm 38 nam chiếm 79 % và 10 nữ chiếm 21%. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn tỷ lệ bệnh nhân nữ (p
56- 75 20 52.6 3 30.0 23 48.0 76- >85 12 31.6 5 50.0 17 35.4 Cọng 38 100.0 10 100.0 48 100.0 - Kết quả chúng tôi: tuổi vào viện trung bình là 68,2  16,2 tuổi, thường gặp nhất là từ 56 đến 75, chiếm 48%. - Không khác gì nhiều so với một số tác giả khác : Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Đình Tiến khi nghiên cứu đặc điểm điện tim nơi 90 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thấy tuổi trung bình là 63,53  8,1 tuổi Incalzi RA và cộng sự khi nghiên cứu những dấu hiệu điện tâm đồ của tâm phế mạn nơi 263 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhận thấy tuổi trung 67  9. bình là Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nam là 68  15,2, tuổi lớn nhất là 89 và tuổi nhỏ nhất là 21. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nữ là 66,8  20,2, tuổi lớn nhất là 81 và tuổi nhỏ nhất là 16. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong độ tuổi trung bình giữa hai nhóm bệnh nhân nam và nữ (p> 0,05). 44
2.2. Về kết quả lâm sàng: 2.2.1. Phân giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Chúng tôi chọn cách phân chia theo GOLD 4/2001, được áp dụng nhiều nhất hiện nay. Theo đó, 48 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu gồm có: * Không có bệnh nhân nào thuộc giai đoạn 0 và I, vì ở những giai đoạn này, bệnh nhân thường không có triệu chứng, hay chỉ có ho khạc đàm mạn tính nên bệnh nhân thường không chú ý và không đi khám bệnh. * 17 bệnh nhân thuộc giai đoạn IIA (50%< FEV1 < 80%) chiếm 35,4% * 28 bệnh nhân thuộc giai đoạn IIB (30%< FEV1 < 50%) chiếm 58,3% * 3 bệnh nhân thuộc giai đoạn III (%FEV1 < 30%) chiếm 6,3% Số bệnh nhân thuộc giai đoạn IIB là nhiều nhất. Theo cách phân chia giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của ATS 1995, thì đa số bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu thuộc giai đoạn III. 45
G â III G â IIA 3 bn( 6 % ) 17bn (35% ) G â IIB 2 8 bn ( 5 9 % ) Minh họa tỷ lệ các giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD 2.2.2. Kết quả các dấu chứng lâm sàng Bảng 2.3: Tỷ lệ các dấu lâm sàng giữa các giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Giai đoạn Dấu lâm sàng IIA IIB III Phù toàn 0 15 (16,7%) 3 (6,3%) Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên 0 10 (20,8%) 3 (6,3%) Phản hồi gan tĩnh mạch cổ 6 (2,5% ) 28 (58,3%) 3 (6,3%) T2 mạnh ở ổ van ĐMP 5 (10,4% ) 21 (43,8%) 3 (6,3%) Thổi tâm thu ở ổ van 3 lá 2 (4,2% ) 9 (18,8%) 3 (6,3%) 46
Gan lớn 4 ( 8,3% ) 22 (45,8%) 3 (6,3%) Dấu Harzer 2 (4,2% ) 13 (27,1%) 3 (6,3%) Các biểu hiện lâm sàng đều có mặt đầy đủ ở giai đoạn IIB của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với  Phù toàn: bệnh chiếm 15 nhân 16,7%  Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên: bệnh 10 nhân chiếm 20,8%  Có phản hồi gan tĩnh mạch cổ: bệnh chiếm 28 nhân 58,3%  Tiếng T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi: bệnh chiếm 21 nhân 43,8%  Thổi tâm thu ở ổ van 3 lá: 9 bệnh nhân chiếm 18,8%  Gan lớn: bệnh chiếm 22 nhân 45,8% 47
 Có dấu Harzer: bệnh chiếm 13 nhân 27,1% - Louis R, trong nghiên cứu của mình nhận xét ở các nước Tây Âu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính diễn tiến sau nhiều năm, đưa đến các triệu chứng của sự thiếu khí, suy hô hấp, tăng áp phổi và giai đoạn cuối là tâm phế mạn. - MacNee nghiên cứu chức năng thất phải cho thấy khi thất phải bị quá tải sẽ dẫn đến suy chức năng thất phải. Điều này càng tồi tệ khi bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi hay tâm phế mạn nơi bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2.3. Về kết quả cận lâm sàng 2.3.1. Khí máu Bảng 2.4: Kết quả khí máu Kết quả Số lượng T ỷ lệ % Bình thường 15 31,3 Tăng PaCO2 3 6,3 Giảm PaO2 8 16,7 48
Tăng PaCO2 Giảm PaO2 22 45,8 SaO2 giảm 12 25,0 48 bệnh nhân của chúng tôi, có 33 bệnh nhân khí máu có biểu hiện bệnh lý (68.7%), và có 12 bệnh nhân (25.0%) SaO2 giảm. Bảng 2.5: Kết quả khí máu theo giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Giai đoạn Cộng Khí máu IIA IIB III Bình thường 11 (22,9%) 4 (8,3%) 0 15 (31,2%) Tăng PaCO2 0 3 (6,3%) 0 3 (6,3%) Giảm PaO2 3 (6,3%) 5 (10,4%) 0 8 (16,7%) Tăng PaCO2 giảm PaO2 3 (6,3%) 16 (33,3%) 3 (6,3%) 22 (45,8%) SaO2 giảm 0 9 (18,8%) 3 (6,3%) 12 (25,1%) * Giai đoạn IIA có 3 bệnh nhân giảm PaO2 đơn thuần (6,3%) và 3 bệnh nhân giảm PaO2 đồng thời tăng PaCO2 (6,3%). SaO2 chưa giảm. 49
* Giai đoạn IIB có 3 bệnh nhân tăng PaCO2 đơn thuần (6,3%), 6 bệnh nhân giảm PaO2 đơn thuần (10,4% ), và tăng PaCO2 đồng thời giảm PaO2 có 16 bệnh nhân (33,3%), SaO2 giảm có 9 bệnh nhân (18,8%). * Giai đoạn III, có 3 bệnh nhân thì cả 3 đều có tăng PaCO2 đồng thời giả m PaO2 và giảm SaO2 (100%) Của chúng tôi có điểm phù hợp với những nhận định nói trên, là ở các giai đoạn nặng IIB - III, các biểu hiện rối loạn khí máu càng rõ, càng nhiều với giảm PaO2 đơn thuần và giảm PaO2 đồng thời tăng PaCO2 - Saryal S và cộng sự, nghiên cứu theo dõi và phân tích 56 trường hợp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có ưu thán (PaCO2 tăng) và bình thán nhận thấy nơi bệnh nhân ưu thán kéo dài, tiên lượng thường xấu hơn ở nhóm bệnh nhân bình thán. - Pierson DS nhận định rằng nơi bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khi có thiếu khí phế nang (PO2 giảm) sẽ là yếu tố chính dẫn đến sự hình thành tâm phế mạn: phì đại thất phải có hay không có suy tim phải. - Sarubbi B và cộng sự nghiên cứu nơi 15 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thiểu khí (hypoxemic) đồng thời có ưu thán (hypercapnic) có đối chiếu với 20 trường hợp đối chứng, nhận thấy ở bệnh nhân có thiểu khí kèm ưu thán có ảnh hưởng nhiều đến nhịp tim, dễ gây rối loạn nhịp. 2.3.2. Điện tâm đồ: Bảng 2.6: Kết quả điện tâm đồ chung cả nhóm bệnh nhân . 50
Kết quả Số lượng T ỷ lệ % Bình thường 13 27,1 Dày nhĩ phải đơn thuần 12 25,0 Dày thất phải đơn thuần 3 6,3 Dày nhĩ (P) và dày thất (P) 13 27,1 Rối loạn dẫn truyền 4 8,3 Loạn nhịp 3 6,3 Cộng 48 100,0 Nghiên cứu của chúng tôi, có biểu hiện bệnh lý trên điện tâm đồ là 35/48 bệnh nhân chiếm 72,9%. Thường gặp là dày nhĩ phải đơn thuần và dày nhĩ phải kết hợp dày thất phải. Trong hai nhóm hình ảnh bệnh lý này có cả rối loạn dẫn truyền (4 bệnh nhân, chiếm 8,3%) và/ hoặc loạn nhịp (3 bệnh nhân - 6,3%) - Dày nhĩ phải đơn thuần: 12 bệnh nhân chiếm 25% 51
- Dày thất phải đơn thuần: 3 bệnh nhân chiếm 6,3% - Dày nhĩ phải và dày thất phải: 13 bệnh nhân chiếm 27,1% - Rối loạn dẫn truyền: 4 bệnh nhân chiếm 8,3% - Loạn nhịp: 3 bệnh nhân chiếm 6,3% Nguyễn Đình Tiến, Đinh Ngọc Sỹ khi nghiên cứu đặc điểm điện tâm đồ nơi bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cho thấy kết quả có 55,6% số bệnh nhân có điện tâm đồ biểu hiện bệnh lý. Bảng 2.7: Kết quả điện tâm đồ theo giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Giai đoạn Điện tâm đồ Cộng IIA IIB III Bình thường 7 ( 14,6%) 6(12,5%) 0 13 Dày nhĩ phải 4 (8,3%) 7 (14,6%) 1 (2,1%) 12 Dày thất phải 1 (2,1%) 2 (4,2%) 0 3 Dày nhĩ (P) và thất 2 (4,2%) 10 (20,8%) 1 (2,1%) 13 52
(P) Rối loạn dẫn truyền 1 (2,1%) 3 (6,3%) 0 4 Loạn nhịp 1 (2,1%) 1 (2,1%) 1 (2,1%) 3 Cộng 16 29 3 48 Kết quả điện tâm đồ theo giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cho thấy: - Giai đoạn IIA có 9/16 bệnh nhân điện tâm đồ bệnh lý chiếm 56,2% - Giai đoạn IIB có 23/29 bệnh nhân điện tâm đồ bệnh lý chiếm 79,3% - Giai đoạn III có 3/3 bệnh nhân điện tâm đồ bệnh lý chiếm 100%. Giữa các tỷ lệ kết quả điện tâm đồ bệnh lý theo giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p
Conte G và cộng sự trong một nghiên cứu của mình có nhận xét: bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính đặc biệt trong những đợt cấp tính của bệnh có suy hô hấp, thì có nguy cơ có loạn nhịp tim nhiều hơn ở người bình thường cùng độ tuổi. 2.3.3. Áp lực động mạch phổi (ALĐMP) Bảng 2.8: Kết quả ALĐMP theo giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Áp lực Giai đoạn động mạch phổi Cộng IIA IIB III 35mmHg 5(41,7%) 2 (10,5%) 0 7 > 35 - 45 mmHg 7 (58,3%) 11 (57,9%) 0 18 > 45 mmHg 0 6 (31,6%) 3 (100,0%) 9 Cộng 12 19 3 34 Theo ATS, phân giai đoạn tâm phế mạn dựa trị số ALĐMP thì kết quả chúng tôi thu được là: - 35 mmHg là giai đoạn I, có 7 bệnh nhân chiếm 14,6% - > 35 - 45 mmHg là giai đoạn II, có 18 bệnh nhân chiếm 37,5% 54