BỆNH DENGUE XUẤT HUYẾT

Chia sẻ: Nguyen Phong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

84
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Dengue xuất huyết ( DXH ) là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây theo đường máu, do các VR Dengue D1, D2, D3, D4 gây nên, trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes Aegypti. Đặc điểm lâm sàng: sốt cấp diễn với các dạng xuất huyết khác nhau, thể nặng thường có Shock do giảm khối lượng tuần hoàn. 2/ Mầm bệnh : Virus Dengue có 4 typ huyết thanh: D1, D2, D3, D4 . Trong một vụ dịch thường có 1 hoặc 2 typ nổi trội, ở VN thường gặp typ D1, D2, giữa các typ có MD chéo. ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BỆNH DENGUE XUẤT HUYẾT

BỆNH DENGUE XUẤT HUYẾT I - ĐẠI CƯƠNG: 1/ Định nghĩa: Dengue xuất huyết ( DXH ) là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây theo đ ường máu, do các VR Dengue D1, D2, D3, D4 gây nên, trung gian truy ền bệnh là muỗi Aedes Aegypti. Đặc điểm lâm sàng: sốt cấp diễn với các dạng xuất huyết khác nhau, thể nặng thường có Shock do giảm khối lượng tuần hoàn. 2/ Mầm bệnh : Virus Dengue có 4 typ huyết thanh: D1, D2, D3, D4 . Trong một vụ dịch thường có 1 hoặc 2 typ nổi trội, ở VN thường gặp typ D1, D2, giữa các typ có MD chéo.
3/ Nguồn bệnh: Người bệnh là ổ chứa virus chính. Gân đây người ta phát hiện ở Malaysia có loại khỉ hoang dại ở những khu rừng nhiệt đới có mang virus Dengue. Người bệnh nhiễm virus Dengue bị muỗi Aedes đốt mang virus rồi truyền cho người lành. Khi bị bệnh, cơ thể sẽ xuất hiện kháng thể lgM kháng Dengue tạm thời kéo dài 8 tuần và khi phát hiện kháng thể này trong huyết thanh chứng tỏ bệnh nhân đang bị nhiễm virus Dengue cấp tính hoặc vừa mới khỏi bệnh. Kháng thể lgG kháng Dengue xuất hiện muộn hơn và tồn tại nhiều năm hoặc suốt đời và có miễn dịch với típ Dengue gây bệnh. Khi bị bệnh do một típ huyết thanh nào đó của virus Dengue thì sẽ có miễn dịch suốt đời với típ Dengue đó, nhưng không có miễn dịch với các típ khác. Do đó, nhiễm virus Dengue có thể bị mắc tới lần thứ 2 do típ huyết thanh khác gây bệnh. 4/ Đường lây: Theo đường máu truyền từ người sang người qua vật chủ trung gian là muỗi Aedes Aegypti Nước ta có 2 loại muỗi Aedes gây bệnh chủ yếu là Aedes aegypti và Aedes albopictus. Muỗi Aedes hút máu ban ngày và thường hút máu nhiều nhất vào sáng sớm và chiều tối. Muỗi Aedes aegypti mình nhỏ, đen, có khoang trắng thường gọi là muỗi vằn, đậu ở nơi tối trong nhà, thường sống ở các đô thị. Muỗi Aedes
albopictus thích sống ở lùm cây, ngọn cỏ, phần lớn sống ở vùng nông thôn. Sau khi hút máu người bệnh, muỗi cái có thể truyền bệnh ngay nếu hút máu người lành hoặc virus nhân lên ở tuyến nước bọt của muỗi sau đó 8-10 ngày hút máu người lành có thể truyền bệnh. Người ta thấy muỗi bị nhiễm virus Dengue có thể truyền bệnh suốt vòng đời của muỗi khoảng 174 ngày (5-6 tháng). Muỗi Aedes đẻ trứng, sau đó sinh ra bọ gậy (cung quăng) ở các dụng cụ chứa nước trong gia đình như chum, vại, bể nước, lọ hoa, chậu cảnh... hoặc ở ngoài nhà như hốc cây có nước, máng nước, vỏ đồ hộp, vỏ chai... hoặc ở rãnh nước, ao hồ, bay xa khoảng 400m, nhiệt độ muỗi phát triển thích hợp là 26 . Chu kỳ phát triển từ trứng đến muỗi trưởng thành khoảng 11-18 ngày, khi nhiệt độ 29-31oC. Mật độ muỗi thường tăng vào mùa mưa, do đó, muốn phòng bệnh tốt cần phải loại bỏ được những dụng cụ chứa nước nơi muỗi đẻ trứng, hoặc thả cá ăn bọ gậy. 5/ Sức cảm thụ: Mọi người, mọi lứa tuổi, hay mắc nhất là tuổi trẻ < 15 tuổi, ở nơi dịch xuất hiện lần đầu. 6/ Dịch tể: Ở VN chia làm 3 vùng dịch tể: - Vùng I ( Vùng đồng bằng sông cửu long, ven biển miền trung): Vùng dịch xảy ra quanh năm, lứa tuổi mắc bệnh ( 80-90%)
- Vùng II ( Đồng bằng bắc bộ): Dịch thường xảy ra vào mùa mưa, nóng, lứa tuổi mắc cả trẻ em và người lớn. - Vùng III ( Tây nguyên): Xảy ra các vụ dịch lẽ tẻ vào mùa mưa, trẻ em và người lớn mắc bệnh như nhau. II - CƠ CHẾ BỆNH SINH - GPBL: 1/ Cơ chế bệnh sinh: - Giả thuyết về động lực của VR: Typ VR nào có độc lực mạnh thì gây xuất huyết, D2 có độc lực mạnh -> gây sốt. - Giả thuyết về cơ địa BN ( Nhiễm VR Dengue lần 2 khác typ) do Haisstaed 1980 : Khi nhiễm VR lần 2, các KN khác typ lần 2 kết hợp với KN-KT lần 1 tạo thành phản ứng MD dị ứng gây Shock, xuất huyết. Thuyết này được nhiều người công nhận. 2/ GPBL: 2.1/ Tăng tính thấm thành mạch: Gây tổn thương lòng mạch, mạch máu giòn, dễ vỡ mao mạch, máu cô, Shock do giảm khối lượng máu lưu hành. 2.2/ Rối loạn đông máu:
Tiểu cầu giảm, yếu tố đông máu đều bị rối loạn-> dễ xuất huyết, Shock mất máu, đông máu rải rác trong lòng mạch. -> Tổn thương chủ yếu xảy ra ở các mao mạch , tế bào màng nền bị tổn thương, long tróc thành mảng, thoát HC ra lòng mạch. Tổn thương gan như một quá trình dị ứng. II - LÂM SÀNG: 1/ Thể thông thường điển hình: 1.1/ Nung bệnh: 4-10 ngày( thường là 7 ngày). 1.2/ Khởi phát: Đột ngột, sốt cao 40 , đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, mất ngủ, gai rét, rét run. 1.3/ Toàn phát có các H/C. T/C sau: + H/C NKNĐ: Sốt cao đột ngột, liên tục, có thể sốt dao động hoặc sốt 2 pha, trong khoảng 2-7 ngày thì sốt giảm, HA có xu hướng hạ, kèm theo đau đầu chóng mặt ( dáng đi loạng choạng dựa vào nhau), mệt mỏi, đau mỏi cơ khớp; XN: BC BT, tăng, L tăng, Vss tăng. + H/C Xuất huết: từ ngày thứ 4 đến thứ 7 của bệnh
- XH tự nhiên dưới da gồm các dạng chấm, đốm, dải XH, lớn hơn nữa là các mảng xuất huyến; mọc rải rác nhất là các vùng da mỏng (mặt trong cánh tay, mặt trong đùi, hai bên mạn sườn), mọc dày ở cẳng chân cẳng tay ( DH đi bít tất), những nơi bị va chạm, đánh gió, kim đâm, véo da thường để lại mảng xuất huyết (DH véo da (+)) - Nghiệm pháp dây thắt ( Tourmquet tes)(+) từ ngày thứ 1 đến thư 3 của bệnh khi chưa thấy xuất huyết tự nhiên: ....................HATD - HATT Đo HATB --------------------------- + HATT ............................3 (vì thời gian tâm trương = 2 tg tâm thu nên HATB được xác định gần HATT hơn) Duy trì HATB ở cánh tay 7-10p-> tháo đột ngột, thì thấy xuất hiện các nốt xuất huyết ở phía dưới vị trí làm nghiệm pháp. Trong hình vuông cạnh 1 ince= 2,5cm, nếu > 20 nốt xuất huyết thì nghiệp pháp dây thắt (+). -> Chú ý: nốt xuất huyết là những nốt mà khi ta căng bề mặt da thì máu không tản đi.
- Xuất huyết niêm mạc xảy ra ( chảy máu chân răng, kết mạc mắt chảy máu cam…), nặng thì có xuất huyết phủ tạng: XHTH ( nôn ra máu, đi ngoài phân đen), XH tử cung ( kinh nguyệt sớm và kéo dài), XH đường tiết niệu ( nước tiểu đỏ), XH hô hấp ( ho ra máu), nặng hơn nữa có thể XH não, màng não. + H/C tim mạch : mạch nhanh ( khi mất nước nhiều, Shock), có thể mạch và nhiệt độ phân ly. HA có xu hướng hạ khi hạ sốt hoặc khi shock, HA kẹt( HATD- HATT≤ 20mmHg) khi shock nông; HA tụt (HATD < 80mmHg) khi có Shock sâu. + H/C gan, hạch, lách: Gan to ( men gan tăng nhẹ hoặc không tăng), lách to, một số hạch sưng đau. + H/C ban ( gặp trong Dengue cổ điển): Ban dát sẩn. + Hội chứng thần kinh: đau người. đau cơ, đau khớp, rức đầu, đau quanh hố mắt; trẻ em nhỏ sốt cao, đôi khi co giật, hốt hoảng; không có biểu hiện màng não. + XN: - Rối loạn điện giải: Na+ giảm; Cl─ giảm - Tiểu cầu: giảm dưới 100.000/mm3, thường gặp vào ngày thứ 2 trở đi. - Dung tích hồng cầu (hematocrit) tăng trên 20% (bình thường dung tích hồng cầu: 0,38-0,40). Khi dung tích hồng cầu tăng biểu hiện sự cô đặc máu và thoát huyết tương.
Với hai triệu chứng như sốt 2-7 ngày, có biểu hiện xuất huyết ở da, niêm mạc hoặc có dấu hiệu dây thắt dương tính, kèm theo hai dấu hiệu phi lâm sàng là hạ tiểu cầu
Prothrombin kéo dài và 1/2 số bệnh này có thời gian Thromboplastin bán phần kéo dài (Partial prothromboplastin time), - Ðôi khi trong nước tiểu có albumin nhưng nhẹ và nhất thời. 2/ Các thể lâm sàng khác: 2.1/ Thể cổ điển: 2.2/ Thể nhẹ không điển hình. 2.3/ Thể Shock. 2.4/ Thể XH phủ tạng. 2.5/ Thể đái huyết cầu tố. 2.6/ Thể suy gan cấp. 2.7/ Thể não. III - CHẨN ĐOÁN: Dengue xuất huyết độ III thể thông thường điển hình 1/ Chẩn đoán xác định: * Các triệu chứng gợi ý đến DXH:
- Sốt cấp diễn 2-7 ngày. - Có XH tự nhiên hoặc ít nhất có nghiệp pháp dây thắt (+). - Gan to - TC giảm - Hematocrit tăng. * XN đặc hiệu giúp chẩn đoán xác định; 1. Phân lập virus + Virus Dengue có thể phân lập được từ các bệnh phẩm: huyết thanh, máu của bệnh nhân. Theo Gubler (1981) thì thời gian có nồng độ cao của virus trong máu từ ngày 1 - 6 của bệnh. + Khi bệnh nhân tử vong lấy các bệnh phẩm gan, lách, hạch, tuyến ức để phân lập virus. Các bệnh phẩm được bảo quản thời gian ngắn (dưới 24 giờ) ở + 4oC. Nếu bảo quản lâu hơn phải để đông lạnh ở -70oC. 2. Huyết thanh chẩn đoán
Có hai kiểu đáp ứng huyết thanh khi nhiễm virus Dengue cấp tính đó l à đáp ứng tiên phát và đáp ứng thứ phát (primary and secondary responses). Ðáp ứng tiên phát xảy ra ở bệnh nhân chưa có miễn dịch với Flavivirus (nghĩa là chưa bao giờ bị nhiễm Flavivirus và chưa tiêm chủng vaccin có chứa loại flavivirus như vaccin sốt vàng 17D, hoặc vaccin viêm não Nhật Bản. Theo TCYTTG (1986), đáp ứng huyết thanh thứ phát xảy ra những người bị nhiễm virus Dengue cấp mà trước đó dã bị nhiễm flavivirus. Loại đáp ứng thứ phát có thể xảy ra do kết quả đáp ứng miễn dịch với các flavivirus khác (viêm não Nhật Bản, sốt vàng hoặc các típ huyết thanh khác nhau của virus Dengue: ví dụ nhiễm Dengue típ 2 ở những người trước đó đã mắc bệnh có miễn dịch với Dengue típ 1). Một khi đ ã bị nhiễm với 1 típ của virus Dengue thì ít khi mắc lại với típ huyết thanh đó. Trong nhiễm trùng tiên phát thì đáp ứng kháng thể tăng chậm với mức độ tương đối thấp và có tính chất đặc hiệu cho từng típ. Ðối với nhiễm trùng thứ phát, hiệu giá kháng thể tăng nhanh chóng với mức độ cao và có phản ứng với nhiều loại kháng nguyên của nhóm Flavivirus. 2.1. Phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu (Haemaglutination inhibition = HI) Ðược sử dụng rộng rãi ở nhiều nước: - Lấy mẫu huyết thanh lần 1 khi bệnh nhân vào viện.
- Lấy mẫu huyết thanh lần 2 sau 7 đến 10 ngày: khi bệnh nhân xuất viện. - Nếu có thể được lấy máu để thử huyết thanh lần 3 vào ngày thứ 14 đến 21 kể từ khi mắc bệnh. Lý tưởng nhất là lấy 3 mẫu máu để thử phản ứng và thử lần lượt với cả 4 típ kháng nguyên của virus Dengue, trong mỗi một phản ứng dùng 4 - 8 đơn vị ngưng kết hồng cầu nếu lấy lần 1 cách lần 2 từ 10 đến 14 ngày thì rất khó xác định nhiễm trùng tiên phát. Tuy nhiên có thể thay bằng test đơn độc, sử dụng 1 kháng nguyên có đáp ứng rộng (thường là típ 1 hoặc típ 4), nhưng giảm tính nhạy cảm. Nếu mẫu huyết thanh kép không có kháng thể hoặc tăng kháng thể không cao, th ì sau đó các mẫu này nên làm lại với tất cả 4 típ kháng nguyên Dengue. 2.2. Phản ứng cố định bổ thể Phản ứng này kém nhạy cảm hơn phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu hoặc phản ứng trung hòa. Hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần hiệu giá kháng thể lần 1 trong hai mẫu huyết thanh cách nhau 2 tuần, nếu tăng chứng tỏ có đáp ứng thứ phát. 2.3. Phản ứng trung hòa
Trong nhiễm trùng tiên phát thì kháng thể trung hòa tương đối đặc hiệu đơn típ (monotype neutralizing antibodies) xuất hiện sớm ở giai đoạn đầu của thời kỳ hồi phục. 2.4. Tìm IgM và IgG kháng thể kháng virus Dengue Kháng thể IgM kháng Dengue tạo ra trong giai đoạn cấp. Nếu có IgM là đang bị nhiễm virus Dengue cấp tính hoặc vừa mới xảy ra. Kháng thể IgG kháng Dengue xuất hiện trong nhiễm trùng tiên phát và thứ phát, nhưng trong nhiễm trùng thứ phát hiệu giá rất cao so với nhiễm trùng tiên phát. Xác định IgM, IgG kháng virus Dengue có lợi ích để phát hiện bệnh ở những trường hợp tản phát hoặc bệnh nặng có nguy c ơ tử vong cao. Hiện nay đang sử dụng phản ứng MAC-ELISA để tìm kháng thể típ IgM kháng Dengue để chẩn đoán bệnh nhiễm virus Dengue cấp tính. * Dịch tể: Mùa dịch, vùng đang có dịch. 2/ Chẩn đoán thể: Thể thông thường điển hình. 3/ Chẩn đoán mức độ: Theo TCYTTG chi DXH làm 4 mức độ:
- Độ I: Sốt + không có xuất huyết t ự nhiên, NP dây thắt(+), TC giảm, Hematocrit tăng. - Độ II: Sốt + xuất huyết tự nhiên ( dưới da, niêm mạc, phủ tạng hoặc kết hợp), TC giảm, Hematocrit tăng. - Độ III: Như độ II + mạch nhanh nhỏ, HA tụt hoặc kẹt. - Độ IV: Như độ II + HA không đo được. -> DXH độ III, IV là DXH có Shock IV - BIẾN CHỨNG: 1/ Các biến chứng chính: 1.1/ Shock: + Nguyên nhân Shock trong DXH: - Do tăng tính thấm thành mạch-> giảm thể tích máu lưu hành, - Sốt cao, ra mồ hôi nhiều, - Ăn uống kém, nôn, ỉa lỏng. - Xuất huyết phủ tạng,
- Xuất huyết cơ tim, thiếu O2 mạch vành, tràn dịch màng ngoài tim. + Các dấu hiệu tiền sốc: - Li bì, vật vã. - Đau bụng dữ dội. - Gan to nhanh chóng. - Xuất huyết phủ tạng và xuất huyết niêm mạc nhiều, tăng dần. - Lạnh đầu chi. - Da khi xung huyết khi xanh tái. - Đái ít. + Đánh giá tiên lượng Shock trong DXH khi : - Shock khi đang sốt cao - Shock có mạch nhanh - Shock kèm theo XH phủ tạng. - Shock kèm theo triệu chứng não ( hôn mê). - Shock ở trẻ em.
- Shock có thiểu niệu, vô niệu, Hematocrit tăng, có đôn g máu nội mạch( DIC), rối loạn điện tâm đồ. 1.2/ Hôn mê và H/C não cấp, phù não nặng. 1.3/ Xuất huyết phủ tạng nặng, các giai đoạn muộn do đông máu nội mạch (DIC). 2/ Các biến chứng khác: - Phổi: tràn dịch màng phổi, phù phổi cấp. - Tim: phù nề khe tim, xuất huyết cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim, thiếu máu mạch vành, rối loạn dẫn truyền, - Tràn dịch đa màng - Phù thiểu dưỡng. - Sẩy thai, đẻ non ( ở phụ nữ có thai)… V - ĐIỀU TRỊ: 1/ Nguyên tắc điều trị: - Bổ sung dịch thể càng sớm càng tốt, tùy theo mức độ.
- Hạ nhiệt độ khi sốt cao - Xử trí khi có xuất huyết; truyền máu khi có xuất huyết phủ tạng nặng . - Phát hiện và xử trí sớm Shock. - Nuôi dưỡng, săn sóc hộ lý BN. 2/ Bổ sung nước và điện giải: 2.1/ Nguyên tắc: - Đội I: Theo đường uống là chủ yếu. - Độ II; Uống kết hợp với truyền. - Độ III: Chủ yếu là truyền. - Độ IV: Truyền với tốc độ nhanh. 2.2/ Các dịch thường dùng: - Uống ORESOL 27,9g( NaCL 3,5g + Tri sodium xitrat 2,9g + KCl 1,5g + Glucose 20g) pha với 1 lít nước sôi để nguội. Uống ngày 1-2 gói. - Truyền : Riger lactate + Glucose 5%. Hoặc : Natri clorua 0,9% + Glucose 5%( tỷ lệ 2/1, 3/1, hoặc 1/1).
- Khi nhiễm toan: truyền Natri bicácbonat đẳng trương 1,4%. 2.3/ Lượng dịch bổ sung phải căn cứ vào nhiệt độ, mồ hôi, nôn, lượng nước tiểu, lượng Hematocrit trung bình. - Độ I: ORESOL ngày 1-2 gói kết hợp với uống nước hoa quả. - Độ II: Uống + truyền. Lượng dịch bô sung như sau: Bô sung khối lượng dịch đã mất ; 10ml/kg khi mất 1% trọng lượng. Sau đó truyền dung dịch duy trì theo công thức Halliday và Segar. Cân nặng...........................................Lượn g truyền duy trì 24h 10 kg.................................................. .........100 ml/kg 10-20 kg....................................1000 ml + 50 ml cho 1 kg vượt trên trọng lượng 10 kg > 20 kg......................................1500 ml + 20 ml cho 1 kg vượt trên trọng lượng 20 kg 2.4/ Cấp cứu sốc DXH( độ III, IV): - Bổ sung nhanh 10-20 ml/kg trong 20phút
- Nếu sốc vẫn tiếp tục; cho thở Oxy và đo Hematocrit. - Nếu Hematocrit vẫn cao thì tiếp tục truyền nhanh bằng nhiều đ ường, tiêm trực tiếp, bố sung dịch keo Plasma, Dextran, lượng dịch 30ml/kg rồi giảm xuống 10- 20ml khi HA = 80 mmHg. - Nếu Hematocrit rất thấp kèm theo sốc xem khả năng xuất huyết phủ tạng thì phải truyền máu tươi 10ml/kg. - Khi HA =100 mmHg, truyền duy trì thêm 24-48 h cho đến khi HA ổn định. - Nếu khi đã bù đủ dịch, ALTMTƯ = 8 cmH2O mà vẫn sốc thì cho Dopamin truyền TM 2.5/ Xử trí xuất huyết: - Xuất huyết dưới da: không cần xử trí, có thể dùng Vitamin C, P, Rutin, thuốc kháng Histamin để bảo vệ thành mạch, hạn chế phản ứng quá mẫn. - Xuất huyết phủ tạng: Truyền máu khi Hematocrit thấp, Khi Hematocrit cao th ì truyền huyết tương, tiểu cầu, mời chuyên khoa khám. 2.6/ Hạ sốt, an thần và các triệu chứng khác. 2.7/ YHCT chủ yếu áp dụng khi xuất huyết độ I, II: - Thanh nhiệt: Bạc hà, núc nác, lá tre, sắn dây…
- Giải độc, chống dị ứng: cỏ nhọ nồi, hoa hoè, kim ngân, cam thảo.. - Chống xuất huyết: cỏ nhọ nồi, trắc bách diệp, hoa hòe… - Chống rối loạn tiêu hóa: Gừng tươi hoặc khô. * BYT ban hành quy định mới về điều trị Dengue xuất huyết như sau: 1. Sốt Dengue và Sốt xuất huyết Dengue độ I và II Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời. a. Điều trị triệu chứng: - Nếu sốt cao ³ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo, lau mát, không được chườm đá. - Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều như sau: Trung bình từ 10 – 15mg/kg cân nặng/ lần, cách nhau mỗi 4 – 6 giờ. Chú ý: Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg/24h Cấm dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen đ ể điều trị, vì có thể gây xuất huyết, toan máu. b.Bù dịch sớm bằng đường uống: