BỆNH HỌC NỘI KHOA TẬP 2 - BS. BÙI DUY QUỲ - 5

Chia sẻ: Le Nhu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

99
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Dẫn lưu màng phổi: - Dụng cụ chọc hút dẫn lưu: các loại kim tiêm, ứng thông nhỏ bằng chất dẻo polyethy!che, ống dẫn lưu vừa và lớn bằng cao su Monaldi, Monod, Nelaton, ống dẫn lưu bằng chất dẻo Joly. - Điểm chọc hút: + Tràn khí toàn thể: Điểm chọc ở khoang liên sườn 2 trên đường giữa đòn. Ở phụ nữ vì vấn đề thẩm mỹ có thể chọc Ở đường nách, phía sau cơ ngực lớn. Luôn đi sát bờ trên của xương sườn dưới. Nếu kèm theo có tràn dịch, tràn máu, tràn mủ thì...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BỆNH HỌC NỘI KHOA TẬP 2 - BS. BÙI DUY QUỲ - 5

màng phổi có tràn khí để khí có thể thoát ra ngoài liên tục qua kim đó, không tích căng trong lồng ngực có thể gây nguy hiểm do ép phổi và các tạng trong lồng ngực. * Dẫn lưu màng phổi: - Dụng cụ chọc hút dẫn lưu: các loại kim tiêm, ứng thông nhỏ bằng chất dẻo polyethy!che, ống dẫn lưu vừa và lớn bằng cao su Monaldi, Monod, Nelaton, ống dẫn lưu bằng chất dẻo Joly. - Điểm chọc hút: + Tràn khí toàn thể: Điểm chọc ở khoang liên sườn 2 trên đường giữa đòn. Ở phụ nữ vì vấn đề thẩm mỹ có thể chọc Ở đường nách, phía sau cơ ngực lớn. Luôn đi sát bờ trên của xương sườn dưới. Nếu kèm theo có tràn dịch, tràn máu, tràn mủ thì phải đặt ống dẫn lưu ở vùng màng phổi có dịch này (thường ở liên sườn 4 hay 6 trên đường nách giữa, nách sau hay nách trước tuỳ trường hợp) dẫn lưu ngay lập tức vì dịch và máu trong màng phổi để lâu gây dính và dễ bị bội nhiễm. + Tràn khí khu trú: Điểm chọc hút, mở màng phổi: ở vùng có tràn khí, ống dẫn lưu đặt sâu trong lồng ngực 5-6 cm, hai bên thành ống trổ thêm cửa sổ, ống nối thông với hệ thống hút liên tục bằng các lọ hay bằng máy hút. Hệ thống hút phải đảm bảo một chiều từ khoang màng phổi ra phía các lọ để không khí bên ngoài và dịch trong lọ không trào ngược lại. - Cách dẫn lưu: + Dẫn lưu đơn giản: ông dẫn lưu nối với một lọ trong đựng dung dịch Dakin hoặc dịch sát khuẩn tương ứng (đầu ống phải ngập trong dung dịch), nếu áp lực khoang màng phổi dương tính sẽ thấy bọt sủi lên trong lọ đựng dịch, nhất là khi bệnh nhân thở mạnh, hắt hơi. Nếu áp lực trong khoang màng phổi không dương thì nước trong lọ sẽ vào một đoạn trong ống nối, chính đoạn nước này có tác dụng như van một chiều ngăn không khí không vào khoang màng phổi được. Khi di chuyển bệnh nhân có thể thay lọ nước bằng van Heimlich hay đơn giản hơn là ngón tay găng cao su. Kỹ thuật dẫn lưu này đơn giản có thể làm ở mọi tuyến song lại rất có giá trị cho chẩn đoán, điều trị nên cần được áp dụng rộng rãi. + Dẫn lưu bằng máy hút liên tục: Có điều kiện thì đặt trên đường ống dẫn lưu xupáp Jeanneret hay dụng cụ Foures để điều chỉnh áp lực hút, thường hút với áp lực -15 đến -40 cm nước tuỳ trường hợp. - Theo dõi, chăm sóc: Không để tắc ống dẫn lưu, đảm bảo độ kín của hệ thống hút, không nhiễm 81
khuẩn, luôn thay rửa lọ, hệ thống dây dẫn, thay băng hàng ngày vùng mở màng phổi. Nếu có tràn dịch, tràn máu phải dẫn lưu dịch, máu. Cho kháng sinh. 4.1.3. Gây dính màng phổi Có thể gây dính màng phổi cho các loại tràn khí màng phổi hay tái phát gây nguy hiểm cho bệnh nhân, thường ở những bệnh nhân có tổn thương rộng. Bằng cách rắc bột khe, bơm dung dịch tetraxyclin, bơm một ít máu... vào khoang màng phổi, chà xát màng phổi bằng khí khô hay bằng gạc. 4.2. Các điều trị khác - Giảm đau, chống sốc: Dùng thuốc an thần, giảm đau. Không dùng Morphin những trường hợp có khả năng suy hô hấp. - Liệu pháp oxy: Nếu bệnh nhân khó thở, suy hô hấp. - Kháng sinh. - Các thuốc khác: corticoid, long đờm, trợ tim...nếu chảy máu, mất máu: truyền dịch, truyền máu. 4.3. Điều trị căn nguyên Cho thuốc chống lao nếu tràn khí màng phổi do tổn thương lao, cho kháng sinh chống tụ cầu nếu tràn khí màng phổi do vỡ bóng khí trong nhiễm tụ cầu phổi... CƠN ĐAU THẮT NGỰC 1. ĐẠI CƯƠNG – DỊCH TỄ HỌC - Cơn đau thắt ngực hay bệnh thiếu máu cơ tim xảy ra khi mất cân bằng giữa cung và cầu về oxy của cơ tim. - Bệnh mạch vành chủ yếu gặp ở lứa tuổi trên 50-60 tuổi. Tỷ lệ gặp nam nhiều hơn nữ (4/1). - Vữa xơ động mạch là nguyên nhân hàng đầu, ngoài ra còn một số yếu tố nguy cơ khác: co thắt động mạch vành, viêm động mạch trong một số bệnh tạo keo, dị dạng mạch vành bẩm sinh. - Bệnh được Heberden mô tả 1772 với đặc tính “co thắt, lo âu, cảm giác rất khó chịu trong ngực. Biểu hiện sự giảm thiếu ôxy cho cơ tim trong chốc lát, tuyệt đối hay tương đối. 2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ 2.1. Nguyên nhân * Bệnh động mạch vành: 82
- Vữa xơ động mạch gây bít tắc - Do co thắt động mạch vành. * Bệnh van tim: - Bệnh van động mạch chủ + Hẹp van động mạch chủ + Hở van động mạch chủ + Giang mai gây bít tắc lỗ vào động mạch chủ. - Bệnh van 2 lá: + Sa van 2 lá + Hẹp van 2 lá - Hẹp van động mạch phổi * Bệnh cơ tim phì đại: - Còn gọi là hẹp trên vận động mạch chủ. * Các yếu tố bổ trợ. - Nhiều máu - Nhịp tim nhanh - Sốc (giảm lưu lượng tim và lưu lượng vành). - Cường giáp trạng. 2.2. Cơ chế bệnh sinh * Những yếu tô làm tăng nhu cầu oxy ở cơ tim. - Nhịp nhanh - Tăng co bóp tâm cơ - Tăng trương lực toàn thể cơ tim * Những yếu nhàm giảm cung cấp oxy cho tâm cơ. - Hẹp lòng động mạch - Giảm hàm lượng oxy trong máu - Giảm hàm lượng hemoglobin - Giảm áp lực động mạch thì tâm thu làm giảm lưu lượng vành. 3. TRIỆU CHỨNG 3.1. Cơn đau thắt ngực điển hình * Cơn đau thắt ngực khi gắng sức. - Xảy ra khi đi bộ, sau khi ăn, trời lạnh đi ngược chiều gió. * Tính chất cơn đau: - Đau sau xương ức, đau ngang ngực lan lên vai trái, ra phía mặt trong cánh tay và bàn tay trái. 83
- Có khi lan lên cổ, dưới hàm. * Thời gian của cơn đau: - Thường kéo dài vài giây đến vài phút. - Số lần xuất hiện các cơn rất thay đổi. * Tác dụng của Nitroglyxerin: - Đặt dưới lưỡi thuốc có tác dụng cắt cơn đau trong vài phút. Đây là test có giá trị để chẩn đoán cơn đau thắt ngực. * Một số dấu hiệu kèm theo: - Trong cơn đau bệnh nhân thấy hồi hộp lo âu, khó thở, vã mồ hôi, nghe tim có thể phát hiện tiếng ngựa phi tiền tâm thu, tiếng thổi tâm thu. 3.2. Cơn đau thắt ngực không điển hình * Vị trí đau khác thường: - Đau vùng thượng vị, đau lán lên tay phải. * Thể không đau: - Chỉ có cảm giác nặng nề ở vùng trước tim tê dại tay trái, nghẹt thở, ho. * Cơn đau tư thế nằm: - Xảy ra khi bệnh nhân nghỉ ngơi, hay gặp về ban đêm, vào 1 giờ cố định. * Cơn đau Prinzmetal (cơn đau co cứng mạch): - Xảy ra khi nghỉ ngơi, trong cơn đau nếu ghi điện tim thấy đoạn SĨ chênh lên ở chuyển đạo DI và các chuyển đạo trước tim bên trái. - Chụp động mạch vành không thấy tổn thương gì, một số trường hợp thấy tổn thương vữa xơ động mạch đôi khi thấy hiện tượng co thắt động mạch vành tự nhiên. * Cơn đau thắt ngực thất thường: - Còn gọi là cơn đau tiền nhồi máu. Cơn đau thắt ngực mọi khi vẫn có, nay đột nhiên thay đổi tính chất. 4. CÁC XÉT NGHIỆM 4.1. Điện tâm đồ - ST chênh xuống 2-3mm ở các chuyển đạo ngoại biên các chuyển đạo trước tim bên trái. - Có thể ghi điện tâm đồ gắng sức 4.2. Theo dõi điện tim liên tục 24 giờ 4.3. Siêu âm tim và Doppler - Phân tích sự hoạt động từng phần như giảm co bóp, không co bóp, thậm chí rối loạn co bóp khu trú. - Tìm chỉ số co hồi thất trái nhằm đánh giá chức năng thất trái toàn bộ. 84
5. CHẨN ĐOÁN 5.1. Ở cộng đồng dựa vào - Cơn đau xuất hiện đột ngột vùng trước tim - Cơn đau hết khi nghỉ ngơi - Cơn đau ngắn, vài giây đến vài phút. - Khám bệnh nhân có cao huyết áp. 5.2. Ở bệnh viện - Cơn đau sau xương ức, kèm theo hồi hộp lo âu, xuất hiện khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng Nitrit, kéo dài vào phút. - Đau lan lên vai, tay trái, cổ và dưới hàm. - Điện tâm đồ đoạn ST chênh xuống trong lúc có cơn đau hoặc khi gắng sức - Hình ảnh chụp lấp lánh hoặc chụp động mạch vành bất thường. 5.3. Chẩn đoán phân biệt - Với tất cả các trường hợp gây đau vùng trước tim. - Đau do thoái khớp hoặc do viêm cột sống lưng - cổ, vai, các khớp sụn sườn đau vùng trước tim do bệnh tâm căn. 6. ĐIỀU TRỊ Sơ đồ tiến triển và điều trị cơn đau thắt ngực ổn định (cuối bài) . 6.1. Trong cơn đau Tại cộng đồng: tiêm papaverin. Tại bệnh viện: * Nitrit: Nitroglyxerin 0,15 - 0,6mg đặt dưới lưỡi kết quả hết đau trong vòng 1- 2 phút. Bệnh nhân cần biết cách sử dụng thuốc trước mỗi hoạt động có thể gây cơn đau thắt ngực. - Irosorbid dinitrat 2,5 - 5mg đặt dưới lưỡi cũng có tác dụng tương tự. Có thể dùng để chữa suy mạch vành lâu dài 20-40mg x 2 lăm ngày * Thuốc kháng calci: - Nifedipin 10mg để điều trị cơn đau thắt ngực do co cứng mạch (Prinzmetal) . 6.2. Ngoài cơn đau * Loại bỏ những yêu nhàm khởi phát cơn đau: - Đi lại sinh hoạt, lao động. - Nên ăn ít mỗi bữa ăn. - Tránh lạnh, tránh gắng sức đột ngột. - Chữa các bệnh: thiếu máu, đái tháo đường. * Điều trị căn nguyên: 85
- Giảm cân nặng đối với người béo bệu. - Điều trị tăng huyết áp - Điều trị tăng mỡ máu * Chế độ sinh hạt: - Có chế độ nghỉ ngơi về thể chất và tinh thần một cách hợp lý. - Có chế độ luyện tập theo chương trình được quy định cụ thể. - Bỏ thuốc lá, kiêng rượu mạnh. *Nitrit: - Dùng Nitrit thường xuyên để ngăn chặn cơn đau thắt ngực. - Isosorbid dinitrat 10-40 mg mỗi ngày 3-4 lần. * Thuốc chẹn giao cảm β. Propranolol80 mg x 2 lần/ ngày. * Thuốc kháng calci: Nifedipin dùng chủ yếu cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal. * Các phương pháp nội khoa khác: - Digitan và lợi tiểu chỉ định dùng khi có suy tim. - Có thể cho thuốc chống đông uống. - Khi có rối loạn nhịp cần dùng thuốc điều trị loạn nhịp. - Đối với người bồn chồn, lo âu cho Diazepam. 6.3. Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chủ và động mạch vành Thủ thuật này nhằm mục đích đặt một hoặc nhiều mạch nối giữa động mạch chủ và động mạch vành. 6.4. Kỹ thuật nong ép trong động mạch vành - Đưa 1 ống thông có quả bóng nhỏ qua động mạch đùi đến lỗ vào của động mạch vành bị hẹp. Khi đã đặt đúng chỗ quả bóng nhỏ được bơm căng để làm giãn động mạch vành và ép nội mô và mảng vữa. - Chỉ định này được áp dụng trong cơn đau thắt ngực mà điều trị nội khoa không kết quả. 7. DỰ PHÒNG 7.1. Xác định được yếu tố nguy cơ - Thu thập đồng thời các thông tin về các yếu tố nguy cơ phối hợp cho phép đánh giá toàn bộ mức độ rộng nguy cơ mang tính cá thể của động mạch vành để có lời khuyên đặc hiệu. 7.2. Tư vấn Cho cả người đã bị bệnh và người chưa bị. 86
- Hút thuốc lá: bỏ hoàn toàn thuốc lá nguy cơ thuốc lá lớn hơn khi có nhiều yếu tố phối hợp. - Huyết áp: cần có chế độ điều trị theo dõi chặt chẽ. - Tăng cholesterol máu: cần được điều trị các thuốc làm hạ mỡ máu. - Tăng cường luyện tập và hoạt động thể lực điều độ, làm giảm bớt cân bao hàm việc giảm rõ các yếu tố nguy cơ. - Đái tháo đường: điều trị và theo dõi chặt chẽ đề phòng các biến chứng đặc biệt là biến chứng tim mạch. NHỒI MÁU CƠ TIM 1. ĐỊNH NGHĨA Nhồi máu cơ tim là hoại tử một phần của cơ tim do thiếu máu cục bộ, xảy ra 87
sau khi tắc nghẽn kéo dài dòng mạch máu mạch vành nuôi dưỡng vùng đó. 2. DỊCH TỄ HỌC - Hàng năm ở Mỹ có khoảng 1 triệu người bị nhồi máu cơ tim. - Ở việt Nam trước năm 1954 chỉ thấy một trường hợp nhồi máu cơ tim. Ở Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1989 đến 1993 mỗi năm có tới 91 trường hợp nhồi máu cơ tim vào điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai (Vũ Đình Hải - Nhà xuất bản Y học Hà Nội 1995) - Tỷ lệ tử vong chung ở Việt Nam do nhồi máu cơ tim khoảng 50%. Trong đó 25% tử vong chưa kịp tới bệnh viện. - Tuổi thường gặp nhồi máu cơ tim 50-60 tuổi nam nhiều gấp 4 lần nữ. 3. NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY NHỒI MÁU CƠ TIM 3.1. Hút thuốc lá - Nicotin là chất độc cực mạnh. Người lớn chỉ cần uống 50mg nicotin nguyên chất là có thể gây tử vong. - Thuốc lá gây tăng cholesterol máu đẩy nhanh sự phát triển của vữa xơ động mạch. 3.2. Tăng cholesterol máu - Sự rối loạn chuyển hóa lipid kéo theo sự rối loạn chuyển hóa glucid mà các sản phẩm trung gian của sự rối loạn chuyển hóa này là cholesterol, triglyxerit. . . , các chất này tạo nên vữa xơ động mạch. 3.3. Tăng huyết áp - Chỉ gọi tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu trên 140 mmHg và huyết áp tâm trương trên 95mmHg. - Tuy nhiên tăng huyết áp không phải là yếu tố duy nhất gây nên vữa xơ động mạch và nhồi máu cơ tim. Như vậy nhồi máu cơ tim vẫn có thể xảy ra ở người có huyết áp bình thường. 3.4. Đái tháo đường - Đái tháo đường gây ra giảm dung nạp glucid. Người ta thấy ở người không có bệnh đái tháo đường tỷ lệ mắc bệnh mạch vành 0,8%, ở người đái tháo đường tỷ lệ mắc bệnh mạch vành 1,5% (tăng gần gấp đôi) . 3.5. Béo phì - Người béo phì chết vì nhồi máu cơ tim nhiều hơn 40% so với người bình thường. 3.6. Những căng thẳng tinh thần 4. NGUYÊN NHÂN 4.1. Huyết khối tại một vùng của động mạch vành bị hẹp do vữa xơ động mạch 4.2. Xuất huyết dưới màng trong động mạch vành của một mảng vữa xơ 88
4. 3. Có trường hợp nhồi máu cơ tim không có tắc nghẽn động mạch vành trên phim chụp XQ. Người ta nghĩ đến co thắt kéo dài động mạch vành 4.4. Những nguyên nhân ít gặp - Nghẽn động mạch vành do cục máu từ xa đưa tới. - Hẹp lỗ động mạch vành do tổn thương ở động mạch chủ. - Viêm động mạch trong các bệnh tự miễn. - Dị dạng động mạch vành. 4. 5. Những điều kiện dễ làm nhồi máu cơ tim xuất hiện - Tụt huyết áp, trạng thái sốc. - Phẫu thuật. - Nhịp nhanh, loạn nhịp hoàn toàn. - Các bệnh van tim, cơ tim 5. TRIỆU CHỨNG 5.1. Lâm sàng 5.1.1. Thể điền hình của nhồi máu cơ tim * Đau vùng trước tim. - Đau dữ dội ngậm Nitroglyxerin không đỡ. - Có thể xuất hiện lúc nghỉ ngơi hay sau gắng sức, sau bữa ăn thịnh soạn - Kèm theo cảm giác hồi hộp, bồn chồn, vã mồ hôi. * Khám bệnh: - Chân tay lạnh, huyết áp động mạch bình thường hoặc thấp. - Trong những giờ đầu thường không sất, nhưng sau đó nhiệt độ tăng lên 38- 38,50C trong 2-3 ngày trở lại bình thường sau 7-10 ngày. - Nghe tim T1 yếu ở mỏm, đôi khi nghe thấy tiếng ngựa phi đầu tâm trương hoặc đầu tâm thu. - Tiếng cọ ngoại tâm mạc. 5.1.2. Thể không điển hình * Thể không đau: - Trong 10-15% trường hợp nhồi máu cơ tim không đau hoặc chỉ đau nhẹ, bệnh nhân chỉ thấy tức vùng trước tim. * Tai biên mạch máu não: - Trên một số bệnh nhân tuổi cao, có khi nhồi máu cơ tim chỉ biển hiện dưới dạng tai biến mạch máu não. * Phù phối cấp: - Có bệnh nhân đột ngột bị phù phổi cấp. 89
* Tử vong đột ngột: - 80% trường hợp chết đột ngột ở người lớn tuổi là do động mạch vành, nguyên nhân dẫn đến chết đột ngột trong động mạch vành thường do rung thất hoặc cơn nhịp tim nhanh kịch phát thất. 5.2. Cận lâm sàng * Điện tâm đồ: - Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp phải dựa vào những biến đổi của phức bộ QRS (sóng Q bệnh lý) . Biển đổi của đoạn ST: ST chênh có hình vòm gọi là sóng vòm pardee. - Vị trí nhồi máu: + Trước vách: V1, V2 + Trước bên: V3, V4, V5, V6 +Sau dưới: DIII. aVF * X quang: - XQ lồng ngực có thể phát hiện các dấu hiệu xung huyết ở phổi, hình ảnh các tĩnh mạch phổi giãn rộng ở các thuỳ trên. * SA tim: - Trên hình ảnh SA hai bình diện thấy những chuyển động bất thường của thành tim và vách tim. * Chụp lấp lánh: - Chụp láp lánh với albumin được đánh dấu bằng technetium phóng xạ cho phép đánh giá được chức năng thất trái, khả năng từng máu, kích thước và mức độ nặng nhẹ của những vùng giảm và mất vận động. * Các xét nghiệm: - Bạch cầu tăng 10.000 - 20.000. Tốc độ lắng máu tăng. Đường huyết đôi khi tăng. - Creatin - Phosphokinase (CPK) và Isoenzym đặc hiệu của cơ tim (CK - MB) tăng 3 đến 4 giờ sau khi nhồi máu. - Lacticdehydrogenase (LDH) tăng 2, 3 ngày sau khi nhồi máu tăng cao nhất vào ngày thứ 5 và 7. - Men Transaminase (SGOT, SGPT) tăng 12 đến 48 giờ khi bị nhồi máu. - Alpha - Hydroxybutyrat - dehydrogenase (αHBDH) xuất hiện sau 6 - 12 giờ sau cao nhất vào giờ thứ 30 - 72. 6. BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM 6.1. Loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền - Nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh thất 90
hoặc rung thất. - Blốc nhĩ thất. 6.2. Suy tim 6.3. Sốc tim - Xuất hiện khi 40% cơ tim bị phá huỷ - Tỷ lệ tử vong cao, (80%) mạch nhỏ, yếu, HA động mạch tụt, HA tâm thu dưới 70 mmHg, đầu chi lạnh, xâm xấp mồ hôi. 6.4. Vỡ tim Xuất hiện vào ngày thứ 7 và ngày thứ 10 thường là thủng vách liên thất. Có thể thủng thành tâm thất gây tràn máu màng ngoài tim gây tình trạng ép tim. 6.5. Hở van 2 lá Nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở mỏm do hỏng bộ van 2 lá. Tiếng thổi to dần chiếm toàn thì tâm thu, mạnh, thô ráp. 6.6. Viêm màng ngoài tim Nghe thấy tiếng cọ màng ngoài tim 2-3h sau nhồi máu. Đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ. 6.7. Hội chứng Dressler Sốt đau ngực gặp khoảng 30% trường hợp nhồi máu cơ tim. 6.8. Huyết khối - tắc mạch Do huyết khối ở chi dưới gây nên, nhất là đối với bệnh nhân nằm lâu do rối loạn tuần hoàn. 6.9. Đau loạn dưỡng phản xạ chi trên Biểu hiện viêm quanh khớp vai, có thể tránh được nếu biết vận động sớm. 6.10. Phồng thành tim 7. CHẨN ĐOÁN 7.1. Xác định * Ở tại nhà hoặc nơi làm việc: nghĩ tới nhồi máu cơ tim khi có dấu hiệu lâm sàng. - Người trên 50 tuổi, thường có tăng HA. - Đau thắt ngực, kéo dài trên 20 phút, dữ dội, đột ngột. - Khó thở, vã mồ hôi. - Buồn nôn, nôn * Ở bệnh viện: - Đau vùng trước tim kiểu cơn đau thắt ngực kéo dài. - Cho ngậm các dẫn chất nhất không đỡ. 91
- viện tâm đồ biến đổi sóng Q và đoạn ST. - Tăng các men tim trong huyết thanh. 7.2. Chẩn đoán phân biệt * Các bệnh tim mạch: - Cơn đau thắt ngực thông thường - Viêm màng ngoài tim - Phồng tách động mạch chủ * Các bệnh hô hấp: - Tắc mạch phổi - Tràn khí màng phổi tự phát. * Bệnh tiêu hóa: - Viêm tuỵ cấp - Viêm túi mật cấp 8. ĐIỀU TRỊ 8.1. Đối với nhồi máu cơ tim chưa có biến chứng * Giai đoạn trước khi vào bệnh viện: - An thần Diazepam 10mg uống - Thuốc giãn mạch vành papaverin - Chuyển bệnh nhân đến bệnh viện * Giai đoạn ở bệnh viện: - Hộ lý: nằm yên tại giương, ăn nhẹ dễ tiêu, tránh các chất kích thích. - Thuốc an thần và chứng đau + Thở ô xy + Nitroglyxerin 0,5mg đặt dưới lưỡi + Nếu không hết đau cho propranolol 20mg (uống) x 2-4 lần/ngày. + Thuốc ức chế calci Nifedipin 10-20mg x 3-4 lần trong ngày. + Aminophylin 250-500mg (tiêm TM chậm) . - Thuốc chống đông: + Heparin 75 U/kg/ tiêm TM sau đó 15mg 15mg/kg/giờ, Truyền TM liên tục + Aspezic 250mg uống 8.2. Đối với các biến chứng - Ngoại tâm thu thất: Lidocain - Cơn nhịp nhanh thất: sốc điện, tạo nhịp tim. - Nhịp chậm xoang: Atropin. - Suy tim: lợi tiểu 92
- Sốc tim: Dopamin, Dobutamin. - H/c Dressler: Corticoid - Đau khớp: chống viêm, giảm đau, vật lý trị liệu. - Điều trị huyết khối: cho men streptokinase 8.3. Điều trị ngoại khoa - Bắc cầu nối động mạch chủ và động mạch vành. - Nong động mạch vành 9. DỰ PHÒNG Tuyên truyền giáo dục cho bệnh nhân và cộng đồng. - Hút thuốc: bỏ hoàn toàn thuốc lá. - Huyết áp: có chế độ điều trị theo dõi chặt chẽ. - Tăng cholesterol: Hạn chế mỡ động vật và những thức ăn giàu cholesterol. - Được khám xét và điều trị đặc biệt khi tăng > 260mg % - Đái tháo đường: điều trị tích cực. - Tăng cường luyện tập và hoạt động thể lực nhiều hơn. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa "Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương". Theo Tổ chức Y tế Thế giới 1990. 1.2. Đặc điểm dịch tễ học Từ nhiều thập kỷ cho đến nay tai biến mạch máu não (TBMMN) vẫn là một vấn đề thời sự cấp thiết. - Tỷ lệ mắc bệnh chung: theo Hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 1977 ở Mỹ có 1,6 triệu người bị TBMMN. - Tỷ lệ mới mắc bệnh: hàng năm ở Hoa Kỳ có khoảng 5 triệu trường hợp bị tai biến mới, phần lớn xảy ra sau tuổi 55 (Rusell 1983) . - Tỷ lệ tử vong: ở Hoa Kỳ năm 1977 có khoảng 182 nghìn người chết do TBMMN chiếm gần 1/10 tổng số tử vong mỗi loại. Theo Ruseu 1983 tỷ lệ tử vong ở giai đoạn đầu là 15% và 50% bệnh nhân sống sót thì tàn phế. - Theo các nghiên cứu trên thế giới tuy số liệu khác nhau (cao hoặc thấp) nhưng 2 thập kỷ qua TBMMN đã tăng hàng năm, ở Thái Lan tỷ lệ mới mắc năm 1980 93
là 12,7/100. 000 đến 1984 là 18,7/100.000. Tỷ lệ tử vong bắt đầu giảm, đến năm 1990 Hoa Kỳ công bố tỷ lệ tử vong giảm 27% so với thập kỷ trước. - Ở Việt Nam, theo nghiên cứu dịch tễ học TBMMN 1989 - 1994 của Bộ môn Thần kinh trường Đại học Y Hà Nội tỷ lệ hiện mắc trung bình là 115,92, tỷ lệ mới mắc trung bình là 28,25, tỷ lệ tử vong trung bình là 21,55. Nam giới bị TBMMN nhiều hơn, tỷ lệ nam/nữ là 1/1,48. Nhóm tuổi dưới 50 tuổi bị TBMMN chiếm tỷ lệ thấp (9,5%) trong cộng đồng nhưng lại chiếm tỷ lệ đáng quan tâm (36%) trong bệnh viện. Tai biến thể xuất huyết chiếm 35% số bệnh nhân nội trú. Yếu tố nguy cơ nghiêm trọng nhất là tăng huyết áp có ở 59,3% số bệnh nhân trong cộng đồng và có ở 47,5% số bệnh nhân nội trú. Dị dạng mạch máu não ở người trẻ phát hiện thấy 50% số trường hợp được chụp mạch. Di chứng nhẹ và vừa chiếm tỷ lệ cao (68,42%) do đó đặt ra nhu cầu phục hồi chức năng rất lớn. Di chứng vận động là chủ yếu có ở 92,62% bệnh nhân. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị tại nhà còn cao 51%. - Theo nghiên cứu của Bộ môn Thần kinh trường Đại học Y khoa thành phố Hồ Chí Minh năm 1994 - 1995 tỷ lệ hiện mắc chung là 415/100.000, tỷ lệ mới mắc chung là 161/100.000. Yếu tố quan trọng nhất là tăng huyết áp chiếm 55% số bệnh nhân. 1.3. Phân loại TBMMN gồm 2 loại chính: - Nhồi máu não hoặc thiếu máu não cục bộ (nhũn não) : xảy ra khi một nhánh mạch máu não bị tắc, nghẽn, khu vực tưới máu bởi nhánh đó bỉ thiếu máu và hoại tử. - Xuất huyết não: xảy ra khi máu thoát khỏi thành mạch chảy vào nhu mô não. Tụ máu não và xuất huyết não không có gì khác nhau, tụ máu não là danh từ của các nhà ngoại khoa mang ý nghĩa cần xem xét điều trị phẫu thuật. - Theo các thống kê ở các nước Âu - Mỹ cho thấy trong TBMMN thì chảy máu não, màng não chiếm 15%, tắc mạch do huyết khôi 80%, lấp tắc mạch 5%. 1.4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây TBMMN * Xuất huyết não: - Chủ yếu là tăng huyết áp, nhất là thể tăng huyết áp kịch phát thường kết hợp với vữa xơ động mạch, đái tháo đường. - Phồng động mạch bẩm sinh hay mắc phải, phồng động mạch - tĩnh mạch. - U não hoại tử gây chảy máu. - Các bệnh do thiếu yếu tố đông máu, suy gan nặng, giảm Prothrombin máu. - Bệnh lơxêmi cấp tính. 94
- Hội chứng tiêu fibrin. - Dùng thuốc chống đông không đúng. - Bệnh sốt xuất huyết. - Bệnh viêm não chất trắng gây chảy máu não của Hurst. - Bệnh Amyloid não. * Nguyên nhân gây thiếu máu não cục bộ: - Vữa xơ động mạch. - Viêm động mạch (động mạch thái dương) . - Phẫu tích động mạch. - Bệnh đa hồng cầu. - U não - Bệnh Moyamoya. - Bệnh loạn sản tổ chức xơ - cơ động mạch não. - Do co thắt mạch. - Do lấp mạch: do mảng vữa xơ, do huyết khối. * Các yếu tố nguy cơ TBMMN - Tăng huyết áp - Đái tháo đường - Các bệnh tim mạch. - Hút thuốc lá. - Thiếu máu não cục bộ thoảng qua. - Dùng thuốc tránh thai. - Protein niệu. - Béo phì - Uống rượu. - Tăng dính tiểu cầu. - Rối loạn lipid máu. - Tăng acid uric máu. - Yếu tố di truyền, gia đình. 2. TRIỆU CHỨNG 2.1. Chảy máu não Mô tả thể thường gặp là chảy máu não vùng bao trong - nhân đậu do tăng huyết áp ở người có tuổi (75%) . 2.1.1. Tiền chứng Thông thường nhất là nhức đầu, nhất là ban đêm. Kèm theo hay có chóng mặt ù 95
tai. 2.1.2. Giai đoạn khởi đầu Thông thường đột ngột, bệnh nhân ngã vật ra và hôn mê nặng ngay. Nhưng cũng có thể bắt đầu bằng nhức đầu dữ dội, ý thức thu hẹp và trong vòng 1 - 2 giờ bước vào giai đoạn toàn phát. 2.1.3. Giai đoạn toàn phát Có ba hội chứng nổi bật là hôn mê, liệt nửa người và rối loạn thực vật (tăng tiết phế quản, rối loạn nhịp thở, nhịp tim, huyết áp dao động) . 2.1.4. Tiến triển Khoảng 2/3 tử vong. Tử vong thường xảy ra trong những giờ đầu hoặc cuối tuần đầu. Những yếu tố tiên lượng xấu là: hôn mê sâu, sốt cao kéo dài, rối loạn nhịp thở, rối loạn tim mạch và huyết áp Sau ngày thứ 10 tuy đỡ nguy hiểm hơn nhưng vẫn có thể có tử vong vì các biến chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiết niệu cũng như các rối loạn nước điện giải, rối loạn dinh dưỡng. Về sau vẫn có thể tái phát; hầu hết đều để lại di chứng nặng nề. 2.1.4. Xét nghiệm Dịch não tuỷ hơi hồng, thường có nhiều hồng cầu. Trong máu, bạch cầu tăng, đường tăng, mê tăng. Trong nước tiểu có đường và protein. Mạch não đồ chỉ cần làm khi nghi có bọc máu tụ. 2.2. Chảy máu não - màng não 2.2.1. Thể chảy máu não - màng não Có ba bệnh cảnh khác nhau: - Thể tối cấp (lụt não thất) : hôn mê rất nhanh, có hội chứng chảy máu não, hội chứng màng não, hội chứng vỏ não, hội chứng thực vật rất trầm trọng. - Thể cấp: rối loạn ý thức xuất hiện muộn hơn, dấu hiệu Babinski ở hai bên. - Thể không đầy đủ: có biến đổi về màu sắc và thành phần của dịch não tuỷ. 2.2.2. Thể màng não - não Bắt đầu bằng các cơn co giật toàn bộ, liên tục hoặc kiểu Bravais - Jackson hoặc bằng các triệu chứng thiếu sót, về sau mới thấy rõ hơn các dấu hiệu thần kinh khu trú. 2.3. Chảy máu màng não Mô tả thể trung bình thường gặp. 2.3.1. Đặc điểm triệu chứng - Giai đoạn khởi đầu: nhức đầu đột ngột dữ dội rồi mất ý thức. - Giai đoạn toàn phát: nổi bật là các hội chứng sau: rối loạn ý thức, hội chứng màng não, rối loạn thần kinh thực vật (vận mạch, thân nhiệt, nhịp thở, nhịp tim) Babinski hai bên. - Tiến triển: phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ chảy máu. Trường hợp nặng 96
có thể hôn mê sâu, sốt cao, tử vong. Những trường hợp qua khỏi lúc nguy hiểm hay để lại di chứng như nhức đầu, rối loạn tâm thần. Bệnh có thể tái phát và lần sau bao giờ cũng nặng hơn lần trước. 2.3 2. Các thể lâm sàng - Thể nặng: tử vong trong vài giờ, vài ngày, co giật - hôn mê sâu - rối loạn thực vật nặng. - Thể không đầy đủ: biểu hiện giả tạo của viêm màng não - Tâm thần u am. - Thể khác: thể tâm thần, thể nhức đầu đơn độc. 2.3 3. Xét nghiệm - Dịch não tuỷ lúc đầu đỏ có nhiều hồng cầu về sau chuyển sang màu vàng, protein dịch não - tuỷ có thể tăng. - Máu: đường máu tăng, có thể kèm theo đường niệu và ceton niệu - Urê máu tăng, Bilirubin, SGOT, CPK đều có thể tăng. 2.4. Khối máu tụ trong não Còn được gọi là máu tụ tự phát trong não cần được phát hiện vì có khả năng giải quyết bằng phẫu thuật. - Liệt nửa người. - Hôn mê ngắt quãng. Có thể hôn mê vài ngày rồi tỉnh, đến khoảng ngày thứ 10 lại hôn mê lại. Cũng có khi hôn mê xảy ra sau khi đã liệt nửa người hoặc hôn mê chập chờn. - Hội chứng tăng áp lực trong sọ. Khối máu tụ to dần và biểu hiện trên lâm sàng như một khối u. Khám đáy mắt chỉ có 1 phần 3 trường hợp có phù gai thị. - Hội chứng thuỳ hay gặp. Tuỳ theo vị trí có thể có hội chứng thuỳ đỉnh, thuỳ thái dương, thuỳ chăm. 2.5. Nhũn não 2.5.1. Đặc điểm bệnh lý Có thể phân biệt hai trường hợp: tắc mạch (thrombus) và lấp mạch (embolus) . Thường ở các nhánh nông và trên nhánh này, tuần hoàn có thể bị nghẽn ở bất cứ quãng nào. Vì thế tuỳ theo vị trí tổn thương mà có những hội chứng lâm sàng của vỏ não khác nhau. 2.5.2. Đặc điểm triệu chứng - Tiền chứng: thường có triệu chứng báo động. Ví dụ nếu bán cầu ưu thế bị xâm phạm sẽ có mất lời nói vận động kiểu Broca. Nếu vào khu vực chi phối cảm giác sẽ có rối loạn cảm giác. - Giai đoạn khởi đầu: về lâm sàng có thể có hôn mê, liệt nửa người. - Riêng đối với nhũn não do tắc mạch thì khởi đầu thường từ từ. - Giai đoạn toàn phát: có thể hôn mê vừa hoặc nhẹ, có rối loạn thực vật ở mức 97
trung bình. - Tiến triển: nếu qua được giai đoạn cấp tính (nhất là ngày thứ 2 đến thứ 10) bệnh sẽ phục hồi dần nhưng hay để lại di chứng. Phải đề phòng các biến chứng do nằm lâu. Thường có liệt nửa người không toàn bộ, không thuần tuý, không đồng đều. Nếu vị trí tổn thương ở bán cầu não ưu thế sẽ có thêm triệu chứng mất lời nói vận động kiểu Broca. 2.5.3. Thể lâm sàng - Những vùng động mạch não giữa nông: vùng tổn thương là vỏ não thuỳ trán đỉnh và thái dương. Liệt nửa người rõ ở ngọn chi và mắt. Nếu ở bán cầu não ưu thế, sẽ có mất lời. Nếu ở bán cầu bên kia sẽ có hội chứng Anton - Babinski. Cũng có khi có bán manh. Nếu chỉ thiếu máu ở một khu vực nhỏ: ví dụ ở nếp cong - có thể thấy mất lời kiểu Wernicke. - Nhũn vùng động mạch não giữa sâu: vùng tổn thương ở khu vực bao trong, một phần nhân đuôi và nhân đậu; liệt nửa người toàn bộ, đồng đều và không kèm theo rối loạn cảm giác. Nếu ở bán cầu não ưu thế sẽ bị mất lời. Có thể tiến triển thành liệt co cứng nửa người. - Nhũn toàn bộ vùng động mạch não giữa Hôn mê sâu với nhiều rối loạn thực vật. Liệt nửa người, rối loạn cảm giác, mất lời, bán manh. - Nhũn vùng động mạch não trước Liệt một chân hoặc liệt nửa người, rõ nhất là ở chân. Tổn thương ở thuỳ trán và thể trai. Hay có liệt mặt. - Nhũn vùng động mạch não sau. Tổn thương ở mặt trong thuỳ thái dương, thuỳ chậm và đồi thị. Giảm hoặc mất cảm giác nửa người, hội chứng đồi thị, bán manh. - Nhũn vùng thân não. Hay gặp hội chứng cuống não giữa: liệt tứ chi, liệt liếc dọc hoặc liệt vận nhãn toàn bộ. - Nhũn khu vực động mạch mạc trước Tổn thương xâm phạm bao trong và bãi thị. Liệt nửa người không kèm theo rối loạn cảm giác, có bán manh. - Tắc động mạch bên của hành tuỷ Hội chứng Wallenberg: liệt dây V, IX, X, hội chứng tiền đình. Claude Barnard Horner, hội chứng tiểu não một bên. Bên đối diện mất cảm giác đau nóng lạnh ở chi. 3. CHẨN ĐOÁN Để chẩn đoán TBMMN, xác định vị trí khu trú động mạch tổn thương và 98
nguyên nhân của tai biến cần phải hỏi bệnh kỹ, theo dõi diễn biến bệnh, phân tích đặc điểm của bệnh cảnh lâm sàng, sử dụng nhiều biện pháp thăm dò như điện tim, Doppler mạch, khám tai mũi họng, khám đáy mắt để xem có phù nề, chảy máu không, khám phản xạ đồng tử và vận nhãn, đo opthalmo - dynamometry để đánh giá gián tiếp huyết áp ở động mạch cảnh trong, điện não định ổ, siêu âm não, chụp động mạch não, động mạch chủ, CT- Scanner, cộng hưởng từ hạt nhân. Ngoài ra cần thử các xét nghiệm về đông máu (APTT, prothrombin, độ tan sợi huyết. . .) , các xét nghiệm về đông máu rải rác trong lòng mạch, các xét nghiệm về glucose, các lipid máu. Đối với chọc dịch não tuỷ, cần thận trọng chỉ định vì có thể gây kẹt não nguy hiểm, trừ trường hợp đặc biệt cần cho chẩn đoán. Khi chọc, để bệnh nhân đầu thấp, dùng kim nhỏ, lấy ít dịch. Trong trường hợp không làm được CT Scan và cộng hưởng từ thì 2 xét nghiệm chính vẫn là chọc dịch não tuỷ và chụp động mạch não. Các tiến trình của chẩn đoán: 3.1. Phải chăng tình trạng đó là TBMMN? Đặc tính TBMMN là khởi đầu đột ngột và tiến triển nhanh đến nặng (tính theo giây, phút, giờ) . 3.2. Loại tai biến đó là XH hay nhồi máu não (xem bảng) . 3.3. Vị trí tổn thương của não và của mạch máu Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm đặc hiệu: CT-Scanner, CHT, chọc dò DNT, chụp động mạch não, Doppler. 3.4. Nguyên nhân gì? (Chú ý các nguyên nhân phổ biến HA cao, dị dạng mạch não, bệnh tim, xơ vữa mạch. . .) Bảng 11: So sánh tai biên XH và TMCB não Biểu hiện lâm sàng TMCB (nhồi máu) Xuất huyết Tam chứng xuất huyết: Không hoặc rối loạn ý Đầy đủ, phổ biến và kéo dài (điển thức nhẹ hình ở người trẻ XMH-MN) - Nhức đầu - Mất ý thức Thời gian tiến tới toàn phát Nhanh hoặc từng bước, đỡ Nhanh (giây, phút. nặng lên liên đi nhanh tục trong 1 2 giờ đâu) Triệu chứng TK khu trú Rõ khu vực hệ cảnh hoặc Không rõ. thường lan toả, ưu thế sống nền một bên Dấu hiệu màng não Không Hay gặp Dịch não tuỷ Trong (hiếm có máu vi Máu không đông thể) Chụp cắt lớp vi tính (CT- Vùng giảm tỷ trọng chụp Ổ tăng tỷ trọng thuần nhất, phù nể Scanner) sau 48 giờ đâu quanh ổ, dấu hiệu chèn ép. ấ 99
Dấu hiệu toàn thân Không sốt Sốt trong giai đoạn toàn phát, bạch cầu ngoại vi tăng - Đối với tuyến cơ sở, nơi không có các phương tiện kỹ thuật hiện đại, chẩn đoán TBMMN dựa vào triệu chứng lâm sàng, diễn biến của bệnh và tìm cách chuyển lên tuyến trên nơi có điều kiện chẩn đoán sâu hơn. 4. XỬ TRÍ VÀ PHÒNG BỆNH 4.1. Xử trí Mặc dầu đã có nhiều thử nghiệm, cho đến nay thế giới chưa có phương pháp nào được công nhận có hiệu quả chắc chắn. Một số điểm đã được nhất trí: - Quan trọng hàng đầu là xử trí đột quỵ, sử dụng tất cả các kỹ thuật hồi sức cấp cứu chưa cần chẩn đoán kỹ đó là xuất huyết não hay nhũn não. Song song với hồi sức cấp cứu phải chú trọng ngay đến phục hồi chức năng. Ngay cả khi bệnh đã qua khỏi lúc hiểm nghèo vẫn phải tiếp tục phục hồi chức năng, hạn chế di chứng. 4.1.1. Nội khoa - Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng an toàn. - Làm thông đường thở, nếu cần đặt nội khí quản hay mở khí quản, hút đờm dãi. - Thở oxy qua mũi liên tục hay ngắt quãng. - Hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân bằng bóp bóng Ambu, thở máy nếu có chỉ định. - Cân bằng nước và điện giải, cân bằng kiềm toan. - Nếu cần, đặt ống thông dạ dày qua mũi để nuôi dưỡng và cho thuốc vào dạ dày. - Chỉ đùng thuốc điều trị HA khi HA tâm thu > 200 mmHg: làm thủng 1 nang Adalat 10mg nhỏ 3-5 giọt vào dưới lưỡi để đưa huyết áp xuống < 200mmHg, vào khoảng 170 - 180 mmHg. - Đối với chảy máu não: Dùng Nimotop để điều trị các thiếu hụt thần kinh vì co thắt mạch sau chảy máu màng não do vỡ phình mạch não, dùng bơm tiêm điện liều bắt đầu lmg/giờ (0,25 µg/kg/phút) TM. Không dùng khi có tăng áp lực sọ não nặng, suy tim. Nên truyền song song một dung dịch đẳng trương qua một chắc ba ngay sát nơi tiêm để tránh tổn thương thành mạch. Có thể dùng thuốc viên 30mg cho 2 viên, cứ 4 giờ/1ần, trong 3 tuần để dự phòng khi có chảy máu não do vỡ phình mạch. + Nếu chảy máu não do dùng thuốc chống đông thì phải cắt ngay thuốc. - Đối với thiếu máu não + Cân nhắc dùng thuốc chống đông và thuốc tiêu huyết khối. + Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirini60 - 325 mg/ngày, Persantine 150 - 100