zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Sức khỏe phụ nữ

Các bước phát triển của kỹ thuật Oncoplasty trong điều trị ngoại khoa ung thư vú tại Bệnh viện K

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Báo xấu

13
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày mô tả tổng quan về các bước phát triển kỹ thuật Oncoplasty trong phẫu thuật vú tại Bệnh viện K. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu 693 bệnh nhân ung thư vú được thực hiện phẫu thuật có ứng dụng kỹ thuật Oncoplasty tại khoa Ngoại vú, Bệnh viện K Tân Triều từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2022.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Các bước phát triển của kỹ thuật Oncoplasty trong điều trị ngoại khoa ung thư vú tại Bệnh viện K

HỘI THẢO UNG THƯ VIỆT PHÁP LẦN THỨ 4 – KỶ NGUYÊN MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CÁC BƯỚC PHÁT TRIỂN CỦA KỸ THUẬT ONCOPLASTY TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ VÚ TẠI BỆNH VIỆN K Lê Hồng Quang1, Hoàng Anh Dũng1, Nguyễn Công Huy1, Mai Thế Vương1 TÓM TẮT 15 Objective: To describe an overview of the Mục tiêu: Mô tả tổng quan về các bước phát developments of Oncoplastic techniques in breast triển kỹ thuật Oncoplasty trong phẫu thuật vú tại surgery at K hospital. Bệnh viện K. Research subjects and methods: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Retrospective description of 693 breast cancer Mô tả hồi cứu 693 bệnh nhân ung thư vú được patients undergoing surgery using Oncoplastic thực hiện phẫu thuật có ứng dụng kỹ thuật techniques at the Breast Surgery Department, K Oncoplasty tại khoa Ngoại vú, Bệnh viện K Tân Hospital from January 2017 to December 2022. Triều từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2022. Results: 59.88% tissue displacement and Kết quả: 59,88% dịch chuyển khối mô và 40.12% tissue replacement. The techniques are 40,12% thay thế khối mô. Các kỹ thuật được performed with good and beautiful aesthetic thực hiện với hiệu quả thẩm mỹ ở mức tốt và đẹp results, accounting for 86%. The ratio of the chiếm tỉ lệ 86%. Tỉ lệ của số ca áp dụng kỹ thuật number of oncoplasty cases to the total number oncoplasty trên tổng số ca phẫu thuật ung thư vú of breast cancer surgeries has gradually increased tăng dần qua các năm, từ 3,09% năm 2017 đến over the years, from 3.09% in 2017 to 10.75% in 10,75% năm 2022. 2022. Kết luận: Kỹ thuật Oncoplasty được ứng Conclusion: Oncoplastic techniques are dụng ngày càng rộng rãi, đem lại hiệu quả thẩm being applied more and more widely, bringing mỹ cao. high aesthetic results. Từ khóa: Oncoplasty, phẫu thuật vú, phẫu Keywords: Oncoplasty, breast surgery, thuật thẩm mỹ. aesthetic surgery. SUMMARY I. ĐẶT VẤN ĐỀ THE DEVELOPMENT OF Lịch sử hình thành khái niệm và kỹ ONCOPLASTIC TECHNIQUES IN thuật Oncoplasty SURGICAL TREATMENT OF BREAST CANCER AT K HOSPITAL Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú có lịch sử lâu đời và đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh ung thư vú. Tuy nhiên, phẫu thuật 1 Bệnh viện K này để lại khiếm khuyết hình thể và tổn Chịu trách nhiệm chính: Mai Thế Vương thương tâm lý lớn cho bệnh nhân, đặc biệt là Email: maithevuong2911@gmail.com các bệnh nhân trẻ tuổi, dẫn đến chất lượng Ngày nhận bài: 20.09.2023 Ngày phản biện khoa học: 27.09.2023 cuộc sống bị ảnh hưởng nặng nề. Bên cạnh Ngày duyệt bài: 28.09.2023 phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn, phẫu thuật 102
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 531 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 bảo tổn kết hợp xạ trị bổ trợ qua nhiều + Cấp độ 1: với u nhỏ, cắt dưới 20% thể nghiên cứu đã được khẳng định là tương tích, vùng cắt bỏ được khâu đóng và lấp đầy đương phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú về trực tiếp bằng các mô tuyến tại chỗ. thời gian sống thêm1. Khi hiệu quả điều trị + Cấp độ 2: Khi cắt bỏ 20%-50% thể tích ung thư đạt được tương đương, xu hướng chú và một phần da tuyến, phải áp dụng chuyển trọng hơn về hiệu quả thẩm mỹ của phẫu vạt tuyến tại chỗ để lấp đầy vùng cắt bỏ. thuật là tất yếu. Vào những năm 1990, một - Theo phương diện kỹ thuật, phẫu thuật số hội nghị gồm các tác giả Âu – Mỹ đã đặt tạo hình vú có thể được phân loại thành kỹ những nền móng đầu tiên cho việc phát huy thuật dịch chuyển thể tích và kỹ thuật thay vai trò của phẫu thuật thẩm mỹ trong điều trị thế thể tích. ung thư vú, với nội dung kết hợp giữa cắt bỏ + Kỹ thuật dịch chuyển khối mô mô ung thư nhưng vẫn cố gắng đảm bảo hình (Volume-Displacement Techniques): Các vạt thể tuyến vú dựa trên những nguyên tắc – kỹ da tuyến tại chỗ còn lại sau khi cắt bỏ khối u thuật của tạo hình thẩm mỹ, với các kỹ thuật sẽ được chuyển dịch đến để bù lại phần áp dụng cho cả phẫu thuật bảo tồn cũng như khuyết hổng. Kỹ thuật này phù hợp với các cắt toàn bộ tuyến vú. Thuật ngữ Oncoplastic trường hợp thể tích cắt bỏ không dẫn tới surgery lần đầu tiên được giới thiệu bởi phẫu khuyết hổng hay sự mất cân đối quá lớn. Các thuật viên người Đức Audretsch vào những kỹ thuật thường được áp dụng bao gồm: kỹ năm 1993, đây là sự áp dụng các kỹ thuật tạo thuật tạo hình bên (chữ B), Round block, vạt hình trong phẫu thuật vú nhằm đảm bảo diện xoay, J plasty, V plasty, bảo tồn trung cắt sạch và kết quả thẩm mỹ cao2. tâm...Với các trường hợp kèm theo phì đại sa “Oncoplasty” có nguồn gốc từ tiếng Hy lạp trễ thường tiến hành kỹ thuật cắt giảm thể với sự kết hợp của “Onco” (khối u) và tích, với việc lựa chọn cuống phù hợp vị trí “plasty” (tạo hình). Xu hướng này nhanh u, thường kết hợp cắt giảm thể tích đối bên. chóng lan rộng khắp Pháp, Ý và Vương quốc + Kỹ thuật thay thế khối mô (Volume- Anh: tỷ lệ số trường hợp được thực hiện tăng Replacement Techniques): Áp dụng trong từ 40% vào năm 1991 lên 60% vào năm những trường hợp kích thước u hay tỉ lệ thể 2002. Kỹ thuật oncoplasty trong ung thư vú tích u trên thể tích vú lớn, dẫn tới khuyết sau đó cũng đã trở nên phổ biến ở Mỹ và các hổng nhu mô không thể bù đắp bằng vật liệu nước khác trên toàn thế giới 3. nhu mô vú còn lại. Vật liệu được áp dụng Phân loại kỹ thuật Oncoplasty thay thế là túi độn ngực hoặc các vạt tổ chức - Theo tỉ lệ nhu mô được cắt bỏ so với ngoài vú thường được áp dụng như vạt cơ toàn bộ thể tích vú. Phân loại của Clough4 lưng rộng, vạt cơ thẳng bụng, vạt da cơ động chia kỹ thuật Oncoplasty thành hai cấp độ: mạch liên sườn… 103
HỘI THẢO UNG THƯ VIỆT PHÁP LẦN THỨ 4 – KỶ NGUYÊN MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ Bảng 1. Các cấp độ phẫu thuật Oncoplasty (Kaufman, 2019)5 Cấp độ thấp Cấp độ cao Cấp độ cao nhất a. Đánh giá nguy cơ theo cách tiếp cận đa mô thức a. Cắt giảm thể tích a. Thực hiện tái b. Nguyên tắc, lượng giá và kỹ thuật về thẩm mỹ có/không cân chỉnh tạo vú bằng túi c. Kế hoạch phẫu thuật toàn diện: chẩn đoán, chỉ quầng núm vú ngực định,bổ trợ, theo dõi,.. b. Kỹ thuật nâng thể 1. Dưới cơ ngực d. Cách tiếp cận đường mổ thẩm mỹ tích 2. Trên cơ ngực e. Phẫu thuật bảo tồn vú với thể tích cắt bỏ lớn c. Thực hiện treo sa b. Thực hiện tái f. Tái tạo một phần vú bằng vạt tại chỗ trễ kèm đặt túi độn tạo vạt có g. Đánh dấu chính xác giường khối u để lập kế d. Thực hiện phẫu cuống từ xa (vạt hoạch xạ trị và theo dõi thuật cắt bỏ vú kèm TRAM, cơ lưng h. Kỹ thuật có điều chỉnh vị trí quầng núm vú tái tạo rộng (Crescent, Benelli...) e. Thực hiện tái tạo LICAP...) i. Thực hiện phẫu thuật cắt vú bảo tồn núm/ tiết bằng túi độn/ túi c. Thực hiện tái kiệm da giãn da tạo vạt tự do j. Cắt giảm thể tích tuyến vú f. Thực hiện tái tạo (vạt DIEP). núm vú bằng vạt da Vai trò và tầm quan trọng của kỹ thuật Oncoplasty Hiện nay tại Việt Nam chưa có nhiều Việc sử dụng các kỹ thuật tạo hình ung nghiên cứu đánh giá cụ thể về ứng dụng kỹ thư đã mở rộng phạm vi chỉ định của phẫu thuật oncoplasty trong phẫu thuật ung thư vú. thuật bảo tồn vú nhờ việc cho phép cắt bỏ Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này rộng rãi nhu mô với những kích thước u lớn. nhằm đưa ra những đánh giá, nhìn nhận tổng Nhiều thử nghiệm lâm sàng đối chứng quy quan về các bước phát triển của kỹ thuật mô lớn đã khẳng định áp dụng kỹ thuật oncoplasty trong những năm vừa qua. oncoplasty khi so sánh với kỹ thuật bảo tồn đơn thuần có tỉ lệ diện cắt dương tính, tỉ lệ II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU cắt lại và tỉ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn có ý 2.1. Đối tượng nghiên cứu nghĩa thống kê6. Đặc biệt, đối với những Bệnh nhân ung thư vú giai đoạn 0 – III bệnh nhân có tình trạng sa trễ phì đại tuyến được thực hiện phẫu thuật có ứng dụng kỹ vú, các kỹ thuật này cũng góp phần giải thuật Oncoplasty tại khoa Ngoại vú, Bệnh quyết những tính trạng bệnh lý trên và viện K Tân Triều từ tháng 1/2017 đến tháng thường mang lại kết quả thẩm mỹ cao với sự 12/2022. Trong nghiên cứu này, tổng số bệnh cân đối cả hai bên tuyến vú. Như vậy, kỹ nhân là n = 693. thuật Oncoplasty ứng dụng trong ung thư vú Tiêu chuẩn lựa chọn: vừa tạo thuận cho an toàn về ung thư học, - Bệnh nhân nữ chẩn đoán xác định ung vừa cải thiện được yếu tố thẩm mỹ, từ đó đạt thư biểu mô tuyến vú bằng mô bệnh học được mức độ hài lòng cao, góp phần cải - Giai đoạn 0, I, II, III theo UICC 2017 thiện rõ rệt tâm lý và chất lượng cuộc sống - Được chỉ định phẫu thuật có ứng dụng cho bệnh nhân. kỹ thuật Oncoplasty 104
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 531 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 - Hồ sơ bệnh án, thông tin theo dõi đầy - Thời gian và địa điểm nghiên cứu: đủ sau điều trị. tháng 1/2017 đến 12/2022 tại Bệnh viện K. Tiêu chuẩn loại trừ: 2.3. Chỉ số nghiên cứu - Ung thư vú thứ 2 - Đặc điểm chung của bệnh nhân: Tuổi, - Tiền sử can thiệp phẫu thuật hoặc xạ trị BMI, giai đoạn bệnh, thể giải phẫu bệnh, bên vú điều trị - Phương pháp phẫu thuật: Dịch chuyển - Mắc các ung thư khác hoặc các bệnh lý khối mô/ thay thế khối mô. mãn tính nặng nề khác: suy tim, suy thận … - Kết quả thẩm mỹ: phẫu thuật viên 2.2. Phương pháp nghiên cứu khám lại và đánh giá theo thang điểm - Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, hồi cứu. Lowery tại thời điểm tháng 6/2023. Bảng 2: Đánh giá kết quả thẩm mỹ theo Lowery7 Yếu tố 0 điểm 1 điểm 2 điểm Thể tích vú Mất cân xứng rõ Mất cân xứng nhẹ Cân đối Biến dạng rõ đường Đường cong tự Đường cong vú Biến dạng nhẹ đường cong cong nhiên, cân đối Vị trí mô vú Lệch rõ Lệch nhẹ Cân xứng Nếp dưới vú Không nhận ra Nhận ra nhưng không đối xứng Rõ, cân xứng - Xếp loại: Đẹp 7-8 điểm, tốt: 6 điểm, trung bình 5 điểm, kém
HỘI THẢO UNG THƯ VIỆT PHÁP LẦN THỨ 4 – KỶ NGUYÊN MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ • Cơ cấu kỹ thuật thực hiện Biểu đồ 1. Tỉ lệ các kỹ thuật Oncoplasty theo phân nhóm • Số lượng ca thực hiện qua các năm Biểu đổ 2. Số lượng ca thực hiện theo các năm 106
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 531 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 Biểu đồ 3. Tỉ lệ ứng dụng Oncoplasty trên tổng số ca phẫu thuật ung thư vú • Kết quả thẩm mỹ đánh giá tại năm 2023 Biểu đồ 4. Kết quả thẩm mỹ theo thang điểm Lowery 107
HỘI THẢO UNG THƯ VIỆT PHÁP LẦN THỨ 4 – KỶ NGUYÊN MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ IV. BÀN LUẬN ca phẫu thuật ung thư vú dao động từ 1500 – • Thực trạng điều trị ngoại khoa ung 2000 ca/ năm, tỉ lệ thực hiện oncoplasty có thư vú tại Bệnh viện K sự gia tăng đều đặn qua các năm với 3,09% Tại khoa Ngoại vú, những kỹ thuật năm 2017 đến 10,75% năm 2022. Đây cũng oncoplasty này đã được thực hiện rải rác qua là đặc điểm phù hợp với xu hướng chung các năm và được triển khai đồng bộ từ năm trên thế giới, trong việc gia tăng tỉ lệ bảo tồn 2017 đến nay. Trong cơ cấu về giai đoạn thay cho cắt tuyến vú toàn bộ, cũng như chú bệnh, nhóm bệnh nhân chủ yếu thuộc nhóm trọng hơn trong việc phục hồi chức năng giai đoạn I và II với 89,89%. Những bệnh thẩm mỹ cho bệnh nhân ung thư vú. nhân giai đoạn III chiếm 3,62%, là những Về đánh giá kết quả thẩm mỹ trong sử bệnh nhân được áp dụng phẫu thuật dụng kỹ thuật oncoplasty, hầu hết các nghiên Oncoplasty sau khi đáp ứng một phần hoặc cứu đều báo cáo kết quả thẩm mỹ tốt ở 80- hoàn toàn với hóa chất tiền phẫu. Trong 90% các trường hợp bệnh nhân8. Trong nhóm này, riêng những bệnh nhân phẫu thuật nhóm bệnh nhân của chúng tôi, tỉ lệ đạt được bảo tồn sẽ được đánh dấu u bằng clip trước kết quả thẩm mỹ ở mức tốt và đẹp chiểm tỉ lệ khi điều trị hóa chất tiền phẫu. Đó là nhờ sự cao với 86%. phối hợp đa mô thức chặt chẽ và hiệu quả • Tiềm năng/ Định hướng phát triển giữa các chuyên ngành liên quan trong Tiểu Tại thời điểm hiện tại, Khoa Ngoại vú ban Vú Bệnh viện K với đầy đủ chức năng Bệnh viện K đã làm chủ được đa số những điều trị phẫu thuật, hóa chất, xạ trị, can thiệp kỹ thuật Oncoplasty, với số lượng ca thực chẩn đoán hình ảnh… Về cơ cấu kỹ thuật, tỉ hiện thành công thuộc nhóm dẫn đầu trên lệ thực hiện các kỹ thuật bảo tồn Oncoplasty quy mô toàn quốc, với tâm thế học hỏi kinh nghiệm từ các trung tâm lớn trên quốc tế, vẫn chiếm ưu thế hơn so với phương pháp luôn cập nhật những kỹ thuật và phác đồ mới thay thế mô bằng chuyển vạt tự thân và túi nhất. Theo xu hướng chung, phẫu thuật độn ngực. Có thể nhận thấy, bệnh nhân giai oncoplasty sẽ ngày càng được tập trung khai đoạn sớm với kích thước u nhỏ thường có tỉ thác và ứng dụng theo chiều rộng trong phạm lệ cao về khả năng thực hiện phẫu thuật bảo vi chỉ định, và chiều sâu với yêu cầu chất tồn. Đối với những trường hợp tuyến vú thể lượng cao hơn của kỹ thuật nhằm mục đích tích nhỏ, thể tích u/vú quá lớn hoặc u đa ổ thì đạt được kết quả thẩm mỹ cao, cải thiện chất phương pháp thay thế mô là lựa chọn phù lượng cuộc sống cho bệnh nhân trên cơ sở hợp. Theo số liệu thống kê qua các năm, có đảm bảo an toàn về điều trị bệnh lý ung thư. thể thấy chỉ định phẫu thuật bảo tồn được ưu Dựa trên những kinh nghiệm thu được từ tiên hơn so với tạo hình bằng chuyển vạt nếu thực hiện kỹ thuật vạt từ xa có cuống, chúng bệnh nhân có đặc điểm bệnh học phù hợp, do tôi hướng tới mục tiêu thực hiện các kỹ thuật đặc thù của kỹ thuật đơn giản hơn, thời gian vi phẫu với các vạt tự do để khắc phục một hậu phẫu ngắn, thời gian phục hồi nhanh hơn số bất lợi cố hữu của những kỹ thuật hiện tại. Một hướng phát triển được đưa vào khai thác so với các phương pháp chuyển vạt tự thân. là điều trị hóa chất tiền phẫu cho những Qua biểu đồ 2, có thể thấy số lượng những ca trường hợp khối u có thể tích so với tuyến vú được thực hiện đã tăng mạnh trong 2 năm lớn, để tạo điều kiện thuận lợi cho chỉ định gần đây, thể hiện sự thành thục và làm chủ phẫu thuật bảo tồn sau đó. kỹ thuật oncoplasty. Đặc biệt, trong tổng số 108
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 531 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 V. KẾT LUẬN eds. Surgery of the breast: principles and art. Các kỹ thuật Oncoplasty có thể sử dụng Philadelphia: Lippincott Williams & hiệu quả và ngày càng trở nên phổ biến trong Wilkins, 2006; pp. 179- 216. phẫu thuật điều trị cho các bệnh nhân ung 3. Malycha PL, Gough IR, Margaritoni M, et thư vú. Trong vòng 8 năm vừa qua, tại khoa al. Oncoplastic breast surgery: a global Ngoại vú đã triển khai và làm chủ hệ thống perspective on practice, availability and các kỹ thuật này một cách tuần tự và chuyên training. World J Surg,2008; 32: 2570-2577. sâu theo đầy đủ các bậc thang phân loại. Các 4. Clough KB, Ihrai T, Oden S, et al. kỹ thuật này có nhiều ưu điểm vừa đảm bảo Oncoplastic surgery for breast cancer based tính an toàn về mặt ung thư học vừa mang lại on tumour location and a quadrant-per- kết quả thẩm mỹ cao, từ đó nâng cao rõ rệt quadrant atlas. The British journal of chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Theo surgery. Oct 2012;99(10):1389-95. xu hướng chung, tỉ trọng phẫu thuật 5. Kaufman CS. Increasing role of oncoplastic oncoplasty trong tổng số những ca phẫu thuật surgery for breast cancer. Curr Oncol ung thư vú hàng năm ngày càng tăng. Đồng Rep. 2019; 21(12): 1-10. thời, hệ thống kỹ thuật này vẫn còn hứa hẹn 6. Đào Thanh Bình (2020). Đánh giá kết quả nhiều tiềm năng phát triển với các kỹ thuật áp dụng kỹ thuật tạo hình kiểu chữ B cải tiến phức tạp, hiện đại và hiệu quả hơn đã và trong phẫu thuật bảo tồn ung thư vú tại Bệnh đang được cập nhật liên tục tại khoa Ngoại viện K, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại vú. học Y Hà Nội. 7. Nguyễn Công Huy (2021). Đánh giá kết quả TÀI LIỆU THAM KHẢO sớm phẫu thuật tái tạo tuyến vú sử dụng vạt 1. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. da cơ thẳng bụng (TRAM) sau cắt toàn bộ Twenty-year follow-up of a randomized tuyến vú tại Bệnh viện K, Luận văn chuyên study comparing breast-conserving surgery khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội. with radical mastectomy for early breast 8. Bùi Anh Tuấn (2019). Đánh giá kết quả cancer. N Engl J Med. Oct 17 bước đầu tái tạo vú một thì bằng túi độn điều 2002;347(16):1227-32. trị ung thư vú giai đoạn sớm tại khoa ngoại 2. Audretsch WP. Reconstruction of the partial vú – Bệnh viện K, Luận văn Thạc sĩ Y học, mastectomy defect: classification and Trường Đại học Y Hà Nội. method. In: Spear SL, Willey SC, Robb GL, 109

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.