các nguyên lý y học nội khoa harrison (tập 3): phần 2

PHẦN HẠI RỐI LOẠN HỆ HÔ HAP<br /> <br /> 27. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN<br /> MẮC BỆNH HÔ HẤP<br /> Cũng như trong các chuyên khoa khác của y khoa,<br /> việc hỏi tiền sử cản thận và chi tiết và thăm khám<br /> lâm sàng ỉà nhũng bưóc cơ bản đặng thiết ỉập một<br /> chản đoán chính xác ở những bệnh nhân có các rối<br /> loạn của hệ hô hấp. Ngoài ra, chụp rớnghen cũng<br /> chiếm một vai trò đặc biệt quan trọng trong việc<br /> đánh giá các bệnh nhân có bệnh phổi. Là vì nhũng dị<br /> íhường của hệ hô hấp thường là một bieu hiện của<br /> một bệnh toàn thân, nên điều mấu chốt là phải đánh<br /> giá thấu đáo toàn bộ tình trạng sức khỏe của bệnh<br /> nhân. Chẳng hạn, sự hiện diện một thướng tổn phổi<br /> trên hình ảnh chụp tia X có the đo một bệnh di căn<br /> từ một u nguyên phát tại một nđi nào đó, và ho ra<br /> máu có thể đo một rối loạn đông máu. Bệnh thâm<br /> nhiễm phoi lan tỏa có the là thú phát từ bệnh cúng<br /> bì lan tỏa và hình ảnh có nhiều hang phổi có thẻ là<br /> biểu hiện của bệnh u hạt Wegener. Hết thảy các<br /> bệnh được gọi là bệnh tạo keo mạch máu đều có các<br /> biểu hiện chủ yếu ỏ phổi. Bệnh careiaom phoi có<br /> thể có các biểu hiện nổi bật ngoài lồng ngực, làm lu<br /> mò thương tổn phổi. Các bệnh này bao gồm bệnh<br /> cơ, bệnh dây thần kinh ngoại vi, bệnh xương khóp<br /> phì đại có biểu hiện phổi, và đủ loại các biẻu hiện<br /> nội tiết và chuyẻn hóa kẻ cả hội chúng Cushing, hội<br /> chứng carcinoid *, một cảnh tượng giống ciíòng cận<br /> giáp, tăng chi tiết hormon chống bài niệu, hormon<br /> huóng sinh dục và tăng tần số nhiễm trùng phổi. Các<br /> (*) Carcinoid: một loại u vàng ranh giới rõ xuất hiện<br /> ữong ruột non, ruột thừa, dạ dày. Theo từ điển y học<br /> Borland, 1988, trang 27ỉ - N.D.<br /> <br /> 349<br /> <br /> bệnh nhân AIDS thường có biẻu hiện phổi, gồm<br /> viêm phỏi do Pneumocystis carimi thưòng gọi là một<br /> "bệnh do AIDS". Căc biều hiện khác gồm saccôm<br /> kaposi đính líu đến nhiễm trùng bộ khí phế quản và<br /> phổi do đã ỉoại các vi sinh, kẻ cả trực khuẩn lao,<br /> Mycobacterium avium phức tạp, histoplasma,<br /> crypfococcus, coccidioides và virus cự bào.<br /> TIÊN s ử . Đẻ moi được tiền sử nhũng ngưòi mắc<br /> bệnh phổi thì điều phải thừa nhận rằng một bộ phận<br /> cư dân ngày càng gia tăng được tiếp xúc vói các chất<br /> liệu có tiềm năng gây độc vói phoi. Vì vậy phải ghi<br /> chi tiết tiền sử nghe nghiệp và cá nhân nói rõ là có<br /> tiếp xúc hay không vói các chất như bụi amian, than<br /> đá, siỉic dioxyt, beryllium, bụi bã mía (bagasse); oxyt<br /> sắt, oxyt thiếc, bụi bông, oxyt titan, bạc, nitơ dioxyt,<br /> các súc vật, phấn hoa, các máy điều hòa không khí,<br /> các máy làm ẩm lò luyện kim. Nên xây dựng một lịch<br /> sử nghề nghiệp, bao gồm các nhiệm vụ của ngưòi<br /> bệnh, thòi lượng tiếp xúc, việc sử dụng các cơ cấu<br /> bảo vệ, sự xuất hiện và bản chắt bệnh đã xảy ra trong<br /> các bạn nghề nghiệp. Lịch sử nghề nghiệp phải bao<br /> gồm thông tin về từng nghề một cũng như nghĩa vụ<br /> quân sự. Tiếp xúc vói các con vật hoang dại lẫn gia<br /> súc đều có the gây ra các triệu chứng phổi, như co<br /> thắt phế quản ở nhũng nguòi dị ứng vói các con vật<br /> cưng hoặc ít gặp hơn, viêm í ế bào phổi cấp diễn do<br /> virus vẹt, hoặc bệnh sốt Q. Là vì nó là một yếu tố<br /> nguy cơ quan trọng như vậy đối với nhiều hình íhái<br /> bệnh phổi, nên phải hỏi kỹ tiền sử hút thuốc ỉá,<br /> lượng hóa thông tin thường tính bằng "số gói thuốc<br /> hằng năm". Các tập quán eủa ngưòi mắc bệnh phỏi<br /> cũng cần được thăm dò. Viêm phổi do hít và viêm<br /> phoi do phế cầu và klebsỉella pneumoniae thưòng<br /> gặp ở ngUÒi nghiện rUỢu; ápxe phỏi hay xảy ra ỏ<br /> những ngưòi chích ma túy vào tĩnh mạch. Phải hỏi<br /> tiền sừ tiêm chích ma tủy và quan hệ tình dục vói<br /> <br /> những ngiiòi có nguy cơ cao mắc AIDS, đặc biệt ở<br /> những ngưòi bệnh có thâm nhiễm phổi và sốt. Việc<br /> <br /> nhịp ngựa phi, tiếng thổi. Có thẻ khó phân biệt khó<br /> thỏ kịch phát ban đêm và vói bệnh phổi mạn tính<br /> tiết đầy đòm ỏ tư thế nằm ngửa, nhưng có thẻ phân<br /> biệt được nếu mô tả chi tiết hoàn cảnh xuất hiện<br /> triệu chứng này khó thở còn ỉà một điều than phiền<br /> thưòng thấy mang tính chức năng và đầu mối quan<br /> trọng đẻ nhận dạng hình thái này là điều quan sát<br /> thấy nhịp thỏ ngắn thưòng xuất hiện ỉúc nghỉ và giảm<br /> đi khi cố gắng qúa sức; điều ngược lại là trượng hợp<br /> người mắc chứng này nhưng đo bệnh ở phoi hoặc<br /> tim. Điều quan trọng không kém trong chần đoán<br /> phân biệt ỉà ỉàm rõ một cách thận trọng mối liên<br /> quan giữa khó thỏ vói eác triệu chứng khác như còn<br /> đau thắt ngực chẳng hạn (hưóng về bệnh thiếu máu<br /> cơ tim) hoặc ho khạc đòm (hưóng về bệnh phổi).<br /> <br /> ghi nhận nơi thường trú trước đây của ngưòi bệnh có<br /> <br /> tầm quan trọng đáng kẻ trong chan đoán bệnh do<br /> histoplasma (miền nam và trung tây Hoa Kỳ), bệnh<br /> do nấm coroiddps (tây nam Hoa Kỳ), bệnh tăng tế<br /> bào ưa aciđ nhiệt đói, và bệnh do nấm blasfocyt<br /> miền Nam Hoa Kỳ. Chẳng hạn, các thương tổn khối<br /> ở phổi ở nhũng ngưòi bệnh vùng biền Địa trung hải<br /> có thể do các nang sán, khạc ra máu ở bệnh nhẫn ỏ<br /> vùng trung tâm Trung Quốc có thể do sán<br /> paragonimus và ở Ai Cập tim phoi mạn tính thường<br /> do bệnh sán máng.<br /> Điều đặc biệt quan trọng là cần moỉ tiền sử tiếp xúc<br /> vởì thuốc ỏ người mắc một bệnh phổi không lý giải<br /> được, là vì mỗi thứ thuốc đều có thẻ gây độc vói<br /> phổi và hết thày các bộ phận của cơ quan hô hấp<br /> đều có thẻ bị ảnh hưởng như phế nang, bộ khí phế<br /> quản, trung thất, các khoang màng phổi, cấc mạch<br /> máu phổi, các cơ hô hấp và trung tâm hô hấp tại<br /> hành tủy. Các ví dụ cỏ thể kẻ tói là các bệnh thâm<br /> nhiễm mô kẽ do amiođaron, bleomycin,<br /> cyclophosphamid, methotrexat, nitrofuvantoir và<br /> các sulfonamid; phù phoi không do tim là do heroin<br /> gây ra; co thắt phế quản do các tác nhân chẹn<br /> adrenalin bêta, các thuốc kích thích cholin và. các<br /> thuốc chống viêm không do nguồn gốc steroid, viêm<br /> mạch máu phổi do tiêm chích ma túy; ho và tắc<br /> nghẽn mạch phổi ỏ phụ nữ uống thuốc tránh thai;<br /> bệnh ỉuput ban đỏ hệ thống (do thuốc gây ra) có<br /> thướng ton màng phôi là do hydralazina và<br /> procainamid gây ra; và suy sụp hô hấp là do các<br /> kháng sinh nhóm aminoglycọsiđ, các chế phảm opi<br /> và trimethaphan gây ra.<br /> Trong tiền sử gia đình cần xem xét tói các bệnh phỏi<br /> có the là mang tính di truyền, chẳng hạn như bệnh<br /> nang phổi, khí thụng phổi do thiếu hụt kháng trypsin<br /> anpha 1, bệnh xơ nang, bệnh hen, bệnh giãn mao<br /> mạch mang tính di truyền, hội chúng Kastagener và<br /> bệnh vi sạn phế nang; cũng như các bệnh nhiễm<br /> khuan phổi do trực khuân lao và nấm nếu tiếp xúc<br /> đáng ke vói các thành viên gia đỉnh có mắc các bệnh<br /> <br /> đó.<br /> Khó thở ỉà một biểu hiện rất quan trọng cùa các<br /> bệnh có dính líu đến các hệ hô hấp và tim mạch. Do<br /> vậy bắt buộc phải thăm khám kỹ cả hai hệ thống cơ<br /> quan đó ỏ mỗi ngưòi bệnh có triệu chứng này. Khó<br /> thỏ do bệnh tim thưòng nhận dạng được dựa vào sự<br /> hiện diện bằng chứng khác của suy tim, như tim to,<br /> <br /> Những ngưòi có cáe bệnh iiên quan đến hệ hô hấp<br /> cũng có thẻ biêu hiện bằng đau ngực, thưòng do<br /> viêm màng phổi gây ra, trong bệnh viêm phoi, tắc<br /> nghẽn mạch phổi, bệnh lao và ung thư. Đau màng<br /> phổi thưòng khu trú một bẽn Lồng ngực và có ỉiên<br /> quán đến nhịp thở và các cử động của lồng ngực.<br /> Các thương ton chỉ khu trú tại nhu mô phổi thì<br /> không gây cảm giác đau, trong khi các bệnh liên<br /> quan đến các cơ quan trong trung thất có thẻ gây ra<br /> cảm giác khó chịu tại chỗ. Đau còn có thẻ bắt nguồn<br /> từ trong ỉồng ngực hoặc thành ngực: có thẻ do viêm<br /> dây thần kinh liên sưòn, như trong bệnh herpes<br /> zoster, hoặc do chèn ép các dây thần kinh liên sườn<br /> là vì chúng xuất phát từ dây sống. Cảm giác đau như<br /> vậy thường ỏ nông và đau sẽ tăng lên khi ho hoặc cố<br /> gắng. Đau ngực còn có thể do viêm cơ, các rối loạn<br /> sụn-xưòn, thiếu máu cơ tim viêm màng ngoài tim,<br /> bệnh thực quản và chứng tách biệt động mạch chủ<br /> và phình mạeh. Các nguyên nhân thông thưòng nhất<br /> gây ra đau liên quan đến hô hấp là các chứng bệnh ỏ<br /> thành ngực, tràn dịch màng phoi, viêm dây thần kinh<br /> liên sưòn và bệnh sụn-xưòn. Đặc trưng của bệnh sụn<br /> xưòn là đau tăng lên khi sò vào. Một nhiệm vụ quan<br /> trọng là phải phân biệt đau ngực do các bất thưòng<br /> của hệ phế quản phôi vói đau do thiếu mầu cơ tim.<br /> Ho và khạc đờm cũng ỉà những triệu chứng rất quan<br /> trọng của bệnh phổi. Một vài bệnh nhân có thẻ mô<br /> tả mức nghiêm trọng của ho và lượng đòm khạc ra<br /> một cách đáng tin cậy và do vậy người thầy thuốc<br /> cần thu gom đồm trong 24 giò. Ho thương phẳt sinh<br /> do các dị vật gây kích ứng các mạt đoạn thần kinh<br /> trong các đường thỏ và thưòng đo viêm phế quản<br /> gãy ra; triệu chứng viêm phế quản có thẻ dai đẳng<br /> (như ỏ những ngứòi bệnh viêm phế quản mạn tính<br /> <br /> 350<br /> <br /> và ho do hút thuốc) hoặc cấp tính (như trong đủ loại<br /> các bệnh nhiễm virus hoặc vi khuân). Thòi điẻĩĩì<br /> xuất hiện ho và tính đặc trưng và lượng của đòm<br /> khạc ra có thẻ giúp cho chản đoán. Chẳng hạn, giãn<br /> phế quản, apxe phổi và viêm phổi hoại tử có thẻ gây<br /> ra khạc đồm có mủ có thẻ có mùi khó chịu và dính<br /> các sợi máu. Trong phù phổi, đòm màu hồng, có bọt,<br /> lỏng. Đòm có nhày (trong, quánh, mò trắng hoặc<br /> xám) hoặc đòm nhày mủ (niếm dịđi có các đốm mủ<br /> vàng hoặc xanh) là nét đặc trưng của viêm phế quản<br /> cấp hoặc mạn. Đòm có máu hoặc như ri sắt thấy<br /> trong viêm phổi do phế cầu; đòm đặc, giống như<br /> gêỉatin, đỏ máu gạch và lẫn mủ thấy trong viêm phổi<br /> do klebsiella. Cơn ho kịch phát cũng có thẻ là triệu<br /> chúng của hen phế quản mà khi nghe phổi thì có thể<br /> thấy hoặc không thấy các ran rít, ran ngáy; thực ra<br /> ho không tìm thấy nguyên nhân có the là do hẹn.<br /> Cơn ho kịch phát thường xuất hiện nơi các bệnh<br /> nhân suy thất trái, thường xảy ra ban đồm và ỏ tu thế<br /> nằm ngửa. Bệnh lao phôi, dẫu tương đối ít gặp hơn<br /> trước đây, song vẫn còn ỉà một nguyên nhân phô<br /> biến của ho mạn tính, cũng như trong ung thư tiên<br /> phát ở phỏi. Một thay đổi nào đó trong đặc tính một<br /> Bảng 27-1.<br /> <br /> CƠĨ1 ho mạn tính, không kèm nhiễm trùng cấp tính,<br /> buộc ngưòi thày thuốc phải thăm khám tỉ mỉ hơn.<br /> <br /> Khạc ra máu thựòng ià một triệu chứng gây kinh hãi.<br /> SỢ đòĩĩi có máu có thẻ quan sát thấy trong các bệnh<br /> nhiễm khuẩn Cấp tính đường hô hấp. Tuy vậy, nhiều<br /> người bệnh khạc ra đòm ỉẫn máu thưòng mắc bệnh<br /> nặng, như tắc nghẽn mạch phỏi, lao phổi hẹp khít<br /> van hai íá, ung thư phôi, apxe phỏi hoặc giãn phế<br /> quản. Trong hếí thảy mọi trường hợp, cần loại trừ<br /> nguồn gốc chảy máu do mũi họng và dạ dày hoặc<br /> thực quản. Cần xác định tính chất đặc trưng của<br /> triệu chứng khạc ra máu là vì Ĩ1Ọ có thẻ giúp nhận<br /> dạng nguyên nhân bệnh. Nếu chất khạc ra hoàn toàn<br /> là máu không lẫn nhầy hoặc mủ thì có thẻ đo tắc<br /> nghẽn mạch phôi. Khi thấy mủ thì cần xem xét các<br /> khả năng viêm phổi, dãn phế quản hoặc apxe phổi.<br /> Đồm loãng, ỉĩiàu hồng có bọt thì thường do phù phổi<br /> Gắp,<br /> <br /> th ấ m ' KHẢM "THỰC THỂ. Việc thăm khám kỹ<br /> lưỡng ỉồng ngực gồm nhìn, sò, gỗ, nghe thưòng rút ra<br /> được các (íâu mối cho chản đoán nhiều chúng bệnh<br /> thường gặp ỏ phải (bảng 27-1)<br /> <br /> phất hiện thực thể trong một aố chống tsệnti ptsổi ỉhuờng gặp<br /> <br /> Chứng bệnh<br /> <br /> Nhìn<br /> <br /> ■;gõ<br /> <br /> Sò<br /> <br /> Nghe<br /> <br /> Lồng ngực phồng;<br /> <br /> Kém dãn nỏ; giảm<br /> <br /> Vang; cổ hoành<br /> <br /> Thì thở ra kéo dài<br /> <br /> (cơn cấp diễn)<br /> <br /> co kéo các cơ phụ<br /> <br /> tiếng rung<br /> <br /> xuống thấp<br /> <br /> tiếng cò cử thở ra<br /> và hít vào<br /> <br /> Tràn khí màng<br /> phổi (toàn phần)<br /> <br /> Không thấy di<br /> động lồng, ngực<br /> bên tổn thương<br /> <br /> Không thấy tiếng<br /> rung<br /> <br /> Vang; như tiếng<br /> trống<br /> <br /> Không thấy rì rào<br /> phế nang<br /> <br /> Tràn dịch màng<br /> phoi<br /> <br /> Không thấy di<br /> động bên lồng<br /> ngực có tràn dịch<br /> <br /> Giảm tiếng rung<br /> khí quản và tim bị<br /> đảy sang bên đối<br /> diện<br /> <br /> Đục<br /> <br /> Không nghe thấy<br /> rì rào phế nang<br /> <br /> Sẹp phổi (tắc thùy<br /> phỏi)<br /> <br /> Không thấy di<br /> động bên có tổn<br /> <br /> Giảm tiếng rung;<br /> phế quản và tim bị<br /> <br /> Đục<br /> <br /> Không nghe thấy<br /> <br /> thương<br /> <br /> đẩy sang bên kia<br /> <br /> Hội chứng đông<br /> <br /> Có thẻ không thấy<br /> <br /> Tăng tiếng rung<br /> <br /> đặc (viêm phổi)<br /> <br /> di động toàn bộ<br /> hoặc một phần<br /> <br /> Hen<br /> <br /> phế<br /> <br /> quản<br /> <br /> rì rào phế nang<br /> Đục<br /> <br /> Tiếng<br /> <br /> thỏ<br /> <br /> phế<br /> <br /> quản; tiếng đội<br /> phế quản tiếng<br /> ngực; các ran nổ<br /> <br /> bên có tổn thương<br /> Nguồn: JF Murray, ừong Textbook o f Respiratory Medicine, trang 449.<br /> <br /> 351<br /> <br /> Những hiện tượng bất thưòng như lượng dịch ít hoặc<br /> vừa trong phế nang hoặc trong trung thắt, co thắt<br /> phế quản và tràn dịch màng phổi đôi khi có thẻ được<br /> phát hiện chính xác hơn qua thăm khám thực the so<br /> vói chụp rơnghen lồng ngực hoặc bằng các kỹ thuật<br /> hiện hình khác. Khí quản bị lệch có thể nhận biết<br /> được dễ dàng qua thăm khám thực thẻ và có thẻ gặp<br /> trong trường hợp tắc một phế quản lón và trong sẹp<br /> phỏi. Việc thăm khám toàn thân một cách kỹ lưỡng<br /> là điều bắt buộc đứng trước ngưòi bệnh có các<br /> chứng rối loạn hệ hô hấp. Còn phải tìm xem các<br /> hạch vùng co hoặc dưói đòn có to không. Các rối<br /> loạn tâm trí thậm chí hôn mê xảy ra ỏ những người<br /> bệnh ú đọng cacrbon dioxid và thiếu oxy cấp diễn.<br /> Các đầu ngón tay vàng khè là minh chứng cho tình<br /> trạng nghiện thuốc lá nặng; răng và lợi bị nhiễm<br /> trùng có thê xuất hiện ở những ngưòi viêm phoi do<br /> hít và apxe phổi; những thương tổn đặc trưng ngoài<br /> đa có the là bằng chứng của bệnh tạo keo mạch máu,<br /> bệnh u hạt Wegener, sarcom Kuposi, ngộ độc<br /> beryllium, hết thảy các bệnh này đều có thẻ có bieu<br /> hiện chính ở phổi. Khum móng khi đã rõ, bệnh<br /> xương khớp có thể là biểu hiện carcinom hoặc một<br /> bệnh nung mủ trong phỏi, tình trạng thiếu oxy mạn<br /> tính cũng như ở nguòi bệnh viêm phế quản mạn, rò<br /> động tĩnh mạch phoi hoặc bệnh tim bẩm sinh có nối<br /> tắt trái-phải.Tuy vậy, khum móng có thẻ thấy ở một<br /> số ngưòi bệnh xơ gan do ứ mật, viêm ruột non cục<br /> bộ và viêm loét đại tíàng. Nên tìm kiếm ổ nhiễm<br /> khuan ỏ răng, lợi, hạch hạnh nhân hoặc các xoang ở<br /> nhũng người mắc hoặc nghi dãn phế quản hoặc apxe<br /> phoi.<br /> Các phát hiện thần kinh có thẻ lầ đầu mối cho sự<br /> hiện diện bệnh phoi bao gồm nhức đầu, ngủ gà, phù<br /> gai thị và bằng chúng khác của tăng áp lực nội sọ<br /> <br /> một bộ phận chỉnh hợp trong thông tin thu được từ<br /> thăm khám lâm sàng và hình ảnh chụp rơnghen<br /> thưòng được xem là đầu mối cho chẩn đoán. Nên cố<br /> gắng có được cả các kết qủa chụp rơnghen lồng ngực<br /> trưóc đây. Song điều không may lại là việc thăm<br /> khám thực thể lồng ngực đã bị xem nhẹ vì lý do đánh<br /> giá qúa cao các kỹ thuật hiện hình.<br /> Chụp rơnghen lồng ngực tư thế nằm thường khó<br /> phát hiện tràn dịch màng phoi số lượng ít so với tư<br /> thế đúng. Các hình ảnh chuản thức chụp rơnghen<br /> lồng ngực có the phát hiện nhiều hiện tượng bất<br /> thường có ý nghĩa quan trọng. Đó là các thương tổn<br /> đơn độc đuòng kính diíói 6 mm, tắc nghẽn mạch<br /> phối cấp diễn không có nhồi máu, viêm phổi kẽ giai<br /> đoạn đầu, bệnh u hạt lan tỏa như lao kê chẳng hạn,<br /> bệnh mô kẽ như cứng bì và luput ban đỏ hệ thống,<br /> dãn phế quản, viêm phế quản mạn đợt cấp diễn, khí<br /> thũng phế nang từ nhẹ tói vừa, các khối u nội phế<br /> quản chỉ gây tắc một phần và phần lón các trưòng<br /> hợp giảm thông khí do các rối loạn hệ thần kinh<br /> trung uơng hoặc do bệnh thần kinh cơ. Mặt khác,<br /> các hiện tượng bất thưòng có kích thưóc lón hơn<br /> trong cấu trúc lồng ngực; các khối u phổi, trung thắt,<br /> màng phoi, những dị thường của giường mao mạch<br /> phổi... hết thấy đều được phát hiện đáng tin cậy nhò<br /> chụp rơnghen lồng ngực.<br /> Một dấu hiệu không bình thường trên phim chụp<br /> rơnghen lồng ngực có the là một triệu chứng hiện<br /> hữu ỏ một ngưòi bệnh không triệu chứng. Trong các<br /> trưòng hợp như vậy, ngưòi thầy thuốc phải cố gắng<br /> có được các phim chụp lồng ngực trước đây đẻ quyết<br /> định xem liệu thương ton độ là mói hay cũ. Chụp<br /> CT, chụp cộng hưởng từ, chụp siêu âm lồng ngực,<br /> chụp các buồng tim và chụp nhấy nháy phoi là các<br /> phương thúc hiện hình bổ sung có thẻ giúp ích cho<br /> <br /> xuất hiện ở nguòi mắc bệnh phổi CÓ tình trạng thiếu<br /> oxy và tăng CƠ2- Trụy mạch là biến chứng muộn của<br /> <br /> chan đoán trong trường hợp có hiện tượng bắt<br /> thường trên phim chụp rơnghen lồng ngực.<br /> <br /> tăng c c >2 vói các triệu chúng hạ huyết áp, da đỏ, vã<br /> mồ hôi và nhịp tim nhanh. Cần tiến hành thăm<br /> khám kỹ hệ tim mạch ỏ những ngưòi nghi có bệnh<br /> <br /> Có đủ loại các kỹ thuật giúp cho chản đoán đầy đủ<br /> người nghi hoặc mắc một bệnh phồi. Những vấn đề<br /> <br /> hô hấp và ở những ngứòi đang khó thở, ho, xanh tím<br /> không lý giải được vì lý do thưòng khó phân biệt các<br /> <br /> chan đoán lao, bệnh do histoplasma, và đã loại các<br /> <br /> triệu chứng giũa hệ hô hấp vói hệ tim mạch.<br /> <br /> này sẽ được bàn tói ở chương 216, gồm các test gia<br /> bệnh nhiễm trùng do nấm, test vạch trên da hoặc<br /> tiêm trong da đe phát hiện các phản ứng dị ứng, các<br /> test cố định bỏ thề trong huyết thanh, thử đòm và<br /> cấy đỏm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản. Soi<br /> phế quản, quệt phế quản, và sinh thiết qua soi phế<br /> <br /> CÁC TEST CHẨN ĐOÁN<br /> <br /> Chụp rơnghen lòng ngực được xem là công cụ chẩn<br /> đoán cố bản khi nghi mắc bệnh phổi và được xem là<br /> <br /> 352<br /> <br /> quản được tiến hành thuận lợi rất nhiều nhu phát<br /> triẻn kỹ thuật soi phế quản bằng, ống soi mềm. Soi<br /> trung íhất, sinh thiết hạch cơ thang và hạch trung<br /> thất, sinh thiết màng phổi và phổi (mở hoặc qua kim<br /> chọc qua da) cũng là các kỹ thuật giúp cho chản<br /> đoán, một người bệnh không có triệu chứng. Những<br /> diêm đặc biệt quan trọng phải hỏi rõ trong tiền sử<br /> ngưòi bệnh không có triệu chúng nhưng có hình ảnh<br /> bất thường trên phim chụp Fơnghen lồng ngực<br /> thuòng quy gồm tiền sử tiếp xúc vói những ngưòi có<br /> bệnh láo,một tiến sử ứng xử đặt ngiíòỉ bệnh trong<br /> hoàn cảnh có nguy cơ cao mắc AIDS các test ngoài<br /> da trưóc đây vói tubeculin và nấm, nơi thường trứ<br /> hoặc nơi đến thăm là những địa phương có lưu hành<br /> bệnh nấm, tiền sử hút thuốc lá và tiếp xúc vói các<br /> ỉoại bụi, các triệu chúng của một bệnh toàn thân như<br /> sốt, vã mồ hôi, mệt mỏi và sút cân.<br /> Các thăm dò chức năng phỏi cố giá trị hạn chế trong<br /> chản đoán nguyên nhân ỏ những ngưòi có bệnh phổi<br /> nhưng có ý nghĩa vói ngưòi mắc bệnh hen nhưng kết<br /> qủa thăm khám bình thường được chứng minh là tắc<br /> nghẽn có hồi phục ở đưòng íhở hoặc tính đáp ứng<br /> qúa mức của hệ phế quản. Tuy vậy, các thăm dò<br /> chức năng này rất hữu ích trong việc đánh giá các<br /> hậu qủa chức năng của các chứng bệnh hệ hô hấp và<br /> thành ngực, cũng như trong việc theo dõi các ảnh<br /> hưỏng của tiến triền hoặc lui bệnh và ảnh hưởng của<br /> điều trị. Những test chức năng đơn giản, như quan<br /> sáí người bệnh trèo lên các bậc thang chẳng hạn, lại<br /> có the phát hiện một tật chứng thô đại.<br /> Trong việc tiếp cận một ngưòi mắc bệnh phổi, phải<br /> cứu xét tói điều nhận xét rằng những thay đổi thực<br /> chất trong tỉ lệ tương đối cửa bệnh ảnh hưởng đến<br /> hệ hô hấp đã diễn ra tại Hoa Kỳ trong ba thập niên<br /> qua. Tỉ lệ các bệnh mạn tính nhu apxe phổi và dãn<br /> phế quản đã giảm. Bệnh lao giảm nhưng lại phục hồi<br /> khi hai nhóm CƯ dân nhạy cảm gia tăng, nguòi mắc<br /> <br /> dịch diễn ra ỏ những bệnh nhân AIDS và bệnh nhân<br /> đái tháo đường cũng nhu việc điều trị đã loại các<br /> bệnh ung thư và những bệnh nhân dùng các thuốc<br /> ngăn chặn miễn dịch đã làm gia tăng tỉ ỉệ các bệnh<br /> nhiễm khuẩn cơ hội ở phoi vói đủ loại các tác nhân<br /> vi sinh gây bệnh hiếm thấy trước đây.<br /> <br /> 28. TÁC ĐỘNG CỦA TÊ BÀO<br /> VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ ĐỐI<br /> VỚI BỆNH PHỔI<br /> Chúc năng chính yếu của phổi là trao đồi các khí với<br /> môi trường. Nhu vậy, vai trò cốt lõi của nó là mang<br /> tính cơ học - mang không khí íừ hên ngoài vào gần<br /> tói đầu ra của tim phải, khiến việc trao đồi khí có<br /> hiệu qủa mà tổn ít năng lượng. Các phương pháp<br /> truyền thống được dùng đẻ đánh giá phổi ở người<br /> khỏe mạnh và ngưòi có bệnh phản ánh chức năng<br /> này, gồm chụp tia X lồng ngực đánh giá giải phẫu<br /> phoi và các test sinh lý đánh giá chức năng phổi. Các<br /> phương pháp tiếp cận này quyết định typ và phạm vi<br /> các hiện tượng dị thưòng ở phỏi kết hợp vói đủ loại<br /> các bệnh phỏi, song chúng ít mang lại cái nhìn thấu<br /> đáo vào các qúa trình sinh bệnh.<br /> Các phương páp truyền thống này giò đây đã được<br /> bổ sung bằng các môn học về tế bào và sinh học<br /> phân tử. Đẻ thực hiện được điều này, việc đầu tiên<br /> bắt buộc phải có được đủ số thành phần tế bào và<br /> ngoài tế bào tinh khiết của phoi đặng có thẻ đánh<br /> giá được in vitro. Có hai kỹ thuật được phát triển<br /> giúp vào yiệc thực hiện mục đích trên: (1) kỹ thuật<br /> lọc sạch và nuôi cấy in vitro các tế bào viêm và tế<br /> bào nhu mô của phổi, và kỹ thuật soi phế quản bằng<br /> <br /> AIDS và nhũng ngưòi di cư từ Đông nam Châu Á.<br /> <br /> ống soi mềm đe lấy mẫu các thành phần tại bề mặt<br /> bieu mô của phổi bằng cách rửa phế quản - phế nang<br /> <br /> Nhũng người mắc viêm phế quản mạn và khí thũng<br /> <br /> và quét lóp biêu mô phế quản (epthdial brushing).<br /> <br /> mạn ngày nay được sống lâu hơn và tạo thành một<br /> <br /> Kỹ thuật nuôi cấy mô tế bào thích nghi vói tế bào<br /> <br /> bộ phận ngày càng tăng nhũng ngưòi mắc bệnh hô<br /> hấp mạn tính. Đồng thòi những ngưòi mắc bệnh<br /> <br /> phổi khiến ta có the nghiên cứụ các đại thực bào và<br /> các tế bào lympho T được lọc sạch của phế nang ỏ<br /> <br /> phổi do yếu tố môi trường và do thuốc gây ra cũng<br /> vậy. Do lịch liên lục địa hiện đại đã làm gia tăng sự<br /> <br /> các tế bào biểu mô phế nang, các tế bào nội mạc và<br /> <br /> xuất hiện ỏ thế giói phương Tây các bệnh nhiễm ký<br /> sinh trùng ỏ phổi. Tương tự, việc giảm năng lực miễn<br /> <br /> 353<br /> <br /> ngưòi, cũng như các tế bào nhu mô phổi bao gồm<br /> các tế bào trung mô.<br /> Kỹ thuật rửa phế quản - phế nang (BAL:<br /> <br />