intTypePromotion=3

các nguyên lý y học nội khoa harrison (tập 3): phần 3

Chia sẻ: Xuân Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:358

0
12
lượt xem
1
download

các nguyên lý y học nội khoa harrison (tập 3): phần 3

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

các rối loạn hệ tiêu hóa là nội dung chính ở phần này chia làm 3 mục có nội dung: các rối loạn ống tiêu hóa, bệnh gan và đường mật, các bệnh tụy. bản dịch tiếng việt lần này là một cố gắng đáng kể của các giáo sư, các chuyên gia y học đã làm công tác điều trị, nghiên cứu, giảng dạy nhiều năm trong lĩnh vực y học 2 nước, có kinh nghiệm viết và dịch sách, đã vui lòng công tác trong việc dịch cuốn sách này. mời các bạn tham khảo .

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: các nguyên lý y học nội khoa harrison (tập 3): phần 3

PHẦN BỐN CÁG Rố! LOẠN HỆ TIÊU HOÁ<br /> <br /> Mục 1. Các rối loạn ống tiêu hoá<br /> <br /> propria*) và lóp dưói niêm mạc chúng thực một "lực<br /> <br /> 63. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỊ<br /> <br /> lượng vũ trang" hùng hậu sẵn sàng đáp Ung nếu các<br /> <br /> BỆNH DẠ DÀY - RUỘT<br /> <br /> ỉực lượng phòng vệ bề mặt đã bị chọc thủng. Không<br /> nghi ngồ gì, mật độ đông đảo các tế bào miễn dịch<br /> có khả năng thu hút và hoạt hoá các tế bào viêm là<br /> <br /> CẮC KHỈẦ CẠNH SINH HỌC<br /> <br /> điều kiện tiền đề cho vô số các bệnh viêm mà ĐTH<br /> <br /> Bề mặt niêm mạc của đường dạ dày ruột (ĐDR)<br /> gồm các tế bào biểu mô hết sức năng động có trình<br /> độ phát triẻn cao về năng lực hấp thu và chế tiết<br /> xuyên màng. Gác năng [ực chế tiết và hấp thu này tạo<br /> thuận lợi cho chức năng chủ chốt của đưòng tiêu<br /> <br /> phải đối mặt.<br /> Bề mặt niêm mạc của ĐDR cũng khá ỉdn cho sự<br /> luân chuyền rất mau lẹ dân số tế bào biểu mô. Chắc<br /> ỉà lóp biẻu ĨĨ1Ô chuyên đỏi hoàn toàn mỗi 24 đến 72<br /> <br /> hoá (ĐTH) trong việc tiêu hoá và tiếp nhận chất<br /> dinh dưỡng, chức năng hàng rào này được hoàn<br /> thành trong khi vẵn duy trì hàng rào giữa vật chủ vói<br /> các tác nhân gây bệnh và gây đột biến có hại trong<br /> lòng ruột. Chức năng hàng rào này được hoàn thành<br /> thông qua cả tính toàn vẹn của bề mặt niêm mạc<br /> nguyên vẹn ỉẫn đông đảo các tế bào miễn dịch tại<br /> chỗ.<br /> <br /> giò. Điều này cho phếp phục hồi nhanh chóng một<br /> quần thẻ tế bào chức năng tiếp theo một thương tổn<br /> cấp diễn và có thẻ giảm riguy cơ ác tính nhò mất đi<br /> các tế bào đã chịu ảnh hưởng bỏi nhiều tác nhân gây<br /> đột biến có trong các thành phần chứa trong lòng<br /> ruột. Tuy vậy, khả năng tăng sản vốn dĩ tạọ ra nguy<br /> cơ ung thư khá phổ biến cho ĐDR. Một đặc điẻm<br /> cơ bản khác của niêm mạc dạ dày ruột là sự chia tích<br /> <br /> Bề mặt ruột bản thân nò cũng chứa các tế bào M<br /> <br /> không gian cửa khoang tăng sản tù các tế bào đã biệt<br /> <br /> riêng biệt có nhiệm vụ lấy mẫu môi trưòng mang<br /> <br /> hơá lần cuối cùng. Điều này diễn ra đúng như vậy<br /> <br /> tinh kháng nguyên của lòng ruột, Vai trò ưu thế của<br /> <br /> dọc theo ĐDR song rõ nhất tại ruột non nơi tồn tại<br /> <br /> các tế bào lympho ngăn chặn nằm trong ỉóp bề mặt<br /> <br /> một gradien biệt hoá tù đáy vách các tuyến<br /> <br /> biểu mô (tế bào lympho nội biẻu mô) gợi ra rằng sự<br /> <br /> Lieberkũhn tói đỉnh nhung mao. Cấu trúc này có ý<br /> <br /> ỉàm suy yếu đáp ứng của cơ thẻ vói con số khổng lồ<br /> <br /> nghĩa quan trọng để hiẻu được mô học và sinh ỉý<br /> <br /> các chất có tiềm năng kháng nguyên trong lòng ruột<br /> <br /> bệnh học của nhiều rối loạn niêm mạc, ví dụ bệnh ỉa<br /> <br /> là cần thiết nhằm ngăn ngừa sự hoạt hoá thường<br /> <br /> mỡ không phải nhiệt đói.<br /> <br /> xuyên và không bị ngăn cản các quá trình miễn dịch<br /> và viêm. Ngược lại, sự hiện diện số lón các tế bào<br /> <br /> * Màng niêm mạc riêng: lớp áo mô liên kết của một<br /> <br /> lympho hỗ trợ cũng như các tể bào tác động khác<br /> <br /> màng niêm mạc ngay ở phần sâu của biểu mô và<br /> <br /> của phản ứng miễn địch trong lá riêng (lamina<br /> <br /> màng đáy.<br /> <br /> 703<br /> <br /> Dưới cái nhìn các hoạt tính chế tiết và hấp thu quan<br /> trọng của bề mặt niêm mạc, thì các bệnh ĐDR có<br /> thề gây ra các hiệu quả lâm sàng do phá vỡ cấu trúc<br /> lóp niêm mạc (nghĩa ỉà mất máu, mật địch, xâm lấn<br /> bệnh lý) hoặc những trở ngại dinh dùỡng do tiêu hoá<br /> và hấp tho chất dinh dưỡng đã bị ảnh hưởng. Trong<br /> các bệnh khu trú hoặc cục bộ thì rối loạn tiêu hoá<br /> chiếm ưu thế, còn rối ioạn hấp thu thì nguyên nhân<br /> ưu thế ảnh hưỏng đến các vùng rộng lớn của ĐDR<br /> theo một kieu lan toả.<br /> <br /> bệnh tuỵ ngoại tiết và hệ gan mật, thì đưa ra những<br /> thử thách lâm sàng đặc trưng. Sau chót, cần nhó<br /> ngoài bệnh nội tại ra, ĐDR còn cồ thẻ chịu ảnh<br /> <br /> Trong khi vai tò chủ chốt của ĐDR là hấp thu các<br /> chất dinh dưỡng việc bài xuất các sản phảm phần lốn<br /> được hoàn tất tại bề mặt lòng ruột, thì quá trình này<br /> cững tuỳ thuộc các lóp cơ sâu hơn đối vói việc đảy<br /> thức ăn phối hợp qua lòng ruột. Tính phức tạp của<br /> <br /> Bậnh sử.. Một số bệnh sử được khai thác kỹ hầu<br /> như bao giò cũng đáng tỉn cậy hưóng sự chú ý của<br /> nhà lâm sàng vào chản đoán thích hộp ỏ ngưòi bệnh<br /> có các triệu chúng dạ dày - ruột. Những lòi phàn nàn<br /> pho biến nhất bắt nguồn từ các chứng bệnh dính líu<br /> đến ĐDR gồm đau, thay đồi thói quen đại tiện, nhất<br /> là tiêu chảy và táo bón. Trong số này đau bụng là<br /> <br /> hưởng bỏi các rối loạn toàn thân. Dó là các bệnh về<br /> mạch máu, viêm, nhiễm trùng và ung thư dẫn tói các<br /> thương tổn cấu trúc cục bộ hoặc lan toả. Nhũng dị<br /> thường chuyển hoá và nội tiết cũng íihư thuốc men<br /> có thẻ ảnh hưởng đến tính nhu động bình thưòng<br /> của ruột.<br /> CẮC KHÍA CẠHH LÂU SẦHG<br /> <br /> các dây thần kinh cả tại chỗ lẫn ngoại vị và các yếu<br /> tố nội tiết góp phần vào tính nhu động của ruột mãi<br /> gần đây mói được đánh giá đầy đủ. Sự trục trặc<br /> trong tính nhu động bình íhưòng ỉà hiện tượng hoàn<br /> toàn pho biến, thẻ hiện bằng những điều than phiền<br /> về chúc năng của ruột chiếm tói 15 phần trăm số<br /> người trưởng thành. Những hư biến trong tần số lẫn<br /> đại tiện, tình trạng chướng bụng, đau bụng và nôn,<br /> riêng rẽ hoặc kết hợp đủ kiêu vói nhau, có thẻ bắt<br /> nguồn từ rối loạn nhu động. Ngoài ra, các thương<br /> ton cấu trúc cũng có thể gián tiếp dẫn lói các triệu<br /> chứng thông qua tác động của chúng đối vói tính<br /> nhu động dính ỉíu tói một số hoặc tất cả các phần<br /> của ĐDR. Những triệu chứng này đi từ các ảnh<br /> hưởng trực tiếp của một tình trạng tắc nghẽn tói các<br /> tác động gián tiếp của các chất được phóng thích ra<br /> do rối loạn viêm mạc tiên phát (nghĩa là các chất<br /> trung gian của quá trình viêm, chẳng hạn như các<br /> sàn phẩm chuyển hoá acid arachidonic cũng ảnh<br /> hưởng đến hoạt tính của cơ trơn).<br /> <br /> thường gặp nhất và mang tính đa dạng và có thẻ<br /> phản ánh mộí phổ rộng các vấn đề từ ít đe doạ nhất<br /> đến khản cấp nhất. Kết hợp vói lượng giá cưòĩìg độ,<br /> ngay từ đầu cần phân biệt đaủ khởi phái cấp diễn vói<br /> chúng đau mạn tính hơn. Đau khỏi phát đột ngột<br /> íhưòng liên quan đến một bệnh nặng đòi hỏi can<br /> thiệp khẩn cấp; còn một bệnh sử khó chịu mạn tính,<br /> trong trường hợp điển hình có the liên quan đến một<br /> rối nhiễu không đau đón. Tuy vậy, thay đỏi trong mô<br /> hình hoặc đặc điẻrn của đau có the ỉà quan trọng<br /> ngang nhau, có nghĩa ỉà sự tuần tiến của một chứng<br /> bệnh có khởi phát nhẹ từ đầu (hoặc mới đây hoặc<br /> mạn tính) tói một giai đoạn khủng hoảng hơn. Xác<br /> định đúng vị trí (thương vị hoặc hạ vị, khu trú hoặc<br /> lan toả), đặc điẻm (đau nhói, đau rát, đau co thắt)<br /> và mối liên quan giữa đau với các bữa ăn thưòng sẽ<br /> giúp tìm ra đầu mối quan trọng nhất của chản đoán.<br /> Nếu ăn gây ra đau thì thầy thuốc phải xác định xem<br /> <br /> Mặc dầu có the đưa ra những điều khái quát hoá<br /> đáng tin cậy mang ý nghĩa thống nhất về ĐDR và<br /> <br /> liệu cảm giác khó chịu diễn ra lúc đang ăn (như<br /> írong chứng bệnh thực quản và cơn đau bụng), thòi<br /> <br /> tính tong the của nó, song phạm vi các bệnh ảnh<br /> hưởng đến hệ này và các biẻu hiện lâm sàng của<br /> chúng liên quan có ý nghĩa đến từng bộ phận có dính<br /> líu tói. Do vậy, các chứng bệnh thực quản biẻu hiện<br /> ưu thế thông qua mối liên quan giữa chúng vói động<br /> <br /> gian ngắn sau bữa ăn (như thưòng xảy ra trong bệnh<br /> đưòng mật), hoặc 30 tói 90 phút muộn hơn (điẻĩì<br /> hình trong bệnh loét). Đau không liên quan đến bũa<br /> <br /> tác ruột, còn các chúng bệnh dạ dày bị chi phối chủ<br /> yếu bỏi những nét riêng liên quan đến chế tiết acid,<br /> <br /> giảm triệu chứng đau cũng có ích; nghĩa là giảm vói<br /> bữa ăn hoặc khi dùng các thuốc chống acid là đặc<br /> <br /> ăn thì gội ra một quá trình bệnh ỉý bên ngoài lòng<br /> ruột, như một áp xe, việc nhận dạng các yếu tố làm<br /> <br /> và bệnh của ruột non và ruột kết thì bịyChi phối bỏi<br /> <br /> trưng của bệnh loét hoặc bệnh viêm dạ dày. Mối liên<br /> <br /> rối loạn dinh dưỡng và các thay đỏi nhu động ruột.<br /> Tương tự, nhũng bệnh của các cơ quan phụ thuộc,<br /> <br /> quan giữa cảm giác khó chịu vói nhu động ruột, nhất<br /> là có kết hợp vói một tập quán đại tiện đã bị thay<br /> <br /> 704<br /> <br /> đỏi, thì nôn tập trung chú ý vào một chúng bệnh của<br /> ruột non hoặc ruột kết như một bệnh viêm ruột<br /> chẳng hạn.<br /> <br /> nguy cơ gia tăng nhiều loại bệnh dạ dày - ruột cũng<br /> như AIDS mà triệu chúng khỏi đầu lại là triệu chứng<br /> dạ dày - ruột. Sau chót, cần hỏi kỹ về bệnh sử chung,<br /> nhấn mạnh các thứ thuốc đã dùng có kê đơn hoặc<br /> fehông . Gác chúng bệnh vì tuyến giáp và các rối loạn<br /> chuyền hoá khác, nhất là ảnh hưởng đến chuyên hoá<br /> canxi, cỗ thẻ gây ra đủ loại các triệu chứng dạ dày ruột. Trừ khí được hỏi tói, còn thì bệnh nhân có thể<br /> quên không nhắc đến việc dùng, aspirin hầu như<br /> hàng ngày vì ĩihức đầu, vâ điều này có the cắt nghĩa<br /> máu xuất hiện kín đáo trong phân. Việc dùng thuốc<br /> xổ hàng ngày có thẻ cắt nghĩa tiêu chảy mạn tính..<br /> <br /> Những thay đổi trong tập quán dại tiện có thẻ bắt<br /> nguồn từ tình trạng rối loạn tính nhu động bình<br /> thuòng của ruột hoặc từ bệnh lỷ cấu trúc đáng kẻ.<br /> Điều quan trọng là phải đánh giá được tiến triẻn<br /> theo thòi gian và bản chất và sự thay đỏi, kết hợp vói<br /> các triệu chúng thẻ tạng khác như sụt cân, sốt hoặc<br /> chán ăn. Biến thiên nhất thòi tập quán đại tiện kết<br /> hộp vói stress nào đó trong CUỘC sống mà không có<br /> <br /> bằng chúng gì về một bệnh toàn thân thì có khả<br /> năng đó là "hội chúng ruột dễ kích thích” ("irritable<br /> <br /> Khám thựe th ể , nội soi về chụp rơ nghen<br /> <br /> bowel syndrome") thương gặp, nhất là khi thì tiêu<br /> chảy khi thì táo bón. Ngưòi bệnh thường mô tả phân<br /> nát nhu những viên nhỏ. Những triệu chứng đi kèm<br /> thuòng ià bụng trướng, buồn nôn và đánh hơi”. Chẳn<br /> đoán này chủ yếu dựa vào hồi ký tiền sử và khám<br /> thực thẻ và làm rất ít thử nghiệm, để loại trừ bệnh<br /> thực tổn. Ngược lại, táo bón khởi phát ở một ngưòi<br /> triiỏng thành trưóc đây vốn đại tiện bình thưòng,<br /> nhất là nếu có kèm các triệu chứng toàn thân như<br /> sút cân thì có khả năng là một quá trình bệnh lý gây<br /> <br /> Tất cả các phương pháp thăm khám chính yếu đều<br /> giủp ích đánh giá người bệnh có các triệu chứng dạ<br /> dày - ruột. Nhìn có thẻ phát hiện các dấu hiệu ứ mật<br /> hoặc các thiếu hụt dinh dưỡng. Quan sát chung<br /> quanh bụng hoặc nhìn vùng quanh hậu môn có thẻ<br /> <br /> tắc nghẽn, nhất là các bệnh ung thư. Nếu có tiêu<br /> chảy, phải xác định số lần, mật độ phân, tính chất và<br /> có máu hay không . Mặc dầu tiêu cháy thuòng chỉ số<br /> lần đại tiện gia tăng, song bệnh nhân thuòng dùng<br /> thuật ngữ này trưóc hết đã mô tả phân lỏng hoặc<br /> <br /> trạng liệt ruột hoặc tắc ruột đang hình thành. Một<br /> âm thanh lan truyền có thẻ nghe thấy nơi có các<br /> triệu chứng cùa bệrih thiếu máu cục bộ ở ruộí.-Sờ<br /> nắn bụng kỹ là động động tác đặc biệt quan trọng<br /> trong việc phát hiện tình trạng căng và các khối mà<br /> <br /> phân toé rníóc- Đại tiện ban đêm và phân lỏng có<br /> máu hầu như bao giò cũng phản ánh một bệnh thực<br /> tổn thay vì một rối loạn chức năng. Phân mùi hăng<br /> hoặc còn lại sợi thịt chưa tiêu hoá được thì có nhiều<br /> khả năng là do thiểu năng tuỵ: Phân thay đôi màu<br /> sắc có thẻ thấy trong ứ mật hoặc chúng ỉa I11Ỡ (màu<br /> bóng sáng) hoặc xuất huyết (từ màu đen bã cà phê<br /> đến màu nâu hoặc đỏ tươi). Có niêm dịch trong<br /> phân thường là một dấu hiệu hội chứng ruột kết, còn<br /> <br /> vói bàn tay của một nhà lâm sàng giàu kinh nghiệm<br /> có thể nhận ra được viêm túi mật, viêm ruột non cục<br /> bộ, áp xe quanh ruột thừa và nhiều bệnh khác.<br /> Những phát hện khi sò nắn bụng thưòng sẽ được bổ<br /> sung bằng động tác gõ, là thao tác chủ chốt đẻ đánh<br /> giá kích íhưóc gan và lách.<br /> <br /> thấy các dấu hiệu của một khối hoặc một lỗ rò đang<br /> ú nưóc. Nghe cũng quan trọng. Lắc bụng có thẻ nghe<br /> thấy tiếng óc ách ỏ các bệnh nhân có các triệu chứng<br /> tắc lối thoát của dạ dày. Không nghe thấy các tiếng<br /> chuyên động của ruột có thẻ giúp nhận ra một tình<br /> <br /> Cảm giác bị nảy lên vì căng cứng khi nhấc bàn tay<br /> vừa sò bụng lầ một đầu mối quan trọng cho chẩn<br /> đoán viêm màng bụng khu trú hoặc toàn thẻ là nét<br /> <br /> phân có mủ thì chắc chắn là do một bệnh nhiễm<br /> <br /> đặc trưng cửa nhiều ca cấp cứu ổ bụng, gồm thủng<br /> một tạng, ápxe trong khoang bụng hoặc nhồi máu<br /> <br /> trùng hoặc viêm. ít gặp hơn song nặng hơn chính là<br /> các triệu chứng xuất huyết cấp diễn dạ dày - ruột,<br /> <br /> mô tế bào. Nhà lâm sàng phải đặc biệt cảnh giác vói<br /> các dấu hiệu này ở những bệnh nhân đau dữ dội khỏi<br /> phát đột ngột. Trong tníòng hợp điẻn hình, bệnh<br /> nhân sẽ nằm bất động đặng tránh cảm giác đau<br /> thêm nữa nếu chỉ khám nhẹ thôi và có cảm giác khó<br /> <br /> như nôn ra máu, ỉa phân đen, phân toàn máu tươi<br /> (hematochezia) thường đòi hỏi phải khẩn trương tìm<br /> ra bệnh.<br /> Nếu là tiêu chảy ỏ một bệnh nhân giói nam thì điều<br /> mấu chốt là cần hỏi về xúc giác trong hoạt động tình<br /> dục. Những đàn ông đồng tính luyến ái thưòng có<br /> <br /> chịu ỏ bụng. Điều này trái ngược vói những cố gắng<br /> đôi khi vội vã tìm một tu thế thoải mái ở những bệnh<br /> <br /> 705<br /> <br /> nhân có triệu chứng đau nghiêm trọng do một bệnh<br /> nội tạng, nghĩa là viêm tuỵ hoặc thiếu mầu ruột cục<br /> bộ. Tuy vậy, trong các trưòng hợp này, nếu quện<br /> <br /> đoán trong nhiều trường hợp. Tuy vậy, cần nhấn<br /> mạnh rằng không một thủ thuật nào được xem là<br /> thường quy cả và không được chỉ định bừa bãi; phải<br /> <br /> không sò bụng thì có thể là một điều trái ngược nguy<br /> hiẻm vói nỗi đau đớn thực sự của bệnh nhân. Chỉ vói<br /> các dấu hiệu nổi bật của một bệnh toàn thân kê cả<br /> tình trạng không ỏn định huyết động. Ngoài việc<br /> khám bụng, việc dùng ngón tay khám trực ữàng một<br /> <br /> dựa vào một cơ sở hợp lỵ để sử dụng thủ thuật đó<br /> cho từng bệnh nhân. Các kỹ thuật này được bàn tói ỏ<br /> chương 65. Nội soi phần trên ĐDR cho phép đánh<br /> giá thực quản, dạ đày và tá tràng và vơi các dụng cụ<br /> được thiết kế chuyên dùng cho phép đánh giá đoạn<br /> hồi tràng gần. Khi bệnh sử lâm sàng đảm bảo một<br /> <br /> cách kỹ lưỡng cũng ỉà một yêu cầu mấu chốt. Nếu<br /> bệnh nhân khai là đại tiện không tự chù thì cần đánh<br /> giá cơ vòng. Điều quán trọng hàng đầu là các khối<br /> <br /> thăm khám nhằm mục đích chân đoán phần trên<br /> ĐDR về một thương ton cấu trúc nào đó, thì nên<br /> <br /> cho phép quan sát trực tiếp niêm mạc trực tràngxích ma giúp phát hiện các ung thư và poỉip tại đoạn<br /> này mà rất dỗ bị bỏ qua nếu chụp bằng tia rơnghen.<br /> Những thay đỏi viêm niêm mạc có thẻgiúp nhận<br /> dạng ngưòi bệnh mắc lỵ nhiễm khuản hoặc các hình<br /> thái khác của viêm ruột kết, nhát là viêm loét ruột<br /> kết. Nhũng phát hiện như phù, có hại, và dễ chảy<br /> máu niêm mạc cũng như các ổ loét nông đều ỉà<br /> những nét đặc trưng của bệnh náy (viêm loét ruột<br /> kết). Các mẫu phân tươi xét nghiệm vi sinh và các<br /> <br /> tiến hành nội soi hơn chụp rdnghen ở phần lón bệnh<br /> nhân nếu có điều kiện lựa chọn. Soi các bên cho<br /> phép quan sát và luồn ống thồng qua bóng Vater đẻ<br /> chụp đưòng mật và tuỵ. Soi ruột kết có thẻ nhìn tới<br /> toàn bộ ruột kết và thường nhìn cả tói phần cuối hồi<br /> tràng chẩn đoán được chính xác hơn bệnh viêm ở<br /> ruột và các thương tôn khối. Thưòng thì các polip<br /> ruột kết có thề cắt bỏ nếu được nhận dạng vào lần<br /> soi đầu tiên. Các kỹ thuật nội soi đánh giá tương đối<br /> chính xác nhiều vấn đề, song cũng phải thừa nhận<br /> giói hạn của các công cụ này cũng nhu những ưu<br /> điềm vốn có của kỹ thuật chụp rơnghen trong một<br /> số tình huống. Kỹ thuật nội soi không giúp đánh giá<br /> được nhu động ĐDR, muốn chính xác hơn phải<br /> chụp X quang có dùng baryt. Ngoài ra, một số vùng,<br /> nhất là ruột non, tương đối khó tiếp cận nếu dùng<br /> nội soi mềm. Tại các bệnh viện nơi dễ dàng tiến<br /> hành kỹ thuật nội soi, phường pháp chụp hàng loạt<br /> phần trên ĐDR và thụt baryt vẫn cồn là các phương<br /> thúc chản đoán tốt phần trên và phần dưổi ĐDR<br /> nhất ỉà có sử dụng kỹ thuật bơm hơi đối quang. Tuy<br /> vậy, nên tránh dùng các kỹ thuật này nếu là bệnh<br /> <br /> mẫu sinh thiết nông niêm mạc chích thử vào lúc soi<br /> trực tràng cũng có the cung cấp thông tin chan đoán<br /> <br /> nhân đang chảy máu ĐDR hoặc nghi tắc ruột. Hơn<br /> nữa , nguòi thầy thuốc lâm sàng cần cân nhắc khi<br /> <br /> quyết định.<br /> <br /> chuẩn bị tiến hành các kỹ thuật này cho bệnh nhân<br /> <br /> nằm trong 1 trực tràng cũng như những dị thưòng<br /> trong khung chậu hoặc tại túi cùng Douglas có the<br /> chì phát hiện được bằng cách thăm khám này, và có<br /> hay không có máu trong phân nhìn rõ hoặc kín đáo,<br /> bao giò cũng là một thông tin quan trọng cho chan<br /> đoán.<br /> Soi trực tràng phải được xem là một thao tác thường<br /> quy mỏ rộng việc thăm khác thực thể ở bệnh nhân<br /> có tiêu chảy hoặc những thay đổi tập quán đại tiện<br /> cũng như ỏ bệnh nhân được biết hoặc nghi ngò mất<br /> máu qua phần cuối ruột kết. Thủ thuật này, có thẻ<br /> được thực hiện bằng soi mỏ vịt hoặc ống soi mềm,<br /> <br /> Chứng minh hoặc loại trừ dứt khoát eác thương tổn<br /> cấu trúc ĐDR, nhất là phần lớn các triíòng hợp có<br /> thương tôn trưóc hết ở bề mặt niêm mạc, thưòng<br /> <br /> ỉà vì dùng thuốc xổ có thể khiến bệnh tình nặng<br /> thêm nếu có tắc ruột hoặc viêm ruột kết.<br /> Mặc dầu kỹ thuật nội soi đã xoá bỏ nhu cầu đối vói<br /> <br /> không thẻ khẳng định được nếu chỉ khám thực thẻ<br /> <br /> nhiều kỹ thuật chụp Xquang quy ưóc ĐDR, song<br /> <br /> không thôi. Có nhiều bệnh ỏ phần trên hoặc ĐDR<br /> có thẻ tiếp cận được bằng cách quan sát qua ống soi<br /> <br /> các phương thức hiện hình khác có chụp bằng tia<br /> <br /> mềm. Kết quà là, các nghiên cứu nội soi đang hỗ trợ<br /> cho các nghiên cứu bằng chụp có bơm thuốc cản<br /> <br /> tiếp cận ngưòi bệnh có các triệu chứng đạ dày - ruột.<br /> <br /> quang trong nhiều vấn đề lâm sàng, cả vì lý đo tính<br /> <br /> tính cắt lóp (CT - computed tomography) và cộng<br /> <br /> chính xác cao của các công cụ chẩn đoán lẫn cơ hội<br /> giám sát các can thiệp điều trị thường đi kèm chản<br /> <br /> hưởng từ (MRI - magnetic resonance imaging). Việc<br /> <br /> rơnghen đã đảm nhiệm một vai trò then chốt trong<br /> Đó là kỹ thuật siêu âm (US - ultrasound), chụp vi<br /> <br /> 706<br /> <br /> ứng dụng các kỹ thuật này cho các bệnh gan, mật sẽ<br /> được bàn tói ở chương 77 Cả kỹ thuật u s lẫn CT<br /> đều hữu ích chọ việc phát hiện các khối trong<br /> khoang bụng, nơi có thẻ cho các hình ảnh chính xác<br /> các khối viêm ở những bệnh nhân có bệnh Crohn<br /> hoặc các biến chúng bệnh túi thừa. Tuy vậy, ƯS là<br /> một công cụ hữu hiệu và nói chung ít tốn kém hơn<br /> đẻ đánh giá vùng thượng vị phải gồm túi mật và<br /> đúòng mật. Các kỹ thuật này thuòng có giá trị bổ<br /> sung trong việc đánh giá bệnh tuỵ. Nếu kết hợp dùng<br /> máy Doppler, có thê dùng ƯS đe đánh giá hoạt<br /> động của ỉuồng máu trong tĩnh mạch cửa ỏ bệnh<br /> nhân có bênh gan mạn tính. MRI có the cho phép<br /> cung cấp thông tin hết súc chính xác về phạm vi giải<br /> phẫu của các ung thư trực tràng xâm lấn và lưu lượng<br /> máu ở các bệnh nhân có bệnh mạch máu, song phạm<br /> vi đầy đủ của việc sử dụng kỹ thuật này trong các<br /> bệnh dạ dày ruột còn cần được xem xét thêm thiết bị<br /> CT và MRI tinh vi hơn có thể thực sự cho phép chụp<br /> động mạch bằng kỹ thuật số (digital angiography)<br /> mà không cần đặt ống thông gây chảy máu không<br /> cần thiết trong kỹ thuật chụp động mạch quy ưóc.<br /> Sau chót, cần nhấn mạnh rằng việc sử dụng tối ưu<br /> các kỹ thuật hiện hình bằng nội soi và chụp rơnghen<br /> còn tuỳ thuộc điều thừa nhận rằng mỗi phương thức<br /> đều có nhũng hạn chế vốn có của nó. Chỉ có nhà lâm<br /> sàng nói có thẻ quyết định xem liệu thông tin đã đủ<br /> đặng thiết lập hoặc loại trừ một chẩn đoán ỏ một<br /> bệnh nhân đã có một bệnh sử và / hoặc nhũng dấu<br /> hiệu lâm sàng thích đáng và đã khám nhưng không<br /> tìm thấy dấu hiệu gì hoặc dấu hiệu không có ý nghĩa<br /> chản đoán. Việc chuản bị bệnh nhân hoặc chất<br /> lượng thăm khám liệu đã đủ phát hiện một dấu hiệu<br /> bất thường, nếu có ? Liệu ngưòi thăm khám có ý<br /> thức được các phương pháp chản đoán quan trọng<br /> và việc thăm khám đã đáp ứng được những yếu cầu<br /> đó chua ? Ngược lại chỉ có nhà lâm sàng mói quyết<br /> định xem liêu những hiện tượng bất thưòng được<br /> phát hiện có thực sự liên quan đến các triệu chứng<br /> cùa bệnh nhân không . Việc xét đoán này thưòng<br /> <br /> vẫn còn là một thửthách đối vói nhầ lâm sàng. Như<br /> đã ghi nhận ở trên, có cả một loạt các chứng bệnh<br /> đo các nguyên nhân từ cấp diễn và bi thảm đến mạn<br /> tính và chẳng nguy hiẻm gì gây ra đau bụng. Ngoài<br /> ra, còn phải phân biệt cả vói những bệnh ngoài<br /> ĐDR gồm đưòng tiết niệu sinh dục (nghĩa là bệnh<br /> viêm khung chậu nhỏ) và phúc mạc cũng như những<br /> thay đỏi các thành phần có trong ĐDR . Bệnh sử và<br /> thăm khám thực thể là các chỉ dẫn cốt lõi cho việc<br /> tiếp cận chản đoán khả dĩ phân biệt được cả một<br /> loạt các chúng bệnh gây ra đau bụng. Mục tiêu trưóc<br /> tiên cần đạt tói thông qua các tiếp cận ban đầu<br /> ngưòi bệnh là phân biệt giữa một tình huống khản<br /> cấp cần kịp thòi đối phó vói các chứng bệnh không<br /> mang tính cấp diễn, vó i tình huống khản cấp, các ấn<br /> tượng lâm sàng ban đầu đựa trên bệnh sử và thăm<br /> khám thực thẻ có thẻ cần được củng cố thêm bằng<br /> các test labo thưòng quy như công thức máu và chụp<br /> bụng không chẳn bị. Nhũng nét đặc thù sẽ chỉ ra có<br /> chụp khẳn cắp ƯS hoặc CT hay không hoặc cần tiến<br /> hành mổ thăm dò cấp cứu. Nếu là trưòng hợp đau<br /> bụng kéo dài và thăm khám lâm sàng không thôi.<br /> Các kỹ thuật như chụp rơnghen có bơm hơi, các<br /> phương thức hiện hình khác (US, CT) hoặc thăm<br /> khám bằng nội soi có thẻ là các kỹ thuật thích hợp<br /> để loại trừ hoặc nhận dạng cả một loạt các rối loạn<br /> đã mô tả ỏ trên. Nếu hết thảy các phương pháp tiếp<br /> cận đó đều chưa đủ xác định nguyên nhân gây ra các<br /> triệu chứng nơi bệnh nhân, thì có thể phải loại trừ<br /> các nguyên nhân ít gặp khác gây ra đau bụng thông<br /> qua xét nghiệm đặc hiệu nưổc tiẻu hoặc xét nghiệm<br /> máu (nghĩa là porphyrin)<br /> Nuốt khó. Tiếp cận cần tiến hành như sau:<br /> 1.<br /> <br /> Đánh giá kỹ bán chất hiện tượng khó nuốt Khó<br /> <br /> nuốt chủ yếu chất lỏng, chắt đặc, hoặc cả hai ? Khó<br /> nuốt ở đoạn nào ? có kèm nuốt đau không ? Những<br /> đầu mối này trong bệnh sử cần được bổ sung bằng<br /> nhìn kỹ và thăm khám thần kinh vùng mồm họng<br /> nếu cần.<br /> 2. Chụp thường quy thực quản bằng bằng tia X ỏ tú<br /> thế thẳng hoặc nghiêng hoặc tư thế Trendelenburg.<br /> Các phim chụp tu thế nằm ngang là cốt lõi đẻ chúng<br /> <br /> dựa trên một sự hiẻu biết chắc chắn cơ sỏ sinh học<br /> <br /> minh cơ ehế nuốt, không chịu ảnh hưỏng của trọng<br /> lực và nhìn rõ chỗ nối thực quản - dạ đày. Muốn có<br /> <br /> của các rối loạn dạ dày - ruột.<br /> TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN<br /> <br /> các chi tiết về vùng họng thực quản thì cần chụp<br /> rơnghen động là vì chất cản quang trôi nhanh qua<br /> <br /> Đau bụng. Việc xác định nguyên nhân đau bụng<br /> <br /> 707<br /> <br />

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

Đồng bộ tài khoản