các nguyên lý y học nội khoa harrison (tập 3): phần 3

PHẦN BỐN CÁG Rố! LOẠN HỆ TIÊU HOÁ<br /> <br /> Mục 1. Các rối loạn ống tiêu hoá<br /> <br /> propria*) và lóp dưói niêm mạc chúng thực một "lực<br /> <br /> 63. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỊ<br /> <br /> lượng vũ trang" hùng hậu sẵn sàng đáp Ung nếu các<br /> <br /> BỆNH DẠ DÀY - RUỘT<br /> <br /> ỉực lượng phòng vệ bề mặt đã bị chọc thủng. Không<br /> nghi ngồ gì, mật độ đông đảo các tế bào miễn dịch<br /> có khả năng thu hút và hoạt hoá các tế bào viêm là<br /> <br /> CẮC KHỈẦ CẠNH SINH HỌC<br /> <br /> điều kiện tiền đề cho vô số các bệnh viêm mà ĐTH<br /> <br /> Bề mặt niêm mạc của đường dạ dày ruột (ĐDR)<br /> gồm các tế bào biểu mô hết sức năng động có trình<br /> độ phát triẻn cao về năng lực hấp thu và chế tiết<br /> xuyên màng. Gác năng [ực chế tiết và hấp thu này tạo<br /> thuận lợi cho chức năng chủ chốt của đưòng tiêu<br /> <br /> phải đối mặt.<br /> Bề mặt niêm mạc của ĐDR cũng khá ỉdn cho sự<br /> luân chuyền rất mau lẹ dân số tế bào biểu mô. Chắc<br /> ỉà lóp biẻu ĨĨ1Ô chuyên đỏi hoàn toàn mỗi 24 đến 72<br /> <br /> hoá (ĐTH) trong việc tiêu hoá và tiếp nhận chất<br /> dinh dưỡng, chức năng hàng rào này được hoàn<br /> thành trong khi vẵn duy trì hàng rào giữa vật chủ vói<br /> các tác nhân gây bệnh và gây đột biến có hại trong<br /> lòng ruột. Chức năng hàng rào này được hoàn thành<br /> thông qua cả tính toàn vẹn của bề mặt niêm mạc<br /> nguyên vẹn ỉẫn đông đảo các tế bào miễn dịch tại<br /> chỗ.<br /> <br /> giò. Điều này cho phếp phục hồi nhanh chóng một<br /> quần thẻ tế bào chức năng tiếp theo một thương tổn<br /> cấp diễn và có thẻ giảm riguy cơ ác tính nhò mất đi<br /> các tế bào đã chịu ảnh hưởng bỏi nhiều tác nhân gây<br /> đột biến có trong các thành phần chứa trong lòng<br /> ruột. Tuy vậy, khả năng tăng sản vốn dĩ tạọ ra nguy<br /> cơ ung thư khá phổ biến cho ĐDR. Một đặc điẻm<br /> cơ bản khác của niêm mạc dạ dày ruột là sự chia tích<br /> <br /> Bề mặt ruột bản thân nò cũng chứa các tế bào M<br /> <br /> không gian cửa khoang tăng sản tù các tế bào đã biệt<br /> <br /> riêng biệt có nhiệm vụ lấy mẫu môi trưòng mang<br /> <br /> hơá lần cuối cùng. Điều này diễn ra đúng như vậy<br /> <br /> tinh kháng nguyên của lòng ruột, Vai trò ưu thế của<br /> <br /> dọc theo ĐDR song rõ nhất tại ruột non nơi tồn tại<br /> <br /> các tế bào lympho ngăn chặn nằm trong ỉóp bề mặt<br /> <br /> một gradien biệt hoá tù đáy vách các tuyến<br /> <br /> biểu mô (tế bào lympho nội biẻu mô) gợi ra rằng sự<br /> <br /> Lieberkũhn tói đỉnh nhung mao. Cấu trúc này có ý<br /> <br /> ỉàm suy yếu đáp ứng của cơ thẻ vói con số khổng lồ<br /> <br /> nghĩa quan trọng để hiẻu được mô học và sinh ỉý<br /> <br /> các chất có tiềm năng kháng nguyên trong lòng ruột<br /> <br /> bệnh học của nhiều rối loạn niêm mạc, ví dụ bệnh ỉa<br /> <br /> là cần thiết nhằm ngăn ngừa sự hoạt hoá thường<br /> <br /> mỡ không phải nhiệt đói.<br /> <br /> xuyên và không bị ngăn cản các quá trình miễn dịch<br /> và viêm. Ngược lại, sự hiện diện số lón các tế bào<br /> <br /> * Màng niêm mạc riêng: lớp áo mô liên kết của một<br /> <br /> lympho hỗ trợ cũng như các tể bào tác động khác<br /> <br /> màng niêm mạc ngay ở phần sâu của biểu mô và<br /> <br /> của phản ứng miễn địch trong lá riêng (lamina<br /> <br /> màng đáy.<br /> <br /> 703<br /> <br /> Dưới cái nhìn các hoạt tính chế tiết và hấp thu quan<br /> trọng của bề mặt niêm mạc, thì các bệnh ĐDR có<br /> thề gây ra các hiệu quả lâm sàng do phá vỡ cấu trúc<br /> lóp niêm mạc (nghĩa ỉà mất máu, mật địch, xâm lấn<br /> bệnh lý) hoặc những trở ngại dinh dùỡng do tiêu hoá<br /> và hấp tho chất dinh dưỡng đã bị ảnh hưởng. Trong<br /> các bệnh khu trú hoặc cục bộ thì rối loạn tiêu hoá<br /> chiếm ưu thế, còn rối ioạn hấp thu thì nguyên nhân<br /> ưu thế ảnh hưỏng đến các vùng rộng lớn của ĐDR<br /> theo một kieu lan toả.<br /> <br /> bệnh tuỵ ngoại tiết và hệ gan mật, thì đưa ra những<br /> thử thách lâm sàng đặc trưng. Sau chót, cần nhó<br /> ngoài bệnh nội tại ra, ĐDR còn cồ thẻ chịu ảnh<br /> <br /> Trong khi vai tò chủ chốt của ĐDR là hấp thu các<br /> chất dinh dưỡng việc bài xuất các sản phảm phần lốn<br /> được hoàn tất tại bề mặt lòng ruột, thì quá trình này<br /> cững tuỳ thuộc các lóp cơ sâu hơn đối vói việc đảy<br /> thức ăn phối hợp qua lòng ruột. Tính phức tạp của<br /> <br /> Bậnh sử.. Một số bệnh sử được khai thác kỹ hầu<br /> như bao giò cũng đáng tỉn cậy hưóng sự chú ý của<br /> nhà lâm sàng vào chản đoán thích hộp ỏ ngưòi bệnh<br /> có các triệu chúng dạ dày - ruột. Những lòi phàn nàn<br /> pho biến nhất bắt nguồn từ các chứng bệnh dính líu<br /> đến ĐDR gồm đau, thay đồi thói quen đại tiện, nhất<br /> là tiêu chảy và táo bón. Trong số này đau bụng là<br /> <br /> hưởng bỏi các rối loạn toàn thân. Dó là các bệnh về<br /> mạch máu, viêm, nhiễm trùng và ung thư dẫn tói các<br /> thương tổn cấu trúc cục bộ hoặc lan toả. Nhũng dị<br /> thường chuyển hoá và nội tiết cũng íihư thuốc men<br /> có thẻ ảnh hưởng đến tính nhu động bình thưòng<br /> của ruột.<br /> CẮC KHÍA CẠHH LÂU SẦHG<br /> <br /> các dây thần kinh cả tại chỗ lẫn ngoại vị và các yếu<br /> tố nội tiết góp phần vào tính nhu động của ruột mãi<br /> gần đây mói được đánh giá đầy đủ. Sự trục trặc<br /> trong tính nhu động bình íhưòng ỉà hiện tượng hoàn<br /> toàn pho biến, thẻ hiện bằng những điều than phiền<br /> về chúc năng của ruột chiếm tói 15 phần trăm số<br /> người trưởng thành. Những hư biến trong tần số lẫn<br /> đại tiện, tình trạng chướng bụng, đau bụng và nôn,<br /> riêng rẽ hoặc kết hợp đủ kiêu vói nhau, có thẻ bắt<br /> nguồn từ rối loạn nhu động. Ngoài ra, các thương<br /> ton cấu trúc cũng có thể gián tiếp dẫn lói các triệu<br /> chứng thông qua tác động của chúng đối vói tính<br /> nhu động dính ỉíu tói một số hoặc tất cả các phần<br /> của ĐDR. Những triệu chứng này đi từ các ảnh<br /> hưởng trực tiếp của một tình trạng tắc nghẽn tói các<br /> tác động gián tiếp của các chất được phóng thích ra<br /> do rối loạn viêm mạc tiên phát (nghĩa là các chất<br /> trung gian của quá trình viêm, chẳng hạn như các<br /> sàn phẩm chuyển hoá acid arachidonic cũng ảnh<br /> hưởng đến hoạt tính của cơ trơn).<br /> <br /> thường gặp nhất và mang tính đa dạng và có thẻ<br /> phản ánh mộí phổ rộng các vấn đề từ ít đe doạ nhất<br /> đến khản cấp nhất. Kết hợp vói lượng giá cưòĩìg độ,<br /> ngay từ đầu cần phân biệt đaủ khởi phái cấp diễn vói<br /> chúng đau mạn tính hơn. Đau khỏi phát đột ngột<br /> íhưòng liên quan đến một bệnh nặng đòi hỏi can<br /> thiệp khẩn cấp; còn một bệnh sử khó chịu mạn tính,<br /> trong trường hợp điển hình có the liên quan đến một<br /> rối nhiễu không đau đón. Tuy vậy, thay đỏi trong mô<br /> hình hoặc đặc điẻrn của đau có the ỉà quan trọng<br /> ngang nhau, có nghĩa ỉà sự tuần tiến của một chứng<br /> bệnh có khởi phát nhẹ từ đầu (hoặc mới đây hoặc<br /> mạn tính) tói một giai đoạn khủng hoảng hơn. Xác<br /> định đúng vị trí (thương vị hoặc hạ vị, khu trú hoặc<br /> lan toả), đặc điẻm (đau nhói, đau rát, đau co thắt)<br /> và mối liên quan giữa đau với các bữa ăn thưòng sẽ<br /> giúp tìm ra đầu mối quan trọng nhất của chản đoán.<br /> Nếu ăn gây ra đau thì thầy thuốc phải xác định xem<br /> <br /> Mặc dầu có the đưa ra những điều khái quát hoá<br /> đáng tin cậy mang ý nghĩa thống nhất về ĐDR và<br /> <br /> liệu cảm giác khó chịu diễn ra lúc đang ăn (như<br /> írong chứng bệnh thực quản và cơn đau bụng), thòi<br /> <br /> tính tong the của nó, song phạm vi các bệnh ảnh<br /> hưởng đến hệ này và các biẻu hiện lâm sàng của<br /> chúng liên quan có ý nghĩa đến từng bộ phận có dính<br /> líu tói. Do vậy, các chứng bệnh thực quản biẻu hiện<br /> ưu thế thông qua mối liên quan giữa chúng vói động<br /> <br /> gian ngắn sau bữa ăn (như thưòng xảy ra trong bệnh<br /> đưòng mật), hoặc 30 tói 90 phút muộn hơn (điẻĩì<br /> hình trong bệnh loét). Đau không liên quan đến bũa<br /> <br /> tác ruột, còn các chúng bệnh dạ dày bị chi phối chủ<br /> yếu bỏi những nét riêng liên quan đến chế tiết acid,<br /> <br /> giảm triệu chứng đau cũng có ích; nghĩa là giảm vói<br /> bữa ăn hoặc khi dùng các thuốc chống acid là đặc<br /> <br /> ăn thì gội ra một quá trình bệnh ỉý bên ngoài lòng<br /> ruột, như một áp xe, việc nhận dạng các yếu tố làm<br /> <br /> và bệnh của ruột non và ruột kết thì bịyChi phối bỏi<br /> <br /> trưng của bệnh loét hoặc bệnh viêm dạ dày. Mối liên<br /> <br /> rối loạn dinh dưỡng và các thay đỏi nhu động ruột.<br /> Tương tự, nhũng bệnh của các cơ quan phụ thuộc,<br /> <br /> quan giữa cảm giác khó chịu vói nhu động ruột, nhất<br /> là có kết hợp vói một tập quán đại tiện đã bị thay<br /> <br /> 704<br /> <br /> đỏi, thì nôn tập trung chú ý vào một chúng bệnh của<br /> ruột non hoặc ruột kết như một bệnh viêm ruột<br /> chẳng hạn.<br /> <br /> nguy cơ gia tăng nhiều loại bệnh dạ dày - ruột cũng<br /> như AIDS mà triệu chúng khỏi đầu lại là triệu chứng<br /> dạ dày - ruột. Sau chót, cần hỏi kỹ về bệnh sử chung,<br /> nhấn mạnh các thứ thuốc đã dùng có kê đơn hoặc<br /> fehông . Gác chúng bệnh vì tuyến giáp và các rối loạn<br /> chuyền hoá khác, nhất là ảnh hưởng đến chuyên hoá<br /> canxi, cỗ thẻ gây ra đủ loại các triệu chứng dạ dày ruột. Trừ khí được hỏi tói, còn thì bệnh nhân có thể<br /> quên không nhắc đến việc dùng, aspirin hầu như<br /> hàng ngày vì ĩihức đầu, vâ điều này có the cắt nghĩa<br /> máu xuất hiện kín đáo trong phân. Việc dùng thuốc<br /> xổ hàng ngày có thẻ cắt nghĩa tiêu chảy mạn tính..<br /> <br /> Những thay đổi trong tập quán dại tiện có thẻ bắt<br /> nguồn từ tình trạng rối loạn tính nhu động bình<br /> thuòng của ruột hoặc từ bệnh lỷ cấu trúc đáng kẻ.<br /> Điều quan trọng là phải đánh giá được tiến triẻn<br /> theo thòi gian và bản chất và sự thay đỏi, kết hợp vói<br /> các triệu chúng thẻ tạng khác như sụt cân, sốt hoặc<br /> chán ăn. Biến thiên nhất thòi tập quán đại tiện kết<br /> hộp vói stress nào đó trong CUỘC sống mà không có<br /> <br /> bằng chúng gì về một bệnh toàn thân thì có khả<br /> năng đó là "hội chúng ruột dễ kích thích” ("irritable<br /> <br /> Khám thựe th ể , nội soi về chụp rơ nghen<br /> <br /> bowel syndrome") thương gặp, nhất là khi thì tiêu<br /> chảy khi thì táo bón. Ngưòi bệnh thường mô tả phân<br /> nát nhu những viên nhỏ. Những triệu chứng đi kèm<br /> thuòng ià bụng trướng, buồn nôn và đánh hơi”. Chẳn<br /> đoán này chủ yếu dựa vào hồi ký tiền sử và khám<br /> thực thẻ và làm rất ít thử nghiệm, để loại trừ bệnh<br /> thực tổn. Ngược lại, táo bón khởi phát ở một ngưòi<br /> triiỏng thành trưóc đây vốn đại tiện bình thưòng,<br /> nhất là nếu có kèm các triệu chứng toàn thân như<br /> sút cân thì có khả năng là một quá trình bệnh lý gây<br /> <br /> Tất cả các phương pháp thăm khám chính yếu đều<br /> giủp ích đánh giá người bệnh có các triệu chứng dạ<br /> dày - ruột. Nhìn có thẻ phát hiện các dấu hiệu ứ mật<br /> hoặc các thiếu hụt dinh dưỡng. Quan sát chung<br /> quanh bụng hoặc nhìn vùng quanh hậu môn có thẻ<br /> <br /> tắc nghẽn, nhất là các bệnh ung thư. Nếu có tiêu<br /> chảy, phải xác định số lần, mật độ phân, tính chất và<br /> có máu hay không . Mặc dầu tiêu cháy thuòng chỉ số<br /> lần đại tiện gia tăng, song bệnh nhân thuòng dùng<br /> thuật ngữ này trưóc hết đã mô tả phân lỏng hoặc<br /> <br /> trạng liệt ruột hoặc tắc ruột đang hình thành. Một<br /> âm thanh lan truyền có thẻ nghe thấy nơi có các<br /> triệu chứng cùa bệrih thiếu máu cục bộ ở ruộí.-Sờ<br /> nắn bụng kỹ là động động tác đặc biệt quan trọng<br /> trong việc phát hiện tình trạng căng và các khối mà<br /> <br /> phân toé rníóc- Đại tiện ban đêm và phân lỏng có<br /> máu hầu như bao giò cũng phản ánh một bệnh thực<br /> tổn thay vì một rối loạn chức năng. Phân mùi hăng<br /> hoặc còn lại sợi thịt chưa tiêu hoá được thì có nhiều<br /> khả năng là do thiểu năng tuỵ: Phân thay đôi màu<br /> sắc có thẻ thấy trong ứ mật hoặc chúng ỉa I11Ỡ (màu<br /> bóng sáng) hoặc xuất huyết (từ màu đen bã cà phê<br /> đến màu nâu hoặc đỏ tươi). Có niêm dịch trong<br /> phân thường là một dấu hiệu hội chứng ruột kết, còn<br /> <br /> vói bàn tay của một nhà lâm sàng giàu kinh nghiệm<br /> có thể nhận ra được viêm túi mật, viêm ruột non cục<br /> bộ, áp xe quanh ruột thừa và nhiều bệnh khác.<br /> Những phát hện khi sò nắn bụng thưòng sẽ được bổ<br /> sung bằng động tác gõ, là thao tác chủ chốt đẻ đánh<br /> giá kích íhưóc gan và lách.<br /> <br /> thấy các dấu hiệu của một khối hoặc một lỗ rò đang<br /> ú nưóc. Nghe cũng quan trọng. Lắc bụng có thẻ nghe<br /> thấy tiếng óc ách ỏ các bệnh nhân có các triệu chứng<br /> tắc lối thoát của dạ dày. Không nghe thấy các tiếng<br /> chuyên động của ruột có thẻ giúp nhận ra một tình<br /> <br /> Cảm giác bị nảy lên vì căng cứng khi nhấc bàn tay<br /> vừa sò bụng lầ một đầu mối quan trọng cho chẩn<br /> đoán viêm màng bụng khu trú hoặc toàn thẻ là nét<br /> <br /> phân có mủ thì chắc chắn là do một bệnh nhiễm<br /> <br /> đặc trưng cửa nhiều ca cấp cứu ổ bụng, gồm thủng<br /> một tạng, ápxe trong khoang bụng hoặc nhồi máu<br /> <br /> trùng hoặc viêm. ít gặp hơn song nặng hơn chính là<br /> các triệu chứng xuất huyết cấp diễn dạ dày - ruột,<br /> <br /> mô tế bào. Nhà lâm sàng phải đặc biệt cảnh giác vói<br /> các dấu hiệu này ở những bệnh nhân đau dữ dội khỏi<br /> phát đột ngột. Trong tníòng hợp điẻn hình, bệnh<br /> nhân sẽ nằm bất động đặng tránh cảm giác đau<br /> thêm nữa nếu chỉ khám nhẹ thôi và có cảm giác khó<br /> <br /> như nôn ra máu, ỉa phân đen, phân toàn máu tươi<br /> (hematochezia) thường đòi hỏi phải khẩn trương tìm<br /> ra bệnh.<br /> Nếu là tiêu chảy ỏ một bệnh nhân giói nam thì điều<br /> mấu chốt là cần hỏi về xúc giác trong hoạt động tình<br /> dục. Những đàn ông đồng tính luyến ái thưòng có<br /> <br /> chịu ỏ bụng. Điều này trái ngược vói những cố gắng<br /> đôi khi vội vã tìm một tu thế thoải mái ở những bệnh<br /> <br /> 705<br /> <br /> nhân có triệu chứng đau nghiêm trọng do một bệnh<br /> nội tạng, nghĩa là viêm tuỵ hoặc thiếu mầu ruột cục<br /> bộ. Tuy vậy, trong các trưòng hợp này, nếu quện<br /> <br /> đoán trong nhiều trường hợp. Tuy vậy, cần nhấn<br /> mạnh rằng không một thủ thuật nào được xem là<br /> thường quy cả và không được chỉ định bừa bãi; phải<br /> <br /> không sò bụng thì có thể là một điều trái ngược nguy<br /> hiẻm vói nỗi đau đớn thực sự của bệnh nhân. Chỉ vói<br /> các dấu hiệu nổi bật của một bệnh toàn thân kê cả<br /> tình trạng không ỏn định huyết động. Ngoài việc<br /> khám bụng, việc dùng ngón tay khám trực ữàng một<br /> <br /> dựa vào một cơ sở hợp lỵ để sử dụng thủ thuật đó<br /> cho từng bệnh nhân. Các kỹ thuật này được bàn tói ỏ<br /> chương 65. Nội soi phần trên ĐDR cho phép đánh<br /> giá thực quản, dạ đày và tá tràng và vơi các dụng cụ<br /> được thiết kế chuyên dùng cho phép đánh giá đoạn<br /> hồi tràng gần. Khi bệnh sử lâm sàng đảm bảo một<br /> <br /> cách kỹ lưỡng cũng ỉà một yêu cầu mấu chốt. Nếu<br /> bệnh nhân khai là đại tiện không tự chù thì cần đánh<br /> giá cơ vòng. Điều quán trọng hàng đầu là các khối<br /> <br /> thăm khám nhằm mục đích chân đoán phần trên<br /> ĐDR về một thương ton cấu trúc nào đó, thì nên<br /> <br /> cho phép quan sát trực tiếp niêm mạc trực tràngxích ma giúp phát hiện các ung thư và poỉip tại đoạn<br /> này mà rất dỗ bị bỏ qua nếu chụp bằng tia rơnghen.<br /> Những thay đỏi viêm niêm mạc có thẻgiúp nhận<br /> dạng ngưòi bệnh mắc lỵ nhiễm khuản hoặc các hình<br /> thái khác của viêm ruột kết, nhát là viêm loét ruột<br /> kết. Nhũng phát hiện như phù, có hại, và dễ chảy<br /> máu niêm mạc cũng như các ổ loét nông đều ỉà<br /> những nét đặc trưng của bệnh náy (viêm loét ruột<br /> kết). Các mẫu phân tươi xét nghiệm vi sinh và các<br /> <br /> tiến hành nội soi hơn chụp rdnghen ở phần lón bệnh<br /> nhân nếu có điều kiện lựa chọn. Soi các bên cho<br /> phép quan sát và luồn ống thồng qua bóng Vater đẻ<br /> chụp đưòng mật và tuỵ. Soi ruột kết có thẻ nhìn tới<br /> toàn bộ ruột kết và thường nhìn cả tói phần cuối hồi<br /> tràng chẩn đoán được chính xác hơn bệnh viêm ở<br /> ruột và các thương tôn khối. Thưòng thì các polip<br /> ruột kết có thề cắt bỏ nếu được nhận dạng vào lần<br /> soi đầu tiên. Các kỹ thuật nội soi đánh giá tương đối<br /> chính xác nhiều vấn đề, song cũng phải thừa nhận<br /> giói hạn của các công cụ này cũng nhu những ưu<br /> điềm vốn có của kỹ thuật chụp rơnghen trong một<br /> số tình huống. Kỹ thuật nội soi không giúp đánh giá<br /> được nhu động ĐDR, muốn chính xác hơn phải<br /> chụp X quang có dùng baryt. Ngoài ra, một số vùng,<br /> nhất là ruột non, tương đối khó tiếp cận nếu dùng<br /> nội soi mềm. Tại các bệnh viện nơi dễ dàng tiến<br /> hành kỹ thuật nội soi, phường pháp chụp hàng loạt<br /> phần trên ĐDR và thụt baryt vẫn cồn là các phương<br /> thúc chản đoán tốt phần trên và phần dưổi ĐDR<br /> nhất ỉà có sử dụng kỹ thuật bơm hơi đối quang. Tuy<br /> vậy, nên tránh dùng các kỹ thuật này nếu là bệnh<br /> <br /> mẫu sinh thiết nông niêm mạc chích thử vào lúc soi<br /> trực tràng cũng có the cung cấp thông tin chan đoán<br /> <br /> nhân đang chảy máu ĐDR hoặc nghi tắc ruột. Hơn<br /> nữa , nguòi thầy thuốc lâm sàng cần cân nhắc khi<br /> <br /> quyết định.<br /> <br /> chuẩn bị tiến hành các kỹ thuật này cho bệnh nhân<br /> <br /> nằm trong 1 trực tràng cũng như những dị thưòng<br /> trong khung chậu hoặc tại túi cùng Douglas có the<br /> chì phát hiện được bằng cách thăm khám này, và có<br /> hay không có máu trong phân nhìn rõ hoặc kín đáo,<br /> bao giò cũng là một thông tin quan trọng cho chan<br /> đoán.<br /> Soi trực tràng phải được xem là một thao tác thường<br /> quy mỏ rộng việc thăm khác thực thể ở bệnh nhân<br /> có tiêu chảy hoặc những thay đổi tập quán đại tiện<br /> cũng như ỏ bệnh nhân được biết hoặc nghi ngò mất<br /> máu qua phần cuối ruột kết. Thủ thuật này, có thẻ<br /> được thực hiện bằng soi mỏ vịt hoặc ống soi mềm,<br /> <br /> Chứng minh hoặc loại trừ dứt khoát eác thương tổn<br /> cấu trúc ĐDR, nhất là phần lớn các triíòng hợp có<br /> thương tôn trưóc hết ở bề mặt niêm mạc, thưòng<br /> <br /> ỉà vì dùng thuốc xổ có thể khiến bệnh tình nặng<br /> thêm nếu có tắc ruột hoặc viêm ruột kết.<br /> Mặc dầu kỹ thuật nội soi đã xoá bỏ nhu cầu đối vói<br /> <br /> không thẻ khẳng định được nếu chỉ khám thực thẻ<br /> <br /> nhiều kỹ thuật chụp Xquang quy ưóc ĐDR, song<br /> <br /> không thôi. Có nhiều bệnh ỏ phần trên hoặc ĐDR<br /> có thẻ tiếp cận được bằng cách quan sát qua ống soi<br /> <br /> các phương thức hiện hình khác có chụp bằng tia<br /> <br /> mềm. Kết quà là, các nghiên cứu nội soi đang hỗ trợ<br /> cho các nghiên cứu bằng chụp có bơm thuốc cản<br /> <br /> tiếp cận ngưòi bệnh có các triệu chứng đạ dày - ruột.<br /> <br /> quang trong nhiều vấn đề lâm sàng, cả vì lý đo tính<br /> <br /> tính cắt lóp (CT - computed tomography) và cộng<br /> <br /> chính xác cao của các công cụ chẩn đoán lẫn cơ hội<br /> giám sát các can thiệp điều trị thường đi kèm chản<br /> <br /> hưởng từ (MRI - magnetic resonance imaging). Việc<br /> <br /> rơnghen đã đảm nhiệm một vai trò then chốt trong<br /> Đó là kỹ thuật siêu âm (US - ultrasound), chụp vi<br /> <br /> 706<br /> <br /> ứng dụng các kỹ thuật này cho các bệnh gan, mật sẽ<br /> được bàn tói ở chương 77 Cả kỹ thuật u s lẫn CT<br /> đều hữu ích chọ việc phát hiện các khối trong<br /> khoang bụng, nơi có thẻ cho các hình ảnh chính xác<br /> các khối viêm ở những bệnh nhân có bệnh Crohn<br /> hoặc các biến chúng bệnh túi thừa. Tuy vậy, ƯS là<br /> một công cụ hữu hiệu và nói chung ít tốn kém hơn<br /> đẻ đánh giá vùng thượng vị phải gồm túi mật và<br /> đúòng mật. Các kỹ thuật này thuòng có giá trị bổ<br /> sung trong việc đánh giá bệnh tuỵ. Nếu kết hợp dùng<br /> máy Doppler, có thê dùng ƯS đe đánh giá hoạt<br /> động của ỉuồng máu trong tĩnh mạch cửa ỏ bệnh<br /> nhân có bênh gan mạn tính. MRI có the cho phép<br /> cung cấp thông tin hết súc chính xác về phạm vi giải<br /> phẫu của các ung thư trực tràng xâm lấn và lưu lượng<br /> máu ở các bệnh nhân có bệnh mạch máu, song phạm<br /> vi đầy đủ của việc sử dụng kỹ thuật này trong các<br /> bệnh dạ dày ruột còn cần được xem xét thêm thiết bị<br /> CT và MRI tinh vi hơn có thể thực sự cho phép chụp<br /> động mạch bằng kỹ thuật số (digital angiography)<br /> mà không cần đặt ống thông gây chảy máu không<br /> cần thiết trong kỹ thuật chụp động mạch quy ưóc.<br /> Sau chót, cần nhấn mạnh rằng việc sử dụng tối ưu<br /> các kỹ thuật hiện hình bằng nội soi và chụp rơnghen<br /> còn tuỳ thuộc điều thừa nhận rằng mỗi phương thức<br /> đều có nhũng hạn chế vốn có của nó. Chỉ có nhà lâm<br /> sàng nói có thẻ quyết định xem liệu thông tin đã đủ<br /> đặng thiết lập hoặc loại trừ một chẩn đoán ỏ một<br /> bệnh nhân đã có một bệnh sử và / hoặc nhũng dấu<br /> hiệu lâm sàng thích đáng và đã khám nhưng không<br /> tìm thấy dấu hiệu gì hoặc dấu hiệu không có ý nghĩa<br /> chản đoán. Việc chuản bị bệnh nhân hoặc chất<br /> lượng thăm khám liệu đã đủ phát hiện một dấu hiệu<br /> bất thường, nếu có ? Liệu ngưòi thăm khám có ý<br /> thức được các phương pháp chản đoán quan trọng<br /> và việc thăm khám đã đáp ứng được những yếu cầu<br /> đó chua ? Ngược lại chỉ có nhà lâm sàng mói quyết<br /> định xem liêu những hiện tượng bất thưòng được<br /> phát hiện có thực sự liên quan đến các triệu chứng<br /> cùa bệnh nhân không . Việc xét đoán này thưòng<br /> <br /> vẫn còn là một thửthách đối vói nhầ lâm sàng. Như<br /> đã ghi nhận ở trên, có cả một loạt các chứng bệnh<br /> đo các nguyên nhân từ cấp diễn và bi thảm đến mạn<br /> tính và chẳng nguy hiẻm gì gây ra đau bụng. Ngoài<br /> ra, còn phải phân biệt cả vói những bệnh ngoài<br /> ĐDR gồm đưòng tiết niệu sinh dục (nghĩa là bệnh<br /> viêm khung chậu nhỏ) và phúc mạc cũng như những<br /> thay đỏi các thành phần có trong ĐDR . Bệnh sử và<br /> thăm khám thực thể là các chỉ dẫn cốt lõi cho việc<br /> tiếp cận chản đoán khả dĩ phân biệt được cả một<br /> loạt các chúng bệnh gây ra đau bụng. Mục tiêu trưóc<br /> tiên cần đạt tói thông qua các tiếp cận ban đầu<br /> ngưòi bệnh là phân biệt giữa một tình huống khản<br /> cấp cần kịp thòi đối phó vói các chứng bệnh không<br /> mang tính cấp diễn, vó i tình huống khản cấp, các ấn<br /> tượng lâm sàng ban đầu đựa trên bệnh sử và thăm<br /> khám thực thẻ có thẻ cần được củng cố thêm bằng<br /> các test labo thưòng quy như công thức máu và chụp<br /> bụng không chẳn bị. Nhũng nét đặc thù sẽ chỉ ra có<br /> chụp khẳn cắp ƯS hoặc CT hay không hoặc cần tiến<br /> hành mổ thăm dò cấp cứu. Nếu là trưòng hợp đau<br /> bụng kéo dài và thăm khám lâm sàng không thôi.<br /> Các kỹ thuật như chụp rơnghen có bơm hơi, các<br /> phương thức hiện hình khác (US, CT) hoặc thăm<br /> khám bằng nội soi có thẻ là các kỹ thuật thích hợp<br /> để loại trừ hoặc nhận dạng cả một loạt các rối loạn<br /> đã mô tả ỏ trên. Nếu hết thảy các phương pháp tiếp<br /> cận đó đều chưa đủ xác định nguyên nhân gây ra các<br /> triệu chứng nơi bệnh nhân, thì có thể phải loại trừ<br /> các nguyên nhân ít gặp khác gây ra đau bụng thông<br /> qua xét nghiệm đặc hiệu nưổc tiẻu hoặc xét nghiệm<br /> máu (nghĩa là porphyrin)<br /> Nuốt khó. Tiếp cận cần tiến hành như sau:<br /> 1.<br /> <br /> Đánh giá kỹ bán chất hiện tượng khó nuốt Khó<br /> <br /> nuốt chủ yếu chất lỏng, chắt đặc, hoặc cả hai ? Khó<br /> nuốt ở đoạn nào ? có kèm nuốt đau không ? Những<br /> đầu mối này trong bệnh sử cần được bổ sung bằng<br /> nhìn kỹ và thăm khám thần kinh vùng mồm họng<br /> nếu cần.<br /> 2. Chụp thường quy thực quản bằng bằng tia X ỏ tú<br /> thế thẳng hoặc nghiêng hoặc tư thế Trendelenburg.<br /> Các phim chụp tu thế nằm ngang là cốt lõi đẻ chúng<br /> <br /> dựa trên một sự hiẻu biết chắc chắn cơ sỏ sinh học<br /> <br /> minh cơ ehế nuốt, không chịu ảnh hưỏng của trọng<br /> lực và nhìn rõ chỗ nối thực quản - dạ đày. Muốn có<br /> <br /> của các rối loạn dạ dày - ruột.<br /> TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN<br /> <br /> các chi tiết về vùng họng thực quản thì cần chụp<br /> rơnghen động là vì chất cản quang trôi nhanh qua<br /> <br /> Đau bụng. Việc xác định nguyên nhân đau bụng<br /> <br /> 707<br /> <br />