Các phương pháp theo dõi áp lực nội sọ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ<br /> Nguyễn Ngọc Anh*, Lê Hoàng Quân**<br /> <br /> GIỚI THIỆU catheter dẫn lưu dịch não tủy (DNT) trong não<br /> thất kết nối với cảm biến áp lực bên ngoài (cảm<br /> Mỗi năm, hàng triệu bệnh nhân (bn) nhập biến biến đổi-strain gauge) để đo ALNS. Kể từ<br /> viện với chẩn đoán tổn thương não sau chấn đó, catheter não thất kết nối với cảm biến bên<br /> thương sọ não (CTSN), đột quỵ, u não và bệnh ngoài đã trở thành tiêu chuẩn vàng cho các thiết<br /> nhiễm trùng. Tăng áp lực nội sọ (ALNS) thường<br /> bị theo dõi(2).<br /> gắn liền với những tổn thương này và ảnh<br /> Cho đến nay, chưa có một thử nghiệm lâm<br /> hưởng đến kết quả lâm sàng(1).<br /> sàng ngẫu nhiên nào cho thấy theo dõi ALNS<br /> Vào cuối thập niên 1960, Jennett báo cáo tỉ lệ giúp cải thiện kết quả, mặc dù số lượng ngày<br /> tử vong của CTSN là 52%. Đến năm 1991,<br /> càng tăng của các nghiên cứu đã cho thấy liệu<br /> Marshall phân tích dữ liệu từ Traumatic Data pháp điều trị tích cực định hướng ALNS (giữ<br /> Coma Bank và ghi nhận tỉ lệ tử vong của CTSN<br /> ALNS 20 còn có một thay đổi đáng kể về số lượng bn có<br /> mmHg trong thời gian nằm viện và các bn này có kết quả trung bình/tốt. Bn bị khuyết tật nặng đã<br /> kết quả xấu hơn so với bn có ALNS 9 với tổn thương choán chỗ theo dõi ALNS Catheter dưới màng cứng với hệ thống đo dịch hoặc đầu cảm<br /> có thể có lợi hoặc bệnh nhi khó theo dõi đánh giá thần kinh biến<br /> Theo dõi ở bề mặt ít chính xác Catheter dưới nhện với hệ thống đo dịch<br /> Catheter ngoài màng cứng<br /> Bn XHN có GCS ≤8 có bằng chứng lâm sàng thoát vị qua lều Dẫn lưu não thất với catheter sợi quang trong não thất<br /> hoặc xuất huyết não thất hoặc dãn não thất đáng kể. Catheter trong nhu mô não<br /> Câu hỏi còn tồn tại là tại sao bác sĩ vẫn quyết viên thần kinh cho rằng kĩ thuật theo dõi không<br /> định không theo dõi ALNS? Bác sĩ sẽ không điều chính xác và có nhiều nguy cơ? Có các kĩ<br /> trị tăng huyết áp hệ thống nếu không đo trực thuật/thiết bị khác cung cấp cho họ các thông tin<br /> tiếp HA, vậy tại sao một số bác sĩ điều trị tăng cần thiết (ví dụ khám thần kinh, chụp cắt lớp vi<br /> ALNS mà không đo trực tiếp ALNS? Do không tính)? Hay là họ cho rằng việc theo dõi không cải<br /> có phẫu thuật viên thần kinh? Hay là phẫu thuật<br /> <br /> <br /> 30<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> thiện được kết quả của bn (do không có thử TỔNG QUAN<br /> nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên)?<br /> Các phương pháp theo dõi ALNS xâm lấn<br /> Mặc dù, đo ALNS được cho là một phần cực<br /> Kể từ khi Lundberg đầu tiên chủ trương theo<br /> kỳ quan trọng của điều trị phẫu thuật thần kinh,<br /> dõi ALNS, việc sử dụng catheter não thất kết nối<br /> nhưng phải mất gần 50 năm chứng minh lợi ích<br /> với cảm biến biến đổi bên ngoài đã được coi là<br /> của các phương pháp này và có thể được chấp<br /> tiêu chuẩn vàng hoặc tiêu chuẩn tham chiếu cho<br /> nhận đưa vào thực hành lâm sàng thần kinh ở<br /> việc theo dõi ALNS. Là tiêu chuẩn vàng không<br /> nhiều bệnh viện. Hiện nay, nghiên cứu về các<br /> phải luôn luôn có nghĩa rằng phương pháp này<br /> phương pháp theo dõi ALNS vẫn chưa đầy đủ<br /> là kĩ thuật đánh giá chính xác nhất, nhưng nó là<br /> nhưng chủ yếu bao gồm: (1) Các kĩ thuật xâm<br /> kĩ thuật đã được thử nghiệm kiểm tra đối chiếu.<br /> lấn đo trực tiếp ALNS ở các vị trí giải phẫu khác<br /> Những điểm mạnh và điểm yếu của các kĩ thuật<br /> nhau nội sọ (trong não thất, dưới màng cứng,<br /> thường dùng nhất được sử dụng để theo dõi<br /> dưới màng nhện và trong nhu mô não). Mặc dù,<br /> ALNS bao gồm: catheter não thất trong dẫn lưu<br /> các kĩ thuật này có độ chính xác cao nhưng liên<br /> não thất (DLNT), cảm biến sợi quang học, cảm<br /> quan nhiều đến các biến chứng xuất huyết và<br /> biến vi mạch (cảm biến train-gauge) và kĩ thuật<br /> nhiễm trùng. (2) Các kĩ thuật không xâm lấn đo<br /> bóng khí (air pouch technology)(4).<br /> gián tiếp ALNS như siêu âm Doppler xuyên sọ,<br /> đo độ rung màng nhĩ (tympanic membrane Có thể theo dõi ALNS tại một số vị trí nội sọ<br /> displacement), đo đường kính bao thần kinh thị gồm trong não thất, nhu mô, dưới màng cứng,<br /> giác (optic nerve sheath diameter) và soi đáy mắt dưới màng nhện hay ngoài màng cứng, tuy<br /> có thể hoàn toàn tránh các biến chứng nhưng nhiên mỗi vị trí có độ chính xác rất khác nhau.<br /> hiện nay không có kĩ thuật nào nói trên đủ chính Áp lực có thể thay đổi trong các khoang nội sọ:<br /> xác để sử dụng trong môi trường theo dõi và não và DNT, trên lều và dưới lều, giữa 2 bán cầu.<br /> điều trị tích cực(8). Bởi vì thành phần nội sọ không đồng nhất, áp<br /> lực khác nhau thậm chí trong trường hợp không<br /> Mỗi loại thiết bị tùy thuộc vào vị trí nội sọ và<br /> có bệnh lí thì đó là kết quả của mật độ mô và<br /> phương pháp truyền áp lực có những ưu và<br /> mao mạch, mặc dù sự khác nhau có thể không<br /> nhược điểm của nó. Một thiết bị tối ưu sẽ đáp<br /> đáng kể. Từ khoảng đầu thế kỷ, Harvey Cushing<br /> ứng được các yêu cầu đặc biệt khác nhau gồm:<br /> cho rằng áp lực không phân bố đồng đều khắp<br /> độ chính xác tuyệt đối của phép đo (dung sai),<br /> não, tuy nhiên cho đến ngày nay các bác sĩ vẫn<br /> các giá trị liên tục kịp thời của phép đo (độ lệch),<br /> còn đang tiếp tục tranh luận về vấn đề này. Các<br /> phụ thuộc ít từ các phép đo trước hoặc kế tiếp<br /> nhà nghiên cứu đã xem xét khái niệm về sự<br /> (độ trễ), độ chính xác của các phép đo lặp lại (giá<br /> phân chia khoang nội sọ (compartmentalization)<br /> trị), và độ chính xác của giá trị tuyệt đối phụ<br /> trong gần 50 năm và vẫn có các kết quả khác<br /> thuộc vào độ lớn của giá trị (tuyến tính). Nhiệm<br /> nhau(8).<br /> vụ phát triển các phương pháp lí tưởng đo<br /> ALNS vẫn còn rất khó khăn, vì ngoài độ chính Gần đây các nhà nghiên cứu như Wolfa ghi<br /> xác nó còn phải an toàn và đơn giản (North và nhận trên mô hình lợn có áp lực mô khác nhau<br /> Reilly, 1990)(3). trong 6 vùng của não: thùy trán 2 bên, thùy thái<br /> dương 2 bên, não giữa và tiểu não, trước và sau<br /> Bài viết này tóm tắt y văn về các phương<br /> khi bơm căng bóng chèn trong khoang ngoài<br /> pháp theo dõi ALNS và thảo luận về các mối lo<br /> màng cứng. Năm 2002, Ambrosio cũng ghi nhận<br /> ngại của các bác sĩ lâm sàng về kĩ thuật theo dõi,<br /> có sự khác biệt đáng kể của ALNS giữa hai bán<br /> độ chính xác và biến chứng của từng phương<br /> cầu ở loài linh trưởng khi thể tích nhồi máu vượt<br /> pháp.<br /> quá 20%. Sahuquillo báo cáo có chênh áp ở bn<br /> <br /> <br /> <br /> 31<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016<br /> <br /> CTSN khi theo dõi ALNS ở 2 bán cầu. Và xác giải phẫu khác nhau: trong não thất, trong nhu<br /> định có 3 mẫu hình đáp ứng: (1) áp lực đồng mô não, ngoài màng cứng, dưới màng cứng, và<br /> nhất với sự khác nhau tối thiểu giữa hai bán cầu dưới nhện. Ngoài ra, có thể đo ALNS bằng chọc<br /> (khoảng 2mmHg), (2) độ bù trừ/dãn nở ở mỗi tủy sống thắt lưng ở những bn có đường DNT<br /> bán cầu khác nhau nhưng đáp ứng đồng bộ với thông ở một số trường hợp (hình 1).<br /> can thiệp, và (3) áp lực ở mỗi bán cầu khác nhau Trong não thất<br /> nhưng có đáp ứng độc lập với kích thích và can<br /> DLNT ngoài (external ventricular drainage)<br /> thiệp. Năm 2003, Slavin và Misra nghiên cứu sự<br /> khác nhau giữa áp lực ở trên lều và dưới lều trên Theo dõi xâm lấn bằng cách sử dụng kĩ thuật<br /> 5 bn tổn thương dưới lều. Họ đặt một DLNT để DLNT (DLNT) bằng một catheter đặt vào một<br /> theo dõi áp lực trên lều và một catheter trong trong các não thất thông qua một lỗ khoan sọ,<br /> nhu mô tiểu não để theo dõi áp lực dưới lều. Kết được coi là tiêu chuẩn vàng trong theo dõi ALNS<br /> quả áp lực trong khoang dưới lều cao hơn ở 4/5 mà tất cả các phương pháp khác phải so sánh với<br /> bn (1 máu tụ trong não, 3 XHDN) và thấp hơn ở nó để tham chiếu. Tuy nhiên, phương pháp đo<br /> 1 bn (phá nang - cyst fenestration) với áp lực ALNS khác như catheter trong nhu mô não được<br /> khác nhau từ 2-8 mmHg. Những hiện tượng này ưu tiên hơn trong những trường hợp chọn lọc,<br /> đã được nghiên cứu trong nhiều năm qua với đặc biệt hữu ích trong những tình huống não<br /> kết quả khác nhau có thể là do sự đa dạng của thất nhỏ hoặc xẹp kèm theo phù não đáng kể. Sử<br /> các kĩ thuật sử dụng để theo dõi áp lực. Theo dõi dụng một khóa 3 đầu, một trong những đầu tận<br /> ở bề mặt (dưới màng cứng, ngoài màng cứng và bên ngoài sọ được sử dụng để dẫn lưu ngắt<br /> dưới màng nhện) không đại diện cho áp lực ở quãng DNT, và đầu khác có thể gắn với một bộ<br /> các mô sâu hơn. Vị trí của catheter trong nhu mô chuyển đổi áp lực qua ống chứa đầy nước muối<br /> và não thất trong bệnh lí cho các mức áp lực để ghi ALNS liên tục. Catheter cũng có thể sử<br /> khác nhau, catheter nằm càng gần tổn thương thì dụng để truyền thuốc vào DNT như thuốc tan<br /> cho mức ALNS cao hơn(4). huyết khối trong trường hợp XHN thất hoặc cục<br /> máu đông ở gần catheter, hoặc sử dụng kháng<br /> sinh trong trường hợp viêm não thất(2).<br /> Kĩ thuật đặt DLNT truyền thống là qua lỗ<br /> khoan sọ tại điểm Kocher và đầu của DLNT đặt<br /> trong não thất 3, các phương pháp thay thế như<br /> lỗ khoan sọ kiểu Frazier (đính-chẩm), điểm Keen<br /> (đính-sau) và điểm Dandy (chẩm) là lựa chọn<br /> thứ hai. Tuy nhiên, vấn đề này vẫn còn đang<br /> được tranh luận, và vẫn chưa có sự đồng thuận<br /> chung trong lĩnh vực này(3).<br /> Điểm tham chiếu cho cảm biến bên ngoài là lỗ<br /> của Monro, vì nó gần trung tâm của đầu - 2cm<br /> trên thóp trên trước là điểm đánh dấu. Trung<br /> điểm đường nối hai ống tai ngoài là một điểm<br /> Hình 1: Các vị trí có thể theo dõi ALNS. “Nguồn tham chiếu thích hợp khác, mặc dù hơi nằm phía<br /> Ristic, 2015, Journal of Neuroanaesthesiology and Critical sau của lỗ gian não thất. Vài tác giả khác sử dụng<br /> Care”<br /> ống tai ngoài (Kosteljanetz, 1987). Dù sử dụng bất<br /> Tóm lại, tùy vào kĩ thuật các phương pháp cứ điểm tham chiếu nào thì mức cảm biến bên<br /> xâm lấn đo ALNS có thể thực hiện ở các vị trí ngoài cần thay đổi khi thay đổi tư thế đầu BN.<br /> <br /> <br /> 32<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> Để có phép đo trong não thất chính xác đòi của dẫn lưu DNT (mở dẫn lưu trong 3 phút, dẫn<br /> hỏi vị trí của catheter phải ở trong não thất bên, lưu đặt ở mức lỗ Monro), mannitol (25 gam tĩnh<br /> và điều này có thể là một quy trình kĩ thuật khó mạch trong 5 phút) và tăng thông khí (giảm<br /> khăn trong trường hợp não thất hẹp hoặc dịch PaCO2 khoảng 5 mmHg) trên tăng ALNS (ALNS<br /> chuyển. Tổn thương hạch nền có thể xảy ra trực >15 mmHg trong 5 phút) và LLMN, sử dụng<br /> tiếp do bệnh lí hoặc do những cố gắng để đưa SjO2 là đại diện cho LLMN. Ông thấy rằng mặc<br /> catheter vào trong não thất. Tùy vào kích thước dù tất cả phương pháp điều trị đều hạ ALNS,<br /> não thất, đặt DLNT có thể khó khăn đặc biệt ở nhưng chỉ mannitol cải thiện LLMN. Dẫn lưu<br /> những bn trẻ với hệ thống não thất rất hẹp (hình DNT làm giảm mạnh nhất ALNS, nhưng tác<br /> 2a). Ở người già, chúng ta thường thấy hệ thống dụng này thường thoáng qua. Nghiên cứu này<br /> não thất mở rộng do teo não theo tuổi (hình 2b). cho rằng cường độ và thời gian kéo dài mà<br /> ALNS được kiểm soát bởi dẫn lưu DNT có thể<br /> liên quan đến độ bù trừ/dãn nở nội sọ. Bù trừ nội<br /> sọ (intracranial compliance) là khả năng thích<br /> ứng của khoang nội sọ với những thay đổi về thể<br /> tích và được thể hiện là sự thay đổi về thể tích<br /> chia cho sự thay đổi áp lực. Nếu bù trừ nội sọ bị<br /> giảm, một sự tăng nhẹ thể tích sẽ dẫn đến một sự<br /> tăng lớn áp lực. Bù trừ được đánh giá bằng cách<br /> thêm hoặc bớt DNT và quan sát sự thay đổi<br /> Hình 2: Kích thước não thất khác nhau giữa bn trẻ (a) cường độ của ALNS(2).<br /> và bn lớn tuổi (b). “nguồn Raboel, 2012, Critical Care Kerr trong hai nghiên cứu, xem xét đáp<br /> Research and Practice”<br /> ứng liều từ việc bỏ bớt thể tích nhỏ DNT (1, 2<br /> Trong quá trình dẫn lưu DNT dài hạn thông<br /> và 3ml). Ông phát hiện thấy có sự cải thiện<br /> qua DLNT, sự chèn ép hệ thống não thất do phù<br /> tiến triển có thể gây nghẽn catheter DLNT. nhỏ ALNS và ALTMN, nhưng sự cải thiện đó<br /> Ngoài ra, đặt DLNT có thể được chỉ định để dẫn không bền vững. Không cải thiện LLMN hay<br /> lưu xuất huyết sau chấn thương. Đối với những bảo hòa oxy não. Những kết quả này lại trái<br /> trường hợp xác định có một khối bất thường gây ngược với niềm tin phổ biến rằng dẫn lưu<br /> tăng ALNS và DLNT được chèn vào để làm DNT sẽ cải thiện dòng máu não và bảo hòa<br /> giảm áp lực. Trường hợp này cần thận trọng vì<br /> oxy não. Trong nghiên cứu này, cường độ<br /> khi dẫn lưu DNT cấp tính có thể di chuyển các<br /> giảm ALNS và tăng ALTMN liên quan tới thể<br /> cấu trúc trong não và trong trường hợp nặng có<br /> thể gây thoát vị não. tích, với giảm ALNS trung bình là 2,4-4,5<br /> <br /> Một lợi thế lớn của phương pháp sử dụng mmHg ALNS và tăng tương ứng ALTMN<br /> DLNT để theo dõi ALNS là cũng có thể sử dụng trong phút đầu tiên và sự thay đổi này là 1-2,6<br /> để điều trị tăng ALNS bằng cách dẫn lưu DNT. mmHg tại 10 phút. Kerr chọn mức tăng thể<br /> DNT đóng một vai trò quan trọng trong kiểm tích nhỏ này bởi vì hiện đang sử dụng nó<br /> soát ALNS. Người ta cho rằng giảm thể tích trong thực hành lâm sàng. Không đáp ứng với<br /> DNT làm tăng lưu lượng máu não (LLMN) và<br /> dẫn lưu DNT được cho là lớn hơn ở bn CTSN<br /> do đó cải thiện tưới máu não. Tuy nhiên, đáng<br /> với XHDN và bn nằm ở vùng thấp đoạn cuối<br /> ngạc nhiên là một số nghiên cứu đã xem xét hiệu<br /> quả của dẫn lưu DNT trên ALNS và LLMN với trên đường cong thể tích-áp lực với thể tích<br /> kết quả mâu thuẫn. Fortune nghiên cứu tác động DNT nhỏ (ví dụ bn CTSN). Bn có thể tích DNT<br /> <br /> <br /> <br /> 33<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016<br /> <br /> <br /> lớn hơn (bn XHDN và bn bị dãn não thất tắc tìm kiếm các thiết bị thay thế khác và vị trí<br /> nghẽn) có thể có một đáp ứng tốt hơn đối với khác để theo dõi ALNS.<br /> dẫn lưu DNT. Nghiên cứu này cho thấy mặc Kĩ thuật đo bằng hệ thống lấp đầy dịch (fluid-filled<br /> dù dẫn lưu DNT có thể hạ thấp ALNS. Tuy system)<br /> nhiên, hiệu quả này có thể chỉ thoáng qua ở Có một số yếu tố quan trọng để có được một<br /> một số bn và không cải thiện tưới máu hoặc phép đo chính xác bằng hệ thống đo dịch. Bao<br /> gồm loại catheter phù hợp trong điều kiện cơ thể<br /> bảo hòa oxy não.<br /> (in situ), co dãn thấp, không bị tắc ống và kết nối<br /> Phẫu thuật đặt DLNT được xem là một thủ đầu dò thích hợp với monitor tại giường.<br /> thuật nhỏ với nguy cơ thấp, hiện nay đo ALNS Catheter nhỏ, kích thước lòng ống (4 feet) sẽ làm giảm áp lực đo dẫn đến đánh giá<br /> phải xuyên thủng vào màng não và não, đưa thấp ALNS. Các mảnh vỡ trong catheter hoặc<br /> vào các nguy cơ lây nhiễm vi khuẩn qua hệ ống dẫn (mô não, cục máu đông) và tăng độ<br /> thống kết nối dịch. Đặt catheter não thất có thể nhớt của dịch (máu, nhiễm trùng, tăng hàm<br /> khó khăn khi có chèn ép hoặc dịch chuyển não lượng protein) cũng có thể ảnh hưởng đến phép<br /> thất. Trong trường hợp này, dạng sóng ALNS đo. Bóng khí trong đầu dò, ống dẫn, hoặc khóa<br /> có thể bị cụt và giá trị ghi được có thể thấp do van sẽ làm giảm thấp dạng sóng áp lực, có khả<br /> artifact. Rò DNT có thể xảy ra tại cổng vào của năng dẫn đến sai số phép đo. Bộ chuyển đổi phải<br /> catheter ở ngoài da qua khóa van, hoặc do được đặt ở vị trí lỗ Monro và zero lại (rezero)<br /> thủng rách catheter dẫn đến giá trị ALNS sai đều đặn để duy trì độ chính xác. Các đầu dò hiện<br /> và thấp. Tất cả các khớp nối trong hệ thống đo nay có độ lệch ±2 mmHg mỗi 8 giờ.<br /> phải chứa đầy nước, nếu không thì “vi rò rỉ” sẽ<br /> làm mất hiệu lực giá trị của phép đo. Do đó, mỗi<br /> phần trong hệ thống phải được kiểm tra định kỳ.<br /> Đôi khi, catheter bị tắc và có thể khắc phục bằng<br /> cách bơm một lượng nhỏ nước muối vô trùng.<br /> Tuy nhiên, nên tránh bơm lặp lại vì đó là nguy<br /> cơ thực sự của nhiễm trùng. Bóng khí, cục máu<br /> đông, não hoặc các mảnh vỡ khác đều có thể<br /> gây ảnh hưởng tới sự truyền sóng áp lực từ<br /> não thất đến bộ cảm biến áp lực bên ngoài dẫn<br /> đến giá trị ALNS không chính xác(2).<br /> Vị trí bộ cảm biến cần phải điều chỉnh Hình 3: Hệ thống đo ALNS cổ điển thông qua<br /> theo mức thay đổi đầu bn để đảm bảo giá trị DLNT: (a) Kết nối với dẫn lưu. (b) Mức zero (nên đặt<br /> áp lực tin cậy. Dẫn lưu DNT và đo ALNS cao ngang tai bn) và 1 khóa 3 đầu nối với cảm biến áp<br /> cùng 1 lúc sẽ làm giá trị ALNS thấp không lực. (c) Buồng nhỏ giọt, điều chỉnh chiều cao trên zero<br /> chính xác so với ALNS thực tế. Điều này đòi để dẫn lưu DNT. Tùy vào vị trí khóa van có thể đo áp<br /> hỏi phải có hai phép đo thực hiện một cách lực hoặc dẫn lưu DNT. (d) Túi chứa DNT. “nguồn<br /> riêng biệt. Nguy cơ tiềm ẩn do lạc chỗ, nhiễm Brenda Morgan, 2013, LHSC”<br /> trùng, chảy máu và tắc nghẽn dẫn đến phải<br /> <br /> <br /> 34<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> Nếu đầu dò và DLNT ngoài không được Mặc dù, nguy cơ nhiễm trùng và chảy máu là<br /> tham chiếu theo lỗ Monro một cách chính xác thấp nhưng các thiết bị này khá dễ bị lỗi bao<br /> bằng cách đo mức cân bằng (leveling) theo kĩ gồm đánh giá ALNS thấp, bắt vít sai vị trí và tắc<br /> thuật carpenter, bubble-line, hoặc laser có thể nghẽn bởi các mảnh vụn(3).<br /> gây ra lỗi rất lớn. Mỗi cm độ lệch trên hoặc Dưới màng cứng<br /> dưới điểm tham chiếu sẽ dẫn đến bị lỗi 0,73<br /> Vít sọ rỗng (vít Richmond) được sử dụng<br /> mmHg(4).<br /> rộng rãi trong nhiều trung tâm (Hình 4). Đã có<br /> Kĩ thuật đo catheter não thất với cảm biến strain- nhiều thay đổi để đạt được một cấu tạo nhỏ hơn,<br /> gauge bên ngoài khả năng tương thích với CT scan, nhiều lỗ bên<br /> Catheter não thất gồm một ống thông đặt hơn (vít Leeds) và phiên bản trẻ em . Các thiết bị<br /> trong sừng trước não thất bên. Thường thì các này rất đơn giản để gắn vào nhưng chúng có xu<br /> catheter này được tạo đường hầm dưới da đầu hướng bị tắc, cho sóng cụt, không chính xác. Ở<br /> một đoạn ngắn trước khi đi vào lỗ khoan sọ, áp lực cao, các vít dưới màng cứng có xu hướng<br /> những loại khác được cố định bằng vít sọ. đọc thấp hơn so với catheter não thất . Độ chính<br /> Đường hầm dưới da đầu được cho là làm giảm xác là một vấn đề lớn và là lí do chính làm giảm<br /> nhiễm trùng (vấn đề nhiễm trùng sẽ thảo luận sử dụng phương pháp vít rỗng . Catheter dưới<br /> sau trong phần biến chứng). Catheter gắn liền màng cứng có thể có ích khi không đặt được<br /> với ống nối cảm biến áp lực hay “ống áp lực” catheter não thất, nhưng nó cũng có thể đánh giá<br /> được làm đầy bằng dung dịch nước muối và kết ALNS thấp hơn thực tế(3).<br /> nối với một cảm biến strain-gauge. Cảm biến<br /> được hiệu chỉnh hoặc zero tại điểm tham chiếu<br /> bên ngoài ngang mức lỗ Monro.<br /> Cảm biến strain-gauge bên ngoài nối với<br /> catheter DLNT để đo áp lực truyền từ DNT<br /> trong não thất. Những cảm biến này thường đo<br /> điện trở (electrical resistance) từ thay đổi sức<br /> căng trên chiều dài của lá kim loại mỏng. Cảm<br /> biến áp lực strain-gauge nằm trên đỉnh của<br /> màng cơ khí. Áp lực trong catheter não thất và<br /> ống áp lực dẫn dịch cũng chính là ALNS ở phía Hình 4: Vít dưới nhện. “nguồn Re-Owned.com, 2012 và<br /> cram.com, 2010”<br /> bên kia màng chắn. Thay đổi ALNS làm thay đổi<br /> áp lực tác động lên màng chắn và do đó tạo ra Gần đây, người ta sử dụng các kĩ thuật hiện<br /> sức căng trên cảm biến. Một mạch điện đơn giản đại hơn như catheter sợi quang hoặc vi cảm biến<br /> được sử dụng để đo điện trở của cảm biến này strain-gauge để đo ALNS dưới và ngoài màng<br /> và nó tỉ lệ thuận với ALNS(3,4). cứng. Một so sánh giữa đặt cảm biến áp lực<br /> ngoài màng cứng và dưới màng cứng cho thấy<br /> Dưới màng nhện<br /> giá trị ALNS thấp hơn khi đo ở khoang dưới<br /> Hệ thống này kết nối khoang nội sọ với bộ màng cứng, nhưng gần bằng nhau khi đo giá trị<br /> cảm biến bên ngoài qua 1 ống thông. Vít dưới ALNS trên 20mmHg . Trong một nghiên cứu<br /> nhện là một vít rỗng gắn vào hộp sọ tiếp giáp với mới đây so sánh áp lực DNT thắt lưng với ALNS<br /> màng cứng. Khi đục thủng màng cứng cho phép ngoài màng cứng và dưới màng cứng đã kết<br /> DNT lấp đầy vào vít và áp lực của chúng cân luận ALNS cao hơn trong khoang ngoài màng<br /> bằng nhau. Sau đó ống chứa chất lỏng kín này sẽ cứng là do áp lực sinh lí khác nhau trong hai<br /> chuyển áp lực trong khoang này tới bộ cảm biến. ngăn và không phải do yếu tố kĩ thuật(3).<br /> <br /> <br /> 35<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016<br /> <br /> Nếu cần sử dụng trong điều trị tích cực, các Catheter sợi quang (fiber optic)<br /> cảm biến ngoài màng cứng có thể xem xét sử Thiết bị cảm biến áp lực sợi quang bao<br /> dụng nếu không nghi ngờ có tăng ALNS cục bộ gồm 2 loại “điều biến cường độ/ intensity<br /> có khả năng gây ra chênh áp giữa các khoang. modulation” và “giao thoa/ interferometry” .<br /> Tuy nhiên, điều này là hiếm và theo dõi trong Cảm biến chính sử dụng một màng cơ khí,<br /> nhu mô hoặc não thất nên được xem là lựa chọn màng này chuyển động khi có thay đổi áp<br /> tiêu chuẩn. suất. Trong điều biến cường độ, sự dịch<br /> Ngoài màng cứng chuyển của màng (và cũng là áp lực) làm thay<br /> Theo dõi ALNS từ khoang ngoài màng cứng đổi cường độ ánh sáng phản chiếu từ mặt sau<br /> là một khái niệm hấp dẫn khi không phải chọc của nó. Trong giao thoa, dịch chuyển của<br /> thủng màng cứng, và việc đặt các thiết bị theo màng được cảm nhận bằng cách đo tỉ lệ cường<br /> dõi rất dễ dàng và có tỉ lệ nhiễm trùng và chảy độ ánh sáng quay trở lại trong 2 dãi thông phổ<br /> máu thấp. Tuy nhiên, các thiết bị này dễ bị (spectral bandwidth). Tỉ lệ này là một hàm của<br /> hỏng/trục trặc, lạc chỗ, bị sút/tụt sau một vài sự nhiễu quang phổ (spectral interference)<br /> ngày sử dụng liên tục. thay đổi theo sự dịch chuyển của màng(3).<br /> Vấn đề kĩ thuật liên quan đến độ cứng và<br /> không đàn hồi của màng cứng và đòi hỏi cảm<br /> biến phải nằm ngang (đồng phẳng) trên màng<br /> cứng. Thật không may là các bất thường của<br /> màng cứng và bản trong hộp sọ khá phổ biến.<br /> Nếu không đạt được đồng phẳng, áp lực và sức<br /> căng màng cứng có thể làm sai lệch phép đo và<br /> ghi sai áp lực cao . Kết quả thiếu chính xác này là<br /> do màng cứng không đàn hồi do đó khi áp lực từ<br /> DNT truyền đến cảm biến bị thiếu chính xác chứ<br /> không phải do thiết bị không chính xác. Phương<br /> pháp ngoài màng cứng hiện nay ít sử dụng vì lí Hình 5: Catheter sợi quang. “nguồn Raboel, 2012,<br /> do này(3). Critical Care Research and Practice”<br /> Trong nhu mô não Đầu dò thu nhỏ này được phát triển từ đầu<br /> dò nội mạch, trong đó đầu dò Camino là một ví<br /> Catheter với đầu dò vi cảm biến<br /> dụ (hình 5). Áp lực được đo ở đầu dẹp của<br /> (microtransducer) là một dạng khác của thiết bị<br /> catheter sợi quang tại một màng dẻo. Ánh sáng<br /> theo dõi ALNS. Như tên gọi của nó, đầu dò cảm<br /> truyền qua sợi cáp quang phản chiếu trên một<br /> biến áp lực chính được gắn trên đầu của<br /> màng chuyển đổi, sự thay đổi ALNS sẽ chuyển<br /> catheter. Các vi cảm biến được sử dụng nhiều<br /> đến màng này và sự thay đổi cường độ ánh sáng<br /> nhất để đo ALNS trong nhu mô não, thường<br /> phản xạ sẽ được chuyển đổi sang giá trị áp lực.<br /> được đặt ở vùng trán phải ở độ sâu khoảng 2cm.<br /> Đường kính bên ngoài của thiết bị chỉ có 4FG<br /> Tuy nhiên, tùy thuộc vào độ chênh áp đã biết<br /> (1,3 mm). Hệ thống không phụ thuộc vào hệ<br /> hoặc còn nghi ngờ trong khoang nội sọ, các vị trí<br /> thống chứa dịch, hoặc cảm biến bên ngoài cần<br /> có thể thay đổi. Nhóm thiết bị theo dõi ALNS<br /> phải điều chỉnh độ cao theo mức đầu bn. Ostrup<br /> xâm lấn trong nhu mô có thể chia thành các thiết<br /> (1987) và Crutchfield (1990) báo cáo kết quả rất<br /> bị cảm biến sợi quang (fiber optic), cảm biến biến<br /> tốt nhưng chi phí cao vẫn còn là một vấn đề. Có<br /> đổi áp điện (strain gauge), và cảm biến khí nén<br /> mối tương quan chặt chẽ giữa phép đo ALNS<br /> (pneumatic sensor)(3,8).<br /> <br /> <br /> 36<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> bằng catheter Camino và catheter não thất MicroSensor. Nó gồm một cảm biến áp suất<br /> (Gambardella, Avella và Tomasello, 1992)(3). cứng thu nhỏ (hình 6) được bọc trong hộp<br /> Đầu dò Innerspace là loại tương tự như cảm titan rất nhỏ (đường kính 1,2mm; 3,6FG) ở<br /> biến sợi quang nhưng sử dụng tần số quang phổ. đầu một ống nylon dẻo dài 100cm (đường<br /> Marmarou đã báo cáo hai bài thực nghiệm và kính 0,7mm; 2,1FG). Đầu dò chứa một vi<br /> lâm sàng về loại cảm biến này. mạch silicon với cảm biến biến đổi áp điện(3).<br /> Việc đặt catheter nằm trong não ở độ sâu 1- Narayan ghi nhận thiết bị này có độ lệch<br /> 2cm là khá đơn giản. Nhưng hạn chế chính của trung bình 44 tuổi), thời gian theo dõi<br /> trọng của cảm biến strain-gauge là nó được kéo dài (trung bình ≥14 ngày), sử dụng<br /> đặt ở đầu catheter, không cần hệ thống dịch steroid, thời gian nằm viện kéo dài, và theo<br /> giúp tránh được tắc nghẽn do cục máu đông, dõi trên bn suy kiệt(4).<br /> mảnh vỡ hoặc bóng khí, và vì cũng không cần<br /> Nhiễm trùng<br /> phải rữa nên nguy cơ nhiễm trùng cũng thấp.<br /> Điều này làm cho nó có lợi thế hơn khi theo Sự xâm thực vi khuẩn (colonization) trên các<br /> dõi ALNS kéo dài so với hệ thống catheter thiết bị ALNS tăng đáng kể sau đặt 5 ngày. Súc<br /> chứa đầy dịch và bộ cảm biến bên ngoài với rữa catheter ALNS làm tăng đáng kể sự xâm<br /> nhược điểm thường liên quan tới cảm biến sai thực của vi khuẩn. Không tính tỉ lệ cao hơn trong<br /> vị trí so với đầu bn, artifact. Một biến thể của phạm vi lây nhiễm chung của các hệ thống đo<br /> một catheter não thất với cảm biến áp lực nằm ở chứa dịch, tốc độ xâm thực vi khuẩn trung bình<br /> đầu catheter là Ventcontrol MTC . nội sọ là 5% đối với vị trí não thất , 5% dưới nhện<br /> , 4% dưới màng cứng (North, 1986) và 14% trong<br /> Cả hai loại đầu dò trên đặt vào nhu mô não<br /> nhu mô . Mặc dù, các nghiên cứu này ghi nhận<br /> thông qua 1 vít rỗng 4 mm gắn vào hộp sọ. Tỉ lệ<br /> tăng xâm thực vi khuẩn ở tất cả thiết bị ALNS<br /> nhiễm trùng và chảy máu khá thấp nhưng<br /> theo thời gian, nhưng nhiễm trùng nội sọ có ý<br /> những thiết bị này không cho phép dẫn lưu<br /> nghĩa lâm sàng không phổ biến(3).<br /> DNT. Độ chính xác là tối ưu và đáng tin cậy, chỉ<br /> đứng thứ hai sau catheter não thất. Các thiết bị Nhiễm trùng có thể định nghĩa là: (1) cấy<br /> này chỉ cần hiệu chỉnh một lần trước khi đưa vào DNT dương tính từ catheter não thất hoặc thắt<br /> và không phụ thuộc vào vị trí của đầu bn. lưng, (2) cấy dương tính với DNT tăng lympho<br /> bào (pleocytosis), glucose thấp hoặc protein cao,<br /> Kĩ thuật bóng khí (air pouch technology) (3) tăng lympho bào DNT hoặc glucose thấp một<br /> Kĩ thuật bóng khí đo ALNS sử dụng cảm mình mà không có cấy dương tính, (4) có các<br /> biến khí nén (Spiegelberg) nhờ bơm căng một triệu chứng lâm sàng như sốt hoặc thay đổi<br /> quả bóng nhỏ bao quanh ở đầu catheter với một trạng thái thần kinh và (5) 2 lần cấy dương tính<br /> thể tích khí (0,05-0,1 cc) để ghi nhận thay đổi áp với các vi sinh vật tương tự. Tạp nhiễm<br /> lực và áp lực đè lên bóng chính là áp lực của mô (contamination) được xác định là 1 lần cấy phân<br /> xung quanh. Các catheter tự reset (về 0) theo giờ lập DNT (isolated culture) với số lượng tế bào<br /> bằng cách xả và bơm lại bóng để duy trì một thể DNT bình thường và không có triệu chứng lâm<br /> tích khí không đổi. Tùy thuộc vào kĩ thuật, có thể sàng hoặc nhuộm Gram âm tính với cấy dương<br /> thực hiện theo dõi trong não thất, trong nhu mô, tính. Rất khó khăn để xác định tỉ lệ nhiễm trùng<br /> ngoài màng cứng, dưới màng cứng hoặc khoang hệ thần kinh trung ương từ các thiết bị theo dõi<br /> dưới nhện(8). ALNS do những thay đổi trong định nghĩa về<br /> Biến chứng nhiễm trùng(4).<br /> Các biến chứng của thiết bị theo dõi ALNS Tỉ lệ nhiễm trùng chung bất kể định nghĩa<br /> bao gồm nhiễm trùng và xuất huyết, các biến dao động từ 0-27%, nhiều nghiên cứu trong số<br /> chứng khác gồm vỡ hoặc hỏng/trục trặc thiết bị, này có định nghĩa về nhiễm trùng kém hoặc<br /> tắc nghẽn và khó khăn trong quá trình đặt. Tỉ lệ không có (bảng 3).<br /> thực sự của các vấn đề này là khó đánh giá do sự Tỉ lệ nhiễm trùng của catheter não thất<br /> <br /> <br /> <br /> 38<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> Xâm thực vi khuẩn qua catheter với trung bình là 2,98% và họ cũng thấy rằng không<br /> nhiễm trùng ngược dòng tiếp theo là một phải do thời gian điều trị DLNT, do phẫu thuật<br /> biến chứng của catheter não thất. Bao gồm lại hay dùng urokinase và cũng không phải do<br /> một loạt các biến chứng từ nhiễm trùng da XHN trước mổ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.<br /> lành tính đến viêm não thất, viêm màng não, Holloway nghiên cứu hồi cứu 584 bn CTSN<br /> nhiễm trùng huyết gây tử vong. có DLNT. Tỉ lệ viêm não thất là 10,4%, và tỉ lệ<br /> Các hồi cứu về chủ đề này ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùng tăng lên hàng ngày sau 10 ngày đầu<br /> nhiễm trùng liên quan đến catheter trong tiên theo dõi. Các tác giả cũng nhận thấy rằng<br /> khoảng 0-27%, tuy nhiên định nghĩa về nhiễm việc thay thế catheter mỗi 5 ngày để phòng ngừa<br /> trùng liên quan đến catheter rất khác nhau. Phần không giảm tỉ lệ nhiễm trùng. Tuy nhiên, cần có<br /> lớn các nghiên cứu sử dụng kết quả cấy DNT (+) thêm các nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên để có<br /> lấy từ DLNT hoặc hút qua chọc dò tủy sống . kết luận cuối cùng là việc thay thế catheter<br /> Zingale báo cáo 53% tỉ lệ nhiễm trùng có thường quy không làm giảm nguy cơ nhiễm<br /> shunt ngoài. Trong số những nghiên cứu có định trùng. Ở hầu hết các trung tâm khi có mở thông<br /> nghĩa rõ ràng về nhiễm trùng hệ thần kinh trung não thất, yếu tố quan trọng để kiểm soát tạp<br /> ương, thì tỉ lệ chung của nhiễm trùng catheter nhiễm DNT có liên quan đến việc lấy mẫu DNT<br /> não thất là 5,6-20,5%. Tỉ lệ nhiễm trùng catheter định kỳ (thường là 2-3 ngày) thông qua cổng<br /> não thất có đường hầm từ 0-4%, mặc dù các catheter bằng cách sử dụng kĩ thuật vô trùng,<br /> nghiên cứu này không có định nghĩa tốt. cũng như thực hiện một đường hầm dưới da<br /> đầu để đưa catheter ra khỏi lỗ khoan sọ. Việc<br /> Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là kết<br /> thực hiện DLNT tại đơn vị chăm sóc đặc biệt hay<br /> quả cấy DNT dương tính có thể xuất phát từ các<br /> phòng cấp cứu so với phòng mổ nhằm giảm tỉ lệ<br /> nguồn khác, chẳng hạn như tạp nhiễm từ da<br /> tạp nhiễm phải dựa trên điều kiện của từng bệnh<br /> trong quá trình lấy mẫu. Những yếu tố quyết<br /> viện. Những đơn vị có tỉ lệ nhiễm trùng bệnh<br /> định tỉ lệ nhiễm trùng cao hơn bao gồm: thời<br /> viện thấp chấp nhận được sẽ có lợi khi thực hiện<br /> gian điều trị DLNT kéo dài hơn 5 ngày, thường<br /> đặt DLNT tại giường(1).<br /> xuyên lấy mẫu DNT, xuất huyết não thất hoặc<br /> XHDN, gãy xương sọ với dò DNT và đặt DLNT Liên quan đến việc sử dụng kháng sinh dự<br /> không vô trùng . Yếu tố chính quyết định tỉ lệ phòng trước mổ, Beer không ủng hộ điều này vì<br /> nhiễm thấp hơn là đường hầm dưới da . nguy cơ lây nhiễm các vi sinh vật nguy hiểm hơn<br /> cũng như tăng sự đề kháng kháng sinh về mặt lí<br /> Dasic kiểm soát chặt chẽ nhằm giảm thiểu<br /> thuyết. Catheter ngâm kháng sinh là một sự thay<br /> các yếu tố ảnh hưởng nêu trên và kết quả là<br /> thế và tỏ ra rất hiệu quả trong giảm tỉ lệ nhiễm<br /> giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm trùng từ 27% xuống<br /> trùng (Abla, 2011; Harrop, 2010). Tuy nhiên,<br /> 12% trong 95/113 bn đặt DLNT, bằng cách<br /> chúng cũng có những nguy cơ tương tự liên<br /> thực hiện các thủ thuật trong môi trường vô<br /> quan đến đề kháng (Beer, 2008; Dasic, 2006). Một<br /> trùng của phòng mổ, sử dụng kháng sinh dự<br /> lựa chọn khác là sử dụng catheter ngâm hạt<br /> phòng, tạo đường hầm dưới da ít nhất 10cm<br /> nano bạc. Kĩ thuật này có đặc tính kháng khuẩn<br /> từ lỗ khoan sọ, tránh lấy mẫu DNT thường<br /> tốt trong ống nghiệm, nhưng chưa được kiểm tra<br /> xuyên (trừ khi có chỉ định) và không thay đổi<br /> kĩ lưỡng trong cơ thể. Một nghiên cứu pilot được<br /> catheter (trừ khi có chỉ định).<br /> tiến hành bởi Lackner trên 19 bn điều trị catheter<br /> Tse cũng tuân thủ nghiêm ngặt việc thực<br /> ngâm hạt nano bạc, và 20 bn nhóm chứng với<br /> hành vô trùng và đó là lí do cho tỉ lệ nhiễm trùng<br /> catheter não thất thông thường, kết quả là tỉ lệ<br /> thấp trong nghiên cứu hồi cứu lớn trên 328 bn<br /> thấp hơn đáng kể của viêm não thất ở nhóm<br /> với 368 DLNT. Hơn 4 năm sau, tỉ lệ nhiễm trùng<br /> catheter ngâm hạt nano bạc (0 bn) so với nhóm<br /> <br /> <br /> 39<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016<br /> <br /> chứng (5 bn). Kết quả khả quan tương tự cũng phòng mổ) tương quan với tỉ lệ nhiễm trùng cao<br /> được Fichtner báo cáo, nghiên cứu hồi cứu trên hơn. Sử dụng kĩ thuật vô khuẩn nghiêm ngặt<br /> 164 bn, 90 bn với một DLNT tiêu chuẩn và 74 bn trong quá trình đặt (áo choàng, găng tay, khẩu<br /> với DLNT ngâm bạc, ông ghi nhận giảm đáng kể trang) và khi thao tác với thiết bị là cần thiết để<br /> kết quả của: cấy DNT (+), xâm thực vi khuẩn đầu ngăn ngừa tạp nhiễm. Các tác nhân gây bệnh<br /> catheter và tăng bạch cầu đa nhân ở nhóm thường gặp nhất là Staphylococcus aureus và<br /> DLNT ngâm bạc so với nhóm DLNT tiêu chuẩn epidermis, E coli, Klebsiella và Streptococcus. Lợi ích<br /> (18,9% so với 33,7%, P = 0,04). Tuy nhiên, hai của kháng sinh dự phòng là không rõ ràng(4).<br /> nghiên cứu này tương đối nhỏ do đó cần nghiên Một nghiên cứu lớn khác trên 1.000 bn với<br /> cứu lớn hơn với sức mạnh thống kê lớn hơn 1.071 thiết bị Camino, hồi cứu kiểm tra trên 574<br /> hoặc nhiều trung tâm hơn để đưa ra kết luận đầu dò và ghi nhận 8,5% cấy dương tính có vi<br /> chắc chắn(1). khuẩn mọc, mặc dù 1 kết quả cấy (+) có thể xuất<br /> Một yếu tố khác góp phần làm tăng tỉ lệ phát từ nhiễm bẩn da trong quá trình lấy mẫu(4).<br /> nhiễm trùng là đặt catheter không chính xác