Các thể sa sút trí tuệ khác và bệnh Alheimer: Phần 2

Chia sẻ: Sơn Tùng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:193

Thêm vào BST

Báo xấu

87
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp nội dung phần 1 Tài liệu Bệnh Alheimer và các thể sa sút trí tuệ khác, phần 2 giới thiệu tới người đọc các nội dung: Bệnh Alheimer, suy giảm nhận thức nhẹ, rối loạn nhận thức do mạch máu, sa sút trí tuệ thùy trán - thái dương,... Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Các thể sa sút trí tuệ khác và bệnh Alheimer: Phần 2

Ateheime^s disease: a PET follow-up study. Eur J Núc! Med Moi Imaging 30:1104-1113, 2003 24. Du ÁT, Schuff N , Kramer J H , et ai: Different regional pattems of cortical thinning in Ateheimer^s disease and írontotemporal dementia. Brain 130:1159-1166,2007 25. Edelman RR, Sievvert B, Darby DG, et ai: Qualitative mapping of cerebral blood flow and íunctional localization with echoplanar MR imaging and signal targeting with alternating radio trequency. Radiology 192:513-520, 1994 26. Eidelberg D, Dhavvan V, Moeller JR, et ai: The metabolic landscape of cortico-basal ganglionic degeneration: regional asymmetries studied with positron emission tomographỵ. J Neurol Neurosurg Psychiatry 5 4 : 8 5 6 - 862,1991 27. Engler H, Santillo AF, Wang s x , et ai: In vivo amyloid imaging with PET in trontotemporal dementia. Eur J Nucl Med Moi Imaging 35:100-106, 2008 28. Fazekas F, Kleinert R, Offenbacher H , et ai: Pathologic correlates of incidental MRI vvhite matter signal hyperíntensities. Neurology 4 3 : 1 6 8 3 - 1689,1993 29. Fein G, Di Sclaíani V, Tanabe J, et ai: Hippocampal and cortical atrophy predict dementia in subcortical ischemic vascular disease. Neurology 55:1626-1635, 2000 30. Finkenstaedt M , Szudra A, Zerr I, et ai: MR imaging of Creutzfeldt-Jakob disease. Radiology 199:793-798, 1996 31. Fletcher PT, Povvell s, Foster NL, et ai: Quantiíying metabolic asymmetry modulo structure in Ateheimei^s disease. Inf Process Med Imaging 20:446-457, 2007 32. Forsberg A, Engler H , Almkvist 0 , et ai: PET imaging of amyloid deposition in patients with mild cognitive impairment. Neurobiol Aging 29:1456-1465, 2008 33. Foster NL, Gilman s, Berent s, et ai: Cerebral hypometabolism in progressive supranuclear palsỵ studied with positron emission tomography. Ann Neurol 24:399-406,1988 34. Foster NL, Koeppe RE, Giordani BJ, et ai: Variations of the phenotype in írontotemporal dementias, in Genotype-Proteotype-Phenotype 149
Relationships in Neurodegenerative Diseases. Edited by Cummings J, Hardy J, Poncet M, et ai. Berlin: Springer-Verlag, 2005, pp 139-152 35. Foster NL, Heidebrink JL, Clark C M , et ai: FDG-PET improves accuracy in distinguishing írontotemporal dementia and Ateheimer^s disease. Brain 130:2616-2635,2007 36. Frisoni GB, Testa c , Zorzan A, et ai: Detection of grey matter loss in mild Ateheimei^s disease with voxel based morphometry. J Neurol Neurosurg Psychiatry 73:657-664, 2002 37. Gado M , Hughes CP, Danziger w , et ai: Volumetric measurements of the cerebrospinal fluid spaces in demented subjects and controls. Radiology 144:535-538, 1982 38. Gearing M, Mirra s s , Hedreen JC, et ai: The Consortium to Establish a Registry for Ateheimer^s disease (CERAD), part X: neuropathology contirmation of the clinical diagnosis of Ateheimei^s disease. Neurology 45:461-466, 1995 39. Gorno-Tempini ML, Dronkers NF, Rankin KP, et ai: Cognition and anatomy in three variants of primary progressive aphasia. A n n Neurol 55:335-346, 2004 40. Grundman M , Sencakova D, Jack CR, et ai: Use of brain MRI volumetric analỵsis in a mild cognitive impairment thai to delay the diagnosis of Ateheimei^s disease, in Drug Discovery and Development f o r Ateheimei^s Disease 2000. Edited by Fillet H , 0'Connell A. New York Springer, 2001, pp 2 4 - 3 2 41. Haacke EM, DelProposto zs, Chaturvedi s, et ai: Imaging cerebral amyloid angiopathy with susceptibility-vveighted imaging. A J N R A m J Neuroradiol 28:316-317, 2007 42. Herholz K, Salmon E, Perani D, et ai: Discrimination betvveen Alzheimer dementia and controls by automated analysis of multicenter FDG PET. Neuroimage 17:302-316, 2002 43. Hodges JR, Patterson K: Semantic dementia: a unique clinicopathological syndrome. Lancet Neurol 6:1004-1014, 2007 44. Hoffman JM, VVelsh-Bohmer KA, Hanson M, et ai: FDG PET imaging in patients with pathologically verified dementia. J Nucl Med 41:1920-1928 2000 150
45. Ishii K, Imamura T, Sasaki M, et ai: Regional cerebral glucose metabolism in dementia with Lewy bodies and Ateheimer^s disease. Neurology 51:125-130,1998 46. Kantarci K, Petersen RC, Boeve BF, et ai: 1H MR spectroscopy in common dementias. Neurology 63:1393-1398, 2004 47. Klunk W E , Engler H, Nordberg A, et ai: Imaging brain amyloid in Ateheimei^s disease with Pittsburgh Compound-B. Ann Neurol 55:306- 319, 2004 48. Knopman DS, DeKosky S ĩ , Cummings J L, et ai: Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based revievv). Report of the Quality standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 56:1143-1153, 2001 49. Koeppe RA, Gilman s, J oshi A, et ai: 11C-DTBZ and 18F-FDG PET measures in differentiating dementias. J Nucl Med 46:936-944, 2005 50. Kropp s, Schulz-Schaeffer W J , Finkenstaedt M , et ai: The Heidenhain variant of Creutzfeldt-Jakob disease. Arch Neurol 56:55-61,1999 51. Kuhl DE, Minoshima s, Fessler J A, et ai: In vivo mapping of cholinergic terminals in normal aging, Ateheimei^s disease and Parkinson's disease. Ann Neurol 40:399-410,1996 52. Kuhl DE, Koeppe RA, Minoshima s, et ai: In vivo mapping of cerebral acetylcholinesterase activity in aging and Ateheimei^s disease. Neurology 52:691-699, 1999 53. Kuhl DE, Minoshima s, Frey KA, et ai: Limited d o n e p e à l inhibition of acetylcholinesterase measured with positron emission tomography in living Alzheimer cerebral cortex. Ann Neurol 48:391-395, 2000 54. Kwan LT, Reed BR, Eberling J L, et ai: Effects of subcortical cerebral iníarction ôn cortical glucose metabolism and cognitive íunction. Arch Neurol 56:809-814, 1999 55. Langa K M , Foster NL, Larson EB: Mixed dementia: emerging concepts and therapeutic implications. J AMA 292:2901-2908, 2004 56. Lim A, Tsuang D, Kukull w , et ai: Clinico-neuropathological correlation of Ateheimei^s disease in a community-based case series. J A m Geriatr S ó c 47:564-569, 1999 151
57. Longstreth W T , Bernick c , Manolio TA, et ai: Lacunar iníarcts d e í i n e d by magnetic resonance imaging of 3660 elderiy people: the Cardiovascular Health study. Arch Neuroĩ 55:1217-1225,1998 58. Lustig c , Buckner RL: Preserved neural correlatẻs of príming in old age and dementia. Neuron 42: 865-875, 2004 59. Luxenberg JS, Haxby JV, Creasey H , et ai: Rate of ventricular enlargement in dementia of the Alzheimer type correlates with rate of neuropsychological deterioration. Neurology 3 7 : 1 1 3 5 - 1 1 4 0 , 1 9 8 7 60. Manganas L N , Zhang X, Li Y, et ai: Magnetic resonance spectroscopy identiíies neural progenitor cells in the live human brain. Science 318:980-985,2007 61. Mata M , Fink DJ, Gainer H, et ai: Activity-dependent energy metabolism in rát posterior pituitary prímarily reílects sodium pump activity. J Neurochem 34:213-215,1980 62. Mathis CA, Bacskai BJ, Kajdạsz S ĩ , et ai: A lipophilic thioflavin-T derivative f o r positron e m í s s i o n tomography (PET) imaging of amyloid in brain. Bioorg Med Chem Lett 12:295-298, 2002 63. McKeith I , 0'Brien J , VValker z , et ai: Sensitivity and speciíỉcity of dopamine transporter imaging with 123I-FP-CIT SPECT in dementia with Lewy bodies: a phase IM, multicentre study. Lancet Neurol 6:305-313, 2007 64. Medina D, DeToledo-Morrell L, Urresta F, et ai: White matter changes in mild cognitive impairment and A D : a diffusion tensor imaging study. Neurobiol Aging 27:663-672, 2006 65. Meguro K, Blaizot X, Kondoh Y, et ai: Neocortical and hippocampal glucose hypometabolism following neurotoxic lesions o i the entortiinal and perirhinal cortices in the nonhuman primate as shown by PET: implications f o r Ateheimei^s disease. Brain 122:1519-1531,1999 66. Meguro K, LeMestric c , Landeau B, et ai: Relations between hypometabolism in the posterior association neocortex and hippocampal atrophy in Ateheime^s disease: a PET/MRI correlative study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 7 1 : 3 1 5 - 3 2 1 , 2001 67. Mendez MF, Mastri AR, Sung JH, et ai: Clinically diagnosed Alzheimer disease: neuropathologic íindings in 650 cases. Alzheimer Dis Assoc Disord 6:35-43, 1992 152
68. Messa c , Perani D, Lucignani G, et ai: High-resolution technetium-99m- HMPAO SPECT in patients with probable Ateheimei^s disease: comparison with fluorine-18-FDG PET. J Nucl Med 35:210-216,1994 69. Miller BL, Chang L, Mena I , et ai: Progressive nghỉ írontotemporal degeneration: clinical, neuropsỵchological and SPECT characteristics. Dementia 4:204-213,1993 70. Minoshima s, Foster NL, Kuhl DE: Posteríor cingulate cortex in Ateheimer^s disease. Lancet 344:895, 1994 71. Minoshima s, Frey KA, Foster NL, et ai: Preserved pontine glucose metabolism in Ateheimer^s disease: a reterence region for íunctional brain analysis. J Comput Assist Tomogr 19:541-547,1995 72. Minoshima s, Giordani BJ, Berent s, et ai: Metabolic reduction in the posterior cingulate cortex in very early Ateheimer^s disease. Ann Neurol 42:85-94, 1997 73. Minoshima s, Cross DJ, Foster NL, et ai: Discordance betvveen traditional pathologic and energy metabolic changes in very earỉy Ateheimei^s disease: pathophỵsiological implications. Ann N Y Acad Soi 893:350-352, 1999 74. Minoshima s, Foster NL, Sima AAF, et ai: Abheimei^s disease versus dementia with Lewy bodies: cerebral metabolic distinction with autopsy coníirmation. A n n Neurol 50:358-365, 2001 75. Mittal s, Farmer p , Kalina p , et ai: Correlation of diffusionweighted magnetic resonance imaging with neuropathology in Creutzfeldt-Jakob disease. Arch Neurol 59:128-134, 2002 76. Moretti p , Lieberman Á P , Wilde EA, et ai: Novel insertional presenilin 1 mutation causing Alzheimer disease with spastic paraparesis. Neurologỵ 62:1865-1868,2004 77. Mueller SG, VVeiner MW, Thai LJ, et ai: The Ateheimei^s Disease Neuroimaging Initiative. Neuroimaging Clin N A m 15:869-877, 2005 78. Mungas D, Jagust W J , Reed BR, et ai: MRI predictors of cognition in subcortical ischemic vascular disease and Ateheimei^s disease. Neurology 57:2229-2235, 2001 79. Murrell JR, Miravalle L, Foster NL, et ai: Early onset íamilial Alzheimer disease f r o m the íirst American report: a presenilin- 1 (PS1) mutation found in descendents. J Neuropathol Exp Neurol 60:543, 2001 153
80. Na DL, Suh CK, Choi SH, et ai: Diffuẹion-weighted magnetic resonance imaging in probable Creutzfeldt-Jakob disease: a clinical-anatomic correlation. Arch Neurol 56:951-957, 1999 81. Neary D, Snovvden J, Mann D: Frontotemporal dementia. Lancet Neurol 4:771-780,2005 82. Nichols T, Hayasaka S: Controlling the familywise error rate in tunctional neuroimaging: a comparative revievv. s t a t Methods Med Res 12:419-446, 2003 83. Nichols TE, Holmes Á P : Nonparametric permutation tests for tunctional neuroimaging: a primervvith examples. Hum Brain Mapp 15:1-25, 2002 84. Ogavva s, Lee T M , Kay AR, et ai: Brain magnetic resonance imaging with contrast dependent ôn blood oxygenation. Proc Natl A c a d Soi u s A 87:9868-9872,1990 85. Pappata s, Mazoyer B, Tran DS, et ai: Effects of capsular or thalamic stroke ôn metabolism in the cortex and cerebellum: a positron tomography study. stroke 21:519-524,1990 86. Price JC, Klunk W E , Lopresti BJ, et ai: Kinetic modeling of amyloid binding in humans using PET imaging and Pittsburgh Compound-B. J Cereb Blood Flow Metab 25:1528-1547, 2005 87. Price TR, Manolio TA, Kronmal RA, et ai: Silent brain intarction ôn magnetic resonance imaging and neurological abnormalities in community-dvvelling older adults. The Cardiovascular Health study. CHS Collaborative R ẹ s è á r c h Group. stroke 28:1158-1164, 1997 88. Rabinovici GD, Furst AJ, 0'Neil Jp, et ai: 11C-PIB PET imaging in Alzheimer disease and trontotemporal lobar degeneration. Neurology 68:1205-1212,2007 89. Ravina B, Eidelberg D, Ahlskog JE, et ai: The role of radioừacer imaging in Parkinson's disease. Neurology 64:208-215, 2005 90. Reiman EM, Caselli RJ, Yun LS, et ai: Preclinical evidence of Ateheimei^s disease in persons homozygous f o r the epsilon 4 allele for apolipoprotein E. N Engl J Med 334:752-758, 1996 91. Relkin N, Marmarou A, Klinge p, et ai: Diagnosing idiopathic normal- pressure hydrocephalus. Neurosurgery 57(suppl):S4-S16, 2005 154
92. Ringman J M , 0'Neill J, Geschvvind D, et ai: Diffusion tensor imaging in preclinical and presymptomatic carriers of íamilial Abheimer^s disease mutations. Brain 130:1767-1776, 2007 93. R o m á n GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et ai: Vascular dementia: diagnostic crítería for research studies: report of the NINDS-AIREN International VVorkshop. Neurology 43:250-260,1993 94. Ross B, Un A, Harris K, et ai: Clinical experience with 13C MRS in vivo. NMR Biomed 16:358-369, 2003 95. Rowe c c , Ng s, Ackermann u , et ai: Imaging beta-amyloid burden in aging and dementia. Neurology 68:1718-1725, 2007 96. Sanders JA: Magnetic resonance spectroscopy, in Functional Brain Imaging. Edited by Orrison w w , Levvine JD, Sanders JA, et ai. Sỉ. Louis, MO, Mosby, 1995, pp 419-467 97. Scheltens p , Fox N , Barkhoí F, et ai: Structural magnetic resonance imaging in the practical assessment of dementia: beyond exclusion. Lancet Neurol 1:13-21, 2002 98. Schneider JA, Arvanitakis z, Bang w , et ai: Mixed brain pathologies account for most dementia cases in communitydvvelling older persons. Neurology 69:2197-2204, 2007 99. Schroter A, Zerr I , Henkel K, et ai: Magnetic resonance imaging in the clinical diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Arch Neurol 5 7 : 1 7 5 1 - 1757,2000 100. Selden NR, Gitelman DR, Salamon-Murayama N, et ai: Trajectories of cholinergic pathvvays vvithin the cerebral hemispheres of the human brain. Brain 121:2249-2257, 1998 101. Selkoe DJ: Ateheime^s disease is a synaptic íailure. Science 298:789- 791,2002 102. Silverman D H , Small GW, Chang CY, et ai: Positron emission tomographỵ in evaluation of dementia: regional brain metabolism and long-term outcome JAMA 286:2120-2127, 2001 103. Small GW, Ercoli L M , Silverman D H , et ai: Cerebral metabolic and cognitive decline in persons á t genetic risk for Ateheimer^s disease. Proc Natl Acad S à u s A 97:6037-6042, 2000 104. Small GW, Kepe V, Ercoli LM, et ai: PET o i brain amyloid and t à u in mild cognitive impairment. N Engl J Med 355:2652-2663, 2006 155
105. van đ e n Boom R, Lesnik Oberstein SA, Ferrarí M ũ , et a i : Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical intarcts and leukoencephalopathy: MR imaging íindings á t different ages—3rd-6th decades. Radioiogy 229:683-690, 2003 106. Varma AR, Snovvden J S, Lloyd J J , et ai: Evaluation of the NINCDS- ADRDA criteria in the differentiation of Ateheimer^s disease and írontotemporal dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 66:184-188, 1999 107. Verhoeff NP, VVilson AA, Takeshita s, et ai: In-vivo imaging of Alzheimer disease beta-amyloid with [11C]SB-13 PET. A m J Geriatr Psychiatry 12:584-595,2004 108. Vermeer SE, Koudstaal PJ , Oudkerk M , et ai: Prevalence and rỉsk íactors of silent brain iníarcts in the population-based Rotterdam Scan study. stroke 33:21-25, 2002 109. Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, et ai: Incidental íindings ô n brain MRI in the general population. N Engl J Med 357:1821-1828, 2007 110. Visser PJ, Verhey FR, Hotman PA, et ai: Medial temporal lobe atrophy predicts Ateheimei^s disease in patients with minor cognitive impairment. j Neurol Neurosurg Psychiatry 72:491—497, 2002 111. Visvvanathan A, Chabriat H: Cerebral microhemorrhages. stroke 37:550- 55,2006 112. VVeiner MF, Hynan LS, Parikh B, et ai: Can Ateheimei^s disease and dementias with Lewy bodies be distinguished clinically? J Geriatr Psychiatry Neurol 16:245-250, 2003 113. Zeidler M , Sellar RJ, Collie DA, et ai: The pulvinar sign ô n magnetic resonance imaging in variant Creutzfeldt-Jakob disease. Lancet 355:1412-1418, 2000 114. Zhu X, Schuff N, Kornak J, et ai: Effects of Alzheimer disease ôn íronto- parietal brain /V-acetyl aspartate and myo-inositol using magnetic resonance spectroscopic imagỉng. Alzheimer Dis Assoc Disord 20:77-85, 2006 115. Zubieta JK, Koeppe RA, Frey KA, et ai: Assessment of muscarinic receptor concentrations in aging and Ateheimei^s disease with [11 C]NMPB and PET. Synapse 39:275-287, 2001 156
C h ư ơ n g 6 BỆNH ALZHEIMER PGS.TS. Phạm Thắng 1. D Ị C H T Ẻ H Ọ C Hơn 5 triệu người Mỹ mắc bệnh Alzheimer. Đây là nguyên nhân thường gặp nhất của SSTT. G á n h nặng kinh t ế cho v i ệ c c h ă m s ó c bệnh n h â n Alzheimer t ạ i Hoa Kỳ đ ư ợ c đ á n h giá là h ơ n 100 tỷ USD mỗi n ă m , cao h ơ n chi phí của c á c bệnh t h ư ờ n g g ặ p k h á c n h ư đái t h á o đ ư ờ n g và thoái khớp. s ố người mắc bệnh Alzheimer t ạ i Hoa Kỳ đ ư ợ c d ự b á o là h ơ n 13 triệu n g ư ờ i v à o năm 2050, chủ y ế u là do s ự già h o á d â n số (Hebert và cs. 2003). Tỷ l ệ hiện m á c SSTT t ă n g theo h à m số mũ v ớ i tuổi, cứ mỗi 5 n ă m , tỷ l ệ này lại tăng x ấ p xỉ g ấ p đôi bắt đ ầ u t ừ 1 % ở đ ộ tuổi 60, đ ạ t đỉnh cao trên 30% ờ độ tuổi 85. Tỷ l ệ m ắ c m ớ i cũng t ă n g rõ rệt theo tuổi, t ừ 0,6% ờ đ ộ tuổi 60-69, lên 2% ở đ ộ tuổi 70-79, v à t ớ i 8,4% ơ đ ộ tuổi à 85 (Hebert và cs. 1995). Bệnh Alzheimer đ ư ợ c chẩn đ o á n trên lâm s à n g , đ ơ n độc hay phối hợp với các thể khác, chiếm tới 90% c á c trường hợp SSTT đ ư ợ c b á o c á o . T ớ i hai phần ba c á c trưởng hợp n à y c ó c á c bệnh lý phối hợp, đặc biệt là tổn t h ư ơ n g mạch n ã o và thể Lewy, g ó p phần v à o c á c triệu chứng của SSTT (Lim và cs. 1999). Nhiều y ế u tổ nguy c ơ đ ã đ ư ợ c b á o c á o . Mối t ư ơ n g quan m ạ n h nhất là v ớ i tuổi, tiền s ử gia đình, và kiểu di truyền apolipoprotein E. M e n £4 của apolipoprotein E phối h ợ p v ớ i t ă n g nguy c ơ tổng t h ể v à tuổi khởi p h á t s ớ m hơn. Khoảng 12 vị trí gen k h á c phối hợp v ớ i t ă n g n h ẹ nguy c ơ m ắ c bệnh Alzheimer tẳn phát, n h ư n g những bất t h ư ờ n g đ ặ c hiệu v à c ơ c h ế làm t ă n g nguy c ơ vẫn c h ư a rõ (Bertram và cs. 2007). Các yếu tố nguy cơ già định khác của bệnh Abheimer khởi phát muộn và tản phát bao gồm ừ ầ m cảm, bệnh tim mạch (kể cả tăng huyết áp), đái tháo đ ư ờ n g , tăng LDL-C, tăng homocysteine máu, học vấn thấp, ít lao động trí ốc, ít vận động, ít giao tiếp xã hội, ít hoạt động giải trí, đ á p ức q u á mức với stress, nồng đ ộ cortisol máu tăng cao. C á c d ữ kiện trái n g ư ợ c nhau đ ã đ ư ợ c b á o c á o v ề hiệu q u ả của 157
điều trị thay t h ế hormone ở phụ n ữ m ạ n kinh. Một s ố nghiên c ứ u dịch t ễ gợi ý điều trị thay t h ế hormone làm giảm nguy c ơ , n h ư n g bằng c h ứ n g t ừ c á c thử nghiệm lâm s à n g k h á c lại cho thấy điều trị thay t h ế hormone làm n ặ n g thêm nguy c ơ suy giảm nhận thức v à SSTT ờ phụ n ữ (Shumaker v à cs. 2004). 2. TIÊN SỬ LÂM SÀNG VÀ TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH C á c biểu hiện chính của b ê n h Alzheimer bao g ồ m suy g i ả m d ầ n trí n h ớ và c á c khía cạnh nhận thức k h á c . Do s ự thiếu hụt n à y làm g i ả m k h ả nắng hoạt động chức n ă n g h à n g ngày, hầu hết bệnh n h â n Alzheimer s ẽ trờ n ê n hoàn t o à n phụ thuộc v à o n g ư ờ i k h á c trừ khi h ọ chết t r ư ớ c do c á c n g u y ê n nhân k h á c . S ự suy giảm nhận thức n à y là do rối loạn hoạt đ ộ n g của synap và mất c á c t ế b à o thần kinh ở những v ù n g c ó t h ể d ự đ o á n đ ư ợ c trong n ã o . Rối loạn hoạt động của hồi c á ngựa, vỏ n ã o h ệ viền, và vỏ n ã o phối h ợ p đ a hình thái, g â y những biểu hiện lâm s à n g đ ặ c trưng của bệnh Alzheimer v à giúp chẩn đ o á n p h â n biệt c á c t h ể SSTT k h á c nhau, vì mỗi t h ể c ó t ổ n t h ư ơ n g v ề mặt giải phẫu k h á c nhau. Giảm c á c lĩnh v ự c n h ư trí nhớ, d ù n g động t á c , x ử lý thị g i á c , v à c h ứ c năng điều h à n h s ẽ đ ư ợ c trình b à y theo từng mục riêng trong c h ư ơ n g n à y , đ i ề u quan trọng c ầ n n h ớ là chức n ă n g nhận thức ờ n g ư ờ i là một tổng t h ể thống nhất của nhiều lĩnh v ự c phụ thuộc lẫn nhau. Việc p h â n tích c h ứ c n ă n g n h ậ n t h ứ c theo từng lĩnh v ự c là đ ể thuận tiện h ơ n cho việc p h â n loại v à đ á n h giá. 2.1. Các triệu chứng nhận thức Tiêu chuẩn chẩn đ o á n bệnh Alzheimer của DSM-IV-TR (American Psychiatric Association 2000) đòi hỏi bằng chứng v ề g i ả m trí n h ớ v à một lĩnh v ự c nhận thức k h á c , n h ư n g ô n ngữ, d ù n g đ ộ n g t á c , x ử lý hình ả n h , h o ặ c chức n ă n g điều h à n h (xem Bảng 6-1). P h â n tích c á c trắc nghiệm n h ậ n t h ứ c trên 663 bệnh n h â n Alzheimer cho thấy thiếu hụt nhận t h ứ c c h í n h x ả y ra ờ c á c lĩnh vực trí nhớ, n g ô n n g ữ và c h ứ c n ă n g điều h à n h (Talvvalker 1996), n h ư n g nghiên c ứ u n à y không đ á n h giá kỹ v ề c h ứ c n ă n g điều h à n h . Một n g h i ê n c ứ u g ầ n đây cho thấy rối loạn chức n ă n g điều h à n h gặp ờ đ a s ố b ệ n h n h â n (Stokholm và cs. 2006). C á c thiếu hụt nhận t h ứ c khu trú k h á c phối h ợ p v ớ i c á c t ổ n t h ư ơ n g thúy trận thái d ư ơ n g , n h ư rối loạn định h ư ớ n g k h ô n g gian, g i ả m k h ả n ă n g tính t o á n , ròi loạn định h ư ớ n g phải-trái cũng g ặ p ở nhiều bệnh n h â n . B ả n g 6-2 trình bày c á c lĩnh v ự c nhận t h ứ c bị suy g i ả m trong bệnh Alzheimer. 2.1.1. Trí nhớ 158
BẢNG 6 - 1 . Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Alzheimer theo DSM-IV-TR A. Suy giảm nhiều lĩnh vực nhận thức, biểu hiện bằng hai tiêu chi sau: 1. Giảm trí nhớ (giảm khả năng học thông tin mới và nhớ lại các thống tin đã được học từ trước) 2. Có một (hoặc nhiều) rối loạn nhận thức sau đây: a. Mất ngôn (rối loạn ngôn ngữ) b. Mất dùng động tác (không thực hiện được các động tác mặc dù chức năng vận động bình thường) c. Mất nhận biết (không có khả năng nhận ra và xác định được đồ vật mặc dù chức năng giác quan bình thường). d. Rối loạn chúc năng điều hàn h (ví dụ, lên kế hoạch, tổ chức, sắp xếp các hành động theo thứ tự, trừu tượng hoá...) B. Suy giảm nhận thức trong tiêu chuẩn A I và A2 ảnh hường đáng kể chức năng nghề nghiệp và xã hội vả giảm rõ rệt so với trước. c. Suy giảm nhận thức khởi phát từ từ và nặng dần D. Suy giảm nhận thức trong các tiêu chuẩn A I và A2 không do các bệnh sau: 1. Các bệnh thần kinh trung ương khác gây suy giảm dần trí nhớ và nhận thức (ví dụ bệnh mạch não, bệnh Parkinson, bệnh Huntington, máu tụ dưới màng cứng, não úng thúy áp lực bình thường, li não) 2. Các bệnh toàn thân gây SSTT (ví dụ suy giáp, thiếu vitamin BI 2 hoặc axít folic, thiếu niacin, tàng can xi máu, giang mai thần kinh, nhiễm HIN/) 3. Tác dụng phụ cùa các thuốc. E. Những thiếu hụt này không xảy ra trong cơn sảng F. Những rối loạn này không phủ hợp với các trần đoán khác như trầm cảm hay tâm thần phân liệt Nguồn. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical Manual oi Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. VVashington, DC, American Psychiatric Association, 2000. Copyright 2000, American Psychiatric Association. Giảm trí n h ớ t h ư ờ n g là triệu chứng đ ầ u tiên đ ư ợ c ghi nhận. C ó t h ể p h á t hiện giảm trí n h ớ bằng c á c trắc nghiệm thần kinh t â m lý ngay cả ở giai đ o ạ n tiền lâm s à n g (Jacobs và cs. 1995). Giảm trí n h ớ điển hình khi khởi p h á t bao gồm khó học t h ô n g tin m ớ i , n h ư n g t h ô n g tin cũ ít bị ảnh h ư ờ n g . G i ả m trí n h ớ trong bệnh Alzheimer t h ư ờ n g đ ư ợ c m ô tả là giảm trí n h ớ g ầ n . Trí n h ớ g ầ n bị suy giảm do t h ô n g tin m ớ i không đ ư ợ c lưu trữ một c á c h đ ầ y đủ đ ể sau đ ó c ó thể n h ớ lại. Hậu q u ả là bệnh n h â n lúc đ ầ u khó n h ớ c á c s ự kiện m ớ i xảy ra. Trí nhớ t ư ờ n g thuật (declarative memory) - h ệ thống trí n h ớ định h ư ớ n g thực tại cho p h é p lưu trữ v à n h ớ lại c á c t h ô n g tin hoặc trải nghiệm đ ặ c biệt - bị suy giảm nhiều nhất trong bệnh Alzheimer. Trí n h ớ thủ thục (Procedural memory) - 159
liên quan đ ế n c á c h t h ự c hiện một nhiệm vụ - t h ư ờ n g ít bị ả n h h ư ờ n g - làm cho bệnh n h â n bị bệnh Alzheimer n h ẹ c ó biểu hiện g ầ n n h ư bình t h ư ờ n g . Trí nhớ liên quan đ ế n c ả m x ú c cũng ít bị ả n h h ư ở n g . V ớ i nhiều n g ư ờ i , g i ả m n h ẹ khả n ă n g học xảy ra t r ư ớ c khi c ó c á c biểu hiện rõ v ề trí n h ớ , n h ư n g do trong một môi t r ư ờ n g quen thuộc, v ớ i c á c thói quen cũ v à c á c kỹ n ă n g x ã hội c ò n g i ữ lại, s ự suy giảm n à y không đ ư ợ c bộc lô ra. Suy giảm trí n h ớ điển hình thay đ ỗ i theo thời gian. ở giai đ o ạ n n h ẹ và trung bình, khả n ă n g n h ớ lại c á c t h ô n g tin học đ ư ợ c t r ư ớ c khi k h ở i p h á t suy giảm trí nhớ, t h ư ờ n g ít bị thay đ ỗ i . Đ á n h giá chi tiết b ệ n h n h â n cho thấy t h ư ờ n g c ó suy giảm n h ẹ v ề trí n h ớ xa, nhất là v ớ i n g à y t h á n g v à trình t ự của s ự kiện (Storandt và cs. 1998). Trong giai đ o ạ n muộn, b ệ n h n h â n k h ô n g thẻ n h ở đ ư ợ c c á c thống tin m ả t r ư ớ c đ ỏ họ rắt n h ở , n h ư t ê n v ợ con. BẢNG 6-2. Các lĩnh vực suy giảm nhận thức trong bệnh Alzheimer Trí n h ớ Giảm khả nắng học Giảm khả năng hiểu ngữ nghĩa Lặp đi lặp lại một chi tiết Đinh h ư ớ n g Cảm giác về thời gian bị rối loạn Ngôn n g ữ Mất định danh (anomia) và khó tìm từ Nội dung câu nói nghèo nàn Giảm vần luật Dùng động tác Mất dùng động tác ý-vận Mất dùng động tác chi-động X ử lý hình ảnh - Mất nhận biết đồ vật hoặc người Nhầm lẫn về không gian Giảm sự chú ý định hướng Chức năng điều h à n h Giảm khả năng lên kế hoạch Giảm suy luận Không thực hiện được c á c nhiệm vụ phức tạp - Mất kiềm chế 160
2.1.2. Định hướng Mặc dù định hướng thường được coi là một lĩnh vực nhận thức tách biệt khỏi trí nhớ, thực ra định h ư ớ n g v ề thời gian và k h ô n g gian là m ộ t loại trí n h ớ đặc biệt. Tuy nhiên định h ư ớ n g v ề n g ư ờ i thì không phải. Q u á trình liên tục cập nhật c á c h ệ thống trí n h ớ v ớ i c á c t h ô n g tin v ề s ự thay đ ỗ i thời gian và địa đ i ề m rất cần thiết đ ể duy trì s ự định h ư ớ n g . Định h ư ớ n g v ề thời gian d ễ bị tổn t h ư ơ n g nhất trong bệnh Alzheimer, nhưng bệnh n h â n t h ư ờ n g phủ nhận điều này, viện c ớ là h ọ không quan t â m đến ngày t h á n g hoặc k h ô n g xem tin tức. Một n g ư ờ i già khoe mạnh s ẽ không cần t h ư ờ n g xuyên c ậ p nhật t h ô n ẹ tin t ừ b ê n ngoài đ ể duy trì định h ư ớ n g v ê ngày g i ờ . C á c khái niệm t ư ơ n g đoi v ề thời gian cũng c ó t h ể bị rối loạn, chẳng hạn bệnh n h â n Alzheimer c ó t h ể không biết hiện tại là mấy g i ờ hoặc kỳ nghỉ trước c á c h đ â y mấy h ô m . Khi bệnh tiến triển, định h ư ớ n g v ề địa đ i ể m bị rối loạn nhiều h ơ n , n ê n bệnh nhân c ó t h ể bị lạc ở những nơi quen thuộc khi lái xe hoặc đi bộ. v ề sau, rối loạn định h ư ớ n g k h ô n g gian xảy ra ngay trong môi t r ư ờ n g nhỏ h ơ n , v à bệnh nhân có t h ể lạc ngay trong n h à của mình. N g ư ờ i n h à t h ư ờ n g m ô tả s ự rối loạn định h ư ớ n g n à y n h ư nhầm hoặc khó tìm p h ò n g . Rối loạn định h ư ớ n g không gian t h ư ờ n g nặng h ơ n trong điều kiện không đủ á n h s á n g v à c ó t h ề g â y phiền toái cho gia đình n ế u bệnh n h â n không tìm đ ư ợ c n h à v ệ sinh. Mất định hướng v ề bản t h â n k h ô n g phải là điển hình trừ khi ở giai đ o ạ n nặng. 2.1.3. Ngôn ngữ Giảm ngôn ngữ là triệu chứng nổi bật trong bệnh cảnh lâm sàng cùa bệnh Alzheimer. Ban đ ầ u , bệnh n h â n t h ư ờ n g khó tìm t ừ trong khi nói, sau đ ó , c á c câu bị gián đ o ạ n , nói k h ô n g lưu loát. Bệnh n h â n c ó t h ể nói ngập ngừng trong khi cố gắng tìm t ừ , v ề sau t h ư ờ n g nói vòng vo. Vì một số n g ư ờ i già khoe mạnh có thể c ó c á c h nói t ư ơ n g tự, n ê n c ầ n hỏi n g ư ờ i n h à xem kiểu d i ễ n đ ạ t rắc rối như vậy c ó phải m ớ i xuất hiện g ầ n đ â y k h ô n g . Ngôn ngữ trờ nên không rõ ràng; mất chính xác do bệnh nhân thay các từ rõ nghĩa bằng c á c t ừ chung chung hoặc c ó nghĩa rộng. T h ư ờ n g s ử dụng c á c đại từ thay cho danh t ừ riêng. Bệnh n h â n cũng t h ư ờ n g d ù n g c á c c â u nói s á o , rập khuôn, t ự phát, đ ặ c biệt khi diễn đ ạ t t h ô n g tin chi tiết. Vân luật - nhịp, giai điệu và n g ữ điệu x ú c c ả m c ù a giọng nói - bị ảnh h ư ở n g ở nhiều bệnh n h â n , đặc biệt là ờ giai đ o ạ n nặng. C á c kỹ n ă n g đ ọ c và hiểu lời k é m đi khi bệnh tiến triển. Trong giai đ o ạ n muộn, t h ư ờ n g c ó mất n g ô n n g ữ tổng q u á t hoặc h o à n toàn không nói gì. M ấ t giao tiếp h o à n t o à n g â y khó k h ă n rất lớn cho mối quan hệ giữa bệnh n h â n v à n g ư ờ i c h ă m s ó c . 2.1.4. Mất dùng động tác Gần như tất cả bệnh nhân Alzheimer ờ giai đoạn nặng đều có mất dùng động t á c (apraxia). Hay g ặ p nhất là mất d ù n g đ ộ n g t á c ý-vận (ideomotor 161 BALZHEIMER ...T11
apraxia), bệnh n h â n không c ó khả n ă n g chuyển một ý định t h à n h đ ộ n g t á c c ó định h ư ớ n g không gian chính x á c . Điều n à y làm bệnh n h â n k h ó t h ự c h i ệ n c á c động t á c n h ư cài khuy á o hay s ử dụng dụng cụ ă n uống. Một số bệnh n h â n mất cả c ơ s ở khái niệm s ử dụng c ô n g cụ; đ i ề u n à y liên quan đ ế n mất hiểu n g ữ nghĩa do c á c rối loạn v ề n g ô n n g ữ v à trí n h ớ (Chainay và cs. 2006). Một số biểu hiện t h ư ờ n g g ặ p k h á c của mất d ù n g đ ộ n g t á c gặp ở giai đ o ạ n muộn là k h ô n g c ó k h ả n ă n g đ ặ t c á c b ộ phận c ơ t h ể ờ một vị trí trong không gian. Kiểu mất d ù n g động t á c đ ộ n g - c h i (limb-kịnetic apraxia) n à y cố thể g â y khó khăn cho bệnh n h â n khi mặc q u ầ n á o hay ngồi v à o ồ t ô . 2.1.5. Chức năng thị giác cao cấp T h ư ờ n g gặp rối loạn x ử lý hình ảnh cao cấp (higher visual processing). C ó t h ể g ặ p triệu chứng n à y trong một biến t h ể của bệnh Alzheimer g ọ i là teo vỏ não phía sau (posterior cortical atrophy). Rối loạn c h ứ c n ă n g , rõ nhất ở mức đ ộ x ử lý hình ảnh c ơ bản, bao g ồ m giảm nhạy c ả m v ớ i c á c hình ảnh chuyển động và t ư ơ n g phản, cũng n h ư thiếu hụt v ề c ả m nhận đ ộ s â u . C á c rối loạn v ề x ử lý hình ảnh c ó t h ề chia làm ba loại chính: g i ả m nhận biết, g i ả m k h ả n ă n g xử lý trong không gian (impaired spatial processing) v à g i ả m s ự c h ú ý thị giác (impaired visual directed attention). Những lĩnh v ự c n à y bị ả n h h ư ở n g ở c á c m ứ c đ ộ k h á c nhau tuy bệnh n h â n . Mất nhận biết (agnosia; là không c ó k h ả n ă n g nhận biết c á c v ậ t quen thuộc. Điều n à y k h á c v ớ i mất định danh (anomia), b ệ n h n h â n n h ậ n biết đ ư ợ c đ ồ v ậ t n h ư n g k h ô n g t h ể nói t ê n vật đ ó . Không nhận biết được mặt người (prosopagnosia), cũng c ó t h ể gặp, nhất là trong c á c t h ề n ặ n g . C á c v ẩ n đ ề v ề xử lý trong không gian (spatial processing) g ó p phần g â y rối loạn định h ư ớ n g không gian, và bệnh n h â n c ó t h ể lạc ờ những nơi quen thuộc. G i ả m k h ả năng chú ý c ó định h ư ớ n g trở n ê n rõ ràng khi giảm khả n ă n g t h ă m d ò hình ảnh. Điều n à y c ó ý nghĩa quan trọng v ớ i c á c hoạt đ ộ n g c h ứ c n ă n g ví d ụ n h ư lái xe, đòi hỏi phải quan s á t kỹ môi t r ư ờ n g . Khi c á c thiếu hụt v ề x ử lý k h ô n g gian và chú ý c ó định h ư ớ n g trở n ê n n ặ n g s ẽ d ẫ n đ ế n rối loạn thị giác, g ọ i là hội chứng Balint, bệnh n h â n k h ô n g c ó khả n ă n g kết h ợ p c á c chi tiết của môi t r ư ờ n g không gian trong một tổng t h ể thống nhất. H ậ u q u ả là b ệ n h n h â n k h ó t ậ p trung h ư ớ n g nhìn của h ọ v à o c á c v ậ t đ á n g quan t â m hoặc k h ó h ư ớ n g d ẫ n một c á c h chính x á c c á c động t á c c ù a tay v à b à n tay. 2.1.6. Chức năng điều hành Chức năng điều hành, bao gồm khả năng suy luận, giải quyết vấn đề, lên kế hoạch, và tổng h ợ p ý nghĩ, g ặ p ở đ a số bệnh n h â n trong giai đ o ạ n s ớ m của bệnh Alzheimer (Stokholm và cs. 2006). Những h à n h vi n à y đòi hỏi n g ư ờ i ta 162
phải chọn c á c nhiệm vụ một c á c h hợp lý, sắp x ế p c h ú n g theo trình tự, v à theo dõi việc thực hiện đ ể đ ạ t mục tiêu. C h ứ c n ă n g điều h à n h n g u y ê n v ẹ n cũng đòi hỏi biết loại bỏ những đ á p ứ n g không phù hợp. Suy giảm chức n ă n g điều h à n h biểu hiện bằng không c ó khả n ă n g q u ả n lý c á c nhiệm vụ phức t ạ p n h ư chi tiêu trong gia đình hoặc chuẩn bị bữa ă n . C á c hành vi không thích hợp v ề mặt xã hội, mất kiềm c h ế , m á t kiên nhẫn khi t h ự c hiện nhiệm vụ cũng c ó t h ề gặp, làm nặng t h ê m rối loạn chức n ă n g điều h à n h . Sự xuất hiện của rối loạn c h ứ c n ă n g điều h à n h d ự đ o á n s ự chuyển t ừ suy giảm nhận thức lành tính do tuổi già sang giai đ o ạ n s ớ m của SSTT. Rối loạn chức n ă n g điều h à n h c ó t h ể g â y n ê n c á c triệu chứng d ư ơ n g tính n h ư h à n h vi bộc phát bất t h ư ờ n g , lẫn c á c triệu chứng â m tính n h ư giảm đ á p ứng v ớ i những tình huống bình t h ư ờ n g . 2.2. Các triệu chứng về hành vi và triệu chứng ngoài nhận thức Mặc dù không bao gồm một cách cụ thể trong tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Alzheimer, c á c triệu chứng về hàn h vi là những biểu hiện lâm s à n g quan trọng và đôi khi bệnh n h â n đ ế n khảm vì những triệu chứng n à y (xem Bảng 6-3). Khi bệnh tiến triển nặng, những v ấ n đ ề n à y t h ư ờ n g chiếm một tỷ trọng lớn v ề g á n h nặng c h ă m s ó c h ơ n là rối loạn chức n ă n g nhận thức. BẢNG 6-3. Các biểu hiện hành vi, không thuộc về nhận thức trong bệnh Alzheimer Không thừa nhận bệnh Thờơ Mất sáng kiến Mất kiên trì Rối loạn tâm thần Hoang tưởng (kiểu paranoia và nhận định sai) Ảo giác Rối loạn cảm x ú c Trầm cảm Lo âu Kích động Các hành vi về vận động không đặc hiệu (đi lang thang...) Kích động về lời nói Kích động về thể lực, có hành vi đe doạ người khác Hiện t ư ợ n g h o à n g hôn 163
2.2.1. Không thừa nhận bệnh Một v ấ n đ ề k h ô n g thuộc nhận t h ứ c t h ư ờ n g g ặ p k h á c là không thừa nhận bệnh (anosognosia), x ả y ra ờ trên 50% bệnh n h â n . Bệnh n h â n t h ừ a n h ậ n mình hay q u ê n n h ư n g k h ô n g t h ừ a nhận bất c ứ h ậ u q u ả c h ứ c n ă n g n à o của s ự suy giảm này. Trong hầu hết m ọ i t r ư ờ n g hợp, k h ô n g t h ừ a n h ậ n b ệ n h là do thiếu hụt v ề theo dõi bản t h â n , c ó nguồn gốc t h ự c t h ể , k h ô n g n ê n coi đ ó là v ấ n đ ề cố tính chất t â m lý đ ơ n thuần. Không c h ấ p n h ậ n bệnh là m ộ t trờ ngại chính cho việc chẩn đ o á n s ớ m và t h ự c hiện một c á c h c ó hiệu q u ả c á c chiến l ư ợ c đ i ề u trị. Không thừa nhận bệnh cũng làm t ă n g nguy c ơ v ề c á c h à n h vi nguy h i ể m ở bệnh n h â n Alzheimer (Starkstein v à cs. 2007) 2.2.2. Thờơ M ặ c dù nhiều thầy thuốc cho rằng kích đ ộ n g là triệu c h ứ n g h à n h vi điển hình trong bệnh Alzheimer, n h ư n g t h ự c t ế những thay đ ỗ i v ề tính c á c h n h ư thụ động và t h ờ ơ t h ư ờ n g g ặ p h ơ n trong giai đ o ạ n đ ầ u của b ệ n h . S ự t h ờ ơ, c ó t h ể t á c h khỏi trầm cảm, t h ể hiện s ự mất động lực, x ả y ra ờ 25-50% b ệ n h n h â n . S ự t h ờ ơ bao g ồ m triệu chứng n h ư g i ả m s á n g kiến, c ả m x ú c , v à y ê u thích. Xa lánh mọi n g ư ờ i , thay đ ổ i tính tình, hoặc t r ầ m c ả m g ặ p ờ h ơ n 7 0 % b ệ n h n h â n Alzheimer, và xảy ra sớm, trung bình là 2 n ă m t r ư ớ c khi đ ư ợ c b ệ n h đ ư ợ c chẩn đ o á n (Jost v à Grossberg 1996). 2.2.4. Rối loạn tâm thần Trái với k h ô n g thừa nhận b ệ n h v à t h ờ ơ, rối loạn t â m t h ầ n v à kích động t h ư ờ n g xảy ra trong giai đ o ạ n muộn của bệnh. Bệnh n h â n c ó c á c rối loạn t â m thần t h ư ờ n g suy sụp nhanh h ơ n . Tỷ l ệ c ó biểu hiện rối loạn t â m t h ầ n thay đ ổ i tuy nghiên c ứ u . C á c nghiên c ứ u dựa v à o q u ầ n t h ể g ợ i ý tỷ l ệ c ó hoang t ư ở n g là khoảng 20% v à ả o g i á c là 15% (Bassiony v à Lyketsos 2003). Hoang t ư ờ n g t h ư ờ n g là kiểu paranoid và c ó t h ể d ẫ n đ ế n v i ệ c buộc t ộ i n g ư ờ i k h á c ă n cắp, không chung thúy, và n g ư ợ c đãi bệnh n h â n . Bệnh n h â n cho rằng mình bị n g ư ờ i c h ă m s ó c hoặc n g ư ờ i n h à lừa v à ngôi n h à đ a n g ở k h ô n g phải là n h à thật của họ; đ â y là n h ữ n g . y ế u tố khơi p h á t t h ư ờ n g g ặ p d ẫ n đ ế n v i ệ c h ọ b ỏ đi lang thang hoặc c ó h à n h vi hung h ã n . Ảo g i á c trong b ệ n h Alzheimer t h ư ờ n g là ả o g i á c v ề thị g i á c , n h ư n g đôi khi cũng c ó ả o g i á c v ề thính g i á c . C á c ả o giác t h ư ờ n g g ặ p là nhìn thấy bố m ẹ hoặc anh chị đ ã chết, n h ữ n g n g ư ờ i l ạ hoặc động v ậ t 2.2.5. Rối loạn tính khí Tỷ lệ trầm cảm ờ bệnh nhân SSTT khác nhau rất nhiều và có vẻ tăng theo m ứ c đ ộ nặng của bệnh. T r ầ m c ả m nặng chiếm khoảng 20% b ệ n h n h â n Alzheimer c ó đ i ể m MMSE trung bình là 18 (Zubenko và cs. 2003). B ệ n h n h â n 164
có tiền s ử trầm c ả m t ừ t r ư ớ c khi bị suy giảm nhận thức, d ễ bị trầm c ả m nặng trong q u á trình tiến triển của bệnh. Lo â u cũng gặp à khoảng 25% bệnh n h â n , từ lúc khởi p h á t đ ế n khi suy g i ả m nhận thức m ứ c đ ộ trung bình (Porter 2003). Lo â u t h ư ờ n g nỗi bật h ơ n trong giai đ o ạ n cuối của bệnh, tuy nhiên m ộ t s ố bệnh n h â n Alzheimer c ó triệu chứng lo â u xuất hiện khá s ớ m . C á c phản ứng kịch liệt, hoặc c á c c ơ n b ù n g n ỗ c ả m x ú c d ữ dội trong một thời gian ngắn, t h ư ờ n g phối h ợ p v ớ i lo â u v à b ệ n h n h â n c ó t h ể k h ó c đ ộ t ngột, nói hoặc phản ứng hung h ă n g , v à c á c h à n h vi trái n g ư ợ c . Bệnh n h â n t h ư ờ n g c ó phản ứ n g lại với c á c y ế u tố g â y stress t ừ môi t r ư ờ n g xung quanh, c á c y ê u c ầ u hoặc cố gắng c h ă m s ó c c á n h â n . 2.2.6. Kích động Kích động g ặ p ờ 50%-60% bệnh n h â n Alzheimer. Kích động là một triệu chứng không đ ặ c hiệu; c ó t h ê chia t h à n h ba n h ó m h à n h vi, bao g ồ m kích động về mặt t h ể lực, c ó h à n h vi đ e dọa n g ư ờ i khác, kích động v ề lời nói, và h à n h động không đ e doa n g ư ờ i k h á c (Cohen-Mansfield và Deutsch 1996). C á c h à n h vi kích động rỗ r à n g c ó liên quan đ ế n hoang t ư ở n g và nhận định sai do hoang tưởng. Kích động bằng lời nói t h ư ờ n g g ặ p h ơ n là h à n h động đ e doạ n g ư ờ i khác. Bệnh n h â n nam giới và những bệnh n h â n c ó suy g i ả m c h ứ c n ă n g nặng thường d ễ bị kích đ ộ n g h ơ n . H à n h vi kích động t h ư ờ n g diễn ra theo kiểu leo thang, v ớ i c á c c ơ n b ù n g p h á t bằng lời nói xuất hiện t r ư ớ c khi h à n h động. Nhiều tình huống kích đ ộ n g xuất hiện khi n g ư ờ i c h ă m s ó c cố g ắ n g giúp đ ỡ h ọ c h ă m s ó c c á n h â n , nhất là khi t ắ m rửa. C á c h à n h vi k h ô n g đ e dọa n g ư ờ i k h á c bao g ồ m đi lang thang hoặc, lặp đi lặp lại c á c đ ộ n g t á c k h ô n g mục đích. Đi lang thang đôi khi phối hợp v ớ i việc nhận định sai do hoang t ư ở n g g â y n ê n . Bệnh n h â n cố g ắ n g đi tìm lại ngôi n h à "thật sự" của họ, h o ặ c đì tìm một n g ư ờ i t h â n đ ã mất. Đi lang thang đôi khi cũng phối hợp v ớ i g i ả m k h ả n ă n g thị g i á c không gian, c ó l ẽ phản á n h những khó khăn trong việc đ ư a t h ô n g tin v ề hình ảnh v à o một bản đ ồ k h ô n g gian thống nhất. Không đ ủ á n h s á n g và ban đ ê m là c á c y ế u tố g ó p phần làm cho bệnh n h â n đi lang thang. Nguy c ơ của v i ệ c đi lang thang là bị lạc ờ b ê n ngoài n h à và bị n g ã g â y c h ấ n t h ư ơ n g . T h ư ờ n g x u y ê n đi lang thang s ẽ g â y s ú t c â n nhanh, m à c á c biện p h á p dinh d ư ỡ n g cũng không c ó t á c dụng, trừ khi g i ả m hoạt đ ộ n g đi lại. Một d ạ n g h à n h vi k h ô n g kích động vô hại h ơ n là lục lọi tủ hoặc n h à kho. Bệnh n h â n c ó v ẻ n h ư tìm một t h ứ gì đ ấ y , n h ư n g không t h ể m ô tả là cái gì. V i ệ c bới tung tài sản c á n h â n n h ư vậy cũng g ặ p trong hoang t ư ờ n g mất cắp. 2.2.7. Hiện tượng hoàng hôn Hiện t ư ợ n g h o à n g hôn đ ư ợ c s ử dụng rộng rãi đ ể m ô tả tình trạng gia t ă n g c ó t h ể d ự đ o á n t r ư ớ c tình trạng lú lẫn và c á c h à n h vi kích đ ộ n g v à o lúc chiều 165
tối. Hiện t ư ợ n g n à y g ặ p trong 25% bệnh n h â n Alzheimer, nhất là ờ giai đ o ạ n nặng (Little và cs. 1995). Không c ó m ộ t triệu chứng nhất định n à o v à t h ư ờ n g do s ự giao động theo nhịp n g à y đ ê m của c á c triệu c h ứ n g k h á c nhau h ơ n là một đ ặ c điểm sinh lý bệnh đ ặ c hiệu. 2.3. Tiến triển của bệnh Hầu hết bệnh nhân đều trải qua một giai đoạn không phát hiện được của suy giảm nhận thức nhẹ (mild cognitive impairment - MOI) t r ư ớ c khi đ ư ợ c chẩn đ o á n . Trong suy giảm nhận t h ứ c nhẹ, c ó t h ể p h á t h i ệ n đ ư ợ c c á c suy giảm nhận thức, đ ặ c biệt là lĩnh v ự c trí n h ớ , n h ư n g s ự suy g i ả m n à y k h ô n g g â y cản trở n g h ề nghiệp và hoạt động h à n g n g à y của bệnh n h â n . Thời gian sống trung bình c ù a bệnh n h â n Alzheimer khoảng 4-6 n ă m k ề từ khi đ ư ợ c chẩn đ o á n (Larson và cs. 2004). Nhiều bệnh n h â n c ó c á c triệu chứng nỗi bật xuất hiện nhiều n ă m t r ư ớ c khi đ ư ợ c chẩn đ o á n . Khoảng m ộ t nửa số bệnh n h â n chết do c á c biến chứng của rối loạn c h ứ c n ă n g t h ầ n kinh tổng quát, n h ư tình trạng bất động và suy dinh d ư ỡ n g ; số c ò n lại chết do c á c b ệ n h liên quan đ ế n tuổi già n h ư đ ộ t quỵ, ung t h ư . Hy vọng sống g i ả m t ớ i 5 0 % (Larson và cs. 2004). Điển hình, bệnh Alzheimer tiến triển một c á c h liên tục n ặ n g d ầ n , mặc dù c ó t h ể có những giai đ o ạ n triệu chứng t ư ơ n g đ ố i ổ n định. C á c triệu c h ứ n g có xu h ư ớ n g tiến triền chậm h ơ n ờ giai đ o ạ n s ớ m v à giai đ o ạ n m u ộ n . Giai đ o ạ n trung gian tiến triển nhanh nhất, đ ặ c biệt là mất nhanh k h ả n ă n g t h ự c hiện c á c hoạt động h à n g n g à y . B ệ n h Alzheimer t h ư ờ n g đ ư ợ c chia theo c á c "giai đ o ạ n " đ ể tiện cho c á c n h à cung c ấ p dịch vụ, c á c c ô n g cụ chia giai đ o ạ n h i ế m khi đ ư ợ c s ử dụng trên lâm s à n g . Do biểu hiện bệnh lý của bệnh tiến triển theo kiểu tuyến tính, những giai đoạn n h ư vậy không có t ư ơ n g quan rõ v ề mặt sinh học. Bảng 6-4 trình bày c á c triệu chứng điển hình theo giai đ o ạ n nhẹ, vừa, và nặng. 3. ĐÁNH GIÁ TRẠNG THÁI TÂM THẦN Đặc điểm triệu chứng cũng như phân bố tổn thương bệnh học của bệnh Alzheimer đòi hòi phải t ậ p trung v à o đ á n h giá nhận thức. M ộ t đ á n h giá tình trạng t â m thần tốt phải cung cấp đủ t h ô n g tin đ á p ứ n g tiêu c h u ẩ n c h ầ n đ o á n bệnh chuẩn. Đ ề chần đ o á n p h â n biệt c á c t h ể SSTT k h á c nhau c ó t h ể c ầ n đ á n h giá nhận thức kỹ h ơ n . MMSE (Folstein v à cs. 1975) đ ã trở t h à n h c ô n g cụ chuẩn đ ể đ á n h giá nhận thức trên t h ự c h à n h lâm s à n g , đ ặ c biệt là đ ể x á c định m ứ c đ ộ nặng c ù a SSTT. C á c giá trị bình t h ư ờ n g đ ã đ ư ợ c hiệu chỉnh theo tuổi và trình đ ộ học v ấ n cho trắc nghiệm MMSE phải đ ư ợ c s ử dụng thay cho c á c giá trị bình t h ư ờ n g đ ư ợ c c ô n g bố t r ư ớ c kia hoặc c á c giá trị bình t h ư ờ n g á p đ ặ t 166
khác (Crum và cs. 1993). Ngoài ra, do MMSE không đ ư ợ c thiết k ế đ ễ đ á n h giá toàn diện c á c suy g i ả m nhận thức gặp trong bệnh Alzheimer, không đ ư ợ c s ử dụng nó thay t h ế cho việc đ á n h giá kỹ lưỡng nhận thức, t ậ p trung v à o những lĩnh vực t h ư ờ n g g ặ p nhất. BẢNG 6-4. Biểu hiện lâm sàng điển hình cùa bệnh Alzheimer, phân loại theo mức độ nặng Nhẹ Tri nhớ giảm, có thể không rõ với những người thường xuyên tiếp xúc với bệnh nhân Không thực hiện được các hoạt động phức tạp hơn (ví dụ chuẩn bị bữa ăn, chi tiêu) Tự chăm sóc được bản thân Tính tình trờ nên thụ động ít hoặc không có các biểu hiện về hành vi Trung bình Trí nhớ giảm rõ Không thực hiện được các hoạt động thông thường (ví dụ sử dụng bếp, gọi điện thoại) Không tự chăm sóc được bản thân (ví dụ tắm rửa, trang điểm) Có rối loạn hành vi (hội chứng hoàng hôn, paranoia) Kỹ năng giao tiếp xã hội thay đổi Cần người giám sát Nặng Trí nhớ giảm nhiều, chỉ còn những mảnh vụn Không nhận biết được người thân Không thực hiện được mọi hoạt động phức tạp Giảm vận động Cần người giúp chăm sóc 3.1. Đánh giá tổng quát Đ á n h giá tình trạng t â m thần ờ c á c bệnh n h â n c ó c á c p h à n n à n v ề nhận thức, nghi do bệnh Alzheimer đòi hỏi phải đ á n h giá tổng q u á t n h ư m ứ c đ ộ ý thức và qua đ ó x á c định xem bệnh n h â n c ó đ á p ứng tiêu chuẩn chẩn đ o á n hay không. Theo định nghĩa, chỉ c ó t h ể chẩn đ o á n SSTT chính x á c n ế u h ệ thống giác quan c ò n tốt. Tình trạng lơ m ơ gợi ý một bệnh lý nội khoa k è m theo c ơ n sảng. C ó t h ể nghi n g ờ bệnh n h â n c ó suy nghĩ lộn xộn, n h ư n g phải đ á n h giá một c á c h cẩn thận đ ể loại trừ c á c h nói v ò n g vo do khó tìm từ. Mắt s ự phối hợp là không điển hình. 167
Rối loạn t â m thần chỉ x ả y ra ờ một số ít b ệ n h n h â n , t h ư ờ n g là ở giai đ o ạ n v ừ a và nặng của bệnh. T h ư ờ n g g ặ p hoang t ư ở n g kiểu paranoid, đ ặ c biệt là hoang t ư ờ n g mất đ ồ v ậ t c á n h â n . Trong nhiều t r ư ờ n g h ợ p , s ự hoang t ư ở n g n à y đ ư ợ c p h ó n g đ ạ i bởi suy g i ả m nhận thức. Đ i ể n hình n h ấ t là -bệnh nhân q u ê n không biết mình đ ã đ ể đ ồ v ậ t ở đ â u và nghi n g ờ n g ư ờ i k h á c lấy trộm; sau đ ó bệnh n h â n lại c à n g cất d ấ u kỹ đ ồ v ậ t c á n h â n ở những c h ỗ bí mật, mà sau đ ó h ọ q u ê n mất. Ảo g i á c t h ư ờ n g rất ít đ ư ợ c ghi nhận ừ o n g khi k h á m , và t h ư ờ n g xảy ra trong đ i ề u kiện không đủ á n h s á n g v à ờ n h ữ n g t r ư ờ n g hợp SSTT nặng. K h ả n ă n g suy luận g i ả m d ầ n khi bệnh tiến triển n ặ n g . H ơ n một nửa số bệnh n h â n Alzheimer c ó q u ê n những kỹ n ă n g hoạt đ ộ n g h à n g ngày. T ớ i 50% bệnh n h â n c ó trầm c ả m nặng hoặc n h ẹ (LyketSQS v à cs. 1997); hiếm g ặ p tình trạng mất sảng khoái v à h ư n g c ả m n h ẹ . Trong q u á trình làm trắc nghiệm v à trong môi t r ư ờ n g l ạ , bệnh n h â n c ó t h ể lo â u . 3.2. Đánh giá từng lĩnh vực nhận thức 3.2.1. Khả năng học và trí nhờ Đ ễ đ á n h giá khả n ă n g học và trí nhớ, n g ư ờ i k h á m y ê u c ầ u b ệ n h nhân nhắc lại và ghi n h ớ ba t ừ không liên quan. Không n ê n d ù n g c á c t ừ c ó liên quan v ề mặt n g ữ nghĩa, ví d ụ đỏ, xanh dương v à xanh lá cây, hoặc bơ, trứng và cà phê, vì trí n h ớ của bệnh n h â n c ó t h ể đ ư ợ c trợ giúp b ằ n g c á c h n h ớ lại chủ đ ề của c á c từ. C ó t h ể nhắc lại cho đ ế n khi bệnh n h â n c ó t h ể n h ớ đ ủ c à ba từ. Sau một thời gian (à 5 phút) làm trắc nghiệm k h á c , y ê u c ầ u b ệ n h n h â n n h á c lại ba từ. N g ư ờ i bình t h ư ờ n g c ó t h ể học và nhắc lại đ ú n g cả ba t ừ chỉ sau m ộ t lần. Đ ố i v ớ i những t ừ m à bệnh n h â n không t h ể n h ớ đ ư ợ c , c ó t h ể c ầ n c á c b ư ớ c tiếp theo đ ễ làm rõ bản chất của suy g i ả m trí n h ớ . C ó t h ể g ợ i ý cho b ệ n h nhân v ề nghĩa của từ, ví dụ "một trong các từ là một loại hoa". V ớ i b ệ n h nhân Alzheimer thì g ợ i ý n h ư vậy cũng không giúp h ọ n h ớ lại đ ư ợ c , trong khi v ớ i c á c v ấ n đ ề trí n h ớ k h á c , chẳng hạn g i â m trí n h ớ ở n g ư ờ i già khoe m ạ n h , thì sau khi g ợ i ý h ọ t h ư ờ n g n h ớ ra. Trí n h ớ nhận biết c ó t h ể đ ư ợ c đ á n h giá b ằ n g c á c h y ê u c ầ u bệnh n h â n chọn ra t ừ đ ã đ ư ợ c n h ớ lại trong một danh s á c h c á c t ừ có liên quan v ề mặt n g ữ nghĩa. Có thể kiểm tra trí nhớ xa bằng cách đề nghị bệnh nhân nêu tên năm chủ tịch n ư ớ c g ầ n đ â y . N ế u c ó n g ư ờ i n h à đi k è m đ ể k i ể m chứng t h ô n g tin, thì cố t h ề hỏi bệnh n h â n v ề n g à y c ư ớ i , c ó bao nhiêu c h á u , làm gì trong t h ờ i gian đi nghĩa vụ q u â n s ự hoặc n g h ề nghiệp cũ. Đ ể đ á n h giá khía cạch k h ô n g lời của trí n h ớ , y ê u c ầ u b ệ n h n h â n quan s á t trong khi n g ư ờ i k h á m lấy một đ ồ v ậ t và giấu trong p h ò n g k h á m , ví d ụ đ ư a cho bệnh n h â n xem đồng h ồ h o ặ c ống nghe sau đ ó cất v à o n g ă n k é o . Sau m ộ t vài 168