Các yếu tố nguy cơ chu phẫu liên quan đến thở máy kéo dài sau phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> <br /> CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHU PHẪU LIÊN QUAN<br /> ĐẾN THỞ MÁY KÉO DÀI SAU PHẪU THUẬT TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM<br /> Hoàng Anh Khôi*, Nguyễn Thị Quý*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật mổ, bảo vệ cơ tim trong lúc chạy tuần hoàn ngoài cơ<br /> thể (THNCT) và gây mê hồi sức, các bệnh nhân trẻ em vẫn thường phải thở máy kéo dài sau mổ tim và làm tăng<br /> nguy cơ các biến chứng sau mổ. Nhiều tác giả ở nhiều trung tâm mổ tim nhi trên thế giới đã đưa ra các yếu tố<br /> nguy cơ thở máy kéo dài, tuy nhiên những yếu tố nguy cơ này khác nhau giữa các trung tâm. Do đó, chúng tôi<br /> làm nghiên cứu này để xác định các yếu tố chu phẫu có liên quan đến thở máy kéo dài sau phẫu thuật tim bẩm<br /> sinh ở trẻ em tại Viện Tim Tp Hồ Chí Minh.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu. Sau khi có sự chấp thuận của Hội<br /> Đồng Y đức của bệnh viện, tất cả những bệnh nhân trẻ em từ 15 tuổi trở xuống, được phẫu thuật tim bẩm sinh<br /> với tuần hoàn ngoài cơ thể ở Viện Tim đều được đưa vào nghiên cứu. Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân<br /> được mổ tim mà không có chạy THNCT và những bệnh nhân tử vong sớm sau mổ. Chúng tôi định nghĩa thở<br /> máy kéo dài là thời gian thở máy từ khi đến phòng hồi sức đến khi rút nội khí quản là hơn 48 giờ. Bệnh nhân được<br /> chia thành 2 nhóm: nhóm bệnh nhân thở máy kéo dài (TMKD) và nhóm bệnh nhân không TMKD. Các đặc điểm<br /> bệnh nhân như tuổi, cân nặng, tình trạng tím trước mổ, các biến số chu phẫu có thể có liên quan đến TMKD đều<br /> được ghi nhận và đưa vào phân tích.<br /> Kết quả: Từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2015, 309 bệnh nhân đã được đưa vào nghiên cứu. Có 9 bệnh nhân<br /> bị tử vong sớm sau mổ nên được loại ra khỏi nghiên cứu. Tuổi trung vị của bệnh nhân khi mổ là 1,5 tuổi (từ 14<br /> ngày tuổi đến 14 tuổi). Thời gian thở máy trung vị là 23 giờ (3 giờ-588 giờ). Tỉ lệ bệnh nhân được rút nội khí<br /> quản sớm (≤ 24 giờ) là 54% (162 trường hợp). Tỉ lệ bệnh nhân được thở máy kéo dài>48 giờ là 28,3% (85 bệnh<br /> nhân). Thời gian thở máy trung vị của nhóm TMKD là 116 giờ (49-588 giờ), và thời gian thở máy trung vị của<br /> nhóm không TMKD là 17 giờ (3-48 giờ). Phân tích đơn biến cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 48h was 28.3% (85 cases). The median<br /> duration of MV in the PMV group was 116 hours (from 49 to 588 hours) and the median duration MV in the<br /> non–PMV group was 17 hours (from 3 to 48 hours). Univariate analyses showed statistical significant difference<br /> (p≤0.05) between the two groups PMV and non-PMV relating to age, weight, preoperative cyanosis, SpO2,<br /> preoperative PAPs, cardio-thoracic ratio, RACHS-1 classification (risk adjustment in congenital heart surgery),<br /> the preoperative use of antibiotics, CPB (cardiopulmonary bypass) duration, aortic cross clamp time, operation<br /> time, the use of inotropic support, delayed sternal closure, extubation failure, postoperative lactate level, VIS<br /> (vasoactive inotropic score) at 0h, 24h, 48h, 72h postoperatively and ICU stay. Multivariate logistic regression<br /> showed statistical indicators for PMV after pediatric cardiac surgery: lower weight, higher PAPs, higher RACHS-<br /> 1 classification, longer operation time, and higher VIS at 48h.<br /> Conclusion: Predictors of PMV after pediatric congenital heart surgery in our study were identified: lower<br /> weight, higher preoperative PAPs, higher RACHS-1 classification, longer operation time, and higher VIS at 48h.<br /> Keyword: prolonged mechanical ventilation, pediatric congenital heart surgery, vasoactive inotropic score<br /> (VIS)<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ thường phải thở máy kéo dài sau mổ tim và làm<br /> tăng nguy cơ các biến chứng sau mổ. Thời gian<br /> Trẻ em được mổ tim bẩm sinh cần phải thở thở máy là một vấn đề quan trọng đối với việc<br /> máy sau mổ. Dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật mổ, phân bố nguồn lực ở phòng hồi sức và bệnh<br /> bảo vệ cơ tim trong lúc chạy tuần hoàn ngoài cơ viện. Việc cải thiện phác đồ thở máy và việc rút<br /> thể và gây mê hồi sức, các bệnh nhân trẻ em vẫn nội khí quản sớm giúp rút ngắn thời gian nằm<br /> <br /> <br /> 49<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> hồi sức và đưa đến kết quả là ít biến chứng hơn, đủ, bệnh nhân sẽ được cho rút NKQ: tình trạng<br /> cải thiện kết quả phẫu thuật(1,4,12). Do đó việc xác huyết động ổn định với hỗ trợ bằng thuốc tăng<br /> định các yếu tố tiên lượng thở máy kéo dài là rất co bóp cơ tim ở mức tối thiểu, nhịp tim bình<br /> cần thiết. Các yếu tố tiên lượng thở máy kéo dài thường, trao đổi oxy tốt với Fi02 ≤ 40%, pH>7,35,<br /> sau mổ tim trẻ em đã được nhiều tác giả nghiên PaC0248 giờ sau mổ, dựa vào định nghĩa của một<br /> tim lạnh. Bệnh nhân được chuyển sang phòng<br /> số nghiên cứu trước đây(3).<br /> Hồi sức sau khi mổ xong và được tiếp tục thở<br /> máy với máy thở Evita II dura. Mode thở ban Cách tính chỉ số dùng thuốc vận mạch-tăng<br /> đầu khi đến phòng hồi sức là kiểm soát áp lực co bóp cơ tim (VIS= Vasoactive Inotropic Score):<br /> dương hai pha (BiPAP). Khi bệnh nhân tỉnh, tự VIS được tính toán theo mô tả của Davidson<br /> thở lại và tình trạng huyết động ổn định thì bệnh và Gaies(2,5,6):<br /> nhân sẽ được tập thở và chuyển sang mode thở VIS= liều dopamine(µg/kg/phút)<br /> CPAP. Khi các tiêu chí rút NKQ đạt được đầy + liều dobutamine(µg/kg/phút)<br /> <br /> <br /> 50<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> +100×liều adrenaline(µg/kg/phút) n(%)<br /> Có 121 (40,3%)<br /> +10×liều milrinone(µg/kg/phút) Tím trước mổ<br /> Không 179 (59,7%)<br /> +10000×liều vasopressin(U/kg/phút) Có 23 (7,7%)<br /> Khó thở trước mổ<br /> Không 277 (92,3%)<br /> +100×liều noradrenaline(µg/kg/phút).<br /> Toan chuyển hóa trước Có 170 (56,7%)<br /> Phân tích thống kê mổ Không 130 (43,3%)<br /> IBM SPSS Statistics đã được sử dụng để phân Có 21 (7%)<br /> Kháng sinh trước mổ<br /> Không 279 (93%)<br /> tích thống kê. Các biến được đánh giá có phân<br /> Loại 1 8 (2,7%)<br /> phối bình thường hay không bằng cách sử dụng Loại 2 139 (46,3%)<br /> phép kiểm Kolmogorov Smirnov. Các biến liên Phân loại RACHS-1<br /> Loại 3 142 (47,3%)<br /> tục được diễn tả dưới dạng các trị số trung bình Loại 4 11 (3,7%)<br /> ± độ lệch chuẩn (nếu biến có phân phối bình Phân suất tống máu (EF) trung bình (%) 68,8 ± 7,3<br /> thường), hoặc trung vị (min, max) nếu biến Có 8 (2,7%)<br /> Raskind trước mổ<br /> Không 292 (97,3%)<br /> không có phân phối bình thường. Tính tần suất<br /> Có 8 (2,7%)<br /> và tỉ lệ phần trăm (%) cho các biến định tính. So Blalock trước mổ<br /> Không 292 (97,3%)<br /> sánh biến liên tục bằng phép kiểm T (nếu biến có<br /> Bảng 2: Các dữ kiện trong mổ:<br /> phân phối bình thường) hoặc phép kiểm Mann-<br /> Trung vị (min-max)<br /> Whitney (nếu biến không có phân phối bình Đặc điểm biến số<br /> hoặc n (%)<br /> thường). So sánh tỉ lệ bằng phép kiểm chi bình Thời gian THNCT (phút) 85 (17-241)<br /> phương hoặc phép kiểm chính xác Fischer. Sau Thời gian kẹp ĐMC (phút) 45 (4-170)<br /> khi phân tích đơn biến, phân tích đa biến bằng Thời gian mổ (phút) 170 (90-500)<br /> Lượng dịch siêu lọc trong<br /> phân tích hồi qui tuyến tính nhị phân (Binary 1000 (0-3200)<br /> THNCT(ml)<br /> logistic regression) để xác định các yếu tố nguy PT triệt để: 265 (88,3%)<br /> Loại phẫu thuật<br /> cơ độc lập của thở máy kéo dài. Trị số p 48 giờ là 28,3% (85 Trung vị (min-<br /> Đặc điểm biến số<br /> max) hoặc n(%)<br /> bệnh nhân), và trong đó có 16 bệnh nhân (5,3%)<br /> Thời gian thở máy trung vị (giờ) 23 (3 - 588)<br /> phải thở máy trên 7 ngày. Thời gian nằm hồi sức trung vị (ngày): 3 (1 - 38)<br /> Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân và các dữ kiện trước mổ Thời gian nằm viện sau PT trung vị (ngày): 10 (5-53)<br /> n(%) Để hở xương ức 3 (1%)<br /> Nam: 154 (51,3%) Tần suất BN cần dùng thuốc TCBCT 225 (75%)<br /> Phái tính Chỉ số VIS H0 trung vị 8,5 (0-60)<br /> Nữ: 146 (48,7%)<br /> 1,5 tuổi Chỉ số VIS H24 trung vị 7,5 (0-62)<br /> Tuổi trung vị Chỉ số VIS H48 trung vị 3,6 (0-57,4)<br /> (14 ngày-14 tuổi)<br /> Cân nặng (kg) trung vị 9 (3,1-53) Chỉ số VIS H72 trung vị 0 (0-57,4)<br /> Thời gian dùng adrenalin (giờ) trung vị 45,6 (1-446)<br /> <br /> <br /> 51<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> Trung vị (min- Trung vị (min-<br /> Đặc điểm biến số Đặc điểm biến số<br /> max) hoặc n(%) max) hoặc n(%)<br /> Thời gian dùng milrinone (giờ) trung vị 49,0(1-317) Nhiễm trùng cần dùng kháng sinh sau mổ 54 (18%)<br /> Thời gian dùng noradrenalin (giờ) trung vị 62,5(1-320) Toan chuyển hóa 56 (18,7%)<br /> Suy thận 16 (5,3%) TCBCT: tăng co bóp cơ tim, VIS: chỉ số dùng thuốc vận<br /> Thẩm phân phúc mạc 14 (4,7%) mạch- TCBCT<br /> Biến chứng sau mổ 94 (31,3%<br /> Bảng 4: Các loại tổn thương tim bẩm sinh<br /> Loại tổn thương tim Không TMKD (n=215) Có TMKD (n=85) Số BN n (%)<br /> Ebstein 2 2 4 (1,3%)<br /> ĐMV trái xuất phát bất thường từ ĐMP 1 2 3 (1%)<br /> Không lỗ van ĐMP với vách liên thất hở 10 4 14 (4,7%)<br /> Kênh nhĩ thất toàn phần 17 7 24 (8,0%)<br /> Thông liên nhĩ 10 0 10 (3,3%)<br /> Thông liên nhĩ+ hở 3 lá 5 0 5 (1,7%)<br /> Thông liên nhĩ+hẹp van ĐMP 1 0 1(0,3%)<br /> Thông liên thất 25 3 28 (9,3%)<br /> Thông liên thất+tăng áp ĐMP 22 11 33 (11%)<br /> Thông liên thất+hở 2 lá 3 3 6 (2%)<br /> Thông liên thất+hẹp van ĐMP 14 1 15 (5%)<br /> Hẹp eo ĐMC 5 5 10 (3,3%)<br /> Hẹp van ĐMC 5 0 5(1,7%)<br /> Hở van 2 lá 3 1 4(1,3%)<br /> Cửa sổ phế chủ 0 1 1(0,3%)<br /> Hở van 3 lá+hở van ĐMP 0 1 1(0,3%)<br /> Hở van 3 lá+hẹp van ĐMP 2 1 3(1%)<br /> Hồi lưu TMP bất thường bán phần 2 0 2(0,7%)<br /> Hồi lưu TMP bất thường hoàn toàn 0 1 1(0,3%)<br /> T4F 46 19 65(21,7%)<br /> Thân chung động mạch 0 2 2(0,7%)<br /> Hoán vị đại động mạch 0 4 4(1,3%)<br /> Hoán vị đại động mạch+ TLT 3 4 7(2,3%)<br /> Hoán vị đại động mạch+TLT+hẹp van ĐMP 0 1 1 (0,3%)<br /> Tim một thất+hẹp van ĐMP 26 5 31(10,3%)<br /> Thất phải 2 đường ra+tăng áp ĐMP 3 3 6 (2%)<br /> Thất phải 2 đường ra+hẹp van ĐMP 10 4 14 (4,7%)<br /> Tổng cộng 215 85 300 (100%)<br /> ĐMC: động mạch chủ, ĐMP: động mạch phổi, TMKD: thở máy kéo dài, LT: thông liên thất, TMP: tĩnh mạch phổi,<br /> T4F: tứ chứng Fallot<br /> Bảng 5: So sánh đặc điểm các biến số giữa hai nhóm TMKD và không TMKD<br /> Đặc điểm biến số Nhóm TMKD (n=85) Nhóm không TMKD (n=215) Trị số p<br /> Tuổi trung vị (năm) 1 (14 ngày – 12 tuổi) 2 (0,25 - 14) 0,001<br /> Cân nặng (kg) 7 (3,1 – 30) 10 (4,2 - 53) 0,001<br /> Nam 44 (51,8%) 110 (51,2%) 0,925<br /> Phái tính (%)<br /> Nữ 41 (48,2%) 105 (48,8%) 0,925<br /> Loại bất thường Tím 42 (49,9%) 79 (36,7%) 0,044<br /> bẩm sinh Không tím 43 (50,6%) 136 (63,3%)<br /> Sp02 (%) 89 (60 –100) 96 (50 -100) 0,037<br /> PAPs (mmHg) 62,6±18,9 45,1±16,5 0,001<br /> Chỉ số tim/lồng ngực 0,6± 0,1 0,6 ± 0,1 0,022<br /> RACHS-1 3 (2 - 4) 2 (1 – 4) 0,001<br /> <br /> <br /> <br /> 52<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Đặc điểm biến số Nhóm TMKD (n=85) Nhóm không TMKD (n=215) Trị số p<br /> Kháng sinh trước Có 11 (12,9%) 10 (4,7%) 0,011<br /> mổ Không 74 (87,1%) 205 (95,3%) 0,011<br /> Thời gian THNCT (phút) 110 (36 – 212) 79 (17 – 225) 0,001<br /> Thời gian kẹp ĐMC (phút) 60 (12 – 165) 41 (4-170) 0,001<br /> Thời gian hỗ trợ tim (phút) 27 (11 – 116) 24 (9 – 103) 0,001<br /> Dịch siêu lọc (ml) 1000 (200 -3200) 1000 (0 – 2600) 0,263<br /> Cân bằng dịch cuối THNCT (ml) -60 (-1800 – 250) -80 (-860 – 900) 0,648<br /> Thời gian mổ (phút) 200 (100 – 500) 150 (90 – 350) 0,001<br /> Dùng thuốc vận Có 84 (98,8%) 136 (63,3%) 0,001<br /> mạch-TCBCT Không 1 (1,2%) 79 (36,7%) 0,001<br /> Liều adrenalin (µg/kg/phút) 0,04 (0,015 – 0,24) 0,04 (0,01 – 0,18) 0,281<br /> Liều milrinone (µg/kg/phút) 0,48 (0,25 – 0,8) 0,46 (0,15 – 1) 0,014<br /> Thẩm phân phúc Có 8 (9,4%) 1 (5%) 0,001<br /> mạc Không 77 (90,6%) 214 (99,5%) 0,001<br /> Có 3 (3,5%) 0 (0%) 0,022<br /> Để hở xương ức<br /> Không 82 (96,5%) 215 (100%) 0,022<br /> Có 6 (7,1%) 2 (0,9%) 0,008<br /> Rút NKQ thất bại<br /> Không 79 (92,9%) 213 (99,1%) 0,008<br /> Truyền furosemide Có 18 (22,2%) 10 (4,7%) 0,001<br /> liên tục Không 63 (77,8%) 202 (95,3%) 0,001<br /> Thời gian thở máy (giờ) 116 (49-588) 17 (3 – 48) 0,001<br /> Thời gian ở hồi sức (ngày) 7 (3-38) 2 (1 – 21) 0,001<br /> SpO2: độ bão hòa oxy mạch nảy, PAPs: áp lực động mạch VIS (Vasoactive Inotropic Score): chỉ số dùng thuốc vận<br /> phổi tâm thu, RACHS-1: phân loại yếu tố nguy cơ hiệu mạch-tăng co bóp cơ tim. H0: giờ đầu tiên đến phòng hồi<br /> chỉnh trong phẫu thuật tim bẩm sinh, NKQ: nội khí quản, sức, H4, H8, H12,H16,H20,H24: giờ thứ 4, 8,12,16,20,24<br /> THNCT: tuần hoàn ngoài cơ thể, ĐMC: động mạch chủ, sau khi đến phòng hồi sức. p24 giờ) sau mổ tim bẩm Unit Morbidity and Midterm Follow-up after Primary Repair<br /> sinh trẻ em là bệnh tim bẩm sinh tím, phân độ of Tetralogy of Fallot. The Korean Journal of Thoracic and<br /> Cardiovascular Surgery, 47(3): p. 211-219.<br /> ASA, tăng áp động mạch phổi,tình trạng cung 5. Gaies MG, Gurney JG, et al (2010). Vasoactive–inotropic score<br /> as a predictor of morbidity and mortality in infants after<br /> lượng tim thấp, thời gian THNCT, và sử dụng<br /> cardiopulmonary bypass*. Pediatric Critical Care Medicine,<br /> thuốc vận mạch sau mổ. 11(2): p. 234-238.<br /> 6. Gaies MG, Jeffries HE et al (2014). Vasoactive-Inotropic Score<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, VIS giờ thứ (VIS) is Associated with Outcome After Infant Cardiac<br /> Surgery: An Analysis from the Pediatric Cardiac Critical Care<br /> 48 sau mổ là một trong những yếu tố nguy cơ<br /> Consortium (PC(4)) and Virtual PICU System Registries.<br /> độc lập của thở máy kéo dài. VIS giờ thứ 48 càng Pediatric critical care medicine : a journal of the Society of Critical<br /> Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and<br /> cao, chứng tỏ bệnh nhân bị hội chứng cung Critical Care Societies, 15(6): p. 529-537.<br /> lượng tim thấp sau mổ nặng, kéo dài và cần sự 7. Garcia-Montes JA, Calderon-Colmenero J, et al, (2005). Risk<br /> factors for prolonged mechanical ventilation after surgical<br /> hỗ trợ bằng thuốc vận mạch-tăng co bóp cơ tim repair of congenital heart disease. Arch Cardiol Mex, 75(4): p.<br /> càng nhiều, do đó bệnh nhân cần phải thở máy 402-7.<br /> 8. Ip P, Chiu CS, Cheung YF, (2002). Risk factors prolonging<br /> kéo dài nhiều hơn. Điều này phù hợp với kết ventilation in young children after cardiac surgery: Impact of<br /> noninfectious pulmonary complications. Pediatr Crit Care Med,<br /> quả nghiên cứu của Amanda và cộng sự về vai<br /> 3(3): p. 269-274.<br /> trò của VIS(10). Trong nghiên cứu này của tác giả, 9. MacIntyre NR, Epstein SK, et al (2005). Management of<br /> patients requiring prolonged mechanical ventilation: report of<br /> VIS giờ thứ 48 là một yếu tố nguy cơ độc lập a NAMDRC consensus conference. Chest, 128: p. 3937-5.<br /> mạnh của thời gian thở máy: VIS giờ thứ 48 tăng 10. McIntosh Amanda M, et al, (2017). Validation of the<br /> Vasoactive - Inotropic Score in Pediatric Sespis. Pediatr Crit<br /> thêm 1 đơn vị thì thời gian thở máy tăng lên 8% Care Med, 18: p. 750-757.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 56<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 11. Nguyễn Thị Quý, Huỳnh Nguyễn Hoài Thanh, Hoàng Anh 16. Székely A, SÁPi E, et al, (2006). Intraoperative and<br /> Khôi, Bùi Đức Thành, (2012). Xác định yếu tố nguy cơ rút nội postoperative risk factors for prolonged mechanical<br /> khí quản muộn sau phẫu thuật tim bẩm sinh trẻ em. Y học ventilation after pediatric cardiac surgery. Pediatric Anesthesia,<br /> thành phố Hồ Chí Minh, 16(Phụ bản số 2): tr. 37-44. 16(11): p. 1166-1175.<br /> 12. Pagowska-Klimek I, Pychynska-Pokorska M, et al (2011). 17. Tabib A, Abrishami SE, et al (2016). Predictors of Prolonged<br /> Predictors of long intensive care unit stay following cardiac Mechanical Ventilation in Pediatric Patients After Cardiac<br /> surgery in children. Eur J Cardiothorac Surg, 40(1): p. 179-184. Surgery for Congenital Heart Disease. Research in<br /> 13. Polito A, Patorno E, et al (2011). Perioperative factors Cardiovascular Medicine, 5(3): p. e30391.<br /> associated with prolonged mechanical ventilation after<br /> complex congenital heart surgery. Pediatr Crit Care Med, 12(3):<br /> p. 368-369.<br /> Ngày nhận bài báo: 17/01/2018<br /> 14. Polito A, Patorno E, et al (2011). Perioperative factors Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018<br /> associated with prolonged mechanical ventilation after<br /> complex congenital heart surgery*. Pediatric Critical Care<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/05/2018<br /> Medicine, 12(3): p. e122-e126.<br /> 15. Shi S, Zhao Z, et al (2008). Perioperative Risk Factors for<br /> Prolonged Mechanical Ventilation Following Cardiac Surgery<br /> in Neonates and Young Infants. Chest, 134(4): p. 768-774.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 57<br />