Căn nguyên trong các hội chứng nhiễm khuẩn lây qua tình dục tại Bệnh viện Da Liễu TP. Hồ Chí Minh

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

27
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định tỉ lệ các căn nguyên trong một số hội chứng NKLQTD tại Bệnh Viện Da Liễu TP. HCM (BVDL TP. HCM). Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân có tiết dịch niệu đạo, tiết dịch âm đạo, loét sinh dục và những phụ nữ không triệu chứng đến tham vấn tại Đơn vị tham vấn xét nghiệm tự nguyện (VCT) từ tháng 6/2007 đến 6/2008.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Căn nguyên trong các hội chứng nhiễm khuẩn lây qua tình dục tại Bệnh viện Da Liễu TP. Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học CĂN NGUYÊN TRONG CÁC HỘI CHỨNG NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TP. HỒ CHÍ MINH Vũ Hồng Thái *, Nguyễn Tất Thắng ** TÓM TẮT Mở đầu: Các nhiễm khuẩn lây qua tình dục (NKLQTD) đã trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng ở những nước đang phát triển. Quản lý NKLQTD bằng phương pháp tiếp cận hội chứng cho thấy hiệu quả và phù hợp với những nơi có điều kiện hạn chế. Ở cấp độ khu vực và quốc gia, những số liệu đáng tin cậy về nguyên nhân NKLQTD rất quan trọng không chỉ để đánh giá hiệu quả các sơ đồ tiếp cận hội chứng mà còn giúp đề ra những chiến lược kiểm soát NKLQTD hiệu quả hơn. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các căn nguyên trong một số hội chứng NKLQTD tại Bệnh Viện Da Liễu TP. HCM (BVDL TP. HCM). Phương pháp: Mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân có tiết dịch niệu đạo, tiết dịch âm đạo, loét sinh dục và những phụ nữ không triệu chứng đến tham vấn tại Đơn vị tham vấn xét nghiệm tự nguyện (VCT) từ tháng 6/2007 đến 6/2008. Kết quả: Tổng cộng có 286 bệnh nhân trong nghiên cứu. Nguyên nhân hội chứng tiết dịch niệu đạo là lậu 65,2%; Chlamydia 25,3%. Nguyên nhân hội chứng tiết dịch âm đạo là lậu 7,1%; Chlamydia 35,7%; Candida 21,4%; BV 4,3%; Trichomonas 1,4%. Nguyên nhân hội chứng loét sinh dục là herpes SD 19,5%; giang mai 9,7%; hạ cam mềm 4,9%; HIV 2,4%. Nguyên nhân nhóm không triệu chứng là lậu 10%; Chlamydia 26,3%. Tỉ lệ nhiễm lậu, Chlamydia giữa nhóm không triệu chứng và nhóm TDÂĐ khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết luận: Tiếp tục áp dụng sơ đồ quản lý hội chứng tiết dịch niệu đạo, tiết dịch âm đạo theo khuyến cáo của TCYTTG. Tầm soát lậu và Chlamydia hàng năm cho tất cả những phụ nữ có yếu tố nguy cơ (làm nghề nhạy cảm, nhiều bạn tình, bạn tình mới…). ABSTRACT AETIOLOGY OF SEXUALLY TRANSMITTED INFECTION SYNDROMES IN HOSPITAL OF DERMATO-VENEREOLOGY, HO CHI MINH CITY Vu Hong Thai, Nguyen Tat Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 286 - 292 Background: Sexually transmitted infections (STIs) have become an important public health problem in the developing countries. STI syndromic approach has been effective and suitable in resource-poor settings. At the regional and national levels, it is important to obtain reliable data on the aetiology of major STI syndromes not only to ensure that the flow charts perform well in the local context, but also to develop more effective STI control strategies. Objectives: To determine the aetiology of STI syndromes in Hospital of Dermato-Venereology (HDV), HCMC. Method: A cross-sectional study. Patients presenting with clinically verified urethral, or vaginal discharge, genital ulcers and asymptomatic women visiting Voluntary Counseling Testing (VCT) area were enrolled between June 2007 and June 2008. Results: A total of 286 patients were enrolled into the study. In male patients with urethral discharge, the * BV Da Liễu TP. HCM ** Bộ môn Da liễu – ĐHYD TP.HCM Chuyên Đề Nội Khoa 285 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học proportion of gonococcal and chlamydial infections were 65.2% and 25.3%, respectively. In female patients with vaginal discharge, the proportion of gonococcal, chlamydial, Candida, BV, Trichomonas infections were 7.1%, 35.7%, 21.4%, 4.3%, 1.4%, respectively. In patients with genital ulcers, the proportion of Herpes simplex, Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, HIV were 19.5%, 9.7%, 4.9%, 2.4%, respectively. In asymptomatic women, the proportion of gonococcal and chlamydial infections were 10% and 26.3%, respectively. There was no statistically significant difference on the proportion of gonococcal and chlamydial infections between vaginal discharge syndrome and asymptomatic group (p > 0.05). Conclusion: It is still suitable to apply the flowcharts for syndromic management of urethral and vaginal discharge as recommended by WHO. Annual gonococcal and chlamydial screening of women with risk factors (e.g., those who have a new sex partner or multiple sex partners, “sensitive” jobs) should be performed. ta cần là số liệu báo cáo theo căn nguyên để theo MỞ ĐẦU dõi, ước lượng tầm vóc và gánh nặng để đánh Trong những năm gần đây, tỉ lệ mắc các giá mức độ dịch tễ của từng nguyên nhân, các NKLQTD ngày càng gia tăng, tỉ lệ căn nguyên vấn đề mà chương trình phải đương đầu và từ của các NKLQTD cũng đã thay đổi. Có sự gia đó đề ra chiến lược, kế hoạch, phân bổ nguồn tăng nhanh các trường hợp viêm, tiết dịch niệu lực một cách hiệu quả và hợp lý. đạo và tiết dịch âm đạo không do lậu mà Vậy đánh giá căn nguyên định kỳ của các nguyên nhân chủ yếu là do Chlamydia trachomatis hội chứng sẽ giúp: Cung cấp số liệu cho việc (C.T), Trichomonas vaginalis (T.V), Mycoplasma, hướng dẫn quản lý NKLQTD theo hội chứng. Ureaplasma, Gardnerella vaginalis (G.V) và Candida Chuyển đổi số liệu từ báo cáo theo hội chứng albicans gây ra…. Ngày nay, C.T là tác nhân gây sang số liệu theo nguyên nhân và qua đó cũng bệnh thường gặp nhất trong tiết dịch niệu đạo đánh giá gánh nặng bệnh theo nguyên nhân. và chiếm khoảng 25 – 40 % trường hợp(2) Nắm được tỉ lệ nhiễm lậu và Chlamydia Trong thực tế quản lý các trường hợp trachomatis không triệu chứng ở một số đối NKLQTD không phải nơi nào cũng có đủ xét tượng phụ nữ có nguy cơ cao. Từ tỉ lệ các nghiệm để chẩn đoán nguyên nhân mà chỉ có nguyên nhân tìm được trên các hội chứng, lượng thể chẩn đoán qua lâm sàng ở mức độ hội giá, sửa đổi, điều chính lại các sơ đồ quản lý chứng. NKLQTD có 4 hội chứng là tiết dịch âm trường hợp theo các hội chứng. Đó cũng là đạo (TDÂĐ), tiết dịch niệu đạo (TDNĐ), loét những lợi ích mong đợi để thực hiện đề tài sinh dục (LSD) và viêm vùng chậu. Viêm vùng nghiên cứu nầy. chậu thì khá hiếm gặp và nếu có gặp thì thường Mục tiêu nghiên cứu ở cơ sở sản phụ khoa. Mục tiêu tổng quát Vì vậy, từ đầu những năm 1990, Tổ Chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) đã đề ra một chiến lược Xác định tỉ lệ các nguyên nhân trong một số mới hợp lý là quản lý các trường hợp NKLQTD hội chứng Nhiễm Khuẩn Lây Qua Tình Dục tại bằng tiếp cận hội chứng (Syndromic Approach) Bệnh Viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh để tạo điều kiện cho tuyến y tế cơ sở quản lý các năm 2007 – 2008. trường hợp có hiệu quả, nhanh chóng cắt đứt Mục tiêu chuyên biệt nguồn lây trong điều kiện xét nghiệm chưa được Khảo sát các yếu tố dịch tễ học NKLQTD tại trang bị đầy đủ. Bệnh Viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh. Do đó, trong quản lý chương trình, các báo Xác định tỉ lệ nguyên nhân gây ra các hội cáo lượng giá cũng theo hội chứng, nên việc chứng: tiết dịch niệu đạo, tiết dịch âm đạo và lượng giá định kỳ NKLQTD hiện nay thiếu phần loét sinh dục. đánh giá căn nguyên của các hội chứng. Nhưng 286 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Xác định tỉ lệ nhiễm lậu cầu và Chlamydia trachomatis không triệu chứng ở nhóm phụ nữ có nguy cơ cao. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân đến khám tại BVDL Tp. HCM từ tháng 6 năm 2007 cho đến hết tháng 6 năm 2008 và hội đủ các tiêu chuẩn sau: Tuổi từ 18 trở lên có chẩn đoán lâm sàng là HC TDNĐ, HC TDÂĐ và HC LSD. Không sử dụng kháng sinh trong vòng 1 tháng. Đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Riêng việc xác định tỉ lệ nhiễm lậu cầu và C. trachomatis không triệu chứng, chọn các khách hàng có vấn đề lo lắng về STI/HIV hoặc có hành vi nguy cơ nào đó làm họ quan tâm và tìm đến tư vấn. Đó là các phụ nữ đến khu vực VCT (voluntary counseling testing): Tuổi từ 18 trở lên không có chẩn đoán lâm sàng là HC TDÂĐ và HC LSD. Không sử dụng kháng sinh trong vòng 1 tháng và đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: Người mắc kèm các bệnh tâm thần, các bệnh/chứng không kiểm soát được hành vi, người nước ngoài. Phương pháp nghiên cứu Công thức tính cỡ mẫu n≥ Z 2 (1−α / 2 ) × P(1 − P) d2 P: Tỉ lệ % ước tính của chỉ tiêu bệnh nhân cần nghiên cứu d = 0,1: độ chính xác mong muốn Z = 1,96 (hệ số tin cậy là 95%) Dựa vào các tài liệu tham khảo trong và ngoài nước, tạm ước tính tỉ lệ hiện nhiễm của mỗi hội chứng như sau và từ đó tính ra cỡ mẫu cho từng hội chứng được làm tròn như sau: LSD = 95, TDNĐ = 95, TDÂĐ = 70. Và cỡ mẫu cho nhiễm Lậu và C. trachomatis không triệu chứng ở Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học nhóm phụ nữ có hành vi nguy cơ cao là = 80. Tổng cộng là 340. Các bước tiến hành Các đối tượng được chọn sẽ được khám và làm bệnh án (có thiết kế mẫu riêng) và chẩn đoán bệnh lâm sàng theo hội chứng. Tùy theo hội chứng, bệnh nhân sẽ được xét nghiệm phù hợp để xác định các nguyên nhân. Các xét nghiệm Tất cả bệnh nhân sẽ được xét nghiệm tầm soát HIV. Tùy theo hội chứng, chúng tôi sẽ yêu cầu cho tiến hành các xét nghiệm: HIV và VDRL cho tất cả các trường hợp. PCR: tìm nhiễm lậu cầu và Chlamydia trachomatis. Soi tươi: tìm Candida albicans, Trichomonas vaginalis. Nhuộm gram: tìm H. Ducreyi, và xoắn khuẩn giang mai bằng soi kính hiển vi nền đen. ELISA: nhiễm Herpes simplex virus. BV: nhuộm gram, Whiff test, clue cells, đo pH. Phân tích số liệu Thu thập và xử lý theo chương trình SPSS 10.0. Các test Chi2, test T được vận dụng để phân tích các biến số, với p ≤ 0,05 có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 6/2007 đến tháng 7/2008, có 286 trường hợp đủ tiêu chuẩn chọn vào nhóm nghiên cứu. Riêng HC LSD chỉ chọn được 41/95 ca (43,16% so với chỉ tiêu). Một số đặc điểm dịch tễ học Tuổi từ 19 – 69, trung bình 32,2 ± 9,4, đa số thuộc nhóm tuổi 26 – 35 (42%). Giới tính: nam 45,1%; nữ 54,9%. Trình độ học vấn: đa số có trình độ cấp 2 và 3 (68,6%). Nơi sinh sống: thành thị 81,1%; nông thôn 18,9%. 287 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Tình trạng gia đình: có gia đình chiếm tỉ lệ cao nhất (66,1%). Tiền sử sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục: Luôn luôn (7,7%), Đôi khi (32,5%), Không bao giờ (59,4%). Đường quan hệ tình dục: quan hệ sinh dục – sinh dục chiếm tỉ lệ cao nhất. Hội chứng tiết dịch niệu đạo Nguyên nhân Lậu Chlamydia Lậu + Chlamydia Không tìm thấy nguyên nhân Tổng cộng Số trường hợp 52 14 10 19 95 Tỉ lệ (%) 54,7 14,7 10,5 20 100 Nhận xét: Chỉ phát hiện được 2 nguyên nhân là lậu và Chlamydia. Lậu chiếm tỉ lệ cao nhất (65,2%), và Chlamydia (chiếm tỉ lệ 25,3%). Có 20% trường hợp không nhiễm (không xác định được nguyên nhân nào). Hội chứng tiết dịch âm đạo Nguyên nhân Chlamydia Lậu Lậu + Chlamydia Candida Candida + Chlamydia B.V Candida + B.V B.V + Trichomonas Không tìm thấy nguyên nhân Tổng cộng Số trường hợp (70) Tỉ lệ (%) 19 27,1 3 4,3 2 2,9 10 14,3 4 5,7 1 1,4 1 1,4 1 1,4 29 41,4 70 100 Nhận xét: Có 5 nguyên nhân gây TDÂĐ là Chlamydia, lậu, Candida, B.V và Trichomonas. Chlamydia chiếm tỉ lệ cao nhất (35,7%). Nhiễm trùng cổ tử cung (Chlamydia và/hoặc lậu) là 28 trường hợp (40%). Có 41,4% số trường hợp không xác định được nguyên nhân nào. Hội chứng loét sinh dục Nguyên nhân Herpes SD Giang mai Hạ cam mềm HIV 288 Chuyên Đề Nội Khoa Số trường hợp Tỉ lệ (%) 8 19,5 3 7,3 2 4,9 1 2,4 Nghiên cứu Y học HIV + giang mai Không tìm thấy nguyên nhân Tổng cộng 1 26 41 2,4 63,4 100 Nhận xét: Herpes SD chiếm tỉ lệ cao nhất (19,5%). Có đến 63,4% số trường hợp không xác định được nguyên nhân nào. Nhóm không triệu chứng Nguyên nhân Chlamydia Lậu Chlamydia + Lậu Không tìm thấy nguyên nhân Tổng cộng Số trường hợp Tỉ lệ (%) 20 25 7 8,8 1 1,3 52 65 80 100 Tác nhân khác kèm theo là giang mai huyết thanh với 2 trường hợp (2,5%) Nhận xét: Chlamydia chiếm tỉ lệ cao nhất với 21 trường hợp (26,3%). Nhiễm trùng cổ tử cung (Chlamydia và/hoặc lậu) là 28 trường hợp (35%). So sánh nguyên nhân tiết dịch âm đạo với nhóm không triệu chứng Nguyên nhân HC TDÂĐ (n Nhóm không = 70) TC (n = 80) So sánh Lậu 5 (7,1%) 8 (10%) χ²=0,39 P=0,53 Chlamydia 25 (35,7%) 21 (26,3%) χ²=1,57 P=0,21 28 (35%) χ²=0,4 P=0,53 52 (65%) χ²=1,84 P=0,18 Nhiễm trùng cổ tử cung (Lậu và/hoặc 28 (40%) Chlamydia) Không tìm thấy nguyên nhân 29 (41,4%) Nhận xét: Tỉ lệ các nguyên nhân giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). BÀN LUẬN Hội chứng tiết dịch niệu đạo Nghiên cứu của chúng tôi cũng như nghiên cứu của các tác giả ở những nước phát triển(10), hay đang phát triển khác đều cho thấy tỉ lệ nhiễm lậu rất cao, thường hơn nửa số trường hợp TDNĐ. Tỉ lệ nhiễm lậu và/hoặc Chlamydia là 80%. Do vậy tiếp cận hội chứng TDNĐ giúp ta điều trị đúng ít nhất 80% trường hợp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Tỉ lệ đồng nhiễm lậu và Chlamydia 10,5% tương đương với tỉ lệ ở một số nước đang phát triển, tuy nhiên lại thấp hơn so ở những nước phát triển (với tỉ lệ 11 – 34%). Nghiên cứu của chúng tôi không thấy sự liên quan giữa tỉ lệ Chlamydia với tuổi nhưng lại có liên quan đến tiền sử NKLQTD. Theo CDC, Chlamydia là nguyên nhân thường gặp của viêm niệu đạo không do lậu (15 – 55% trường hợp); tuy nhiên tỉ lệ thay đổi theo tuổi với tuổi càng cao thì tỉ lệ càng giảm(2). Trong một nghiên cứu ở Đài Loan, tỉ lệ nhiễm Chlamydia là 17,7%, cao ở người dưới 20 và thấp ở nhóm trên 30. Nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình trong hội chứng TDNĐ là 31, do vậy nếu theo y văn sẽ cho số trường hợp Chlamydia thấp hơn thực tế. Ngoài tuổi ra, tỉ lệ Chlamydia còn thay đổi theo vùng địa lý và tùy thuộc nơi thu thập dữ liệu có phải là phòng khám BLTQĐTD hay không. Ngoài lậu và Chlamydia, nghiên cứu của chúng tôi không tìm ra nguyên nhân nào khác. Điều này tương tự với kết quả của Liu Hongjie và Wang Qianqiu nhưng lại không giống với đa số những nghiên cứu khác. (6,7) Ở Tây Âu, Mycoplasma genitalium được xem là một trong những nguyên nhân gây viêm niệu đạo không do lậu, tuy nhiên việc xác định những vi khuẩn này thường khó khăn. Ở châu Phi, Mycoplasma genitalium là nguyên nhân có tỉ lệ cao hơn cả Chlamydia, chiếm tới 42% viêm niệu đạo không do lậu(6). Nhưng BVDL chưa thường qui xét nghiệm phát hiện tác nhân này. Hội chứng tiết dịch âm đạo Nghiên cứu thấy có 5 nguyên nhân gây TDÂĐ với tỉ lệ từ cao đến thấp là Chlamydia (35,7%), Candida (21,4%), lậu (7,1%), B.V (4,3%) và Trichomonas (1,4%). Tỉ lệ Chlamydia trong nghiên cứu nầy cao hơn các nghiên cứu khác trong khi tỉ lệ lậu lại thấp hơn(3,9). Có đến 41,4% TDÂĐ không nguyên nhân, có thể do huyết trắng sinh lý hoặc nhiễm những tác nhân khác mà chúng tôi chưa có phương tiện xét nghiệm như Mycoplasma genitalium (tương tự như hội chứng TDNĐ). Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học Tỉ lệ đồng nhiễm lậu và Chlamydia thấp (2,9%). Như vậy, cả TDNĐ và TDÂĐ đều có tỉ lệ đồng nhiễm hai tác nhân nầy thấp hơn tỉ lệ của nghiên cứu khác ở những nước phát triển. So với những nghiên cứu khác, tỉ lệ B.V của chúng tôi thấp hơn và đây có thể là một ước tính non, xác định các “clue cells” phụ thuộc vào mức độ kinh nghiệm của người đọc kính hiển vi. Tỉ lệ T.V trong TDÂĐ rất thấp (1,4%). Điều này có thể do 2 khả năng: (1) tỉ lệ này phản ánh tính chất dịch tễ nhiễm T.V thấp thật sự; (2) khả năng xét nghiệm chưa tốt nên âm tính giả. Bogaerts và cs tiến hành một nghiên cứu ở Bangladesh cho thấy cách tiếp cận hội chứng TDÂĐ không thể chẩn đoán trên lâm sàng chính xác là viêm cổ tử cung, viêm âm đạo và viêm niệu đạo. Bệnh nhân có thể có một hay nhiều triệu chứng phối hợp. Bởi vì các triệu chứng này là không đặc hiệu, không luôn dễ cho nhân viên y tế và bệnh nhân xác định đâu là bất thường. Những kết quả trên đây cho thấy luôn có một số trở ngại trong phương pháp tiếp cận hội chứng xử trí TDÂĐ. Hội chứng loét sinh dục Tuy chưa đủ cỡ mẫu nhưng cho thấy (sẽ thực hiện nghiên cứu tiếp cho đủ cỡ mẫu và sẽ có kết luận chính xác hơn): tỉ lệ herpes chiếm cao nhất (19,5%). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu ở châu Phi, Trung Quốc(9). Ngược lại, giang mai (7,3%), hạ cam mềm (4,9%) là rất thấp. Nhìn chung tỉ lệ bị nhiễm không cao, đến 63,4% loét không có tác nhân. Có thể LSD còn do các nguyên nhân khác như chấn thương, trầy xước, dị ứng thuốc… Có 2 trường hợp HIV (+) và cả 2 đều thuộc hội chứng LSD. Điều nầy phù hợp vì theo đa số các y văn, so với các hội chứng khác, bệnh nhân LSD có nguy cơ cao nhất bị lây truyền HIV. Nhóm không triệu chứng Khi so sánh giữa TDÂĐ và không TC, chúng tôi nhận thấy các tỉ lệ nhiễm lậu, Chlamydia, đồng nhiễm lậu và Chlamydia, tỉ lệ nguyên nhân giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết 289