CẤP CỨU TIỀN BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG SỌ

Chia sẻ: Tu Oanh04 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:15

Thêm vào BST

Báo xấu

86
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

I/ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ. Não bộ nằm trong hộp sọ, khung xương cứng bao gồm 3 ngăn : máu (động mạch và tĩnh mạch), dịch não tủy và nhu mô não. 3 ngăn này đáp ứng định luật Monroe và Kellie, giải thích hằng số của thể tích nội sọ : Thể tích (V) = Hằng số = Thể tích (Dịch não tủy) + Thể tích (máu) + Thể tích (nhu mô não).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CẤP CỨU TIỀN BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG SỌ

CẤP CỨU TIỀN BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG SỌ (TRAUMATISME CRÂNIEN) A. NH ẮC LẠI. I/ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ. Não bộ nằm trong hộp sọ, khung xương cứng bao gồm 3 ngăn : máu (động mạch và tĩnh mạch), dịch não tủy và nhu mô não. 3 ngăn này đáp ứng định luật Monroe và Kellie, giải thích hằng số của thể tích nội sọ : Thể tích (V) = Hằng số = Thể tích (Dịch não tủy) + Thể tích (máu) + Thể tích (nhu mô não). Khi ba ngăn cân bằng, áp lực nội sọ trung b ình dưới 10 mmHg hay 14 cm H20. Áp lực này trong sọ tương đương với áp lực trong nhu mô não, hay áp lực của các não thất, hay áp lực đo khi chọc dò tủy sống ở tư th ế nằm nghiêng. Về phương diện sinh lý, áp lực nội sọ gia tăng một cách tạm thời và không gây triệu chứng lúc làm các thủ thuật Valsava : thí dụ ho hay cố rặn. Những thủ thuật n ày ch ịu trách nhiệm một sự gia tăng áp lực trong ngực và do đó sự gia tăng áp lực nội sọ do giảm hồi lưu tĩnh mạch về tim.
Người ta nói tăng áp lực nội sọ (HTIC : hypertension intracranien) bắt đầu từ một áp lực nội sọ trung bình 16 mmg Hg ( = 20 cmH20). Tăng áp lực nội sọ được đặc trưng bởi bộ ba : đau đầu  mửa thành vòi  các rối loạn tri giác  Đường ghi của áp lực nội sọ phản ảnh mạch n ão (pouls cérébral). Tương ứng với mỗi kỳ thu tâm là một sóng mạch não (onde de pouls cérébral) với một làn sóng có biên độ rộng của đường ghi tương ứng với nhịp hô hấp. 3 cơ chế có thể bù sự gia tăng của áp lực nội sọ : sự nở của túi cùng màng cứng (cul-de-sac dure mérien) ở thắt lưng-  cùng. những lối thoát máu tĩnh mạch khi các tĩnh mạch bị đè ép,  sự gia tăng tái h ấp thu của dịch n ão tủy bởi các hạt Pacchioni.  Khi một trong 3 ngăn (máu, dịch não tủy, nhu mô não) gia tăng hay khi một thể tích phụ, thí dụ một khối máu tụ, phát triển trong hộp sọ, sẽ đến một lúc n ào đó các cơ chế bù sẽ không còn đủ nữa. Một tăng áp lực nội sọ phát triển và não bộ, được duy trì trong một khung xương cứng là hộp sọ, khi đó cố tìm một lối thoát bằng tụt kẹt (engagement), sự đi qua của chất não trong một chướng ngại vật. II/ TỤT KẸT (ENGAGEMENT) Người ta phân biệt 4 loại tụt kẹt : 1. Tụt kẹt dưới liềm não (engagement sous-falcoriel) của thùy trán dưới liềm
não (faux du cerveau) không có triệu chứng. 2. Tụt kẹt thái d ương (engagement temporal) của thùy thái dương nơi b ờ tự do của lều tiểu não (tente du cervelet) với sự đè ép các yêu tố cơ th ể học, chịu trách nhiệm những triệu chứng sau đây : giãn đồng tử một b ên (do đè ép dây thần kinh vận động nhãn chung).  thương tổn do thiếu máu cục bộ (do đè ép các động mạch não sau và  động mạch màng m ạch trước). rối loạn tri giác và hôn mê d ần dần (do đ è ép thân não)  liệt nửa bên (do đè ép bó tháp ở thân não)  3. Tụt kẹt trung tâm (engagement central) xuyên lều của gian não (diencéphale), chịu trách nhiệm : hơi thở không đều  tim nhịp chậm  đồng tử ít phản ứng hai b ên  chết  4. Tụt kẹt hạnh nhân tiểu n ão (engagement des amygdales cérébelleuse) vào lỗ chẩm, chịu trách nhiệm : mất phản xạ hầu và phản xạ nuốt (do đè ép các dây th ần kinh hỗn hợp)  hơi thở không đều  và tim nhịp chậm (do đè ép hành tủy)  III/ ÁP SUẤT THÔNG MÁU NÃO Áp su ất thông máu não (PPC : pression de perfusion cérébrale) được định
ngh ĩa như là hiệu số giữa huyết áp trung b ình (pression artérielle moyenne) và áp su ất nội sọ trung b ình (pression intracranienn moyenne). Để duy trì m ột áp su ất thông máu não tối ưu và do đó tránh thiếu m áu cục bộ, áp suất này ph ải được duy trì ở m ức khoảng 70 mmHg. Áp su ất thông máu não = Huyết áp động mạch trung b ình – Áp su ất nội sọ trung bình +/- 60 – 70 mmHg. IV/ THANG HÔN MÊ GLASGOW Thang hôn mê Glasgow khám sự mở mắt, đáp ứng bằng lời và đáp ứng vận động đối với một kích thích nhưng không tương đương với một thăm khám thần kinh toàn th ể. Điểm số tối đa là 15 điểm trên 15, tối thiểu 3 trên 15. Thang đánh giá này có những ưu điểm sau đây : nó cho phép một thăm khám nhanh chóng và lập lại được bởi những người khám khác nhau, một sự xếp loại tiên lượng của chấn thương sọ và do đó một ngôn ngữ chung khách quan giữa những người can thiệp. B. CÁC ĐIỀU TRỊ SƠ CẤP CHẤN THƯƠNG SỌ MỨC ĐỘ TỪ TRUNG BÌNH ĐẾN NẶNG = ABCDE CỦA HỒI SỨC Sự điều trị một bệnh nhân bị chấn thương sọ bao gồm sự xử trí một bệnh nhân đa ch ấn thương cũng như của một bệnh nhân bị chấn thương tủy sống.
Hồi sức ban đầu : Airway (Đường dẫn khí) và kiểm soát cột sống cổ Breathing (Hô hấp) Circulation (Tuần hoàn) Dysfunction (loạn năng) hệ thần kinh trung ương. Exposure và kiểm soát môi trường. B.I. AIRWAY VA BREATHING. Động tác đầu tiên phải được thực hiện sẽ là mở và khai thông các đuờng  khí (lấy đi một vật lạ nếu có). Một collier cervical cứng có kích thước thích ứng sau đó sẽ được đặt  đúng vị trí. Cho oxy hào phóng b ằng mặt nạ nơi b ệnh nhân tỉnh táo.  Không bao giờ được đặt một ống thông mũi do nguy cơ tạo n ên một lạc  đường (fausse voie) về phía não bộ trong trường hợp gãy đáy sọ. Các chỉ định nội thông (luôn luôn bằng đường miệng) Ch ấn thương sọ GCS < 8/15  Suy hô hấp (détresse respiratoire) (sau khi dẫn lưu tràn khí màng phổi)  Choáng tuần hoàn nghiêm trọng  Mất phản xạ thanh quản (bảo vệ đường dẫn khí)  Đau đớn quan trọng.  Mọi bệnh nhân đư ợc nội thông khí quản phải đư ợc thông khí b ằng quả 
bóng hay tốt h ơn bằng một máy thở vận chuyển (un respirateur de transport). Phải tránh tình trạng giảm oxy-huyết và tăng thán huyết (trong chấn  thương sọ nhằm đến một thán huyết bình th ường (normocapnie). Một tăng thông khí (hyperventilation) mức độ vừa phải (PaCO2 30-35 mmHg) sẽ đư ợc thực hiện trong trường hợp có những dấu hiệu thần kinh tụt kẹt não (engagement cérébral). Những dấu hiệu gãy đáy sọ. Khối máu tụ quanh hốc mắt hai bên :đôi m ắt của raton laveur, các khối máu tụ hình chiếc kính (hématome en lunettes).Tràn máu màng nh ĩ (hémotympan). Ch ảy máu cam hay chảy nước mũi (rhinorrhée). Ch ảy máu tai hay chảy nư ớc tai (otorrhée). Khối máu tụ của xương chũm. Ch ảy máu cam (rhinorragie), chảy nư ớc mũi và các khối máu tụ hình gọng kính (hay đôi mắt raton laveur) được gặp trong các gãy đáy sọ trước (xương sàn và xương bướm). Chảy máu tai, chảy nư ớc tai (otorrhée) và máu tụ n ơi xương chũm được gặp trong gãy xương đá (fracture du rocher). Trong trường hợp nghi những gãy xương như th ế, cấm đặt một ống thông dạ dày qua lỗ mũi hay ống thông oxy vì có thể tạo n ên một lạc đường và đưa ống thông vào não b ộ. Cũng vậy nội thông qua đường mũi bị chống chỉ định.
Trong trường hợp chảy dịch não tủy (qua mũi hay tai), có một sự tiếp xúc trực tiếp của dịch não tủy với các vi khuẩn b ên ngoài và do đó có nguy cơ viêm màng não. Theo cùng con đường nh ưng ngược lại với con đường của dịch n ão tủy, không khí có thể đi vào trong não bộ và gây nên m ột pneumocéphalie, nguy cơ nhiễm trùng lớn. Một can thiệp ngoại thần kinh phải đ ược tiến h ành khẩn cấp để bít lại vết rách của m àng cứng. Kinh nghiệm của chúng tôi trong trường hợp này thúc đ ẩy chúng tôi không cho liệu pháp kháng sinh dự phòng nhưng thực hiện can thiệp ngoại khoa càng nhanh càng tốt (Erasme 2002). Trong trường hợp viêm màng não, điều này hiếm xảy ra, điều trị kháng sinh sẽ đư ợc thích ứng với những vi trùng được phát hiện trong dịch não tủy. Những nguyên nhân chính của suy hô hấp cấp tính sớm của bệnh nhân đa chấn thương. Tắc đường dẫn khí  vật lạ, dịch dạ dày, chấn th ương m ặt hay cổ o Giảm thông khí nguồn gốc trung ương  hôn mê, an th ần o Ch ấn thương thành ngực  gãy xương sườn, xương ức o tràn máu/tràn khí màng phổi o Nh ững thương tổn phổi  hít d ịch o
đụng dập phổi o phù phổi o ngh ẽn mạch khí o Ch ấn thương cơ hoành  B.2. CIRCULATION Đa ch ấn thương = Giảm thể tích máu Hạ huyết áp nơi bệnh nhân đa chấn thương = trước hết giảm thể tích Nh ững chấn thương sọ tự bản thân không thể chịu trách nhiệm hạ huyết áp, ngo ại trừ nơi em bé. Trong trường hợp hạ huyết áp nơi một bệnh nhân bị chấn th ương sọ, vậy trước hết phải tìm kiếm một chấn thương liên kết. Sự hạ huyết áp này dĩ nhiên có thể là do mất máu, nhưng cũng có thể do một sự biến đổi của sự điều hòa giao cảm như trong chấn thương tủy sống. Những nơi mất máu chủ yếu của bệnh nhân đa chấn thương KÍN (OCCULTE) Trong phúc mạc hay hậu phúc mạc  Các vết thương da  đầu Tràn máu màng phổi  Ch ấn thương hàm Gãy xương chậu  
mặt Trong các chi nơi gãy xương dài  Gãy xương hở Khối máu tụ dưới - hay ngoài màng cứng   nơi trẻ em Ch ấn thương các mô  mềm Vỡ động mạch chủ do chấn th ương  Các quy tắc : 1 hay hai đường tĩnh mạch ngoại biên lớn 1 đường tĩnh mạch trung tâm nếu và chỉ nếu khó tìm th ấy đường ngoại biên. Tĩnh mạch đùi dễ tìm lúc cấp cứu. Nơi trẻ em đường trong xương đôi khi cần thiết. Tiêm truyền dung dịch muối hay những chất làm nở huyết Tiêm truyền máu ngay khi có thể được trong trường hợp xuất huyết. Không tiêm truyền dung dịch glucose (do làm gia tăng áp lực nội sọ). NH ẬN DIỆN và KIẾM SOÁT những nguồn xuất huyết càng nhanh càng tốt đè ép huyết quản  những điểm áp lại với nhau  các gãy xương chi đư ợc đặt thằng hàng và được bất động  phòng mổ  garrot  B.3 SUY KIỆT THẦN KINH (DETRESSE NEUROLOGIQUE) Thang Glasgow đơn giản và có th ể lập lại được
Resized to 73% (was 627 x 575) - Click image to enlarge Thang Glasgow sẽ được đánh giá ngay giai đoạn đầu của xử trí và sẽ cho phép theo dõi so sánh bệnh nhân bị chấn th ương. Một bệnh nhân sẽ không bao giờ được an thần trước khi đã đ ánh giá tình trạng tri giác bằng thang Glasgow. Tất cả các bệnh nhân m à Điểm số Hôn Mê Glasgow kh ởi đầu dưới 8/15 phải được nội thông khí qu ản và thông khí ngay ở giai đoạn tiền bệnh viện của sự xử trí. Cũng phải đánh giá sớm đư ờng kính của các đồng tử và ph ản xạ của chúng đối với ánh sáng (các dấu hiệu tụt kẹt có thể xảy ra). Sự tìm kiếm những dấu hiệu thần kinh khu trú (signes de latéralisation neurologique) bằng cách khám lực và cảm giác ở các chi trên và chi
dưới(monoparésie, hémiparésie, paraparésie, tétraparésie) có thể được thực hiện một khi người bị chấn thương được đưa vào trong xe cứu thương. Resized to 73% (was 624 x 569) - Click image to enlarge
Resized to 62% (was 737 x 747) - Click image to enlarge B.4 CƠ CH Ế THƯƠNG TỔN Trong xử trí tiền bệnh viện, cơ ch ế thương tổn và tầm quan trọng của chấn thương là những yếu tố hỏi bệnh rất quan trọng khộng bao giờ được lãng quên và truyền thông tin với mức độ càng chính xác càng tốt cho nhóm sẽ xử trí bệnh nhân ở bệnh viện. Thật vậy, điều quan trọng là ph ải cho rằng đối với mỗi trường hợp xác định, các lực gây chấn thương thuong có th ể lập lại được và rằng chúng gây nên nơi bệnh nhân những thương tổn tương tự về mặt thống kê. Do đó, sự phân tích cơ chế chấn thương (ch ấn thương trực tiếp kín hay hở, giảm tốc, blast) và tầm quan trọng của nó (độ cao của một trường hợp té ngã, té ngã vào đ ất cứng hay đồ gỗ, tốc độ của tai nạn, ý niệm về các tử vong lúc xảy ra tai nạn công lộ) cho phép dự kiến tính chất và những hậu quả của các thương
tổn của một người bị chấn thương. B.5 ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐỚN VÀ LO ÂU Giảm đau và an th ần cho phép : Đảm bảo sự thoải mái cho bệnh nhân  Tránh những dao động của tình trạng căng thẳng (do đó của cao huyết  áp và của áp suất nội sọ). Làm dễ sự hồi sinh và đẫy nhanh việc thực hiện bilan thương tổn ;  Thích ứng bệnh nhân tốt hơn với thông khí cơ học hỗ trợ.  Ta có thể gây an thần và/ho ặc giảm đau chỉ khi những điều kiện sau đây hội đủ : Sau khi khám một cách đúng đắn bệnh nhân, nhất là trên bình diện thần  kinh ; Sử dụng các thuốc có thời gian tác dụng ngắn và có thể đối kháng đư ợc ;  Giới hạn những tác dụng phụ huyết động của an thần này ;  sau khi đ ã điều chỉnh giảm thể tích huyết.  Giảm đau : Morphine cần thiết bằng đường tĩnh mạch (cho từng mỗi mg) : tác dụng sau vài phút. Fentanyl Gây mê : Etomidate (Hypnomidate) : th ời gian tác dụng ngắn, liều lượng 0,3 mg/kg – 20 mg ở n gười lớn (làm giảm lưu lượng máu não và làm giảm sự tiêu thụ oxy ở n ão) An thần : Midazolam (0,05 - 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch trực tiếp, 3-7mg với
tiêm truyền tĩnh mạch. B.6 VẬN CHUYỂN Bất động  Duy trì không thay đổi trục đầu-cổ-thân, đặc biệt không kéo trục o cổ Thiết đặt các nẹp đối với các gãy xương o Và đặt Matelas Coquille o Phòng ngừa hạ thân nhiệt : mền cách nhiệt trên các mền thông thường  Hướng bệnh nhân về trung tâm thích ứng nhất.  B7. TRONG XE CỨU THƯƠNG Tái đánh giá ABCDE Theo dõi trong lúc vận chuyển sự tiến triển của bệnh nhân. Gọi bệnh viện tiếp nhận và thông báo điều sau đây : loại chấn thương ;  thông khí hỗ trợ và tình trạng huyết động  bilan thương tổn  những nhu cầu được dự kiến.  TIỀN BỆNH VIỆN
Tại hiện trường ABCD hồi sức, Cấp oxy, Truyền tĩnh mạch  Collier cervical rigide  Bilan tóm tắt các thương tổn  Nh ận diện và kiểm soát nhanh chóng các nguồn xuất huyết  Giảm đau và An th ần nếu cần  Bất động các gãy xương  Vận chuyển về bệnh viện thích hợp và thông báo những nhu cầu được  tiên liệu. TRONG XE CỨU THƯƠNG Oxymètre pulsé  Monitoring điện tâm đồ  Tái đánh giá ABCD  Cỡi hết quần áo  Bilan sâu hơn  Lấy máu xét nghiệm : những xét nghiệm cấp cứu thông thường và  nhóm/ tính tương hợp. Tốt nhất là thực hiện ngay sau khi đặt cathéter truyền tĩnh mạch.