intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Cập nhật các phương pháp điều trị sa tạng chậu

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST
Báo xấu
37
lượt xem 2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Sa tạng chậu (POP) là tình trạng đi xuống khỏi vị trí giải phẫu bình thường của một hoặc nhiều cơ quan vùng chậu: Thành trước âm đạo (sa bàng quang, sa niệu đạo), thành sau âm đạo (sa trực tràng, sa ruột non), đỉnh âm đạo (sa tử cung, cổ tử cung hoặc mỏm cắt âm đạo sau cắt tử cung).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Cập nhật các phương pháp điều trị sa tạng chậu

  1. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 5 * 2018 Tổng Quan CẬP NHẬT CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SA TẠNG CHẬU Bùi Chí Thương* MỞ ĐẦU nâng đỡ cơ sàn chậu và tránh hay trì hoãn phẫu thuật. Thay đổi hành vi bao gồm giảm thiểu các Sa tạng chậu (POP) là tình trạng đi xuống yếu tố nguy cơ làm tăng áp lực ổ bụng mãn tính khỏi vị trí giải phẫu bình thường của một hoặc nhiều cơ quan vùng chậu: thành trước âm đạo như táo bón, béo phì, ho mãn tính hay hút thuốc (sa bàng quang, sa niệu đạo), thành sau âm đạo lá. PFME được Kegel đưa ra để điều trị rối loạn (sa trực tràng, sa ruột non), đỉnh âm đạo (sa tử chức năng tình dục sau sinh và tiểu không kiểm cung, cổ tử cung hoặc mỏm cắt âm đạo sau cắt tử soát vào năm 1948. Việc giữ co thắt cơ sàn chậu cung). POP gặp trong khoảng 50% ở những phụ trong 2 - 10 giây sẽ cải thiện sức cơ. PFME nên nữ sau 50 tuổi với tỷ lệ dao động từ 30 - 50%. được thực hiện đều đặn 2 - 3 lần mỗi ngày, mỗi Những phụ nữ với cuộc sống bình thường, dự lần thực hiện 10 lần co thắt cơ trong 20 phút. kiến có khoảng 11 - 12% nguy cơ trải qua ít nhất PFME thích hợp điều trị ban đầu cho POP giai 1 lần phẫu thuật vì lý do sa tạng hay tiểu không đoạn nhẹ đến vừa, không chỉ định đơn thuần tự chủ với tỷ lệ 29% phải mổ lại vào tuổi 79(4). cho POP giai đoạn nặng (độ 3 và 4). Những nguyên nhân của POP bao gồm lão hóa, Các dụng cụ cơ học mang thai, sinh đẻ và các phẫu thuật vùng chậu trước đó. Ngoài ra, còn có những yếu tố nguy cơ Vòng nâng âm đạo hay Pessary đã được cao kết hợp tăng áp lực ổ bụng như bệnh phổi dùng để điều trị POP từ thời Hippocrates. Hiện mãn tính, táo bón, béo phì hay lao động tay chân nay phần lớn pessary được làm bằng chất liệu nặng nhọc. Các nguyên nhân làm yếu các cơ và silicone để tránh dị ứng. Những chỉ định dùng dây chằng vùng chậu, vốn nâng đỡ bàng quang, vòng nâng âm đạo như tình trạng nội khoa niệu đạo, tử cung, trực tràng, làm cho các cơ và không thể phẫu thuật hay từ chối phẫu thuật. dây chằng này bị dãn hoặc rách đều có thể dẫn Những chống chỉ định tương đối như khe niệu đến POP. Xử trí POP có 2 cách là không phẫu dục rộng hay âm đạo ngắn, bệnh nhân muốn thuật và phẫu thuật. Phần lớn phẫu thuật viên phẫu thuật hay bệnh nhân không thể tự đặt hay vùng chậu có xu hướng điều trị ngoại khoa. Tuy lấy pessary ra được. Có nhiều loại pessary, tùy nhiên, có thể điều trị bảo tồn cho những bệnh theo công ty sản xuất hay chỉ định, có 2 nhóm nhân có sa tạng chậu giai đoạn sớm hoặc những pessary thường dùng. Một nhóm có chức năng bệnh nhân từ chối phẫu thuật hay bệnh nhân già có nhiều bệnh nội khoa kèm theo. nâng đỡ như pessary Ring để điều trị POP giai đoạn 1 và 2, nhóm khác là pessary chiếm không ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT gian như Cube và Inflato ball cho POP giai đoạn Điều trị không phẫu thuật bao gồm vật lý trị 3 và 4. Trong một nghiên cứu cho thấy pessary liệu (physical therapy) và dùng các dụng cụ cơ được đặt thành công trong 74% ở 110 bệnh nhân. học(4). Trong số 62 bệnh nhân dùng pessary hơn 1 Vật lý trị liệu tháng, 66% trong số họ dùng tiếp sau 12 tháng(6). Bao gồm thay đổi hành vi nguy cơ và tập Các biến chứng của pessary bao gồm loét âm mạnh cơ sàn chậu (pelvic floor muscle exercise - đạo, đau vùng chậu, tiết dịch âm đạo, tiểu không PFME). Mục đích của trị liệu này là giảm triệu kiểm soát khi gắng sức mức độ nặng, tiểu khó chứng, ngăn ngừa POP nặng hơn, tăng cường mới xuất hiện(16). * Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS. Bùi Chí Thương ĐT: 0913124604 Email: buichithuong@yahoo.com 1
  2. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 5 * 2018 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA công của phương pháp này là 82.5 - 98%(5). Các loại phẫu thuật tiêu biểu như: (1) phẫu Chỉnh sửa sa bàng quang bên ngả sau xương mu thuật phục hồi sàn chậu không sử dụng mảnh (Retropubic paravaginal repair) ghép, (2) phẫu thuật phục hồi sàn chậu sử dụng Dùng cách này khi có làm thủ thuật Burch mảnh ghép tổng hợp hay sinh học, (3) phẫu hay cắt tử cung toàn phần ngả bụng. Dùng chỉ thuật khâu bít âm đạo: xóa 1 phần hay toàn phần không tan khâu cân mu cổ tử cung bị tách từ gai âm đạo. hông đến xương mu với các mũi khoảng cách 1 Mục đích của phẫu thuật là sửa chữa, thay cm. Phương pháp này có tỷ lệ thành công từ 85 - thế các khiếm khuyết giải phẫu. Cách tiếp cận 98%. Gần đây kỹ thuật này được thực hiện bằng qua ngả âm đạo hay ngả bụng bằng mổ mở, mổ nội soi ổ bụng và tỷ lệ thành công cũng tương nội soi hay robot. đương như mổ mở. Các biến chứng bao gồm chảy máu lúc mổ, bệnh lý thần kinh chi dưới, áp Phẫu thuật phục hồi xe âm đạo và tắc niệu quản. Sa bàng quang Sa bàng quang trung tâm Sa thành trước âm đạo được định nghĩa làkhi điểm nằm trên đường giữa của thành Nguyên nhân của sa bàng quang trung tâm trước âm đạo, cách lỗ niệu đạo ngoài 3cm, là do suy yếu hệ thống nâng đỡ của mạc mu cổ tương ứng với vị trí của nếp niệu đạo – bàng tại đường giữa của thành trước âm đạo. Mục quang, đi xuống gần mặt phẳng màng trinh. đích của phẫu thuật là khâu lại cân mu cổ tử Sa bàng quang được chia thành khiếm khuyết cung bị dãn hay rách. cạnh âm đạo (bên hay lệch), khiếm khuyết Sửa thành trước qua ngả âm đạo đường giữa (trung tâm, dãn), hay khiếm Do Kelly đưa ra vào năm 1913. Từ đó kỹ khuyết ngang (đỉnh) khi mạc mu cổ tách ra thuật này có nhiều cải biên. Tuy nhiên nguyên khỏi mỏm âm đạo hay dây chằng tử cung tắc cơ bản là khâu lại cân mu cổ tử cung bằng chỉ cùng hay phối hợp cả các khiếm khuyết này. tan chậm 2-0 mũi rời. Tỷ lệ thành công lên đến Sa bàng quang bên 97%(13). Tuy nhiên báo cáo gần đây nhất cho thấy Sa bàng quang bên do sự đứt rách của mạc tỷ lệ tái phát của kỹ thuật này đến 70%. Trong mu cổ và dây chằng mu niệu đạo ra khỏi cung trường hợp cân mu cổ tử cung yếu trầm trọng, cân đáy chậu (arcus tendineus fasciae pelvis- nên đặt mảnh ghép tổng hợp hay sinh học dưới ATFP). Theo cơ chế sa bàng quang bên, mục cân mu cổ tử cung để tăng cường sức mạnh. đích của phẫu thuật là sửa chữa các dây chằng Sand so sánh kết quả của khâu thành trước đơn mu cổ tử cung hay mu niệu đạo bị rách hay dãn. thuần với khâu thành trước có đặt mảnh ghép tổng hợp bên dưới cân mu cổ tử cung. Sau một Chỉnh sửa sa bàng quang bên ngả âm đạo năm theo dõi, nhóm đặt mảnh ghép tổng hợp có Sau khi bóc tách vàokhoang cân nội chậu, sờ tỷ lệ thất bại 25% so với 43% nhóm chỉ khâu để xác định ATFP, vì phẫu trường quá sâu nên thành trước đơn thuần. Natale so sánh hiệu quả cần dùng van âm đạo để bộc lộ. Khi bàng quang của mảnh ghép tổng hợp polypropylene với được kéo vào trong, dùng 5 - 7 mũi rời chỉ không mảnh ghép sinh học (porcine dermis) trong tan với khoảng cách 1cm khâu ở 2 bên. Thời gian phẫu thuật sa bàng quang tái phát cho thấy tỷ lệ gần đây, mảnh ghép tổng hợp đặt dưới hướng thành công khách quan 71,9% trong nhóm mảnh dẫn của trocar cũng được sử dụng. Sau khi cột ghép tổng hợp so với 56,4% ở nhóm porcine chỉ, soi bàng quang nên được thực hiện để xem dermis (p = 0.06). Một nghiên cứu gần đây từ báo dòng nước tiểu phun từ 2 lỗ niệu quản và xem có New England Journal of Medicine, cho thấy đặt tổn thương bàng quang hay không. Tỷ lệ thành mảnh ghép tổng hợp có tỷ lệ thành công cao hơn 2
  3. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 5 * 2018 Tổng Quan (60,8%, 107/176 bệnh nhân) so với nhóm khâu Sửa thành trước và thành bên qua ngả bụng thành trước truyền thống (34,5%, 60/174 bệnh Không khuyến cáo phương pháp này khi nhân) tại thời điểm 1 năm sau mổ, tuy nhiên bệnh nhân chỉ có sa bàng quang bên và trung nhóm đặt mảnh ghép tổng hợp có tỷ lệ thủng tâm mà không có khiếm khuyết khác kèm theo. bàng quang và tiểu không kiểm soát khi gắng Ngoài ra tỷ lệ thành công của ngả bụng hạn chế sức cao hơn nhóm khâu thành trước truyền do không có khả năng khâu cân mu cổ tử thống (3,5% so với 0,5% và 12,3% so với 6,3%)(1). cung(11). Đối với bệnh nhân có tiểu không kiểm Đặt mảnh ghép tổng hợp không được khuyến soát khi gắng sức mức độ rõ hay tiềm ẩn kèm với cáo đối với sa bàng quang bên hay tiểu không sa tạng mức độ nặng nên đặt sling giữa niệu đạo kiểm soát khi gắng sức. Tai biến lúc mổ của khâu hay làm thủ thuật Burch sẽ có tỷ lệ thành công thành trước âm đạo ít gặp: chảy máu nhiều hay cao hơn là chỉ khâu xếp nếp dưới niệu đạo hay máu tụ, chấn thương bàng quang hay niệu đạo, chỉ sửa thành bên âm đạo đơn thuần. tổn thương hay tắc nghẽn niệu quản, nhiễm Sa trực tràng trùng tiểu và tiểu khó. Sa thành sau âm đạo là khi điểm giữa của Sửa thành trước ngả bụng thành sau âm đạo tại vị trí 3cm trên mép màng Không khuyến cáo thủ thuật này khi chỉ có trinh đi gần xuống < 3cm so với mặt phẳng sa bàng quang trung tâm. Tuy nhiên có thể dùng màng trinh. Dãn thành sau âm đạo do sự mỏng phương pháp trên khi có sa bàng quang hơi cao hay rách cân trực tràng âm đạo dẫn đến thoát vị trong lúc phẫu thuật đường bụng như cắt tử trực tràng hay ruột non, gặp khoảng 40% phụ nữ cung. Sau khi tách giữa bàng quang và âm đạo, đã sinh đẻ nhưng không có triệu chứng. Sa trực cắt mép thành âm đạo dư và may bằng mũi rời tràng được chia theo vị trí hay khiếm khuyết giải hay liên tục. Lovatsis và Drutz báo cáo tỷ lệ phẫu: mức độ thấp, giữa âm đạo và sa trực tràng thành công của sa bàng quang độ 1 là 89%. Tỷ lệ cao. Sa trực tràng cao do khiếm khuyết phức hợp thất bại tăng theo thời gian, với 30% sau 2 năm dây chằng cardinal/ tử cung cùng. Sa trực tràng và 61% sau 5 năm(11). giữa âm đạo do yếu hay tách cân trực tràng âm Sa bàng quang hỗn hợp bên và trung tâm đạo khỏi ATFP. Việc tách nút thớ trung tâm tại Phần lớn sa bàng quang thuộc loại này. Mục vị trí cân trực tràng âm đạo làm cho tầng sinh đích của phẫu thuật là chỉnh sửa khiếm khuyết môn sa xuống hay sa trực tràng thấp. Sa trực phối hợp này. tràng cũng có cách xếp loại khác theo phần bị rách của cân trực tràng âm đạo như: khiếm Sửa thành trước và thành bên qua ngả âm đạo khuyến bên, trung tâm, đỉnh và tầng sinh môn. Có thể sửa thành trước âm đạo như được đề Cách điều trị không phẫu thuật như tập thói cập ở trên.Tuy nhiên việc sửa thành bên sẽ khó quen đi tiêu đúng giờ, thay đổi lối sống tích cực, khăn sau khi đã sửa thành trước.Các lực vector ăn nhiều chất xơ để tránh táo bón. Ngoài ra còn khác nhau đặt lên mạc mu cổ, một lực đi vào có các điều trị khác như liệu pháp nội tiết thay trong còn lực khác thì hướng ra ngoài. Vì có sự thế ở người mãn kinh và dùng pessary. Các chỉ khác biệt của các hướng lực vector này mà các định ngoại khoa bao gồm bệnh nhân có triệu nhà sản xuất hình thành nên các bộ kit mảnh chứng và đáp ứng tốt với phẫu thuật như trằn ghép tổng hợp hay sinh học. Ngày nay, mặc dù nặng vùng chậu, khối sa ở âm đạo hay ấn vào có nhiều tranh luận về mảnh ghép tổng hợp âm đạo mỗi khi đi tiêu, khiếm khuyết giải phẫu nhưng các nhà niệu khoa và phụ khoa vẫn tiếp hay đang trải qua phẫu thuật khác do POP. tục dùng thủ thuật này do ưu điểm và sự tiện Sửa thành sau truyền thống dụng. Rodriguez báo cáo tỷ lệ thành công 84% với sa bàng quang độ 4. Thủ thuật này chủ yếu là may gấp lại cơ mu 3
  4. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 5 * 2018 cụt chạy trước trực tràng và tái tạo nút thớ trung Sa vùng đỉnh tâm. Các biến chứng có thể gặp như đau sau mổ Sa vùng đỉnh của âm đạo là khi có bất kỳ sự trầm trọng, giao hợp đau và hẹp âm đạo. Để đi xuống của mỏm cắt âm đạo (sau cắt tử cung) ngăn biến chứng này, nên chú ý khâu để lại lổ hay cổ tử cung bên dưới điểm mốc 2cm ngắn âm đạo đủ đưa vào 2 - 3 khoát ngón tay vì lúc hơn chiều dài toàn bộ âm đạo ở bên trên mặt mổ do thuốc dãn cơ và giảm đau làm cơ nâng phẳng màng trinh. Cách tiếp cận điều trị ngả âm hậu môn và cơ tầng sinh môn dãn, sau mổ các cơ đạo hay ngả bụng tùy thuộc vào tình trạng có này co lại và teo thêm ở người hậu mãn kinh. bệnh lý kèm theo của bệnh nhân. Điều trị theo phương pháp này còn có kỹ thuật Tiếp cận ngả âm đạo cải biên, đó là sửa đặc hiệu theo vị trí và may gấp nếp cân đường giữa mà không nên may cơ Cố định vào dây chằng cùng gai nâng. Tỷ lệ thành công của phương pháp này từ Phương pháp này được dùng rộng rãi từ báo 78 - 97% và của phương pháp may gấp nếp cân cáo của Randall và Nichols vào năm 1971. Chỉ đường giữa là 79 - 92.1%. Biến chứng của định chính của cố định vào dây chằng cùng gai phương pháp này là táo bón mới xuất hiện và là để điều chỉnh toàn bộ trục tử cung hay mỏm tiêu phân không tự chủ. Giao hợp đau sau may cắt âm đạo bị sa với một phức hợp dây chằng tử cơ nâng dao động từ 12.5 - 16%,và rối loạn chức cung cùng – cardinal bị yếu và để điều chỉnh sa năng tình dục sau mổ là 18 - 27%(9). ruột non sau cắt tử cung. Chống chỉ định chính là âm đạo ngắn. Nguyên tắc chủ yếu của thủ May phục hồi cân trực tràng âm đạo thuật này là cố định mỏm âm đạo vào dây chằng Sau khi tách giữa niêm mạc và lớp cơ âm cùng gai bằng chỉ không tan, vị trí cố định đạo, đưa ngón tay vào trực tràng để phân biệt thường là dây chằng cùng gai bên phải. Tuy khiếm khuyết theo vị trí có thể. Dùng chỉ tan nhiên nên cố định 2 bên nếu bệnh nhân sa mỏm chậm may mũi rời hay mũi liên tục. Sau đó dùng cắt tái phát và có mục tiêu chỉnh trục âm đạo để chỉ tan chậm 2 - 0 may mũi rời, gấp nếp cân để phục hồi đời sống tình dục. Đường đi vào dây phủ lên vùng tách này. Cuối cùng sờ để đánh giá chằng cùng gai có thể từ phía sau hay trước. khiếm khuyết cơ nâng và may hẹp khiếm khuyết Thực tế lâm sàng các phẫu thuật viên thường cố này bằng chỉ tan chậm 1 - 0. Nếu cần nút thớ định một bên phải và đi từ phía sau. Hefni và El- trung tâm có thể được tái tạo. Tỷ lệ thành công Toukhy(8) báo cáo tỷ lệ thành công 96% sau 24 - của phương pháp này là 59 - 100%. Táo bón mới 84 tháng theo dõi. Nguyên nhân thất bại thường xuất hiện sau mổ khoảng 3 - 4%(10) và giao hợp nhất là do kéo mỏm cắt không đến sát dây chằng tạo nên bắc cầu và nhiễm trùng hậu phẫu. Thủ đau khoảng 0 - 8%. Mảnh ghép tổng hợp có thể thuật này có ưu điểm như: tỷ lệ thành công được sử dụng trong cả 2 phương pháp sửa thành tương đương ngả bụng, có thể sửa chữa các sau truyền thống và sửa khiếm khuyết đặc hiệu khiếm khuyết vùng chậu khác đi kèm, tránh mở theo vị trí thành sau với mục đích làm tăng thêm bụng, thời gian nằm viện ngắn, bảo tồn được sức mạnh các cấu trúc này. Sand báo cáo không chiều dài và chức năng âm đạo. Vấn đề thường có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát sau sửa thành sau gặp nhất của thủ thuật này là tỷ lệ sa bàng quang âm đạo ở 2 nhóm có hay không có dùng mảnh sau mổ khá cao 20 - 33%, hậu quả từ sự lệch trục ghép tổng hợp. Tuy nhiên, trong trường hợp sửa âm đạo. Sa bàng quang tái phát gặp phải trong 6 thành sau do sa trực tràng cao, có khiếm khuyết - 92% bệnh nhân. Các nhược điểm khác như bộc cân âm đạo trực tràng và mạc mu cổ, mảnh ghép lộ dây chằng cùng gai khó, căng chỉ nhiều lúc cố tổng hợp hay sinh học có thể dùng để lấp đầy định, nguy cơ tổn thương mạch máu thẹn hay khoảng trống này. mông dưới và thần kinh thẹn hay thần kinh 4
  5. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 5 * 2018 Tổng Quan ngồi, thay đổi trục hay làm hẹp âm đạo. sau mổ. Meeks báo cáo thành công về giải phẫu Thomson đưa ra cách để giảm thiểu các biến 96% trong 110 bệnh nhân. Maher báo cáo tỷ lệ chứng: đó là đưa chỉ khâu xuyên qua dây chằng thành công 53% trong 50 bệnh nhân và 19% cùng gai tại 2,5cm hướng vào trong so với gai bệnh nhân có đau mông. Medina cho rằng hông dọc bờ trên dây chằng và không nên xuyên phương pháp treo này không làm ngắn âm đạo, qua cả bề dày của dây chằng. ngược lại với phương pháp cố định vào dây Treo mỏm cắt vào dây chằng tử cung cùng chằng cùng gai. Đây là một trong những ưu Có thể thực hiện thủ thuật này thông qua điểm của treo mỏm cắt vào cân cơ ngồi cụt vì duy ngả bụng sau khi cắt tử cung bằng cách cố định trì chiều dài âm đạo là một yếu tố quan trọng hai bên mỏm cắt âm đạo vào 2 bên dây chằng tử ngăn ngừa tái phát POP và cải thiện chức năng cung cùng. Cách thứ 2, thông qua ngả âm đạo. tình dục. Posterior intravaginal slingoplasty: Petros Sau khi cắt tử cung ngả âm đạo, cố định cả 2 bên đưa ra kỹ thuật này và báo cáo kết quả ở 57 bệnh mỏm âm đạo vào dây chằng tử cung cùng. Khi nhân sa mỏm cắt. Kỹ thuật mổ bao gồm sửa làm thủ thuật này đối với sa mỏm cắt âm đạo, chữa mức độ 1 với mục đích là dùng ống tạo phải dùng tay để sờ tìm dây chằng tử cung cùng. hầm đưa mảnh ghép vào dây chằng tử cung Nên chú ý niệu quản trong lúc thủ thuật vì niệu cùng. Sửa chữa mức độ 2 là may cân trực tràng quản chạy cạnh bên ngoài dây chằng tử cung âm đạo hướng về đường giữa và mức độ 3 bao cùng. Vì vậy soi bàng quang sau thủ thuật là chỉ gồm cả sửa chữa nút thớ trung tâm. Farnsworth định bắt buộc để xác định dòng nước tiểu phun cho thấy kết quả 91% thành công trong 93 bệnh và có tổn thương bàng quang hay không. Tỷ lệ nhân với thời gian theo dõi 12 tháng. Hiện có thành công 95 - 98% trong vòng vài năm đầu tiên nhiều bộ kit trên thị trường. Khi so với treo tử sau mổ. Gần đây, Cosma(6) so sánh mảnh ghép cung vào mỏm nhô, phương pháp này cho thấy tổng hợp với treo mỏm cắt âm đạo tự nhiên ở hiệu quả tương đương về cải thiện giải phẫu và bệnh nhân sa đỉnh tử cung âm đạo độ III–IV sau chức năng. khi cắt tử cung. Sau thời gian theo dõi trung bình 56,2 và 57,7 tháng cho mỗi nhóm, nhóm treo dây Treo tử cung vào mỏm nhô ngả bụng chằng tự nhiên cho thấy tỷ lệ thành công cao hơn Lane là người đầu tiên đưa ra phương mà không có biến chứng so với nhóm mảnh pháp này vào năm 1962. Khái niệm cơ bản của ghép tổng hợp (90,2% so với 100%). Các tác giả thủ thuật này là nâng đỡ âm đạo bằng một cầu khuyến cáo sửa bằng mô tự nhiên đối với cắt tử treo liên kết đến dây chằng dọc mặt trước cung ngả âm đạo ban đầu và chỉ dùng mảnh xương cùng. Thực hiện thủ thuật này khi bệnh ghép tổng hợp cho sa mỏm cắt tái phát và cho nhân thất bại với sửa qua ngả âm đạo trước các trường hợp đặc biệt như lộn tử cung âm đạo đó, hoặc ở bệnh nhân chỉ có sa đỉnh đơn thuần hoàn toàn. hay sa ruột non, và ở những phụ nữ trẻ còn Treo mỏm cắt vào cân cơ ngồi cụt (Iliococcygeus nhu cầu tình dục. Thủ thuật này nhằm cố định mỏm cắt vào dây chằng mặt trước xương cùng suspension) bằng mảnh ghép tổng hợp hay sinh học, Nguyên lý của thủ thuật này là cố định mỏm thường sử dụng mảnh ghép tổng hợp cắt âm đạo vào cân cơ ngồi cụt 2 bên. Thực hiện polypropylene lổ to. Thủ thuật này ổn định thủ thuật này khi không thể xác định dây chằng dài lâu do ít tạo sẹo quanh âm đạo và lộ mảnh tử cung cùng hay dây chằng này quá ngắn ghép và cố định toàn bộ đỉnh âm đạo bằng không đủ để tiếp cận đến mỏm cắt. Thủ thuật mảnh ghép vĩnh viễn đến dây chằng chắc này có ưu điểm về mặt lý thuyết là hạn chế tổn chắn. Thủ thuật này có ưu điểm là duy trì thương thần kinh mạch máu hay sa bàng quang chiều dài âm đạo tối đa và trục âm đạo gần 5
  6. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 5 * 2018 như bình thường. Nếu có sa ruột non đi kèm, dây chằng tử cung cùng theo đường giữa bằng 2 nên đóng phúc mạc cùng đồ Douglas bằng thủ - 3 mũi khâu. Ông báo cáo không có tái phát sa thuật Halban hay Moschcowitz. Nygaard cho ruột non sau 3 năm theo dõi. Hiện có nhiều kỹ rằng thành công về giải phẫu là 78 - 100%, tỷ thuật cải biên kết hợp cả 3 kỹ thuật McCall, lệ hài lòng và giảm hoàn toàn triệu chứng 85 - Moschcowitz và Halban. 100%. Phương pháp này được cho rằng tốt Điều trị POP bằng nội soi và robot hơn phương pháp cố định vào dây chằng cùng Nội soi ngày càng phổ biến với kỹ thuật và gai về tỷ lệ tái phát (3 trong 84 bệnh nhân so chỉ định tương tự mổ mở. Tuy nhiên ưu điểm với 13 trong 85 bệnh nhân), số bệnh nhân của nội soi là thẩm mỹ, giảm đau, phục hồi không cải thiện đến giai đoạn 2 hay cao hơn (3 nhanh, bệnh suất thấp, tiện dụng nên ngày trong 52 bệnh nhân so với 13 trong 66 bệnh càng có nhiều phẫu thuật viên thích dùng nhân), và ít giao hợp đau sau mổ (7 trong 45 phương pháp nội soi. Phần lớn báo cáo cho bệnh nhân so với 22 trong 61 bệnh nhân). Treo thấy mổ mở, nội soi, robot đều cho kết quả tử cung vào mỏm nhô ngả bụng được xem là điều trị, cải thiện giải phẫu và biến chứng tiêu chuẩn vàng trong điều trị sa mỏm cắt dựa tương tự nhau. Tuy nhiên, nội soi cho thấy trên nhiều nghiên cứu giá trị đánh giá về hiệu bệnh nhân hài lòng hơn. Về kỹ thuật, dùng 4 quả và thời gian điều trị dài hạn. Biến chứng trocar, trung bình dùng 6 chỉ khâu cho sửa của thủ thuật này là lộ mảnh ghép hay chỉ quanh âm đạo và 4 sợi chỉ khâu cho Burch. khâu (3,4%), chảy máu lúc mổ (4,4%), liệt ruột Nhiều báo cáo cho thấy kết quả điều trị tương hậu phẫu (3,6%), và tắc ruột non (1,1%). Vì vậy tự giữa Burch nội soi và mổ mở (62 - 100%). nên đóng lại phúc mạc phủ lên mảnh ghép để Robot cũng giúp ích trong điều trị sa bàng tránh biến chứng của ruột. quang. Daneshgari cho thấy treo tử cung hay Sa ruột non âm đạo vào mỏm nhô trong 12 bệnh nhân, 9 Là khi sa túi cùng Douglas có hoặc không bệnh nhân dùng robot thành công (75%). Hậu kèm theo ruột và thường bởi sa đỉnh hay khiếm phẫu cải thiện về độ sa POP từ độ III-IV trở về khuyết thành sau nặng. Sa mỏm cắt hoàn toàn 0. Trong 6 tháng theo dõi sau mổ kết quả thường đi kèm sa ruột non trong 75% trường tương tự mổ mở và nội soi. Rivoire báo cáo hợp. Phẫu thuật điều trị sa ruột non là xóa mất 138 trường hợp cố định tử cung vào mỏm nhô cùng đồ Douglas. Lúc sửa chữa sa đỉnh, có thể và đặt mảnh ghép tổng hợp thành trước nâng chỉnh sửa sa ruột non cùng lúc. Mở túi sa ruột sa bàng quang, sa đỉnh và sa trực tràng. Mảnh non, đưa ngón tay lòn qua túi đẩy ruột về phía ghép tổng hợp được đặt vào khoang bàng bụng. Một hoặc hai mũi túi may ngay cổ của túi quang âm đạo đến cơ nâng hậu môn và cả đặt ruột sa. Ba mũi chỉ tan khâu tại vị trí giữa thành vào khoang trước trực tràng. Phẫu thuật Burch trước trực tràng, cổ túi ruột sa và dây chằng tử để điều trị buồng trước trong khoang Retzius. cung cùng. Tỷ lệ thành công là 67%. Khi phẫu Trong thời gian theo dõi (trung bình 33,7 thuật ngả bụng, nếu phát hiện sa ruột non, nên tháng), 16 ca (12%) tái phát sa lại, trong đó có 7 dùng thủ thuật McCall, Moschcowitz hay ca phải mổ lại (5%). Sau lần mổ lại này, không Halban để điều chỉnh. Năm 1912, Moschcowitz có bệnh nhân nào tái phát sau 40 tháng theo đã mô tả kỹ thuật xóa cùng đồ Douglas bằng các dõi và xác suất điều trị thành công vẫn ổn mũi chỉ hình tròn nằm ngang hay chỉ khâu mũi định 80%. Nội soi treo tử cung vào mỏm nhô túi, bắt đầu tại phần xa nhất của túi sa ruột non. cho thấy kết quả tốt trong sa vùng đỉnh. Thủ thuật Halban là xóa cùng đồ Douglas bằng Wang(11) báo cáo cố định dây chằng cùng gai một số mũi chỉ khâu dọc cùng đồ do Halban mô qua nội soi (LSSLF) cho thấy an toàn và hiệu tả vào năm 1912. Thủ thuật McCall là gấp nếp quả 93,5% đối với sa bàng quang âm đạo. Kết 6
  7. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 5 * 2018 Tổng Quan quả này tương đương mổ mở (90,1 - 97%). Kỹ định dùng mảnh ghép tổng hợp để sửa thành thuật LSSLF như sau: vào CO2 và 4 trocar, sau trước là chọn lựa bệnh nhân có nguy cơ thất bại đó cắt tử cung và đi vào khoang Retzius 2 - 3 với mô tự nhiên và người sau khi cân nhắc cho cm, tách dần đến gai hông để bộc lộ dây chằng thấy đặt mảnh ghép tổng hợp có lợi nhiều hơn cùng gai, dùng chỉ không tan 2 - 0 polyester có nguy cơ. Những nhóm bệnh nhân này bao gồm: kim xuyên qua dây chằng cùng gai và khâu sa tái phát, POP độ III-IV, rối loạn collagen, và bị với mỏm âm đạo hay cổ tử cung tại vị trí dây áp lực mãn tính lên sàn chậu. Có sẵn các bộ kit chằng tử cung cùng. Mỏm cắt âm đạo nên dụng cụ. Sau khi rạch đường dọc giữa thành được cố định ở vị trí -5 đến -6 theoPOP-Q. trước âm đạo, tách toàn bộ bề dày thành âm đạo, Sergent báo cáo kết quả cố định tử cung vào tách dần về ATFP và 2 gai hông mà không phá mỏm nhô bằng mảnh ghép tổng hợp cho 124 vỡ ATFP.Dùng kim chữ C (hay kim xoắn ốc) cố bệnh nhân có sa đỉnh độ 2 kèm sa thành trước định 4 chi của mảnh ghép từ khoang vừa bóc và thành sau âm đạo. Tác giả dùng 2 mảnh tách qua 2 lỗ bịt. Đầu gần và xa của mảnh ghép ghép riêng biệt. Mảnh ghép lớn chữ Y đặt vào tổng hợp xếp gọn gàng và thẳng thớm vào 2 bên cơ nâng và thành sau âm đạo. Mảnh khoang đã bóc tách và đính vào cân nội chậu và ghép thành trước hình mũi tên nhỏ hơn đặt đỉnh âm đạo bằng chỉ tan chậm. Thân của mảnh vào thành sau bàng quang, âm đạo và cổ tử ghép tổng hợp để di động tự do. Nguyen và cung. Tỷ lệ thất bại 4% (n = 5), biến chứng Burchette(13) báo cáo thành công 87% trường hợp phẫu thuật sớm ( ＜ 6 tuần) 28,5% và biến đối với mảnh ghép tổng hợp so với 55% của chứng muộn là 8.4%. Thành công về mặt giải nhóm sửa thành trước cổ điển (p = 0.005) sau 1 phẫu lần lượt là 97,4%, 88,8%, và 98.3% cho sa năm theo dõi. Tỷ lệ giao hợp đau mới xuất hiện vùng đỉnh, thành trước và thành sau. Gần đây 9% và 16% lần lượt của 2 nhóm. Lộ mảnh ghép mổ nội soi robot cũng cho kết quả tương tự 5%. Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nội soi và mổ mở(14). nhiên có đối chứng khác cho thấy tỷ lệ sa thành Phẫu thuật phục hồi sàn chậu sử dụng mảnh trước tái phát ít xảy ra hơn nếu có dùng mảnh ghép (Compensatory surgery)(4). ghép tổng hợp (6,7% so với 38,5%, p ＜ 0.001). Biến chứng thường gặp nhất là lộ mảnh ghép, Phẫu thuật phục hồi POP cổ điển thường có giao hợp đau và hẹp âm đạo.FDA (Food and tỷ lệ thất bại cao, đặc biệt sa thành trước có thể Drug Administration) đưa ra dữ liệu tái phát từ 30 - 70% sau sửa bằng phương pháp (Manufacturer and User Device Experience cổ điển. Tuy nhiên, tỷ lệ này đối với thành sau database for Medical Device Reports (MDRs) chỉ từ 10 - 20%. Vì lý do tái phát cao này mà báo cáo về các tác dụng phụ trong phẫu thuật mảnh ghép tổng hợp và sinh học mới ra đời. niệu phụ khoa từ 1/1/2005 đến 31/12/2010. Dữ Những bộ kit mảnh ghép tổng hợp âm đạo với liệu cho thấy có 3,979 ca tổn thương, tử vong và ưu điểm dự kiến là ít xâm lấn, chuẩn hóa về kỹ rối loạn chức năng, trong số này có đến 2,874 thuật, chuẩn hóa mảnh ghép và có khả năng trường hợp nhận được trong 3 năm cuối điều trị nhiều vị trí sa qua tiếp cận ngả âm đạo. (1/1/2008 đến 31/12/2010) bao gồm 1,503 trường Phần lớn y văn ủng hộ dùng mảnh ghép tổng hợp sau mổ POP và 1,371 trường hợp sau mổ hợp ngả âm đạo trong điều trị thành trước tiểu không kiểm soát khi gắng sức. Số trường nhưng không có chỉ định cho vùng đỉnh và hợp báo cáo MDRs sau mổ POP tăng hơn 5 lần thành sau. Theo thư viện Cochrane, đối với so với báo cáo 3 năm trước đó (1/1/2005 đến thành trước việc dùng mảnh ghép tổng hợp hay 31/12/2007). Từ 2008 - 2010, các biến chứng sinh học sẽ có kết quả tốt hơn không dùng, và thường nhất báo cáo đến FDA từ các mảnh ghép mảnh ghép tổng hợp tốt hơn mảnh ghép sinh tổng hợp điều trị POP bao gồm lộ mảnh ghép, học về phương diện thất bại của thành trước. Chỉ 7
  8. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 5 * 2018 đau khi giao hợp, nhiễm trùng, các vấn đề hài lòng của bệnh nhân và tỷ lệ thành công điều đường tiểu, chảy máu, và thủng các tạng. Ngoài trị sẽ đạt được nếu mọi ưu nhược điểm được giải ra cũng có các báo cáo về sa tái phát, các vấn đề thích thấu đáo. Tỷ lệ POP sẽ tăng lên theo chiều thần kinh cơ, co rút âm đạo và thay đổi tâm lý. hướng dân số già hóa. Trong tương lai cần có Có 7 báo cáo liên quan đến điều trị POP, trong nhiều nghiên cứu hơn nữa để giúp dự phòng và đó 3 trường hợp liên quan mảnh ghép như 2 có cách điều trị đúng bệnh lý này. trường hợp thủng ruột và 1 trường hợp chảy TÀI LIỆU THAM KHẢO máu, 4 trường hợp còn lại do biến chứng hậu 1. Altman D, Väyrynen T, Engh ME, Axelsen S, Falconer C (2011). phẫu mà không liên quan trực tiếp đến mảnh Anterior colporrhaphy versus transvaginal mesh for pelvic- ghép. Gần đây FDA đưa ra cảnh báo về sự an organ prolapse. New England Journal of Medicine;364(19): 1826-36. toàn của mảnh ghép trong điều trị sa tạng chậu. 2. AUA position statement on the use of vaginal mesh for the Hiệp hội niệu khoa Mỹ cũng đưa ra khuyến cáo repair of pelvic organ prolapse. Linthicum MD: American về dùng sling trong tiểu không kiểm soát khi Urological Association. Available from: http://www.auanet.org/about/vaginal-mesh-for-pelvic-organ- gắng sức(3). Với sự tôn trọng dành cho việc dùng prolapse.cfm. mảnh ghép tổng hợp trong điều trị POP, hiệp 3. AUA position statement on the use of vaginal mesh for the hội này cho rằng có rất nhiều ca đã dùng mảnh surgical treatment of stress urinary incontinence (Internet). ghép tổng hợp thành công, mặc dù có một số Linthicum MD: American Urological Association; Available biến chứng không thể tránh khỏi, vì vậy việc tư from: http://www.auanet.org/about/vaginal-mesh-for-sui.cfm. vấn và ký đồng thuận phẫu thuật đặt mảnh 4. Choi KH, Hong JY (2014). Management of pelvic organ ghép của bệnh nhân là vô cùng cần thiết(2). prolapse. Korean journal of urology; 55(11): 693-702. 5. Citgez S, Demirkesen O, Ozdemir F, Gevher F, Demirdag C, Phẫu thuật khâu bít âm đạo (Obliterative Onal B et al (2014). Transvaginal repair using acellular collagen surgery)(1) biomesh for the treatment of anterior prolapse. Urology journal; Colpocleisis có ưu điểm ở người lớn tuổi 11(1): 1271. kèm nhiều bệnh nội khoa và không còn quan hệ 6. Cosma S, Menato G, Preti M, Petruzzelli P, Tin MCF, Riboni F et al (2014). Advanced utero-vaginal prolapse and vaginal vault tình dục. Ngoài ra, phẫu thuật này còn có ưu suspension: synthetic mesh vs native tissue repair. Archives of điểm khác là thời gian phẫu thuật ngắn, có thể gynecology and obstetrics; 289(5): 1053-60. gây tê vùng hay tại chỗ, giảm thiểu các biến 7. Goldman J, Feldberg D (1981). The Neugebauer-Le Fort chứng chảy máu hay tổn thương thần kinh. operation: a review of 118 partial colpocleises. Eur J Obstet Phẫu thuật này xóa một phần hay toàn phần âm Gynecol Reprod Biol; 12: 31-5. đạo. Khi không còn tử cung, sẽ xóa toàn bộ âm 8. Hefni MA, El-Toukhy TA (2006). Long-term outcome of vaginal sacrospinous colpopexy for marked uterovaginal and vault đạo, nhưng nếu còn tử cung thì chỉ nên xóa âm prolapse. European Journal of Obstetrics & Gynecology and đạo một phần để chừa 2 kênh 2 bên âm đạo để Reproductive Biology; 127(2): 257-63. thoát dịch từ tử cung nếu có. Kỹ thuật được mô 9. Kahn MA, Stanton SL (1997). Posterior colporrhaphy: its effects tả nhiều nhất của xóa âm đạo một phần chủ yếu on bowel and sexual function. BJOG: An International Journal of cải biên từ LeFort năm 1977(7). Obstetrics & Gynaecology; 104(1): 82-6. 10. Kenton K, Shott S, Brubaker L (1999). Outcome after KẾT LUẬN rectovaginal fascia reattachment for rectocele repair. American Phương pháp điều trị tùy thuộc vào tình journal of obstetrics and gynecology; 181(6): 1360-4 trạng nội khoa, khiếm khuyết giải phẫu, cân 11. Lovatsis D, Drutz H (2001). Is transabdominal repair of mild to bằng giữa lợi ích và nguy cơ, mong muốn của moderate cystocele necessary for correction of prolapse during a modified Burch procedure? International urogynecology bệnh nhân và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. journal;12(3): 193-8. Nếu bệnh nhân và phẫu thuật viên chọn cách sử 12. Nguyen JN BR (2008). Outcome after anterior vaginal prolapse dụng mảnh ghép tổng hợp, chúng ta nên tư vấn repair: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol; 111: 891-8 kỹ các biến chứng liên quan đến mảnh ghép. Sự 8
  9. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 5 * 2018 Tổng Quan 13. Porges RF, Smilen SW (1994). Long-term analysis of the surgical 16. Wu V, Farrell SA, Baskett TF, Flowerdew G (1997). A simplified management of pelvic support defects. American journal of protocol for pessary management. Obstetrics & Gynecology; 90(6): obstetrics and gynecology; 171(6): 1518-28. 990-4. 14. Rosenblum N (2012). Robotic approaches to prolapse surgery. Curr Opin Urol; 22: 292-6. Ngày nhận bài báo: 24/05/2018 15. Wang Y WD, Li Y, Liang Z, Xu H (2011). Laparoscopic Ngày bài báo được đăng: 20/09/2018 sacrospinous ligament fixation for uterovaginal prolapse: experience with 93 cases. Int Urogynecol J; 22: 83-9. 9
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2