Chẩn đoán và điều trị tổn thương tạng rỗng trong chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2010-2015

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG TẠNG RỖNG<br /> TRONG CHẤN THƢƠNG BỤNG KÍN<br /> TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 GIAI ĐOẠN 2010 - 2015<br /> Đặng Việt Dũng*; Lê Thanh Sơn*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nhận xét đặc điểm tổn thương tạng rỗng (TTTR) do chấn thương và kết quả điều<br /> trị tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2010 - 2015. Đối tượng và phương pháp: hồi cứu, mô tả<br /> lâm sàng trên 85 bệnh nhân (BN) TTTR được phẫu thuật trong thời gian nghiên cứu. Kết quả:<br /> tuổi trung bình 33,45 ± 11,32, nam 85,02%. Nguyên nhân do tai nạn giao thông 77,37%; tổn<br /> thương tiểu tràng 65,88%; đại tràng 29,7%; tá tràng 8,2%; bàng quang 8,2%, dạ dày 3,5%;<br /> TTTR đơn thuần 63,5%; tổn thương kết hợp 36,5%.<br /> - Triệu chứng khi vào viện: 22,35% có sốc; 76,4% có hội chứng nhiễm trùng; 92,94% có<br /> phản ứng cơ thành bụng; 48,07 có co cứng cơ thành bụng ở 1 vùng hoặc toàn bộ ổ bụng;<br /> 63,52% có cảm ứng phúc mạc; 82,7% siêu âm thấy dịch ổ bụng; X quang thấy liềm hơi dưới<br /> vòm hoành 29,03%.<br /> - Xử trí: khâu phục hồi tổn thương 81,17%; cắt đoạn ruột 7,05%; làm hậu môn nhân tạo 11,7%.<br /> - Kết quả chung: tốt 77,64%; trung bình 16,47%; xấu 5,88%; tử vong 2,3%. Ngày nằm điều<br /> trị trung bình 12,54 ± 6,7 ngày. Biến chứng nhiễm khuẩn thường gặp, trong đó nhiễm khuẩn vết<br /> mổ 12,94%.<br /> Kết luận: TTTR trong chấn thương bụng kín (CTBK) thường do tai nạn giao thông, hình thái<br /> tổn thương và xử trí đa dạng. Biến chứng sau mổ thường liên quan tới nhiễm trùng.<br /> * Từ khóa: Tổn thương tạng rỗng; Chấn thương bụng kín.<br /> <br /> Diagnosis and Treatment of Traumatic Bowel at 103 Hospital from<br /> 2010 to 2015<br /> Summary<br /> Objective: To review diagnosis and treatment of traumatic bowel at the 103 Hospital from<br /> 2010 to 2015. Subjects and methods: Clinical description and retrospective study on 85<br /> traumatic bowel patients who undergone operation. Results: Average age 33.45 ± 11.32, male:<br /> 84.045%, traffic accident causes: 77.37%. Injury at small intestinal, colon, duodenum, bladder<br /> and stomach accounted for 65.88%; 29.7%; 8.2%; 8.2% and 3.5%, respectively. Bowel injury<br /> alone: 63.5%, combined injury: 36.5%.<br /> Clinical symptoms: Shock: 22.35%; infection syndrome: 76.4%; muscle abdominal wall reaction:<br /> 92.94%; rigidity: 48.07%; rebound tenderness: 63.52%. Free fluid abdominal ultrasound: 82.7%;<br /> pneumoperitoneal sight in plain X ray film: 29.03%. Surgical methods: sewing bowel: 81.17%,<br /> partial resection: 7.05%, colostomy: 11.7%. Treatment results: good 77.64%; moderate 16.47%,<br /> bad 5.88%, average postoperative hospital stay: 15.54 ± 9.98 days. Infectiuos complication was<br /> common with related wound accounted for 12.94%.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 20/07/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/11/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 04/12/2015<br /> <br /> 161<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> Conclusions: Bowel injury in traumatic abdomen was often caused by traffic accident. Grade<br /> of injury and surgical treatment were variable. Infection often related to postoperative<br /> complications.<br /> * Key words: Bowel injury; Traumatic abdomen.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Chấn thương bụng kín<br /> ngoại khoa thường gặp, có<br /> gia tăng trong những năm<br /> Nguyên nhân chủ yếu do<br /> thông, tai nạn sinh hoạt,<br /> động...<br /> <br /> là cấp cứu<br /> chiều hướng<br /> gần đây [2].<br /> tai nạn giao<br /> tai nạn lao<br /> <br /> TTTR chiếm 22 - 48% các tạng bị tổn<br /> thương trong chấn thương bụng kín [4].<br /> Việc chẩn đoán chính xác tổn thương<br /> trong CTBK gặp không ít khó khăn, nhất<br /> là khi nạn nhân trong tình trạng đa chấn<br /> thương, với nhiều tổn thương phối hợp<br /> khác như chấn thương sọ não, vỡ khung<br /> chậu... làm lu mờ các triệu chứng tổn<br /> thương của ổ bụng nên có thể bị bỏ sót,<br /> hoặc xử trí muộn [6, 9].<br /> Những năm gần đây, nhờ các phương<br /> tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như<br /> siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt là<br /> việc áp dụng siêu âm bụng chẩn đoán tại<br /> phòng cấp cứu ngày càng trở nên phổ<br /> biến tại nhiều trung tâm trên thế giới cũng<br /> như tại Việt Nam [1, 5, 8, 10]. Việc áp<br /> dụng nội soi trong chẩn đoán và xử trí tổn<br /> thương tạng nói chung, tạng rỗng nói<br /> riêng do CTBK bước đầu đạt kết quả tốt,<br /> giúp giảm tỷ lệ mổ thăm dò, biến chứng<br /> và rút ngắn thời gian điều trị [3]. Điều trị<br /> CTBK có TTTR đơn thuần được nêu<br /> thành những nguyên tắc kinh điển, tuy<br /> nhiên còn nhiều trường hợp rất khó khăn,<br /> việc điều trị tổn thương nặng tá tràng còn<br /> nhiều vấn đề phức tạp, tỷ lệ biến chứng<br /> 162<br /> <br /> và tử vong cao, nhất là khi xử trí thì đầu<br /> thất bại [2, 6]. Để góp phần làm rõ thêm<br /> về tình hình TTTR được thu dung và kết<br /> quả điều trị tại Bệnh viện Quân y 103, báo<br /> cáo này nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc<br /> điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán<br /> và đánh giá kết quả điều trị TTTR trong<br /> CTBK tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn<br /> 2010 - 2015.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 85 BN bị CTBK có TTTR được thu dung<br /> và điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y<br /> 103 từ tháng 1 - 2010 đến 4 - 2015.<br /> Tiêu chuẩn lựa chọn: có CTBK, TTTR<br /> đơn thuần hoặc kết hợp các tạng khác<br /> trong hay ngoài ổ bụng; được phẫu thuật<br /> xử trí TTTR trong thời gian nghiên cứu.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang.<br /> * Nội dung nghiên cứu:<br /> - Đặc điểm chung về BN: giới, tuổi.<br /> - Đặc điểm về chấn thương: nguyên<br /> nhân, cơ chế, thời gian từ khi chấn<br /> thương đến khi vào viện và phẫu thuật,<br /> tổn thương các tạng ngoài ổ bụng.<br /> - Triệu chứng lâm sàng: toàn thân: sốc,<br /> nhiễm khuẩn.<br /> Bụng: xây xát da thành bụng, bụng<br /> trướng, co cứng thành bụng, phản ứng<br /> thành bụng, gõ đục vùng thấp, gõ mất<br /> vùng đục trước gan...<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> - Cận lâm sàng: công thức máu, siêu<br /> âm ổ bụng, X quang ổ bụng không chuẩn<br /> bị, chọc dò ổ bụng xác định tính chất dịch<br /> trong ổ bụng, nội soi chẩn đoán (nếu có).<br /> - Chỉ định phẫu thuật khi:<br /> + Lâm sàng: có hội chứng viêm phúc<br /> mạc.<br /> + Cận lâm sàng: X quang: có liềm khí<br /> dưới cơ hoành; siêu âm và chọc dò ổ<br /> bụng thấy dịch viêm phúc mạc.<br /> - Đánh giá tổn thương đại thể trong mổ:<br /> + Tình trạng ổ bụng: dịch, giả mạc, bã<br /> thức ăn, máu, nước tiểu, phân, khí.<br /> + Hình thái tổn thương tạng: số tạng<br /> tổn thương, mức độ tổn thương.<br /> - Các phương pháp phẫu thuật:<br /> - Đánh giá kết quả điều trị: thời gian<br /> điều trị; kết quả: tốt, trung bình, xấu; tai<br /> biến, biến chứng và tử vong.<br /> * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS<br /> 15.0 và MS Excel 8.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm chung.<br /> Tuổi trung bình: 33,45 ± 11,32 (từ 15 72 tuổi); 20 - 30 tuổi: 45,3%; nam<br /> 85,02%.<br /> 2. Đặc điểm về chấn thƣơng.<br /> Tai nạn giao thông là nguyên nhân<br /> hàng đầu, chiếm tỷ lệ 77,37%, phù hợp<br /> với nghiên cứu của Lê Tư Hoàng, Phạm<br /> Văn Lai [3, 4].<br /> Cơ chế chấn thương: trực tiếp:<br /> 67,52%; gián tiếp: 10,15%; không rõ:<br /> 22,33%.<br /> Thời gian từ khi tai nạn đến khi nhập<br /> viện: < 6 giờ: 69,1%; > 24 giờ: 4,52%.<br /> <br /> Thời gian từ khi nhập viện đến khi<br /> được mổ: < 6 giờ: 65,72%; 6 - < 12 giờ:<br /> 16,91%; 12 - < 24 giờ: 15,84%; > 24 giờ:<br /> 1,53%.<br /> 3. Tri u chứng l m sàng.<br /> * Sốc:<br /> 22,35% (19 BN) trong đó 17 BN sốc đa<br /> chấn thương (20%) với những tổn thương<br /> phối hợp gồm: sọ não 5 BN; lồng ngực<br /> 5 BN; gãy chi 7 BN; gãy khung chậu:<br /> 4 BN; chảy máu trong: 10 BN. Kết quả<br /> trên phù hợp với đánh giá của Nguyễn<br /> Tấn Cường: chấn thương bụng có kết hợp<br /> gãy chi thể 10,14%; chấn thương ngực<br /> kín 7,25% [2].<br /> * Hội chứng nhiễm tr ng:<br /> Trên lâm sàng có biểu hiện sốt, môi<br /> khô, lưỡi bẩn gặp 65 BN (76,4%). Biểu<br /> hiện bụng viêm phúc mạc tới 85,5%, phù<br /> hợp với số BN có bạch cầu tăng > 10 G/L<br /> là 79,6%.<br /> BN có hội chứng nhiễm trùng rõ chủ<br /> yếu là BN đến muộn sau 24 giờ.<br /> * Triệu chứng về tình trạng bụng:<br /> Đau bụng là triệu chứng thường gặp<br /> nhất sau CTBK (79 BN = 92,94%); phù<br /> hợp với khi thăm khám có phản ứng cơ<br /> thành bụng (79 BN = 92,94%); co cứng<br /> cơ thành bụng (25 BN = 48,07%); cảm<br /> ứng phúc mạc (54 BN = 63,52%);<br /> nôn: 22 BN (25,88%); bí trung, đại tiện:<br /> 29 BN (34,11%); trướng bụng: 35 BN<br /> (41,17%); xây xát da bụng: 33 BN<br /> (38,82%); mất vùng đục trước gan:<br /> 3 BN (3,5%); gõ đục vùng thấp: 17 BN<br /> (20%); bí tiểu: 8 BN (9,41%); tiểu máu:<br /> 11 BN (12,94%).<br /> 163<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> 4. Tri u chứng cận l m sàng.<br /> * Xét nghiệm máu:<br /> Bảng 1: Số lượng hồng cầu, hemoglobin (Hb) và hematocrit (Hct).<br /> Hồng cầu T/l)<br /> <br /> Hb (g/l)<br /> <br /> Hct ( % )<br /> <br /> < 2,5<br /> <br /> 2,5 - 3,5<br /> <br /> > 3,5<br /> <br /> < 80<br /> <br /> 80 - 120<br /> <br /> > 120<br /> <br /> < 25<br /> <br /> 25 - 35<br /> <br /> > 35<br /> <br /> n<br /> <br /> 3<br /> <br /> 10<br /> <br /> 72<br /> <br /> 4<br /> <br /> 27<br /> <br /> 54<br /> <br /> 6<br /> <br /> 25<br /> <br /> 54<br /> <br /> %<br /> <br /> 3,50<br /> <br /> 11,76<br /> <br /> 84,7<br /> <br /> 4,7<br /> <br /> 31,7<br /> <br /> 63,5<br /> <br /> 7,05<br /> <br /> 29,4<br /> <br /> 63,5<br /> <br /> 13 BN hồng cầu < 3,5 T/L, đây là những BN có kết hợp gãy xương đùi, xương<br /> chậu, chảy máu trong ổ bụng.<br /> * Hình ảnh X quang:<br /> Kết quả X quang bụng không chuẩn bị:<br /> hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành là triệu<br /> chứng đặc hiệu với TTTR khi CTBK. Tuy<br /> nhiên, triệu chứng này không thường<br /> xuyên gặp với tỷ lệ 29,03% (18 BN) được<br /> chụp X quang ổ bụng, có thể liên quan tới<br /> số BN được nhập viện sớm trước 6 giờ là<br /> 69,1%; không thấy bất thường: 44 BN<br /> (70,9%).<br /> * Siêu âm bụng:<br /> 75/85 BN (88,2%) được siêu âm chẩn<br /> đoán CTBK, đây là một lợi thế quan trọng<br /> nhờ trang bị máy siêu âm tại Khoa Ngoại<br /> Bụng và Hồi sức Cấp cứu của Bệnh viện<br /> Quân y 103. Hình ảnh thường gặp nhất là<br /> dịch ổ bụng (62 BN = 82,7%), tiếp theo là<br /> trướng hơi các quai ruột (16 BN =<br /> 21,33%); chỉ 10 BN (11,7%) không thấy<br /> bất thường khi tiến hành siêu âm bụng.<br /> * Chọc dò ổ bụng:<br /> Có máu không đông: 12 BN (18,4%);<br /> dịch tiêu hóa: 45 BN (69,2%); nước tiểu:<br /> 1 BN (1,5%); không thấy bất thường:<br /> 7 BN (10,7%).<br /> 65 BN (76,4%) được chọc dò ổ bụng<br /> dưới hướng dẫn của siêu âm bụng.<br /> 69,2% trong số này có dịch tiêu hóa;<br /> 164<br /> <br /> chỉ 10,7% không phát hiện tổn thương bất<br /> thường. Kết quả này phù hợp với nghiên<br /> cứu của Trịnh Thanh Mai nhận định về<br /> vai trò của siêu âm chẩn đoán và hướng<br /> dẫn thủ thuật chẩn đoán bằng siêu âm đối<br /> với CTBK [5].<br /> * Nội soi chẩn đoán:<br /> 5 BN trên lâm sàng có hội chứng viêm<br /> phúc mạc rõ sau 9 giờ bị chấn thương,<br /> nhưng siêu âm, X quang, chọc dò không<br /> phát hiện tổn thương, nội soi chẩn đoán<br /> thấy 2 BN thủng sau đại tràng, 3 BN thủng<br /> hỗng tràng được bít lại. Lê Tư Hoàng<br /> (2006) cũng khẳng định giá trị chẩn đoán<br /> và xử trí TTTR do CTBK khi lâm sàng<br /> không điển hình [3].<br /> 5. Tổn thƣơng trong mổ.<br /> * Tình trạng ổ bụng:<br /> Dịch, giả mạc: 79 BN (92,94%); máu:<br /> 15 BN (17,64%); dịch mật: 1 BN (1,1%);<br /> nước tiểu: 5 BN (5,8%); bã thức ăn, phân:<br /> 10 BN (11,76%).<br /> * Tổn thương kết hợp:<br /> TTTR đơn thuần: 54 BN (63,5%); TTTR +<br /> cơ quan ngoài ổ bụng: 21 BN (24,7%);<br /> TTTR + tạng đặc trong ổ bụng: 7 BN<br /> (8,3%); TTTR + tạng đặc trong ổ bụng +<br /> cơ quan ngoài ổ bụng: 3 BN (3,5%).<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> Bảng 2: Tổn thương giải phẫu bệnh đại thể.<br /> T ng<br /> Dạ dày<br /> <br /> Tá tràng<br /> <br /> Tiểu tràng<br /> <br /> Đại tràng<br /> <br /> Bàng quang<br /> Túi mật<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 3<br /> <br /> 3,5<br /> <br /> 7<br /> <br /> 56<br /> <br /> 25<br /> <br /> 7<br /> 1<br /> <br /> 8,2<br /> <br /> 65,88<br /> <br /> 29,7<br /> <br /> 8,2<br /> 1,1<br /> <br /> Giải phẫu b nh<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Rách thanh mạc cơ<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,3<br /> <br /> Thủng<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,1<br /> <br /> Độ I<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,3<br /> <br /> Độ II<br /> <br /> 3<br /> <br /> 3,5<br /> <br /> Độ III<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,3<br /> <br /> Hỗng tràng<br /> <br /> 23<br /> <br /> 27,05<br /> <br /> Hồi tràng<br /> <br /> 22<br /> <br /> 25,88<br /> <br /> Cả hồi tràng + hỗng tràng<br /> <br /> 11<br /> <br /> 12,94<br /> <br /> Độ I<br /> <br /> 20<br /> <br /> 23,5<br /> <br /> Độ IV<br /> <br /> 3<br /> <br /> 3,5<br /> <br /> Độ V<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,3<br /> <br /> Độ III<br /> <br /> 3<br /> <br /> 3,5<br /> <br /> Độ IV<br /> <br /> 4<br /> <br /> 4,7<br /> <br /> Rách túi mật<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,1<br /> <br /> Tạng tổn thương nhiều nhất là tiểu<br /> tràng (65,88%) với 11 BN (12,94%) thủng<br /> ở cả hồi tràng và hỗng tràng, tiếp theo là<br /> đại tràng (29,7%).<br /> <br /> tiếp theo là làm hậu môn nhân tạo (10 BN =<br /> 11,7%); khâu bàng quang + dẫn lưu trên<br /> xương mu (7 BN = 8,2%) và cắt đoạn<br /> ruột, khâu nối (6 BN = 7,05%).<br /> <br /> Tổn thương tá tràng ít gặp với 7 BN<br /> (8,2%), nhưng phần lớn là tổn thương<br /> mức độ nặng, kèm theo tổn thương kết<br /> hợp ở dạ dày và tụy. Cơ chế tổn thương<br /> ở cả 7 BN là do chấn thương trực tiếp<br /> vào vùng thượng vị, trong đó chỉ 3 BN<br /> trước mổ nghĩ tới có tổn thương tá tràng<br /> vì cơ chế chấn thương trực tiếp vùng<br /> thượng vị và bệnh cảnh viêm phúc mạc<br /> xuất hiện muộn sau 12 giờ, 5 BN tổn<br /> thương tại đoạn 3 tá tràng (ngay trước<br /> cột sống).<br /> <br /> - Đại tràng: 14 BN tổn thương đơn<br /> giản - rách thanh mạc cơ, được khâu<br /> phục hồi đại tràng. 11 BN tổn thương<br /> nặng: 1 BN cắt nửa đại tràng phải nối hồi đại tràng kiểu Quénu, 10 BN làm hậu môn<br /> nhân tạo.<br /> <br /> 6. Các phƣơng pháp ử lý tổn thƣơng.<br /> - Phương pháp khâu phục hồi các vị trí<br /> tổn thương là chủ yếu (69 BN = 81,17%);<br /> <br /> - Tá tràng:<br /> + 2 BN độ I được khâu thanh mạc cơ<br /> đơn thuần.<br /> + 3 BN tổn thương tá tràng độ III: 1 BN<br /> độ II dẫn lưu lỗ thủng ra ngoài + nối vị<br /> tràng có miệng nối Braun, 2 BN được<br /> khâu lỗ thủng tá tràng + nối vị tràng và<br /> giảm áp tá tràng qua sonde dạ dày đặt<br /> sâu xuống đoạn III của tá tràng. Cả 3 đều<br /> được dẫn lưu túi mật giảm áp.<br /> 165<br /> <br />