Chấn thương - Vết thương bụng

Chia sẻ: Trankien Quyet | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:24

Thêm vào BST

Báo xấu

109
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Chấn thương bụng: Là những chấn thương gây tổn thương từ thành bụng đến các tạng trong ổ b ụng nh ưng...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chấn thương - Vết thương bụng

CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG BỤNG A. Đại cương 1. Định nghĩa: 1.1. Chấn thương bụng: Là những chấn thương gây tổn thương từ thành bụng đến các tạng trong ổ b ụng nh ưng không có thủng ổ phúc mạc (ổ bụng không thông với bên ngoài). 1.2. Vết thương bụng: 1.2.1. Vết thương thành bụng: chỉ tổn thương của các lớp của thành bụng nhưng không có rách phúc mạc. 1.2.2. Vết thương thấu bụng: là các tổn thương gây thủng phúc mạc làm cho ổ bụng thông với môi trường bên ngoài. VT thấu bụng là trực tiếp khi tổn thương thành b ụng tr ước bên, gọi là gián tiếp khi là VT TSM bụng, VT ngực bụng. 2. Giải Phẫu Bệnh: 2.1. Chấn thương bụng: 2.1.1. Thương tổn thành bụng: Chỉ khi có tụ máu lớn mới cần can thiệp về phẫu thuật. - Nhẹ: phù nề, đụng giập. - Nặng: đứt cơ với di chứng thoát vị thành bụng sau chấn thương. 2.1.2. Tổn thương tạng: - Tạng đặc: các mức độ tổn thương từ nhẹ đến nặng là: rạn, n ứt, vỡ, gi ập. Có 2 hình thái tổn thương tạng đặc: o Chảy máu ngập ổ bụng có thể ào ạt dữ dội hoặc từ từ tuỳ theo mức độ vỡ. o Nếu giập vỡ nhu mô nhưng bao của tạng không bị rách sẽ gây t ụ máu d ưới bao và khối máu tụ có thể vỡ vào ổ bụng gây chảy máu thì 2. o Đồng thời có thể kèm theo tổn thương cuống mạch hoặc ống bài xu ất c ủa t ạng đó (đường mật, ống tuỵ, đài bể thận…) - Tạng rỗng: có thể bị thủng, vỡ thậm chí đứt đoạn gây viêm phúc mạc. Cũng có khi dập vỡ không hoàn toàn, vài ngày sau chấn thương bị ho ại tử gây viêm phúc m ạc do th ủng th ứ phát hoặc tạng bao bọc tạo thành khôi dính, ổ abces. - Mạc treo, mạc nối: có thể bị đứt hoặc đụng giập; máu tụ, rách và gây thi ếu máu phần tạng tương ứng. 2.2. Vết thương bụng: 2.2.1. Vết thương thành bụng: tổn thương từ da, lớp dưới da, rồi lớp cơ nhưng phúc mạc không tổn thương, không thủng. 2.2.2. Vết thương thấu bụng: - Đối với 2 loại tác nhân, mức độ và đánh giá tổn thương có khác nhau: o Do bạch khí : thường có VT gọn, thường chỉ có 1 lỗ vào -> dễ định hướng tổn thương. o Do hoả khí: thường nhiều tạng bị tổn thuơng, tổn thương phức tạp, khó đánh giá. - Tổn thương tạng có phần khác so với chấn thương bụng: o Dạ dày, ruột có thể bị thủng 1 hoặc nhiều lỗ, lỗ thủng to hoặc nhỏ tuỳ tác nhân. o Đối với tá tràng, đại tràng lên và đại tràng xuống có th ể th ủng trong ho ặc ngoài phúc mạc. o Trực tràng bị tổn thương thường sẽ rất nặng nề vì nhiễm khuẩn (VPM và nhất là viêm khoang tế bào), vì tổn thương phối hợp. 1
o Đường mật bị tổn thương kèm theo tổn thương gan. o Gan, lách, tuỵ, thận bị rách có thể kèm dập nát nhu mô, tổn thương nông ho ặc sâu tuỳ tác nhân và có thể có rách đường bài xuất (đường mật, ống tuỵ, đài bể thận). o Bàng quang bị rách trong hoặc ngoài phúc mạc. 3. Phân loại tổn thương trong CT-VT bụng: 3.1. Các phân loại đối với tổn thương gan: 3.1.1. Moore (1984): Độ I Rách bao Glisson hoặc rách nhu mô gan dưới 1cm. Có th ể đang ho ặc không còn ch ảy máu. Độ II Rách nhu mô sâu từ 1- 3cm hoặc tụ máu dưới bao gan < 10cm2. Độ III Rách nhu mô sâu trên 3cm hoặc tụ máu dưới bao gan trên 10cm2. Độ IV Tổn thương liên thuỳ, tụ máu trung tâm lan rộng. Độ V Vỡ rộng 2 thuỳ, rách tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới. 3.1.2. OIOA - hiệp hội phẫu thuật chấn thương tạng Mỹ (1994): Độ tổn thương Tổn thương Mức độ mất máu Độ I Tụ máu Tụ máu dưới bao < 10cm2. Mất máu không đáng kể Vết rách Rách bao gan, tổn thương nhu mô sâu < 1cm Độ II Tụ máu Tụ máu dưới bao từ 10 – 50% bề mặt. Tổn thương Mất máu < 500ml. nhu mô với đường kình < 10cm2 Vết rách Tổn thương nhu mô sâu 1- 3 cm và dài < 10cm. Chảy máu ít hoặc không chảy máu trong mổ. Độ Tụ máu Tụ máu dưới bao gan > 50% bề mặt hoặc lan rộng: Mất máu > 500ml. vỡ dươi bao hoặc máu tụ nhu mô. III Máu tụ trong nhu mô > 10cm2 hoặc lan rộng Vết rách Tổn thương nhu mô sâu > 3cm. Độ Tụ máu Vỡ từ 25 – 75% tuỳ gan hoặc 1- 3 phân thuỳ theo Mất máu 1000 – Continaud ở 1 thuỳ. IV 2000ml. Vỡ > 75% thuỳ gan hoặc > 3 phân thuỳ ở 1 thuỳ theo Mất máu gần hết Vêt rách Continaud. Mạch máu Tổn thưong các tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ sau gan. Độ Mạch máu Gan vỡ vụn V 2
3.2. Lách (theo Trunkey): Độ I - Tụ máu dưới bao < 10% diện tích và không lan rộng thêm - Rách bao và rách nhu mô < 1cm không còn chảy máu. Độ II - Tụ máu dưới bao chiếm khoảng 10 – 15% diện tích ho ặc tụ máu tỏng nhu mô < 2cm2 không lan rộng thêm. - Rách bao, rách nhu mô sâu 1 – 3cm, ko có tổn thương mạch. Độ - Tụ máu dưới bao > 50% diện tích hoặc đang lan rộng, vỡ tụ máu du ới bao đang chảy máu, máu tụ trong nhu mô > 2cm2 hoặc đang to lên. III Độ - Vỡ máu tụ trong nhu mô đang chảy máu. - Rách các mạch máu ở rốn hoặc thuỳ lách tạo thành các vùng thi ếu máu l ớn h ơn IV 25% lách. Độ V - Vỡ nát lách. - Tổn thương cuống lách làm mất mạch nuôi. 3.3. Thận (theo Chatelain): Độ I Đụng giập thận: giập nhu mô thận dưới bao, ko vỡ bao thận, có th ể t ụ máu. Có ho ặc không có đái máu. Độ II Giập thận: giập nhu mô vùng vỡ kèm theo rách bao thận, gi ập có thể lan tới tu ỷ th ận, thông với đài bề thận gây đái máu, tụ máu quanh thận - Đuờng dẫn niệu không tổn thương (IIa) - Đường dẫn niệu tổn thơnưg nhẹ (IIb) Độ Võ thận: thận vỡ thành 2 hay nhiều mảnh, có mảnh rời, tụ máu lớn quanh thận. Thận biến dạng, bao thận, đường dẫn niêụ và các mạch máu bị tổn thương. III Độ Đứt 1 phần hoặc toàn bộ cuống thận. IV Theo McAninch - AASTRIS Độ I Đụng giập thận Độ II Giập thận nhẹ, CT vùng vỏ chưa đến tuỷ thận Độ Giập thận nặng, CT vùng vỏ lan sang cả tuỷ thận kèm theo rách đài bể thận. III Độ Vỡ thận IV Độ V Tổn thưong cuống thận, các động tĩnh mạch vùng rốn thận. 3.4. Tuỵ: 3.4.1. Theo Herve cà Arrighi: Độ I Tuỵ bị giập, rỉ máu nhưng bao tuỵ không tổn thương. Độ II Rách nhu mô không hoàn toàn, ống tuỵ không tổn thương. Độ Rách nhu mô hoàn toàn và kèm theo tổn thương ống tuỵ 3
III Độ Tổn thương phức tạp, tuỵ giập nát lan rộng. IV 3.4.2. Theo Frey và Araida: Độ I Tụ máu, đụng giập hoặc rách bao tuỵ Độ II Tổn thương kết hợp với vỡ hoặc đứt ống tuỵ chính ở thân hoặc đuôi tuỵ. Độ Đứt ống tuỵ chính ở đầu tuỵ III Độ Đứt ống tuỵ chính ở đầu tuỵ kết hợp với tổn thuơng tá tràng hoặc ống mật chủ. IV 3.5. Tá tràng (Theo Frey và Araida): Độ I Tụ máu hoặc đụng giập tá tràng. Độ II Rách nhu mô tá tràng không hoàn toàn. Độ Tổn thương tá tráng > 75% chu vi III Độ Tổn thương lớn kèm theo tổn thương ống mật chủ, có hoặc không có tổn th ương ống tu ỵ IV chính. Tổn thương tuỵ và tá tràng (theo Moore JB và Moore EE): 3.6. Độ I Rách không hoàn toàn nhu mô của tá tràng và tuỵ với tổn thương nhu mô nhỏ. Độ II Rách hoàn toàn nhu mô tá tràng hoặc tuỵ dấn đến phải phục hồi hoặc cắt bỏ. Độ Rách hoàn toàn nhu mô tá tràng và tuỵ dẫn đến phải phục hồi hoặc cắt bỏ. III Độ Tổn thương độ II hoặc III có kèm theo 1 trong các tổn thương sau: - Tổn thương ống tuỵ chính mà không thể cắt bỏ. IV - Tổn thương DI hoặc DII tá tràng. - Kèm theo tổn thương ống mật chủ. - Trì hoãn phẫu thuật > 24h sau chấn thương. Triệu chứng: B. Mục đích phát hiện được 2 hội chứng chính là chảy máu trong và viêm phúc mạc. 1. Lâm sàng: 1.1. Hỏi bệnh: Trực tiếp bệnh nhân hoặc người đi theo - Hoàn cảnh chấn thương: o Nguyên nhân và giờ xảy ra chấn thương. o Tác nhân chấn thương: cường độ, hướng và vùng tiếp xúc. o Tư thế BN khi bị chấn thương. - Diễn biến: o Ngất xỉu khi thay đổi tư thế. o Đau bụng: hướng lan, tiến triển của cơn đau.  Với CT bụng: 4
• Tthường đau ở vị trí tạng tổn thuơng sau lan ra khắp bụng, dội lên khi th ở mạnh hoặc thay đổi tư thế. • Đau vùng DST lan lên vai trong vỡ lách (dấu hiệu Kehr).  Với VT bụng: • Đau khắp bụng, nằm im không dám thay đổi tư thế. o Buồn nôn – nôn. Có khi nôn ra máu. o Chướng bụng, bí trung đại tiện o Khó thở (do chướng bụng, do đau và mất máu). o Đái tự nhiên, đái máu, bí đái. o Máu chảy qua hậu môn. o Từ khi bị thương đã dung thuốc gì. - Tiền sử và tình trạng của bệnh nhân trước khi tai nạn: o TS nội, ngoại khoa (gan, lách to… tạng to dễ vỡ trong CT bụng) o Chấn thương xảy ra khi đói hay no. o Đái lần cuối trước tai nạn khi nào. o Có uống rươu, sử dụng mà tuý trước chấn thương không. 1.2. Toàn thân: - Phát hiện shock: o Vật vã hoặc lờ đờ. o Khát nước, da xanh niêm mạc nhợt vã mồ hôi, chân tay lạnh, tiểu ít. o Thở nhanh nông. o Mạch nhanh, nhỏ (>120l/phút); HA tụt ( là 2 dấu hiệu rất có giá trị trong xác định tổn thương. - Biểu hiện nhiễm trùng: o Mặt hốc hác, sốt cao (39 – 39độ), vã mồ hôi, lưỡi bẩn, thở hôi. nếu đến muộn. o Mạch nhanh, đái ít, thở nhanh nông. HA giảm. - Biểu hiện khác: như đau do gãy xương không được cố định… phát hiện biểu hiện đa chấn thương. 1.3. Thực thể: Phải thăm khám toàn diện để phát hiện đầy đủ các tổn thương chính và tránh bỏ sót tổn thương. - Khám bụng: cần cởi bỏ quần áo BN, sưởi ấm khi trời lạnh. o Nhìn:  Tìm những điểm va chạm, bầm máu, xây xước ho ặc VT trên thành b ụng và đánh giá mức độ nhiễm bẩn của vết thương.  Di động của bụng theo nhịp thở, nếu không có chứng tỏ có co c ứng thành b ụng toàn thể.  Bụng chướng, mức độ chướng. o Sờ:cần sờ nắn nhẹ nhàng, tuần tự bằng cả long bàn tay. Đôi khi khó khăn do t ổn thương thành bụng:  Đau và PƯTB (nắn nhẹ nhàng thì bụng vẫn mềm nhưng khi từ từ ấn sâu xuống thì sẽ thấy cơ thành bụng căng lên, càng sâu, mức độ căng càng rõ) th ường khó phát hiện khi có tổn thương thành bụng. Nếu có thì rất có giá tr ị. Cảm ứng phúc m ạc 5
(đau khắp mọi chỗ, sờ nắn vùng nào cũng đau) là dấu hiệu giá trị nhất trong HC cháy máu trong.  Dấu hiệu Blumberg (ấn tay từ từ sâu vào thành bụng có thể không đau hoặc đau ít nhưng khi thả tay ra đột ngột -> đau chói.)  Co cứng thành bụng (giá trị trong HC viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng)  Bụng chướng đều và tăng dần, nhanh hay chậm tuỳ mức độ chảy máu.  Có thể sờ thấy khối căng đau ở mạng sườn to dần, kèm theo shock m ất máu và đái máu (khi chấn thương thận). Cầu BQ căng, bí đái.  Gan, lách to mà trước đó không có TS này.  Sờ nắn phát hiện tổn thương các xương sườn cuối. o Gõ:  Bụng chướng, mức độ chướng.  Tràn khí ổ phúc mạc: bụng gõ vang, mất diện đục truớc gan khi bệnh nhân ở tử thế nửa ngồi.  Tràn máu, tràn dịch ổ bụng: gõ đục vùng thấp và diện đục thay đổi khi thay đ ổi t ư thế BN. o Nghe: bụng im lặng, không có tiếng nhu động ruột. Thăm trực tràng: Douglas phồng và đau chói: - Khám toàn diện các cơ quan để phát hiện tổn thương phối hợp: 80% chấn thương bụng - có kèm theo các thương tổn phối hợp và 17% ở trong tình trạng ĐCT. o Khám ngưc phát hiện:  MSDĐ.  TKDD.  Sờ nắn trên khung xương sườn phát hiện gãy xương sườn.  Gõ và nghe phổi phát hiện tràn máu, tràn khí màng phổi. o Khám thần kinh, sọ não:  BN tỉnh hay mê – có dấu hiệu thần kinh khu trú không.  Có dấu hiệu vỡ xương sọ không.  Khi có suy đồi tri giác thì làm cho việc thăm khám ổ bụng ít nhiều giảm giá trị. o Ép 2 cánh chậu, nếu đau là dấu hiệu của vỡ xương chậu. o Sờ nắn dọc theo CS tìm điểm đau và biến dạng. o Thăm khám tỷ mỷ các bộ phận khác: phát hiện gãy xương, tổn thương phần mềm… o Chú ý: CT ngực thường làm co cứng hoặc phản ứng dưới sườn phải.Vỡ xương ch ậu và gẫy cột sống gây ra tụ máu sau phúc m ạc làm cho b ụng ch ướng và đau gi ống nh ư chảy máu trong ổ bụng. Cận lâm sàng: 2. 2.1. Xét nghiệm: - Nếu thủng tạng rỗng: BC tăng. - Nếu vỡ tạng đặt: Hct giảm, HC và Hb giảm. - Bill, SGOT, SGPT tăng trong tổn thương gan. - Amylase trong máu và nước tiểu tăng khi có tổn thương tuỵ. - Creatinin, ure, HC trong nước tiểu tăng khi có CT thận. 2.2. Chụp XQ: 6
(tuy nhiên ý nghĩa khẳng định và loại trừ tổn thương của những d ấu hi ệu trên phim ch ụp b ụng không cao và chỉ có 3,2% các trường hợp được chỉ định mổ dựa trên những dấu hiệu XQ). - Thủng tạng rỗng: o 80% có liềm hơi dưới hoành. o Vỡ tá tràng sau phúc mạc -> thấy hơi sau phúc mạc hoặc hơi viền xung quanh thận - Vỡ tạng đặc: có dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng; o Ổ bụng mờ, các đường giữa quai ruột dầy (dấu hiệu Laurell). o Các quai ruột giãn hơi o Vỡ lách có thể thấy: vùng mờ của lách lan rộng, dạ dày giãn hơi rõ và đ ẩy sang ph ải, vòm hoành trái nâng cao, góc đại tràng bị đẩy xuống dưới. - Chụp bụng ngực không chuẩn bị con cho phép phát hiện tôn thương khác: v ỡ c ơ hoành, tổn thương cột sống, tràn máu, tràn khí MP. 2.3. Siêu âm: - Xác định có máu hoặc dịch trong ổ bụng, nhưng khó xác định tổn th ương khi có tràn khí dưới da hoặc trướng bụng. o Số lượng dịch nhiều -> máu trong ổ bụng. o Ít -> dịch ở túi cùng Douglas hoặc khoang Morrison (khoang gan - thận). o Phát hiên được tổn thương tạng là nguyên nhân gây chảy máu:  Đường vỡ.  Khối máu tụ. - Không phát hiện được thương tổn tạng rỗng và khó xác định tổn thương tuỵ. - Ưu điểm của SA: o KT chẩn đoán không nguy hiểm và có thể áp dụng nhi ều lần trên bệnh nhân -> giúp chẩn đoán, theo dõi BN. o Độ chính xác của SA cao (88 – 97%). Không chỉ xác định đựơc có dịch, máu trong OB mà còn xác định được vị trí và mức độ tổn thương. - Nhược điểm của SA: o Đòi hỏi trang bị máy móc. o Độ chính xác phụ thuộc chất lượng máy và kinh nghiệm của bs siêu âm. o Khi có tràn khí dưới da hoặc chướng bụng thì SA khó xác định. o Không xác định được tổn thương tạng rỗng và khó xác định tổn thương tuỵ. 2.4. Chụp CT ổ bụng: Đòi hỏi di chuyển bệnh nhân, loại bỏ hết những vật bằng KL -> ch ỉ ch ỉ đ ịnh khi huy ết đ ộng ổn. Độ chính xác trong xác định chảy máu trong ổ bụng là 97%, trong xác đ ịnh t ạng t ổn th ương là trên 90%. - Xác định chính xác tổn thương nhu mô, đường vỡ tạng đặc, khối tụ máu, hình ảnh chèn ép và có dịch trong ổ bụng. - Ngoài ra khi vỡ cơ hoành cũng có thể nhìn thấy các tạng trên ổ bụng. - Ưu điểm: o Đánh giá được thương tổn trong ÔB, sau PM và các thơn ưg tổn ph ối h ợp: CTSN, LN, XChậu. o Có thể xác định chính xác mức độ tổn thương của gan, lách, thận… làm c ơ sở để đi ều trị bảo tồn. o Là KT khách quan, dễ nhận định KQ bởi các thầy thuốc không chuyên khoa. - Nhược điểm: 7
o Cần di chuyển BN, máy móc đắt, giá thành cao. o Không chính xác trong trường hợp vỡ tạng rỗng. 2.5. Chọc dò ổ bụng: - Kỹ thuật: dung kim chọc dò tuỷ sống vào 4 khoang ổ bụng: DS và hai h ố ch ậu ho ặc ch ọc vào mạng sườn. Hút ra máu không đông. Nên bơm hơi vào trong ổ bụng kho ảng 50ml huyết thanh mặn trước khi hút để tăng khả năng dương tính thật. - Ưu điểm: đơn giản, không đòi hỏi phương tiện, không tốn thời gian. - Nhược điểm: o Độ âm tính giả cao, độ chính xác phụ thuộc vào lượng máu có trong OB. o Không phát hiện được sớm các thương tổn trong ổ bụng, đặc bi ệt là trong v ỡ t ạng rỗng. o Chọc dò âm tính không có khả năng loại trừ. o Sau chọc dò khám khó khăn vì không phân biệt đựơc phản ứng thành bụng do t ổn thương hay do chọc dò. 2.6. Chọc rửa ổ bụng: - Dụng cụ: gồm 1 trocat nhỏ, đầu nhọn, đường kính nòng 1,5 cm và 1 catheter có kích thước lớn hơn đủ để luồn khít trocat. Đầu Catheter có nhiều lỗ bên nhỏ và trên thân có nhưng vạch đánh dấu chiều dài. - Kỹ thuật chọc rửa: o Đặt sonde tiểu và sonde dạ dày, sát trùng kỹ vùng bụng bằng Betadine, tr ải toan vô khuẩn. o Gây tê tại chỗ bằng Xylocain 1% sau đó rạch da trên đường tráng gi ữa sát d ưới r ốn dài 1,5cm. o Rạch 1 lỗ nhỏ trên lớp cân của đường trắng giữa sau đó dung 2 kẹp răng chu ột k ẹp vào 2 mép đường rạch cân rồi kéo lên cao. o Chọc trocat chếch 45độ so với thành bụng, chọc chếch từ trên xuống d ưới, sau khi trocat đi qua phúc mạc thì rút trocat rồi luồn catheter đi sâu xuống túi cùng Douglas. o Dùng xylanh hút trực tiếp qua Catheter, nếu không hút được máu hay d ịch tiêu hoá thì truyền qua Catheter vào trong ổ bụng dung dịch huyết thanh mặn đẳng trương với liều 20ml/kg cân nặng. o Nắn nhẹ trên thành bụng bệnh nhân để dịch lưu thong đều trong ổ b ụng sau đó đ ặt chai truyền xuống đất, dịch tự chảy ra theo nguyên lý Syphon. o Lấy dịch chảy ra để đánh giá kết quả. - Đánh giá kết quả: o Chọc rửa dương tính:  Hút đựơc máu hoặc dịch tiêu hoá qua Catheter.  Dịch đỏ.  Dịch chảy qua dẫn lưu màng phổi hoặc thông đái.  Dịch rửa có màu hồng, khi định lượng thấy lượng hồng c ầu > 100000/mm3, l ượng bạch cầu > 500/mm3. o Chọc rửa âm tính:  Dịch rửa trong, không thay đổi màu sắc.  Dịch rửa có màu hồng, khi định lượng thấy lượng hồng cầu < 50000/mm3, BC < 100/mm3 8
o Chọc rửa mà nằm giữa 2 ngưỡng trên ( 50000 < HC < 100000; 100 < BC < 500) -> l ưu catheter tiến hành rửa lại sau 2h để đánh giá. - Ưu điểm: o Có độ chính xác cao 98,5%. o Độ nhạy cao nên giúp phát hiện được sớm những tổn thương dù rất nhỏ trong ổ bụng. Nghiên cứu cho thấy có thể phát hiện đựơc 5ml dịch trong OB. o Chọc rửa là KT nhanh, không cần phương tiện, máu móc nên rất thích h ợp v ới đk có ở các sở ngoại khoa ở nước ta. - Nhược điểm: o Có thể gây sang chấn: tụ máu, nhiễm trùng vết rạch ho ạc ch ọc th ủng ru ột, m ạc treo ruột. o Độ nhạy cao nên có thể dương tính trong những trường h ợp t ổn th ương nh ỏ không cần xử trí (Rách gan độ I, rách nhỏ thanh mạch ruột). - Nên sử dụng trong những trường hợp chẩn đoán khó nh ư CT b ụng kèm CTSN, CTLN, ĐCT.. Tuy nhiên không nên sử dụng khi có TS m ổ bụng nhiều lần để tránh tai bi ến th ủng ruột. 2.7. Soi ổ bụng: - Cho phép xác định chính xác vị trí và mức độ tổn thương trong OB, có vai trò trong đi ều trị. Tiến hành như một phẫu thuật: gây mê NKQ, đưa ống soi vào quan sát, nh ận đ ỉnh t ổn thương để quyết định bảo tồn hay PT, có thể cầm máu bằng đốt điện hoặc khâu… - Chỉ định: o SA nghi ngò có tổn thương tạng. o Có máu trong OB nhưng huyết động ổn định. - Nhược điểm: o Cần trang bị máy móc, kỹ thuật phức tạp. o Biến chứng: tắc mạch khí, tràn khí màng phổi dưới áp lực. 2.8. Chụp động mạch tạng: Chỉ định hạn chế cho các trường hợp CT tạng có tổn thương khu trú, huyết động ổn: - CT bụng có kèm theo phồng ĐMC, các mạch máu lớn: mạch mạc treo, ĐM lách… - CT gan: để đánh giá các mức độ tổn thương trước mổ, đặc biệt nếu rò đ ộng – tĩnh m ạch cửa, chảy máu đường mật. - Trong CT ĐM thận, phát hiện tổn thương mạch ở cuống thận, các m ạch ở nhu mô th ận mà thận câm trên UIV và tổn thương nhu mô không thấy trên CT. C. Chẩn đoán: Việc xác định thương tổn trong ổ bụng có thể chỉ dựa trên thăm khám LS đơn thu ần ho ặc d ựa trên các thăm khám bổ sung. Chẩn đoán xác định: 1. Có nhiều tình huống xảy ra. 1.1. Hội chứng chảy máu trong ổ bụng - Cơ năng: o Đau bụng:  Đau sau tai nạn tại vị trí tạng tổn thương sau lan ra khắp bụng.  Đau vùng DST lan lên vai trái trong vớ lách (dấu hiệu Kehr)  Đau tăng lên khi thở mạnh hoặc thay đổi tư thế. o Bụng trướng, buồn nôn hoặc nôn, bí trung đại tiện (biểu hiện liệt ruột cơ năng) 9
Toàn thân: huyết động bệnh nhân không ổn định mặc dù đã được bù dịch và hồi sức. - o Khát nước, vật vã, ra mồ hồi, chi lạnh, da xanh niêm mạc nhợt, tiểu ít. o Thở nhanh, nông o M nhanh nhỏ, khó bắt (> 120l/phút). o HA động mạch tụt. o PVC giảm. - Thực thể: o Bụng chướng, ấn đau có cảm ứng phúc mạc. PƯTB hoặc co cứng thành bụng. o Gõ đục vùng thấp của ổ bụng, diện đục thay đổi theo tư thế. o Thăm trực tràng: Douglas phồng, đau chói - Xét nghiệm: o Thiếu máu o Lượng bạch cầu tăng. o Hct, Hb giảm - XQ bụng không chuẩn bị: o Ổ bụng mờ, không thấy rõ bong cơ đái chậu. o Ruột giãn, khoảng cách giữa các quai ruột rộng, mờ. - Chọc rửa ổ bụng: hút ra máu hoặc dịch rửa đỏ. - SA và chụp CT ổ bụng : o Có dịch trong OB. o Thấy được đường vỡ tạng. 1.2. Hội chứng viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng: Thường xuất hiện từ từ nhưng ngày càng rõ dần nhờ theo dõi, thăm khám đối chiếu nhiều lần. - Cơ năng: o Đau bụng, nôn. Bí trung đại tiện. Đau bụng tăng dần và đau khắp b ụng làm b ệnh nhân không dám thay đổi tư thế. o TS VT vùng bụng hoặc ngực bụng – TSM bụng. - Toàn thân: o Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc (mặt hốc hác, sốt 38 – 39 độ, môi khô, l ưỡi bẩn, thở hôi). o Mạch nhanh, HA giảm. o Đái ít, thở nhanh nông. - Thực thể: o Bụng chướng, ấn đau khắp bụng, có cảm ứng phúc mạc hoặc co cứng thành bụng. Gõ mất diễn đục trước gan. o Thăm trực tràng thấy Douglas phồng và đau chói. - XQ bụng không chuẩn bị: o Liềm hơi dưới hoành 1 hoặc 2 bên. - XN: o BC trong máu tăng cao 1.3. Trường hợp 2 bệnh cảnh trên không rõ rang: - Cần theo dõi sát bệnh nhân và khám trong 30/lần đồng thời tiến hành các bi ện pháp thăm khám khác: làm lại XN, chụp lại XQ bụng không chuẩn bị và ki ểm tra lại trên SA phát hiện các tổn thương hoặc các biến chứng vỡ tạng thì 2, vỡ tụ máu dưới bao. 10
Trường hợp tốt, triệu chứng giảm dần, bn đỡ đau, lưu thông ruột bth ường tr ở lại, không - sốt. Chẩn đoán thể lâm sang: 2. 2.1. Thể theo tạng tổn thương: - Vỡ lách: tổn thương hay gặp nhất, gây chảy máu nhiều đòi hỏi can thi ệp ngo ại khoa ngay. o Nguy cơ: những trường lách bệnh lý: xơ gan, sốt rét, bệnh về máu... o Thường xảy ra sau một chấn thưong trực tiếp vào vùng HST. o BN đau nhiều vùng DST và hố chậu trái do máu theo rãnh đ ại tràng ch ảy xu ống h ố chậu. o XQ bụng không chuẩn bị: bóng mờ của lách to hơn, c ơ hoành bị đẩy lên cao, d ạ dày đẩy sang phải, góc đại tràng bị hạ thấp. - Vỡ gan: o Xảy ra do chấn thương trực tiếp vào vùng gan hoặc dừng đột ngột, các dây chằng treo gan và các cuống mạch bị giằng xé. o BN đau nhiều nhất vùng DSF, đau lan lên vai phải (dấu hiệu Kehr). o XN: BC trong máu tăng. SGOT, SGPT tăng. Prothrombin giảm. o SA, CT: đường vỡ, mức độ giập nhu mô, lượng máu trong b ụng -> phân đ ộ ch ấn thương gan. - Vỡ thận: o xảy ra sau một chấn thương vùng thắt lưng hoặc mạn sứòn. o Biểu hiện bằng đái máu và máu tụ quanh thận, thận to căng nhanh. o Ure, Cre, HC tăng trong nước tiểu. o Chụp UIV giúp xác định tổn thương và chức năng thận. o SA, CT scanner. - Vỡ tuỵ: o Xảy ra sau một chấn thươn g mạnh và trực tiếp vào vùng thượng vi, tuỵ bì đè ép giữa thành bụng và cột sống. o Vỡ tuỵ thường kèm theo vỡ lách hoặc vỡ tá tràng. o Có thể gây biến chứng như viêm tuỵ cấp, nang giả tuỵ. o HC chảy máu trong. o Amylase máu và nước tiểu tăng. o SA, CT scanner khẳng định chẩn đoán. - Vỡ dạ dày: o Thường xảy ra khi dạ dày căng thức ăn. o BN nôn máu sau tai nạn hoặc sonde dạ dày ra máu lẫn thức ăn. - Vỡ tá tràng: o Thường chẩn đoán khó. o Trong trường hợp vỡ sau phúc mạc có thể thấy có hơi sau phúc mạc. 2.2. Thể phối hợp: - Với chấn thương ngực: o Gãy xương sườn, TM –TK MP. o Phải phát hiện và dẫn lưu MP kịp thời. - ĐCT: 11
o BN thường có tình trạng shock nên thăm khám LS khó và phải sử dụng các bi ện pháp khác như CT mặc dù rất hạn chế. - Với vỡ xương chậu o Vỡ xương chậu gây tụ máu lớn sau phúc mạc làm liệt ruột, rất khó phân đ ịnh v ới các dấu hiệu thành bụng do tổn thương tạng. 2.3. Thể theo diễn biến: - Thể cấp diễn: o Gây chảy máu ồ ạt, thường do vỡ tạng đặc hoặc đứt m ạch máu l ớn ở cu ống lách, rốn gan, tĩnh mạch trên gan. o BN tử vong sau 2-3h nếu không được cấp cứu kịp thời. - Thể diễn biến chậm: o Chảy máu do vỡ tụ máu dưới bao của tạng đặc o Tổn thương mạc treo làm ruột hoại tử dần. o Thủng ruột thì 2 do lúc đầu ruột thủng không hoàn toàn hoặc lỗ thủng đựơc rụôt và mạc nối bịt lại. - Thể bình thường: - Thể ẩn: có triệu chứg thiếu máu, đau bụng nhẹ. Chẩn đoán nhờ theo dõi diến bi ến LS, chọc rửa ổ bụng, hình ảnh XQ hoặc siêu âm. - Thể thứ phát 2 thì: thường do chấn thương vỡ gan hoặc vỡ lách. Thì đầu có máu tụ dưới bao glisson của gan hoặc vỏ lách chưa có triệu chứng có máu trong ổ b ụng, khi v ỡ bao mới thể hiện. D. Xử trí Nguyên tắc xử trí chung: 1. 1.1. Tại tuyến huyện: - Hồi sức tốt, chỉ chuyển lên tuyến trên khi tình trang ổn định, HA tối đa trên 90mmHg, di chuyển nhẹ nhàng có nhân viên và phương tiện hồi sức đi kèm. - Nếu tình trạng không cho phép: mời tuyến trên về mổ. 1.2. Tại tuyến có khả năng phẫu thuật: - Chấn thương và vết thương bụng là một cấp cứu ngoại khoa cần đồng th ời h ồi sức, xác định tổn thương và điều trị phẫu thuật. - Hồi sức cấp cứu: o đặt một hoặc nhiều đường truyền để truyền máu và các chất thay thế máu d ựa theo HA động mạch và PVC. o Cho BN thở oxy hoặc đặt nôi khí quản và hô hấp hỗ trợ, nhưng phải dẫn lưu màng phổi trước, nếu xác định có tràn máu hay tràn khí màng phổi. o đặt sonde dạ dày. o Đặt thông đái theo dõi màu sắc và số lượng nước tiểu. o Cho kháng sinh dự phòng. - Phẫu thuật là chỉ định tuyệt đối: chỉ có phẫu thuật m ới có th ể cầm máu đ ựơc và giúp h ồi sức hiệu quả. - PP gây mê: gây mê toàn thân có giãn cơ. - Đường mổ: o Đuờng giữa trên và dưới rốn cho phép thăm dò toàn bộ ổ bụng và khi c ần có th ể mở ngang. 12
o Trong trường hợp xác định được chính xác tổn thương có th ể sử d ụng đ ường m ổ theo vùng, cơ quan tổn thương như đường DSF trong tổn thương gan. Thăm dò ổ bụng - o Ngay khi vào ÔB phải xác định số lượng máu trong OB và vị trí ch ảy máu. N ếu chắc chán chỉ có tổn thương gây chảy máu, không có tổn th ương tạng r ỗng thì có thể lấy máu truyền lại. o Cầm máu tạm thời bằng các cặp các cuống mạch hoặc chèn gạc. o Xác định ngay các thương tổn chính, các tổn thương phối hợp, vị trí, hưóng đi c ủa tác nhân gây tổn thương. o Phải thăm dò toàn diện để đánh giá đầy đủ thương tổn trước khi xủ trí. N ếu nghi ngờ tụ máu sau phuc mạc hoặc có hơi hoặc dịch mật xanh sau phúc mach, phải bóc tách khối tá tuỵ hoặc mạc Todd để phát hiện các tổn thơn ưg ở thành sau c ủa tá tràng, đại tràng. o Xử trí cụ thể tuỳ theo tạng bị tổn thương: o Chú ý các thương tổn ít gặp: như vỡ cơ hoành, vỡ bang quang ngoài phúc mạc. - Theo dõi: o Với CT bụng: nếu trong lần khám đầu không thấy rõ tổn th ương gì thì cùng không đựơc khẳng định ngay là không có tổn thương tạng mà ph ải theo dõi và khám l ại nhiều lần vì có khi sau 1 thời gian diễn biến -> triệu chứng mới rõ dần.  Những trường hợp chảy máu nhẹ, từ từ hoặc vỡ tạng rỗng thì phải sau vài h mới biểu hiện rõ.  Tụ máu dưới bao trong trường hợp tổn thương tạng đặc cần theo dõi nhi ều ngày đề phòng nguy cơ vỡ bao gây chảy máu thì 2.  Tạng rỗng bị đụng giập có thể chưa thủng mà bị hoại tử dần, tới viêm phúc mạc trong những ngày sau.  Về lâu dài, CT bụng sẽ có thể gây tắc ruột, thoát vị hoành, nang giả tuỵ… o Với VT bụng: 1 số trường hợp VT nhỏ, không thấy rõ tri ệu chứng của VT th ấu bụng thì có thể áp dụng gây tê tại chỗ rồi mở rộng VT để kiểm tra, n ếu PM không rách tức là một VT thành bụng - đựơc xử lý như 1 VT ph ần m ềm, n ếu có rách phúc mạc thì sẽ mở bụng. Xử trí các tổn thương cụ thể: 2. (giống nhau giữa CT và VT bụng) dựa trên nguyên tắc ưu tiên c ứu tính m ạng b ệnh nhân tr ước r ồi mới tính đến bảo tồn chức năng: 2.1. Gan: Hậu quả của vỡ gan là gây chảy máu, chảy mật vào ÔB, nên nguyên tắc xử trí v ỡ gan là phải cầm máu và cầm mật. - Phân loại tổn thương gan (ở trên): (theo Moore) - Gan tổn thương với nhiều mức độ khác nhau, tuỳ trường hợp có th ể: đ ốt c ầm máu, c ầm mật, khâu hoặc cắt gan. o Rách nhu mô độ I hoặc II: khâu cần náy các mép, bờ c ủa vết rách, dung ch ỉ catgut kim tròn. Chú ý khâu cầm máu kỹ không khâu ép 2 mặt gan vì sẽ tạo khe r ỗng trong nhu mô -> dễ tạo nên abces. 13
o Nhu mô gan có thể bị vỡ nhưng bao Glisson có thể không rách gây ra tụ máu d ưới bao gan, khối máu tụ có thể nhiễm trùng tạo abces gan; có thể vỡ thì 2 ho ặc gây chảy máu đường mật. Vỡi những tổn thương phức tạp nên dẫn lưu đường m ật để tránh tai biến dò mật sau mổ. o Thắt động mạch gan: thương tổn lớn, khâu gan không có kết quả mà không có khả năng cắt gan. Chỉ định khi tổn thương gan độ III, IV theo Moore. o Cắt gan: tổn thuơng gan đụng giập lớn, VT xuyên hoặc liên thuỳ, t ổn th ương mạch máu lớn và đường mật không có thể bảo tồn gan, thương tổn m ức đ ộ IV, V đều có chỉ định cắt gan. - Những tổn thương TM trên gan, TMC dưới, vỡ gan khó xử trí c ắt gan, ...> lu ồn ống thong từ TMC chủ dưới lên TNP, thắt TM này trên và dưới gan để cầm máu tạm thời khi xử trí. - Chèn gạc kiểu Mickulicz: khi vết rách lớn, đụng gi ập nhu mô nhi ều mà khâu c ầm máu không có kết quả -> chèn gạc, meche theo kiểu Mickulicz rồi chuyển đến cơ sở có khả năng phẫu thuật 2.2. Lách: - Phân loại tổn thương lách ( Trunkey) - Ngày nay bảo tồn lách là mục tiêu tối đa, đặc biệt là ở trẻ em. Tuy nhiên vi ệc bảo t ồn lách phải thận trọng, cắt bỏ lách bị vỡ vẫn là biện pháp điều trị được lựa chọn. - Cắt lách: chỉ định khi không còn khả năng bảo tồn như tổn thương lách độ III, IV, V. - Bảo tồn lách: o Cắt bán phần: tổn thương cực dưới, cực trên chỉ cần cắt bán phần. o Khâu: khâu bào tồn lách bằng kim chỉ không chấn thương khi tổn thương lách độ I, II nên cố gắng bảo tồn đặc biệt là ở trẻ em. o Bọc lách vỡ bằng lưới tự tiêu (Vicryl). Có thể lấy những mảnh lách rời c ấy vào mạc nôi lớn. - Dẫn lưu tốt hố lách và theo dõi sát sau mổ (theo dõi sát số lượng ti ểu c ầu, ki ểm tra bằng siêu âm để phát hiện các biến chứng). 2.3. Tuỵ: Tổn thương tuỵ thường kèm theo tổn thương vỡ lách, vỡ đầu tuỵ kèm theo vỡ tá tràng. - Phân loại theo Herve và Arrighi: - Tổn thương tuỵ rất dễ bị bỏ sót bởi vậy phải phá mạch nối vị tràng để vào hậu cung mạc nôi hoặc bóc tách khối tá tuỵ (thủ thuật Kehr) để tìm tổn thương nếu thấy có máu tụ quanh tuỵ - Khâu tuỵ: có thể khâu với các tổn thương ở thân ho ặc đuôi tuỵ, VT gọn ch ưa đ ứt r ời, không đứt ông Wirsung hoặc tổn thương độ I, II. - Cắt bỏ thân và đuôi tuỵ: khi tổn thương đứt rời hoặc gần đứt rời đuôi hoặc thân tụy. - Tổn thương đứt rời đầu hoặc đuôi tuỵ cần đưa quai ruột non lên đ ể n ối tu ỵ ru ột sau khi cắt lọc cầm máu. - Tổn thương tụ máu quanh tuỵ: cắt lọc, lấy máu tụ , dẫn lưu h ậu cung m ạc n ối. M ở thông túi mật, mở thông hỗng tràng. Tổn thương ở đầu tuỵ thường rất phức tạp, th ường ph ối hợp với vỡ tá tràng, dập nát nhiều phải cắt bỏ khối tá tuỵ. Tuy nhiên trong c ấp c ứu không nên tiến hành thủ thuật quá nặng này. 2.4. Thận: 2.4.1. Đại cương: - Là một tạng nằm sau phúc mạc, phần lớn được che bởi vòm sườn lưng và kh ối c ơ chung phía sau. 14
Chấn thương thận thương xảy ra trong bệnh cảnh đa ch ấn th ương. Ch ấn th ương th ận - thường là 1 bên, T>P, ít gặp chấn thương cả 2 thận. - Cũng tó thể gặp trên các bệnh lý mắc phải hay bẩm sinh như: SNQ, Lao th ận, thân ứ nước do hội chứng khúc nổi bể thận niệuq uản, nạng thận, thận móng ngựa. 2.4.2. Tổn thương giải phẫu: - Theo Chatelain (1975 – 1982): - Theo Mc Anich JW, AASTRIS: Độ I Đụng giập thận Độ II Giập thận nhe, chấn thương thận vùng vỏ chưa đến vùng tuỷ thận Độ III Giập thận nặng, chấn thương thận vùng vỏ, lan sang cả vùng tuỷ thận, kèm theo rách đài bể thận Độ IV Vỡ thận Độ V Tổn thương cuống thận, các động tĩnh mạch vùng rốn thận - Các tổn thương phối hợp trong đa chấn thương: o CT bụng, CT ngực… o TT lách, gan, mạc treo ruột, thủng đại tràng, ruột non… 2.4.3. Chẩn đoán: Triệu chứng cơ năng: 2.4.3.1. - Tiền sử có va chạm, chấn thương vào vùng thắt lưng, ngã cao ho ặc th ực hi ện các đ ộng tác thể thao mạnh - Đau vùng thắt lưng: o Đau tức và co cứng vùng thắt lưng sau chấn thương o Đau tăng theo tiến triển của tổn thương thận (do khối máu tụ to hay th ấm n ước tiểu sau phúc mạc), lan lên góc sườn hoành, xuống hố chậu. - Chướng bụng, buồn nôn – nôn: chứng tỏ có giập thận tụ máu, thấm n ước ti ểu sau PM. Bụng chớng k dài trong tiến triển của chấn thương thận. - Đái máu sau chấn thương: biểu hiện có thương tổn thận thông với bể thận: o Đái máu toàn bãi: nước tiểu đỏ hồng tươi hoặc có lẫn máu cục. o Đái máu không tương xứng với tổn thương thận (do có nhiều máu sau phúc mạc hoặc máu cục tắc niệu quản, đứt cuống thận -> không đái máu). o Có thể đái máu vi thể (cần làm xn hoặc CĐHA mới xác định được). o Tiến triển của đái máu cho biết tiến triển của chấn thương thận:  Nếu đái máu tươi nặng lên là tiếp tục chảy máu.  Nếu máu sẫm nâu và vàng dần là có khả năng tự cầm máu được.  Đái máu tái phát sau 5-7 ngày, thường do nhu mô thận gi ập nát, thi ếu máu -> hoại tử. Triệu chứng toàn thân: 2.4.3.2. Thiếu máu cấp do chảy máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồi hôi, M nhanh, HA tụt - Shock thường gặp khi có tổn thương nặng: giập nát, đứt cuống thận, đa chấn thương. - Triệu chứng thực thể: 2.4.3.3. Khối máu tụ hố thắt lưng (nhìn, sờ): Vùng thắt lưng đầy hơn bình th ường, căng n ề, r ất - đau và co cứng vùng cơ thắt lưng. 15
Theo dõi khối máu tu: khối máu tụ tăng nhanh thì bụng chướng tăng và co c ứng n ửa b ụng - rõ. 2.4.3.4. CLS: - XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị: o Bóng thận to hơn bình thường. o Không nhìn rõ bờ cơ đái chậu. o Các quai ruột giãn đầy hơi. - Chụp niệu đồ tĩnh mạch cấp cứu: phát hiện: o Thận đối bên bình thường hay bênh lý. o Thận chấn thương:  Nhẹ, vừa: thấy hình ảnh đọng thuốc cản quang tại m ột vùng của thận, nh ưng bài tiết vẫn bình thường.  Nặng: • Hình1 hoặc 2 đài thận bị tách rời, thuốc cản quang tràn ra xung quanh ổ thận. • Không thấy thận ngấm thuốc do đài bể thận đầy máu cục. • Thận bị giập nát hoặc thương tổn động mạch thận. - Siêu âm hệ tiết niệu: phát hiện tổn thương thận độ I – III theo Chatelain với đ ộ đ ặc hi ệu 80 – 85%, độ IV khó xác định. SA Doppler có thể phát hi ện các th ương t ổn m ạch máu, đồng thời đánh giá thuơng tổn mạch máu, cấp máu, tình trạng tắc mạch thận. o Hình ảnh thận không bình thường. o Giập nhu mô thận tụ máu trong thận hay quanh thận. o Mất đường viền liên tục bao thận. o Đường vỡ thận, 1 phần cực thận bị tách rời, tụ máu lớn, nước tiểu sau phúc mạc. - Chụp động mạch thận: khi thận không ngấm thuốc trên phim niệu đồ tĩnh mạch hoặc siêu ấm không rõ hình ảnh tổn thương mạch máu thận: o ĐM bị cắt cụt. o Hình ảnh hồ máu và ứ động thuốc, phần thận mất sự tưới máu. - CT: có thuốc cản quang, giúp đánh giá chính xác mức độ tổn thương thận. 2.4.4. Diễn biến và biến chứng: Diễn biến: 2.4.4.1. - Xu hướng ổn định: o Bớt đau, đái ra máu sẫm màu, nâu tối màu vàng. o Khối máu tụ không to. o Toàn trạng ổn. o Tổ chức thận bị đụng giập, liền sẹo và xơ hoá. - Xu hướng không ổn định: o Đái máu tiếp diễn, đái ra máu cục, máu tươi. o Khối máu tụ tăng lên o Nếu được truyền máu, bồi phụ khối lượng tuần hoàn, kháng sinh kịp thời -> sẽ ổn định hoặc phải chuyển cấp cứu, can thiệp phẫu thuật. Chấn thương nặng: vỡ nát thận hay đứt cuống thận - o Đái máu dữ dội. o Khối máu tụ tăng lên nhanh. 16
o Thiếu máu cấp, shock nặng. o Cần phẫu thuật ngay. Biến chứng: 2.4.4.2. - Viêm tấy hố thắt lưng: Sốt cao; đau, sưng nề hố thắt lưng - Đau lưng kéo dài: do viêm xơ quanh thận - Ứ nước thận do viêm xơ chit quanh niệu quản sau phúc mạc. - Xơ teo thận sau CT gây THA. - Tổn thương động tĩnh mạch có thể gây thông động tĩnh mạch sau CT. Trong mọi trường hợp điều trị bảo tồn đều cần theo dõi bằng SA niệu đồ tĩnh mạch. 2.4.5. Xử trí: Chỉ định điều trị phẫu thuật hay can thiệp phải dựa vào các yếu tố sau: Mức độ đái máu: Tiến triển chung của khối máu tụ vùng thắt lưng. Kết quả chụp niệu đồ tĩnh mạch, SA, CT. - Nguyên tắc điều trị là bảo tồn, nếu có mổ thì cũng phải bảo tồn tối đa. Tr ước m ổ c ần đánh giá chức năng thận 2 bên và tổn thương bằng chụp UIV hoặc chụp động mạch thận. - Điều trị nội khoa: o Chỉ định khi:  Các trường hợp đụng giập thận: BN ổn định, M HA ổn, HC không gi ảm nhiều, đái máu giảm dần, khối máu tụ vùng thắt lưng không tăng hơn.  Niêu đồ tĩnh mạch thấy: đài bể thận còn ngấm thuốc hoặc thuốc cản quang còn đọng khu trú trong vỏ thận. o Bất động, săn sóc tại giường, truyền dich và máu nếu cần. o Thuốc giảm đau, chườm lạnh vùng thắt lưng. o KS: phối hợp nhóm Beta Lactam va Aminosid. o Lợi tiểu nhẹ bằng: Lasilix 20mg/ 1-2 ống ngày. o Sau 10 ngày kiểm tra lại bằng chụp niệu đồ tĩnh mạch để đánh giá kết quả điều trị nội khoa. - Điều tri ngoại khoa: o Can thiệp cấp cứu: khi có những thương tổn n ặng: đứt cu ống thận, v ỡ th ận, có thương tổn phối hợp các tạng khác trong ổ bụng. o Chỉ định can thiệp sớm: CT độ III (Chatelain), độ III, IV (McAninch): các tr ường hợp điều trị nội khoa không ổn định, bệnh nặng lên: đái máu, kh ối máu t ụ tăng lên, toàn thân thay đổi shock và mất máu. CĐHA giập và vỡ thận m ột cực, m ột ph ần thận không ngấm thuốc, hình ảnh thuốc cản quang tràn ra ngoài bao th ận. Các trường hợp đái ra máu tái phát nặng đã truyền máu đày đủ: mổ cấp cứu trì hoãn 3 – 6 ngày sau CT. o Đường mổ:  Sườn thắt lưng (kinh điển).  Đường trắng giữa qua phúc mạc, trực tiếp vào cuống thận. o Kiểm tra đánh giá thương tổn để thực hiện các thủ thuật thích hợp  Khâu càm máu, lấy máu tụ quanh ổ thận.  Cắt bán phần thận, một cực thận bị vỡ.  Cắt thận khi: vỡ nát thận, đứt cuống thận và thận bên đ ối di ện ch ức năng còn tốt. 17
o Phẫu thuật chấn thương thận nhằm bảo tồn thận và tránh các bi ến chứng c ủa thận chấn thương. 2.5. Chấn thương tá tràng: 2.5.1. Đại cương: Sơ lược: 2.5.1.1. - Tá tràng là tạng nằm trong phúc mạc nhưng về mặt giải phẫu được coi là n ằm sau phúc mạc vì nó dính vào thành bụng sau. Những thương tổn ở m ặt sau tá tràng tr ực tiếp liên quan tới khoang sau phúc mạc. - Tá tràng là nơi luẩn chuyển một lượng lớn dịch của đường tiêu hoá trên (10lít g ồm: dịch dạ dày, tuỵ, mật… không kể các dịch khác từ thức ăn, nước uống). Mặt khác, là nơi khởi đầu của sự tiêu hoá thức ăn với dịch tuỵ hoạt hoá nên t ổn th ơn ưg tá tràng r ất khó liền vì có sự còn trở lành VT của các yếu tố nói trên nên d ễ rò ho ặc b ục mi ệng nối sau mổ. - Vỡ tá tràng ở mặt sau gây nhiễm trùng nặng khoang sau phúc m ạc. LS khó phát hi ện sớm. - CT tá tràng thường phối hợp với: vỡ tuỵ, vỡ gan, vỡ lách, CT ngực, sọ não… Giải phẫu tá tràng: 2.5.1.2. - Hình thể ngoài: hình thành từ đoạn cuối ruột đầu và đoạn đầu ru ột gi ữa, trong th ời kỳ phôi thai. Ở người trưởng thành, dài khoảng 25cm, đi từ môn vị tới góc tá h ỗng tràng (góc Treitz). Nằm sâu, cố định vào thành bụng sau, có các ống ti ết c ủa tu ỵ và gan đ ổ vào. Hình dáng tương đối thay đổi, thường có dạng ch ữ “C”, chi ều lõm quay sang trái, ôm lấy đầu tuỵ. Được chia thành 4 đoạn: o Đoạn I (Trên): chạy từ môn vị sang phải, ra sau, lên trên. Từ mặt tr ước thân đ ốt sống thắt lưng I sang bờ phải của cột sống và tính mạch ch ủ d ưới. Phần đ ầu phình to và di động. Ranh giới phân biệt đoạn di động và c ố định là động m ạch v ị tá tràng. o Đoạn II (Xuống): chạy xuống dọc bở phải của cột sống thắt l ưng, t ừ c ổ túi m ật qua bờ phải của các thân đốt sống thắt lưng II, III, qua rốn th ận và đo ạn đ ầu c ủa niệu quản phải. Dài khoảng 8cm, có rễ mạc treo đại tràng ngang ch ạy qua phía trước. o Đoạn III (Ngang): chạy sang trái, phía sau là: cơ thắt lưng phải, tĩnh m ạch ch ủ dưới, cột sống thắt lưng, động mạch chủ và c ơ thắt lứng trái. Phía tr ước có r ễ mạc treo ruột non và thân động mạch mạc treo tràng trên. o Đoạn IV (Lên): từ bờ trái động mạch chủ bụng đi lên, rẽ ngoặt ra tr ước tạo thành góc tá hỗng tràng. Góc này cao gần tương đương đoạn I tá tràng. Các cơ trơn và sợi chun đi lên từ mặt sau tá tràng (trừ đoạn I) tới c ột tr ụ ph ải t ạo thành c ơ treo tá tràng (cơ Treitz). o Gối trên là chỉ chỗ ngoặt từ đoạn I sang đoạn II. Gối dưới là ch ỉ ch ỗ ngo ặt t ừ đoạn II – III. - Cấu tạo trong: thành tá tràng gồm 4 lớp: o Thanh mạc: đoạn di động của tá tràng có phúc mạc phủ c ả ở 2 mặt. Hai lá phúc mạc này ở bờ trên liên tiếp với 2 lá của mạc nối nhỏ, bờ dưới liên ti ếp với 2 lá của mạc nối lớn. Ngược lại với đoạn di động, đoạn cố định chỉ có phúc m ạc phủ phía trước, phía sau dính với các tạng sau phúc mạc bởi mạc dính Treitz. o Lớp cơ: gồm 2 thớ cơ, thớ dọc ở nông, thớ vòng ở sâu. 18
o Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết mỏng và nhão chứa nhiều m ạch máu và thần kinh. o Lớp niêm mạc: màu hồng, mịn như nhung, bao gồm  Nhung mao: ở giữa các long có các mao mạch và b ạch m ạch. Chính các m ạch này hấp thu chất dĩnh dưỡng vào cơ thể.  Van ruột: là các nếp vòng ngang ở niêm mạc. Van ruột làm cho diện hấp thu của niêm mạc ruột tăng lên.  Các tuyến và nang: có 2 loại tuyến: tuyến ruột (liberkuhn) và tuyến tá tràng (brunner) tiết dịch tá tràng - chỉ có ở phần trên núm ruột to  Núm ruột to (nhú tá lớn): nằm ở đoạn 2 tá tràng, chỗ n ối 2/3 trên với 1/3 d ưới, rỗng ở giữa tạo thành bóng Vater. Đổ vào trong bong có ống m ật ch ủ và ống tuỵ chính.  Núm ruột bé (nhú tá bé): trên nhú tá lớn khoảng 3cm. Đỉnh của núm có ống tu ỵ phụ (Satorini) đổ vào tá tràng. Đôi khi không có núm mà chỉ có lỗ ống tu ỵ ph ụ đổ vào tá tràng. - Mạch nuôi dưỡng: từ 2 nguồn o Từ động mạch thân tạng: động mạch tá tuỵ phải trên và dưới. o Từ động mạch mạc treo tràng trên: động mạch tá tuỵ dưới. Sinh lý: là nơi khởi đầu của tiêu hoá nhờ dịch mật và dịch tuỵ: 2.5.1.3. - Có khoảng 10 lít dịch/24 giờ luân chuyển trong tá tràng. - Không kể dịch đưa vào từ thức ăn nước uống bao gồm: o Nước bọt: 1500 – 2000ml. o Dịch dạ dày: 2000 – 3000ml. o Dịch mật: 500 – 800 ml. o Dịch tuỵ: 1500 – 2500 ml. Giải phẫu bệnh: 2.5.1.4. - Vỡ tạng trong phúc mạc:làm ÔB tràn ngập dịch tiêu hoá, dịch m ật. Th ương t ổn thường có bờ nham nhở, tổ chức dập nát xung quanh thường lớp h ơn t ổ chức nhìn thấy trên thành tá tràng. Có thể thấy tụ máu lớn dưới thanh mạc xung quanh t ổn thương và lan sang các tạng lân cận, đặc biệt là đầu tuỵ. - Vỡ tạng ngoài phúc mạc: ổ bụng thường có ít dịch vàng trong do ph ản ứng c ủa phúc mạc. Thường thấy khối máu tụ lớn sau phúc mạc, có khi lan tới hố chậu ph ải. Trong khối thấy có dịch tiêu hoá và đôi khí có hơi. R ễ m ạc treo đ ại tràng ngang có nh ưng v ết xanh do ứ đọng dịch mật, là dấu hiệu tốt để phát hiện vỡ tá tràng khi mổ. - Tổn thương phối hợp: có thể thấy vỡ gan, thận nhất là vỡ tuỵ phối hợp… làm tr ầm trọng thêm bệnh cảnh LS. - Phân loại giải phẫu bệnh: đựơc sử dụng nhiều nhất hi ện nay là phân lo ại AAST 1990. Ngoài ra có 1 số các phân loại khác, đều d ựa trên m ức đ ộ t ổn th ương c ủa tá tràng (có vớ hoặc không) và tuỵ (có tổn thương ống Wirsung ho ặc không) quan sát thấy trong khi mổ. (Theo AAST) Độ I Rách thanh mạc, tụ máu hoặc đụng giập, không thủng. Độ II Rách hoàn toàn tá tràng, tuỵ không tổn thương. Độ III Có bất cứ 2 độ trên, kết hợp với chấn thương tối thi ểu ở tu ỵ: đ ụng gi ập, t ụ máu, rách nhưng ống tuỵ không tổn thương. 19
Độ IV Tổn thương nặng ở đầu tuỵ và tá tràng kết hợp. 2.5.2. Chẩn đoán: - Xác định cơ chế: o Do chấn thương mạnh trực tiếp vào bụng vùng trên rốn, tá tràng b ị ép vào c ột sống. o Thường kèm theo chấn thương các tạng vùng lân c ận nhất là: gan, lách, th ận và các cuống mạch gây shock mất máu. Vỡ tá tràng trong phúc mạc: thực chất là chẩn đoán VPM do thủng tạng rỗng 2.5.2.1. 2.5.2.2.Vỡ tá tràng sau phúc mạc: khó phát hiện được sớm. - Cơ năng: o Đau bụng trên rốn liên tục, đau tự nhiên, đau sâu, đau lan lên vai trái. o Vẫn trung đại tiện được. - Toàn thân: o Nếu đến sớm toàn thân chưa thay đổi. o Nếu đến muộn dấu hiệu nhiễm trùng rõ. - Thực thể: o Vết xây xát, bầm tím trên rốn. o Đên sớm, bụng mềm, xẹp, vùng trên rốn ấn đau, không rõ phản ứng. o Đến muộn, có hội chứng sau phúc mạc: bụng chướng, ấn có ph ản ứng vùng trên rốn. - Xét nghiệm: o HC, BC ít có tác dụng chẩn đoán sớm. Đến muộn, BC cao. o Amylase máu tăng sớm sau chấn thương. o Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy hơi quanh thận phải (d ấu hi ệu đ ặc tr ưng của vỡ tá tràng sau phúc mạc). o Nếu nghi ngờ vỡ tá tràng sau phúc mạc có thể chụp lưu thông dạ dày ruột v ới thuốc cản quang tan trong nước: thấy thuốc trào ra khoang sau phúc mạc. o SA ít đặc hiệu do bụng chướng hơi. Cũng có thể thấy hơi quanh thận phải. o Chọc rửa ổ bụng thường có nước trong. Cần thử Amylase dịch rửa ổ bụng. o CT scanner có thể giúp chẩn đoán sớm vỡ tá tràng, nhất là khi có t ổn th ương tu ỵ phối hợp. Triệu chứng LS và CLS nghèo nàn, ít đặc hi ệu vì thế th ường phát hi ện mu ộn: BN có dấu hiệu nhiễm khuẩn, nhiễm độc rõ, suy kịêt, ure máu cao, suy đa t ạng, t ỷ l ệ t ử vong cao. 2.5.3. Điều trị: Nguyên tắc: 2.5.3.1. - Chỉ định mổ cấp cứu với mê nội khí quản kết hợp thuốc giãn cơ. - Dùng kháng sinh toàn thân ngay khi khởi mê. - Đường rạch giữa trên - dưới rốn. - Thăm dò tổn thương với nguyên tắc: o Toàn bộ các tạng trong ổ bụng. o Theo trình tự nhất định. 20