Chỉ định, kỹ thuật ngoại khoa trong ghép tụy và ứng dụng trong ca ghép đồng thời tụy thận đầu tiên tại Việt Nam

Chia sẻ: Nguyễn Thị Thanh Triều | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

48
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Báo cáo dưới đây nhằm điểm lại các chỉ định và một số vấn đề ngoại khoa ghép tụy đã được công bố trên y văn; mô tả những ứng dụng trong ca ghép đồng thời tụy, thận tại Việt Nam.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chỉ định, kỹ thuật ngoại khoa trong ghép tụy và ứng dụng trong ca ghép đồng thời tụy thận đầu tiên tại Việt Nam

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 CHỈ ĐỊNH, KỸ THUẬT NGOẠI KHOA TRONG GHÉP TỤY VÀ ỨNG DỤNG TRONG CA GHÉP ĐỒNG THỜI TỤY THẬN ĐẦU TIÊN T¹I VIÖT NAM Hoàng Mạnh An*; Lê Thanh Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: nêu các chỉ định và kỹ thuật ngoại khoa về ghép tụy, mô tả những ứng dụng trong ca ghép đồng thời tụy, thận đầu tiên tại Việt Nam. Phương pháp: tổng hợp qua y văn và báo cáo ca bệnh. Kết quả: báo cáo điểm lại các chỉ định và một số vấn đề ngoại khoa ghép tụy gồm: xử lý, tạo hình mạch máu của mảnh ghép, khâu nối mạch máu và dẫn lƣu dịch tụy ngoại tiết. Ca ghép đồng thời tụy, thận đầu tiên tại Việt Nam đƣợc chỉ định cho bệnh nhân (BN) đái tháo đƣờng (ĐTĐ) týp 1 có biến chứng suy thận. Phẫu thuật xử lý mạch máu với mảnh Carrel, khâu nối mạch máu và dẫn lƣu tụy theo mô hình trung tâm/bàng quang. Kết luận: ghép tụy đƣợc chỉ định cho BN ĐTĐ týp 1 đã có biến chứng nặng. Kỹ thuật ngoại khoa trong ghép tụy rất phong phú với 2 mô hình: trung tâm/bàng quang và cửa/ruột. * Từ khóa: Chỉ định ghép tụy; Kỹ thuật ghép tụy. Indications and Surgical Techniques in Pancreatic Transplantation Applied to the First Simultaneous Pancreas-Kidney Transplantation Case in Vietnam Summary Objectives: To report pacreatic transplantation indications and surgical techniques, applied to the first simultaneous pancreas-kidney transplantation case in Vietnam. Methods: Summarized from published medical documents and case report. Results: Reported indications and contraindications of pancreatic transplantation, focused on back-table surgery, vascular anatomosis, pancreatic exocrine drainage in surgical techniques. Systemic/bladder models with Carrel patch were used in the first simultaneous pancreas-kidney transplantation case in Vietnam. Conclusion: Pacreatic transplantation is indicated to diabetes mellitus type 1 with severe complications. There are a lot of surgical techniques and modifines including 2 models: systemic/bladder and portal/enteric. * Key words: Pancreatic transplantation indications; Pancreatic transplantation techniques. ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép tụy đƣợc thực hiện đầu tiên trên ngƣời vào 17 - 12 - 1966 tại Bệnh viện Đại học Minnesota (Mỹ) để điều trị BN bị bệnh ĐTĐ nặng. Lịch sử phát triển của ghép tụy trên thế giới luôn gắn liền với giải quyết 2 vấn đề hết sức phức tạp là kỹ thuật ngoại khoa và miễn dịch chống thải ghép tụy. Có nhiều mô hình mổ ghép tụy đƣợc sử dụng trên thế giới với những đặc thù kỹ thuật và lựa chọn chỉ định riêng. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson103@gmail.com) Ngày nhận bài: 14/04/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 01/07/2015 Ngày bài báo được đăng: 06/07/2015 100 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 Hiện nay trên thế giới đã có hàng nghìn ca ghép tụy đƣợc thực hiện. Nhiều vấn đề ngoại khoa trong ghép tụy đƣợc giải quyết, mang lại kết quả đáng khích lệ. Chỉ định ghép tụy cũng dần đƣợc mở rộng. Tại Việt Nam, nhu cầu ghép tụy ngày càng trở nên cấp bách. Để tiến tới hiện thực hóa ghép tụy trên ngƣời, một số công trình nghiên cứu đã thực hiện. Năm 2005, đề tài nghiên cứu cấp Bộ: “Nghiên cứu ghép tế bào tụy thực nghiệm để điều trị một số bệnh lý tụy tạng” do Giáo sƣ Phạm Gia Khánh - Học viện Quân y chủ trì đã đƣợc nghiệm thu [1]. Tháng 6 - 2014, đề tài cấp Nhà nƣớc: “Nghiên cứu một số vấn đề ghép tụy trên thực nghiệm để tiến tới ghép tụy trên người ở Việt Nam” thực hiện tại Học viện Quân y đã đƣợc nghiệm thu. Đây là bƣớc “tập rƣợt” quan trọng, cho thấy khả năng có thể triển khai thành công ghép tụy trên ngƣời [2]. Ca ghép đồng thời tụy, thận đầu tiên đƣợc thực hiện 1 - 3 - 2014 tại Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y trong nội dung đề tài cấp Nhà nƣớc KC.10.27/11-15 "Nghiên cứu triển khai ghép đồng thời tụy - thận từ người cho chết não". Báo cáo dƣới đây nhằm điểm lại các chỉ định và một số vấn đề ngoại khoa ghép tụy đã đƣợc công bố trên y văn; mô tả những ứng dụng trong ca ghép đồng thời tụy, thận nêu trên. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu phân tích và tổng hợp qua một số y văn đã công bố về ghép tụy. Báo cáo ca bệnh. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Chỉ định ghép tụy. Tụy có 2 chức năng cơ bản là nội tiết và ngoại tiết. Ghép tụy chủ yếu để sử dụng chức năng nội tiết của phần tụy ghép. Cụ thể là khả năng chế tiết insulin, điều hòa đƣờng huyết. Vì thế, ghép tụy thƣờng đƣợc thực hiện để điều trị BN ĐTĐ đã có biến chứng. Đây đƣợc coi là phƣơng pháp điều trị giải quyết căn nguyên bệnh (thiếu hụt insulin do tuyến tụy không sản xuất đủ yêu cầu của cơ thể). Có 3 mô hình ghép tụy đang áp dụng: ghép đồng thời tụy, thận (Simultaneuos pancreas and kidney transplant - SPK); ghép tụy sau ghép thận (Pancreas after kidney transplant - PAK) và ghép tụy đơn thuần (Pancreas transplant alone - PTA). Chỉ định cho mỗi loại ghép tụy có một số khác biệt giữa các trung tâm và quốc gia trên thế giới. Nhƣng nhìn chung, tất cả đều tuân theo nguyên tắc chung sau [5, 6]: * Tiêu chuẩn lựa chọn BN ghép tụy: - Mắc bệnh ĐTĐ týp 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin). - Đã có biến chứng của bệnh ĐTĐ, - Có khả năng chịu đựng phẫu thuật và thuốc ức chế miễn dịch. - Có tâm thần ổn định. - Có khả năng hiểu biết về phƣơng pháp điều trị bằng ghép tụy cũng nhƣ khả năng tuân thủ điều trị ức chế miễn dịch lâu dài. * Tiêu chuẩn loại trừ (chống chỉ định): - Tình trạng tim mạch không đảm bảo: EF < 50%, có nhồi máu cơ tim mới hoặc có tổn thƣơng mạch vành nặng. 101 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 - Mắc bệnh lý ác tính kèm theo. - Đang nghiện rƣợu hoặc thuốc phiện. - Mắc bệnh tâm thần. - Đang mắc bệnh nhiễm trùng nặng. - Béo phì. - > 65 tuổi. * Tiêu chuẩn lựa chọn cho từng mô hình ghép tụy: Với ghép đồng thời tụy, thận: - ĐTĐ có biến chứng suy thận với mức lọc cầu thận < 30 ml/phút. - BN đang lọc máu hoặc bắt đầu lọc máu. - Có suy chức năng thận ghép trƣớc đó. Với ghép tụy sau ghép thận: BN ĐTĐ với chức năng thận ghép trƣớc đó ổn định, có tiêu chuẩn ghép tụy. Với ghép tụy đơn thuần: - Có > 2 biến chứng của ĐTĐ ở các cơ quan nhƣ: võng mạc, thận, thần kinh, mạch máu với mảng vữa xơ tiến triển… - Bệnh ĐTĐ không ổn định, không kiểm soát đƣờng bằng thuốc (ĐTĐ thể Brittle). Ghép đồng thời tụy, thận là mô hình ghép phổ biến nhất, chiếm khoảng 70% số BN ghép tụy. Việc theo dõi hoạt động của thận ghép thƣờng dễ dàng hơn tụy ghép, nhờ đó phát hiện sớm và điều trị kịp thời các biến chứng thải ghép ở tụy. Số lƣợng BN ghép tụy sau ghép thận gần đây tăng nhanh, chiếm gần 25% tổng số ghép tụy, do liên quan tới tăng số lƣợng bệnh nhân ghép thận từ ngƣời cho sống. Những BN ĐTĐ có biến chứng suy thận có thể thực hiện ghép thận trƣớc, sau đó ghép tụy. Ghép tụy sau ghép thận còn thực hiện cho trƣờng hợp ghép đồng thời tụy, thận, mà tụy ghép trƣớc đó bị thải ghép hoặc mất chức năng. 102 Ghép tụy đơn thuần đƣợc thực hiện cho những BN ĐTĐ mà chức năng thận còn cho phép, nhƣng có biến chứng khác của ĐTĐ. Số BN ghép tụy đơn thuần chiếm khoảng 8% BN ghép tụy theo thống kê năm 2003. Do liên quan về giải phẫu, ghép tụy toàn bộ thƣờng thực hiện bằng việc ghép toàn bộ tụy tạng cùng đoạn D2 tá tràng. Hiện nay, ghép tụy toàn bộ vẫn chiếm ƣu thế trong BN ghép tụy. Ghép tụy bán phần đầu tiên đƣợc thực hiện vào 10 - 6 - 1979 tại Đại học Minnesota (Mỹ). Đây là ca ghép tụy đầu tiên từ ngƣời cho sống. Một ngƣời mẹ đã cho một phần tụy (thân và đuôi tụy) để ghép cho con gái bị bệnh ĐTĐ [4]. Sự thiếu hụt nguồn hiến tạng từ ngƣời cho chết não góp phần thúc đẩy số lƣợng ghép tụy bán phần từ ngƣời cho sống tăng lên. Tuy nhiên, số BN ghép tụy bán phần cũng chỉ chiếm gần 1% tổng số ghép tụy trên thế giới. Lý do ít ghép tụy từ ngƣời cho sống là do nhiều nguy cơ rủi ro với ngƣời cho khi phải cắt tụy. 2. Một số vấn đề kỹ thuật ngoại khoa trong ghép tụy. Ca ghép tụy đầu tiên trên ngƣời do William Kelly và Richard Lillehei thực hiện tại Đại học Minnesota, Mỹ. Phải mất khoảng 3 thập kỷ, ghép tụy mới phát triển mạnh mẽ. Hai lý do quan trọng cản trở sự phát triển của ghép tụy là: kỹ thuật ngoại khoa khó khăn, nhiều biến chứng nặng và tụy thải ghép rất phức tạp. Lịch sử phát triển của ghép tụy gắn liền với việc giải quyết 2 vấn đề nêu trên. Trong đó, chống thải ghép tụy bằng các thuốc ức chế miễn dịch đóng vài trò then chốt, làm nền tảng cho phát triển các kỹ thuật ngoại khoa. Có rất nhiều quan điểm và thay đổi trong TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 kỹ thuật mổ ghép tụy. Trong đó, tập trung chủ yếu ở 2 nội dung: xử lý mảnh ghép, tạo hình mạch máu ở bàn chuẩn bị và ghép tụy ở ngƣời nhận. * Xử lý mảnh ghép, tạo hình mạch máu ở bàn chuẩn bị: Thông thƣờng, phần tổ chức lấy từ ngƣời hiến tạng để ghép tụy bao gồm toàn bộ tụy, khung tá tràng cùng đoạn đầu hỗng tràng, lách và các cuống mạch. Hệ thống tĩnh mạch (TM) bao gồm: TM lách, thân tỳ - mạch treo tràng, TM mạc treo tràng trên và một phần của TM cửa. TM cửa của mảnh ghép có thể đƣợc nối dài bằng một đoạn TM chậu lấy từ ngƣời hiến. Hệ thống động mạch (ĐM) cho tụy ghép thay đổi tùy theo việc có lấy gan từ ngƣời hiến để ghép hay không và hệ thống ĐM cho gan ghép. Hệ thống ĐM cho tụy ghép có thể lấy cả ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên chung theo mảnh thành bên của ĐM chủ bụng mảnh Carrel. Trƣờng hợp này, cấp máu cho tụy ghép rất phong phú nên hầu nhƣ không phải tạo hình ĐM. Phổ biến hơn, hệ thống ĐM cho tụy ghép đƣợc lấy gồm ĐM lách và ĐM mạc treo tràng trên. ĐM thân tạng, ĐM gan chung và ĐM vị tá tràng thƣờng bị cắt để ƣu tiên ĐM gan chung cho gan ghép. Khi ấy, việc tạo hình ĐM thƣờng phải tiến hành để đảm bảo cấp máu cho mảnh ghép cũng nhƣ thuận tiện cho việc khâu nối ĐM khi ghép vào ngƣời nhận. Có thể bắc cầu nối tận-bên từ ĐM thân tạng vào ĐM mạc treo tràng trên bằng một đoạn ĐM chậu lấy từ ngƣời cho. Hiện nay, kỹ thuật tạo hình kiểu chữ “Y” đƣợc sử dụng phổ biến. Đoạn mạch hình chữ “Y” gồm ĐM chậu gốc, chậu ngoài và chậu trong của ngƣời cho. ĐM chậu trong đƣợc nối tậntận với ĐM thân tạng, ĐM chậu ngoài đƣợc nối với ĐM mạc treo tràng trên, ĐM chậu gốc sẽ làm thân mạch chính nối với ĐM của ngƣời nhận. Trong tạo hình ĐM, một số tác giả tiến hành bắc cầu nối GDA vào hệ thống ĐM ghép để tăng tƣới máu vùng đầu tụy. Tuy nhiên, kỹ thuật này không đƣợc phổ biến do phức tạp và không quá cần thiết [3, 8, 9]. Hình 1: Tạo hình ĐM kiểu chữ “Y”. (Nguồn: Skandalakis G.E. (2004). “Pancreas” in Skandalakis’ surgical anatomy [10]) Hình 2: Sơ đồ mạch máu tụy ghép có sử dụng mảnh Carrel. (Nguồn: Bệnh viện đại học Kyushu Nhật Bản) 103 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 * Ghép tụy ở người nhận: Có rất nhiều kỹ thuật ngoại khoa khác nhau trong thực hiện ghép tụy ở ngƣời nhận, tùy thuộc vào hồi lƣu TM tụy ghép về hệ TM cửa hay TM trung tâm, dẫn lƣu dịch tụy ngoại tiết vào ruột hay bàng quang. Có đồng thời một số ƣu điểm và nhƣợc điểm với từng loại kỹ thuật. Có nhiều biến thể kỹ thuật ghép tụy, tựu chung lại với 2 mô hình: mô hình trung tâm/bàng quang (TM tụy đƣợc nối vào TM chậu, tá tràng đƣợc nối với bàng quang); mô hình TM cửa/ruột (nối TM tụy vào hệ thống TM cửa và nối tá tràng vào ruột). Việc lựa chọn mô hình bàng quang/trung tâm hay cửa/ruột liên quan trực tiếp tới 3 vấn đề ngoại khoa: lựa chọn đƣờng mổ, khâu nối mạch máu và dẫn lƣu dịch tụy ngoại tiết. - Về lựa chọn đƣờng mổ: có hai đƣờng mổ đƣợc lựa chọn - đƣờng trắng giữa và đƣờng chéo ở 2 hố chậu. Đƣờng trắng giữa đi trực tiếp vào khoang phúc mạc, nên chỉ cần một đƣờng này có thể thực hiện cho cả ghép thận và tụy. Đƣờng mổ này cũng đƣợc lựa chọn khi nối TM tạng ghép vào hệ thống TM cửa. Đƣờng mổ chéo ở hai hố chậu đi vào khoang sau phúc mạc. Ƣu điểm của hai đƣờng này là tiếp cận trực tiếp vào các nhánh mạch chậu, hai tạng ghép (tụy, thận) đƣợc đặt ở hai khoang tách biệt nhau và tách biệt với các tạng trong ổ bụng. Vì vậy, các biến chứng xì rò, nhiễm trùng ở tạng ghép này ít ảnh hƣởng tới tạng ghép còn lại cũng nhƣ các tạng khác trong ổ bụng. Đƣờng mổ chéo thƣờng đƣợc chọn cho ghép tụy theo mô hình bàng quang/trung tâm. 104 - Về khâu nối mạch máu: trong mô hình cửa/ruột, vị trí khâu nối TM bên nhận thƣờng là đoạn gốc TM mạc treo tràng trên. ĐM mảnh ghép có thể nối tận-bên vào ĐM chủ bụng hoặc ĐM mạc treo tràng trên. Trong mô hình bàng quang/ trung tâm, thƣờng nối TM của mảnh ghép với TM chậu ngoài, nối ĐM mảnh ghép với ĐM chậu ngoài. Về mặt kỹ thuật, khâu nối ở TM mạc treo tràng trên khó khăn hơn và có nhiều nguy cơ biến chứng trầm trọng hơn so với khâu nối ở TM chậu ngoài. Tuy nhiên, việc dẫn lƣu máu TM của tụy ghép về thống TM cửa phù hợp với sinh lý và giải phẫu. - Về dẫn lƣu dịch tụy ngoại tiết: đã có quan điểm cho rằng ghép tụy là sử dụng chức năng của tụy nội tiết, chức năng tụy ngoại tiết, vì thế không hoặc ít đƣợc quan tâm. Do vậy, ngƣời ta đã chủ động làm tắc các ống tụy hoặc để dịch tụy từ mảnh ghép đổ trực tiếp ra da hoặc ổ bụng. Thực tế cho thấy, các kỹ thuật này đều cho kết quả xấu. Nhƣ vậy, việc dẫn lƣu dịch tụy ngoại tiết là một khâu quan trọng trong ghép tụy. Có hai lựa chọn trong dẫn lƣu dịch tụy ngoại tiết: vào bàng quang hoặc vào ruột. Dẫn lƣu dịch tụy ngoại tiết vào bàng quang thƣờng thực hiện với miệng nối tá tràng-bàng quang trong ghép tụy toàn bộ. Ƣu điểm của kỹ thuật này là miệng nối thƣờng đặt ngoài phúc mạc, nên giảm thiểu trầm trọng của biến chứng xì rò miệng nối. Bên cạnh đó, dịch tụy đổ vào bàng quang, tạo thuận lợi cho theo dõi, đánh giá chức năng mảnh ghép qua xét nghiệm nƣớc tiểu. Hạn chế của kỹ thuật này là nguy cơ mất điện giải và bicarbonat trong dịch tụy, viêm bàng quang.