Đặc điểm của bệnh huyết khối vi mạch liên quan đến lupus tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM BỆNH HUYẾT KHỐI VI MẠCH LIÊN QUAN ĐẾN LUPUS<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I<br /> Trần Hữu Minh Quân*, Phạm Nam Phương*, Huỳnh Thoại Loan*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhi chẩn đoán<br /> bệnh huyết khối vi mạch liên quan đến lupus ở khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01-1-2010 đến 30-4-2016.<br /> Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.<br /> Kết quả: 5 trường hợp được chẩn đoán bệnh huyết khối vi mạch liên quan đến lupus tại bệnh viện Nhi Đồng<br /> 1. Tuổi trung bình 11,4 ± 2 tuổi. Tất cả bệnh nhân là nữ. Lâm sàng thường gặp hồng ban cánh bướm (4), nhạy<br /> cảm ánh sáng (4), huyết áp cao (4), viêm khớp (3), phù (3). Tất cả bệnh nhân đều có albumin máu thấp (1,79 <br /> 0,54 g/dl), nồng độ bổ thể trong máu thấp và tổn thương thận (3/5 nhóm IV, 2/5 là nhóm III, 4 tiểu đạm ngưỡng<br /> thận hư, 4 có tổn thương thận cấp). Ngoài ra, tổn thương huyết học cũng rất thường gặp với 4 bị giảm tiểu cầu.<br /> 4/5 trường hợp được truyền tĩnh mạch Cyclophosphamide, 1 dùng mycophenolate mofetil uống. 3 ca theo dõi<br /> được đều đạt lui bệnh.<br /> Kết luận: Mặc dù số lượng bệnh nhi còn ít, bệnh huyết khối vi mạch trong lupus thường biểu hiện trong<br /> bệnh cảnh nặng, gây khó khăn trong điều trị.<br /> Từ khóa: lupus ban đỏ hệ thống, bệnh huyết khối vi mạch, viêm mạch máu<br /> ABSTRACT<br /> THE CHARACTERISITCS LUPUS-ASSOCIATED THROMBOTIC MICROANGIOPATHIES AT<br /> CHILDREN’S HOSPITAL No1<br /> Tran Huu Minh Quan, Pham Nam Phuong, Huynh Thoai Loan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 4 - 2016: 249 - 256<br /> <br /> Objective: To describe the epidemiology, clinical, laboratory manifestations and treatment of Lupus-<br /> associated thrombotic microangiopathies at the Department of Nephrology in Children’s hospital No 1 since<br /> January, 2010 to April, 2016.<br /> Study design: Retrospective, case series.<br /> Results: From January 2010 to April 2016, there were 5 patients diagnosed Lupus-associated thrombotic<br /> microangiopathies collected at Children’s Hospital No 1. The average age was 11.4 ± 2 SD years. All patients were<br /> girls. The most common clinical manifestations were malar rash (4), photo sensitivity (4), hypertension (4),<br /> arthritis (3) and edema (3). All patients had low albuminemia (1.79  0.54 g/dl), low serum complements and<br /> nephritis (3/5 class IV, 2/5 class III, 4 had nephrotic range proteinuria, 4 had acute kidney injuries). Besides,<br /> hematologic manifestations were common with 4 had thrombocytopenia. 4/5 patients were conducted with<br /> monthly intravenous pulses of cyclophosphamide for six months, 1 with oral mycophenolate mofetil. Remission<br /> was achieved in 3 cases.<br /> Conclusions: Lupus-associated thrombotic microangiopathies often manifested in severe lupus nephritis,<br /> which caused challenge in treatment.<br /> <br /> * Khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> Tác giả liên lạc: ThS Trần Hữu Minh Quân, ĐT: 0937008683, Email: minhquan389112@gmail.com<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 249<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> Key words: Systemic lupus erythematosus, thrombotic microangiopathy, vasculitis.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ nhuộm IgM và fibrinogen, có hoặc không với C3<br /> khi soi dưới miễn dịch huỳnh quang.<br /> Bệnh huyết khối vi mạch liên quan đến<br /> Tiểu đạm khi đạm/creatinin niệu > 0,02<br /> lupus là bệnh lý hiếm gặp trong lupus ban đỏ g/mmol hoặc đạm niệu 24 giờ > 150<br /> hệ thống ở người lớn cũng như trẻ em. Mặc dù mg/ngày/1,73 m2. Tiểu đạm ngưỡng thận hư:<br /> hiếm gặp nhưng nhiều nghiên cứu đã cho đạm/creatinin niệu > 0,2 g/mmol hoặc đạm niệu<br /> thấy bệnh nhân lupus bị huyết khối vi mạch 24 giờ > 3 g/ngày/1,73 m2. Tăng huyết áp khi chỉ<br /> có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh thận giai số huyết áp > 95 bách phân vị theo tuổi, giới và<br /> đoạn cuối. Ngoài ra, do hiếm gặp nên việc chiều cao. Độ lọc cầu thận được ước lượng theo<br /> chẩn đoán cũng như điều trị còn khó khăn, công thức Schwartz cải tiến, eGFR = 36,5 x chiều<br /> chưa có chiến lược điều trị rõ ràng thống nhất. cao (cm)/creatinin máu (mol/l).<br /> Do đó chúng tôi báo cáo 5 ca này nhằm mô tả Lui bệnh hoàn toàn khi bệnh nhân đạt được<br /> đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và 2 tiêu chuẩn sau: giảm bài xuất đạm đáng kể qua<br /> điều trị của bệnh nhi chẩn đoán bệnh huyết nước tiểu với đạm niệu 24 giờ  0,33 g/ngày/1,73<br /> khối vi mạch liên quan đến lupus ở khoa m2; GFR bình thường (> 90 ml/phút/1,73 m2)<br /> Thận, bệnh viện Nhi Đồng I. hoặc ổn định (nếu có suy thận trước đó thì có sự<br /> ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU cải thiện creatinine máu về mức ổn định trong<br /> khoảng 10% giá trị GFR bình thường. Lui bệnh<br /> Phương pháp nghiên cứu một phần khi đạm niệu 24 giờ  0,5 g/ngày/1,73<br /> Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca. m2 và GFR bình thường hoặc ổn định (nếu có<br /> Đối tượng nghiên cứu suy thận trước đó thì sự giảm GFR chỉ cho phép<br /> Tất cả các kết quả sinh thiết thận trên bệnh < 10%).<br /> nhân lupus ban đỏ hệ thống có kết luận bệnh KẾT QUẢ<br /> huyết khối vi mạch kèm viêm thận lupus từ<br /> Trong hơn sáu năm từ tháng 1-2010 đến<br /> tháng 1-2010 đến tháng 04-2016 được chọn vào<br /> tháng 04-2016, tại khoa Thận Bệnh viện Nhi<br /> nghiên cứu. Mẫu mô sinh thiết thận được bác sĩ<br /> Đồng I, chúng tôi ghi nhận có 5 trường hợp bị<br /> giải phẫu bệnh chuyên về thận nhi đọc dưới<br /> huyết khối vi mạch trên tổng số 352 bệnh nhân<br /> kính hiển vi quang học với bốn phép nhuộm HE,<br /> lupus có chỉ định sinh thiết thận, chiếm tỉ lệ 1,4<br /> PAS, Methenamine bạc và Trichrome, miễn dịch<br /> %.<br /> huỳnh quang với các phép nhuộm cho IgG, IgA,<br /> Tuổi trung bình mắc bệnh là 11,4 ± 2 tuổi (8-<br /> IgM, C1q, C3 và fibrinogen. Chẩn đoán lupus<br /> 13 tuổi). Tất cả bệnh nhân là nữ. Các biểu hiện<br /> khi bệnh nhân nhập viện có tối thiểu 4 tiêu<br /> lâm sàng ban đầu gồm: hồng ban cánh bướm<br /> chuẩn trong 11 tiêu chuẩn chẩn đoán lupus theo<br /> (80%), nhạy cảm ánh sáng (80%), huyết áp cao<br /> ACR: Hồng ban cánh bướm, hồng ban dạng đĩa,<br /> (80%), viêm khớp (60%), phù (60%). Tất cả bệnh<br /> nhạy cảm ánh sáng, loét miệng, viêm khớp, viêm<br /> nhân đều có albumin máu thấp với nồng độ<br /> thanh mạc, tổn thương thận, tổn thương thần<br /> trung bình 1,79  0,54 g/dl, nồng độ bổ thể trong<br /> kinh, tổn thương huyết học, rối loạn miễn dịch,<br /> máu thấp (C3: 28,86  11 mg/dl, C4: 5,36  4<br /> kháng thể kháng nhân. Bệnh huyết khối vi mạch<br /> mg/dl) và tổn thương thận nặng. Cụ thể có 80%<br /> (Thrombotic microangiopathy, TMA) được chẩn<br /> bệnh nhân bị tiểu đạm ở ngưỡng thận hư và 80%<br /> đoán trên giải phẫu bệnh với hình ảnh huyết<br /> bị suy thận với mức độ tổn thương thận cấp (2/5<br /> khối trong cầu thận và động mạch nhỏ (gồm tiểu<br /> trường hợp) và suy thận cấp (2/5 trường hợp).<br /> động mạch và động mạch gian thùy) dưới kính<br /> Ngoài tổn thương thận cấp, tổn thương huyết<br /> hiển vi quang học, huyết khối bắt màu với<br /> học cũng khá thường gặp (4/5 trường hợp, 80%)<br /> <br /> <br /> 250 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> với thiếu máu (100%), giảm tiểu cầu (80%). 1 Thời gian theo dõi từ lúc khởi phát bệnh đến<br /> trường hợp có kháng thể kháng cardiolipin lần tái khám sau cùng là 6 tháng (3/5 trường<br /> dương tính (bảng 1). hợp). Ca thứ 5 bệnh nhân mới truyền được 3 đợt<br /> Sinh thiết thận được thực hiện trong thời cyclophosphamide và chưa thấy đáp ứng. Chỉ có<br /> gian < 4 tuần kể từ khi có chẩn đoán lâm sàng. 1 trường hợp không đánh giá được đáp ứng<br /> Kết quả cho thấy viêm thận lupus nhóm IV: 60%, điều trị do không còn sổ tái khám. Quá trình<br /> nhóm III: 40% với chỉ số hoạt động cao 13,4  4,3 điều trị cũng như kết quả điều trị của các bệnh<br /> điểm/24 điểm, 40% trường hợp có liềm tế bào nhân được thể hiện qua bảng 3.<br /> (bảng 2, hình 1).<br /> Bảng 1: Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng lúc khởi phát bệnh<br /> Đặc điểm Ca 1 Ca 2 Ca 3 Ca 4 Ca 5<br /> Tuổi 11 12 13 13 8<br /> Giới nữ nữ nữ nữ nữ<br /> Lâm sàng<br /> Phù + - - + +<br /> Tăng huyết áp + - + + +<br /> Bệnh não do cao huyết áp - - - + +<br /> Cận lâm sàng<br /> Ery + Ery +++ Ery +++ Ery +++ Ery +++<br /> TPTNT<br /> Đạm +++ Đạm ++++ Đạm +++ Đạm +++ Đạm +++<br /> 2<br /> eGFR (ml/phút/1.73 m ) 16.36 72 42.28 37.25 16.14<br /> Đạm niệu ngưỡng thận hư - + + + +<br /> pRIFLE Suy thận Bình thường Tổn thương Tổn thương Suy thận<br /> Giảm albumin máu + + + +<br /> Giảm C3/C4 +/+ +/- +/+ +/+ +/-<br /> Hb 5.5 9.4 7.3 5.9 7.3<br /> Giảm tiểu cầu + + + + -<br /> Anti cardiolipin - - IgM (+) -<br /> Anti phospholipid -<br /> Bảng 2: Kết quả sinh thiết thận<br /> Hiển vi quang học Miễn dịch huỳnh quang Chẩn<br /> đoán<br /> Ca Chỉ số giải<br /> Chỉ số % liềm Fibrin<br /> hoạt Vị trí IgG IgA IgM C1q C3 phẫu<br /> mạn tính thể -ogen<br /> động bệnh<br /> QMM - - - - -<br /> 1 12đ/24 03đ/12 - III<br /> GMM - - - - -<br /> QMM +++ + ++ +++ + +<br /> 2 13đ/24 02đ/12 - IV<br /> GMM +++ - ++ +++ - -<br /> QMM +++ ++ +++ +++ ++ +<br /> 3 08đ/24 02đ/12 - III+V<br /> GMM +++ + ++ +++ + -<br /> QMM ++ + + ++ + +/-<br /> 4 14đ/24 02đ/12 + (5/21) IV<br /> GMM + - - ++ - +/-<br /> QMM + + + + + +<br /> 5 20đ/24 03đ/12 + (1/30) IV+V<br /> GMM ++ + + ++ + +<br /> QMM: quai mao mạch; GMM: gian mao mạch<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 251<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> Bảng 3: Điều trị và theo dõi đáp ứng<br /> Điều trị Ca 1 Ca 2 Ca 3 Ca 4 Ca 5<br /> Methylprednisolone +<br /> + + + +<br /> Cyclophosphamide<br /> Methylprednisolone + MMF +<br /> Aspirin +<br /> Hydroxychloroquine + + + +<br /> Đáp ứng điều trị<br /> Lui bệnh hoàn Lui bệnh Lui bệnh Chưa đủ<br /> 6 tháng<br /> toàn hoàn toàn hoàn toàn thời gian<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> a b c<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> d e f<br /> Hình 1: Hình sinh thiết thận của bệnh nhân số 4 trên kính hiển vi quang học: a) Huyết khối trong tiểu động mạch<br /> của cầu thận (x400, nhuộm Methenamine silver); b) Cầu thận bị huyết khối trong mao mạch (x200, nhuộm PAS);<br /> c) Huyết khối mao mạch cầu thận (x400, nhuộm PAS); d) Huyết khối mao mạch cầu thận (x200, nhuộm<br /> Trichrome); e) Bệnh lý huyết khối vi mạch-mao mạch (x400, nhuộm Trichrome); f) Huyết khối trong động mạch<br /> nhỏ (x200, nhuộm PAS).<br /> BÀN LUẬN immunoglobulin và bổ thể được quan sát thấy<br /> dưới kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang.<br /> Bệnh huyết khối vi mạch (TMA) là tình trạng<br /> Tần suất bệnh chúng tôi ghi nhận được là<br /> huyết khối lan tỏa trong vi tuần hoàn, và huyết<br /> 1,4%, tương tự nhiều nghiên cứu khác (0,6 –<br /> khối fibrin trong cầu thận và động mạch nhỏ<br /> 2,7%)(6,30). Tại khoa Thận bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> (gồm tiểu động mạch và động mạch gian thùy)<br /> bệnh nhi được chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống<br /> trong thận có thể gây tổn thương thận cấp(27).<br /> lần đầu có biểu hiện tổn thương thận như tiểu<br /> Biểu hiện mô học đặc trưng của TMA(13) gồm dày<br /> đạm bất thường > 150 mg/1,73 m2 da/24 giờ đều<br /> thành tế bào nội mô động mạch và bong tróc tế<br /> được tiến hành sinh thiết thận sớm. Trong quá<br /> bào nội mô, tăng sinh nội mạch với tích lũy chất<br /> trình theo dõi điều trị, sinh thiết lặp lại chỉ định<br /> nhầy và hẹp lòng mạch máu, có huyết khối fibrin<br /> khi creatinin và hoặc đạm niệu xấu hơn sau điều<br /> nhưng không có thâm nhập tế bào viêm. Vi<br /> trị tấn công, hoặc tăng creatinin và hoặc đạm<br /> huyết khối trong cầu thận cũng thường gặp.<br /> niệu tăng là do hoạt tính hoặc tiến triển của bệnh<br /> Không có hoặc có với lượng rất nhỏ lắng đọng<br /> thận mạn tính, hay khi nghi ngờ dạng mô học<br /> <br /> <br /> <br /> 252 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> lupus đã thay đổi. Do đó chúng tôi tin rằng tổn APS, với tăng huyết áp là biểu hiện sớm nhất và<br /> thương thận do lupus thường được phát hiện thường gặp nhất (trên 40% bệnh nhân)(21). Sự kết<br /> khá sớm nên tổn thương huyết khối vi mạch ở hợp của tổn thương thận do APS với viêm thận<br /> thận nếu có cũng ít bị bỏ sót. do lupus làm gia tăng nguy cơ tiến triển thành<br /> Trong các dạng tổn thương mạch máu thận bệnh thận mạn giai đoạn cuối, do có liên quan<br /> do lupus, huyết khối vi mạch có biểu hiện lâm đến nồng độ creatinin cao tại thời điểm chẩn<br /> sàng nặng nề và có nguy cơ tử vong cao(18, 29). Các đoán, tăng xơ hóa mô kẽ và tăng huyết áp(5).<br /> bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều Những biểu hiện lâm sàng này đều được ghi<br /> có viêm thận nặng (2 ca nhóm III, 3 ca nhóm IV), nhận trong 5 ca của chúng tôi. Ngoài ra, 25%<br /> tổn thương thận cấp (2/5 ca), suy thận cấp (2/5 bệnh nhân APS bị giảm tiểu cầu, mặc dù cơ chế<br /> ca), huyết áp cao (4/5 ca). chính xác chưa rõ(4). Tương tự như vậy, chúng tôi<br /> cũng ghi nhận tổn thương huyết học khá thường<br /> Có nhiều nguyên nhân gây ra huyết khối vi<br /> gặp (4/5 ca) với thiếu máu nặng, giảm tiểu cầu.<br /> mạch trên bệnh nhân viêm cầu thận do lupus.<br /> Tóm lại với các biểu hiện như trên, qua 5 ca này<br /> Theo nghiên cứu của tác giả Di Song(28) có một số<br /> chúng tôi nghĩ nhiều tới APS phối hợp. Nhưng<br /> nguyên nhân sau: hội chứng ure huyết tán huyết<br /> khi làm xét nghiệm thì hoặc là thiếu xét nghiệm<br /> – huyết khối giảm tiểu cầu, hội chứng anti-<br /> nồng độ kháng thể kháng β2-glycoprotein I, hoặc<br /> phospholipid, tăng huyết áp ác tính, xơ cứng bì,<br /> không đo được nồng độ aCL, hoặc không làm<br /> huyết khối vi mạch đơn thuần do lupus, bệnh vi<br /> đủ xét nghiệm nên chưa thể xác định chẩn đoán.<br /> mạch huyết khối liên quan đến thuốc ức chế<br /> aCL có độ nhạy cao trong khi LA đặc hiệu hơn,<br /> calcineurin... Hội chứng kháng phospholipid<br /> nhưng độ đặc hiệu của aCL gia tăng theo nồng<br /> (APS) là bệnh lý tự miễn không viêm. Theo tiêu<br /> độ(20). β2GPI có độ đặc hiệu cao hơn aCL(14). Qua<br /> chuẩn hướng dẫn của Hiệp hội quốc tế về huyết<br /> đó, chúng tôi thấy rằng trong các trường hợp<br /> khối và cầm máu, để chẩn đoán APS thì điều<br /> viêm thận nặng do lupus có kèm huyết áp cao,<br /> kiện tiên quyết đầu tiên là phải có huyết khối sau<br /> ngoài sinh thiết thận sớm cần làm đủ 3 kháng<br /> đó là ít nhất một trong ba xét nghiệm (gọi chung<br /> thể trong nhóm aPLs để có chiến lược can thiệp<br /> là kháng thể kháng phospholipid, aPLs) sau phải<br /> tích cực kịp thời. aPL hiện diện với tần suất<br /> dương tính trong hai lần thử cách nhau tối thiểu<br /> tương đối cao trong dân số người lớn mặc dù<br /> 12 tuần: kháng thể kháng đông lupus (LA),<br /> phần lớn không bị APS, do aPL có thể dương<br /> kháng thể kháng cardiolipin IgG hoặc IgM<br /> tính thoáng qua do các yếu tố kích phát từ môi<br /> (aCL), kháng thể kháng β2-glycoprotein I IgG<br /> trường, chủ yếu do nhiễm trùng như virus (viêm<br /> hoặc IgM (β2GPI)(19, 20). Do đó trong 5 ca nói trên<br /> gan C, virus Epstein-Barr, cytomegalovirus), vi<br /> chúng tôi chưa xác định được ca nào là APS thứ<br /> khuẩn (lao, salmonella, Coxiella burnetti), xoắn<br /> phát sau lupus.<br /> khuẩn (T.pallidum), và kí sinh trùng (sốt rét,<br /> APS thứ phát khá thường gặp ở bệnh nhân<br /> nhiễm toxoplasma)(15). Tuy nhiên, trong phần lớn<br /> lupus, với tần suất từ 30 đến 40%(3, 22). Biểu hiện<br /> trường hợp, đáp ứng của aPL với nhiễm trùng<br /> huyết khối trong APS rất đa dạng, có thể gặp<br /> thì thoáng qua và không gây APS. Các nghiên<br /> trong bất kỳ cơ quan hay mạch máu nào nhưng<br /> cứu gần đây cho thấy một xét nghiệm đơn độc ví<br /> huyết khối động mạch là thường gặp nhất(20). Hai<br /> dụ LA có thể chỉ phát hiện được 70% các ca LA<br /> vị trí động mạch hay bị là động mạch não gây<br /> dương tính thật sự(1). Đó là lý do tại sao có<br /> đột quỵ và cơn thoáng thiếu máu não, tiếp theo<br /> khuyến cáo phải tiến hành ít nhất 2 xét nghiệm<br /> là động mạch võng mạc và màng mạch gây nhìn<br /> và phải làm 2 lần cách nhau tối thiểu 12 tuần.<br /> mờ thoáng qua, giảm thị lực, song thị…(7) Tuy<br /> Trong một nghiên cứu đoàn hệ (nghiên cứu<br /> nhiên huyết khối trong động mạch thận và mạch<br /> Hopkins Lupus) trên 380 bệnh nhân lupus theo<br /> máu trong thận cũng là đặc điểm nổi bật của<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 253<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> dõi trong 12,3 năm, LA và aCL đồng dương tính ít. Phương pháp dự phòng huyết khối thứ phát<br /> có thể tiên đoán huyết khối cả động mạch và tốt nhất theo các bằng chứng hiện nay trên bệnh<br /> tĩnh mạch(11,23). β2GPI dương tính trên bệnh nhân nhân xác định chắc chắn APS (bị huyết khối và<br /> lupus cũng tiên đoán huyết khối, đặc biệt nếu có ít nhất 2 xét nghiệm aPLs dương tính) là dùng<br /> LA cũng dương tính, và có thể giúp phân loại chống đông kéo dài(25). Nếu bị huyết khối tĩnh<br /> nguy cơ ở nhóm bệnh nhân lupus có LA dương mạch lần đầu, dùng thuốc chống đông ví dụ<br /> tính và không có tiền sử bị huyết khối(31). Trong 3 warfarin, liều được canh theo từng cá nhân, với<br /> xét nghiệm của aPL thì LA dương tính kéo dài có mục tiêu duy trì INR 2 - 3, liều thông thường ở<br /> lẽ có mối liên hệ lớn nhất đến bệnh sinh, nhất là giữa 2 - 10 mg/ngày. INR 3-4 nên được duy trì<br /> khi β2GPI cũng dương tính(15). nếu bệnh nhân bị huyết khối động mạch hoặc bị<br /> 4/5 ca của chúng tôi được dùng thuốc ức chế tái phát. Khi aPLs trở nên âm tính thì có thể<br /> miễn dịch là Cyclophosphamide, là thuốc được ngưng chống đông để chuyển sang dùng aspirin<br /> nhiều nghiên cứu chứng minh có hiệu quả trong tuy nhiên còn cần thêm nhiều bằng chứng để<br /> những ca lupus bị viêm thận nặng. Tuy nhiên, khuyến cáo.<br /> Mycophenolate mofeil, một thuốc ức chế miễn Một lựa chọn khác thay thế cho aspirin ở<br /> dịch ức chế chọn lọc lên hoạt tính men IMPDH, bệnh nhân lupus có thể là hydroxychloroquine.<br /> đã được dùng rộng rãi trong điều trị viêm thận Có rất nhiều bằng chứng quan trọng ủng hộ vai<br /> nặng do lupus. Ngoài tác dụng ức chế tăng sinh trò bảo vệ của thuốc này chống lại huyết khối cả<br /> tế bào lympho, MMF được phát hiện thấy có khả trong động mạch và tĩnh mạch(24).<br /> năng ức chế sự biểu hiện của các phân tử kết 5 ca trong báo cáo này của chúng tôi do<br /> dính và sự kết dính của tế bào bạch cầu đơn không chưa xác định được huyết khối thứ phát<br /> nhân vào tế bào nội mô. Do đó, đó là lý do hợp sau APS nên chỉ điều trị viêm thận kèm với<br /> lý để thử dùng MMF trong điều trị viêm thận do hydroxychloroquine, chỉ có 1 ca dùng aspirin để<br /> lupus kèm bệnh lý mạch máu(13). dự phòng huyết khối. Tuy nhiên các kiến thức<br /> Theo nhiều nghiên cứu, trong các trường dựa trên chứng cớ hiện nay không ủng hộ việc<br /> hợp nặng, lọc máu sớm sẽ cứu sống bệnh sử dụng rộng rãi aspirin để dự phòng tiên phát<br /> nhân(16). Các bệnh nhân của chúng tôi chưa có chỉ huyết khối trong tất cả các trường hợp aPL<br /> định lọc máu. Theo nhiều báo cáo trong y văn, dương tính kéo dài mà không có huyết khối (8)<br /> lọc máu kết hợp với liệu pháp ức chế miễn dịch vì nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân aPL không<br /> có tác dụng bảo vệ chức năng thận tốt hơn chỉ triệu chứng (0-3,8%) tương đương nguy cơ xuất<br /> dùng đơn thuần ức chế miễn dịch(10,12). huyết liên quan đến dùng aspirin(17) và nghiên<br /> Cơ chế bệnh sinh của huyết khối vi mạch cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (nghiên<br /> trong lupus phức tạp và chưa rõ ràng. Có lẽ hoạt cứu APLASA) (2) không cho thấy lợi ích.<br /> hóa quá mức hệ bổ thể qua cả hai con đường cổ Nghiên cứu của chúng tôi còn nhiều hạn chế<br /> điển và thay thế có vai trò quan trọng(9,28). Hướng do là nghiên cứu hồi cứu với số lượng bệnh<br /> điều trị bằng thuốc ức chế bổ thể như thuốc ức nhân ít, thời gian theo dõi ngắn, mất số liệu do<br /> chế C5a eculizumab cho thấy thành công ở một lưu trữ và không có điều kiện làm đầy đủ ít nhất<br /> vài ca bị TMA sau ghép thận(26). Do đó vai trò của 3 lần xét nghiệm trong 2 tháng của các trường<br /> liệu pháp điều trị nhắm đích như ức chế bổ thể, hợp ngay cả dương tính để khắng định cũng<br /> ức chế yếu tố mô và chống CD20 cần được đánh như đầy đủ các thành phần của hội chứng kháng<br /> giá bởi các nghiên cứu tiến cứu dài hạn. phospholipid. Tuy nhiên chúng tôi tin rằng đây<br /> Về dự phòng huyết khối tái phát trong điều là báo cáo đầu tiên về bệnh huyết khối vi mạch<br /> trị APS còn nhiều bàn cãi do số lượng bệnh nhân liên quan đến lupus ở trẻ em Việt Nam, đóng<br /> góp kinh nghiệm cho chẩn đoán, điều trị một hội<br /> <br /> <br /> 254 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chứng bệnh lý hiếm gặp trên trẻ em lupus ban Spasoff, and the Canadian Apheresis Study Group (1991).<br /> "Comparison of plasma exchange with plasma infusion in<br /> đỏ hệ thống. the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura". N<br /> Engl J Med 325: pp. 393–397.<br /> KẾT LUẬN 11. Galli M (2004). "Antiphospholipid antibodies and<br /> Theo các nghiên cứu hiện nay và qua 5 ca kể thrombosis: Do test patterns identify the patients’ risk? ".<br /> Thromb Res. 114: pp. 597-601.<br /> trên, bệnh nhân viêm thận do lupus có kèm theo 12. Hess DC, Sethi K, Awad E (1992). "Thrombotic<br /> bệnh huyết khối vi mạch thường có tổn thương thrombocytopenic purpura in systemic lupus erythematosus<br /> and antiphospholipid antibodies: effective treatment with<br /> thận nặng nề, đáp ứng kém với các biện pháp<br /> plasma exchange and immunosuppression". J Rheumatol 19:<br /> điều trị viêm thận truyền thống và có tiên lượng pp. 1474–1478.<br /> sống lâu dài thấp. Việc chẩn đoán sớm và điều 13. Hu WX, Liu ZZ, Chen HP, Zhang HT, Li LS, Liu ZH (2010).<br /> "Clinical characteristics and prognosis of diffuse<br /> trị sớm ví dụ lọc máu sớm có thể cải thiện tiên proliferative lupus nephritis with thrombotic<br /> lượng bệnh. microangiopathy". Lupus. 19: pp. 1591-1598.<br /> 14. Ichikawa K, Tsutsumi A, Matsuura E, Koike T, et al. (2000). "<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO Association of autoantibodies against the<br /> phosphatidylserineeprothrombin complex with<br /> 1. Brandt JT, Triplett DA, Musgrave K, Orr C (1987). "The<br /> manifestations of the antiphospholipid syndrome and with<br /> sensitivity of different coagulation reagents to the presence<br /> the presence of lupus anticoagulant". Arthritis Rheum. 43: pp.<br /> of lupus anticoagulants". Arch Pathol Lab Med 111: pp. 120-<br /> 1982-1993.<br /> 124.<br /> 15. Ioannou Y, Krilis SA (2011). "Laboratory Testing for<br /> 2. Buttgereit F, da Silva JA, Boers M, Burmester GR, Cutolo M,<br /> Antiphospholipid Syndrome", Systemic Lupus Erythematosus<br /> Jacobs J, Kirwan J, Köhler L, Van Riel P, Vischer T, Bijlsma<br /> 5th.EdElsevier Inc.<br /> JW (2002). "Standardised nomenclature for glucocorticoid<br /> 16. JS Blake, L Butani (2002). "Rapidly progressive lupus<br /> dosages and glucocorticoid treatment regimens: current<br /> glomerulonephritis and concomitant microangiopathy in an<br /> questions and tentative answers in rheumatology". Ann.<br /> adolescent". Lupus. pp. 533-535.<br /> Rheum Dis. 61: pp. 718-722.<br /> 17. Kirou KA, Boumpas DT (2007). "Systemic glucocorticoid<br /> 3. Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, Gil A,<br /> therapy in systemic lupus erythematosus", “Dubois” Lupus<br /> Lavilla P, Doménech I, Aydintug AO, Jedryka-Góral A, de<br /> Erythematosus, B.H.H. D.J. Wallace, Editor Lippincott,<br /> Ramón E, et al. (1993). "Systemic lupus erythematosus:<br /> Williams &Wilkins, Philadelphia. pp. 1175-1198.<br /> Clinical and immunologic patterns of disease expression in<br /> 18. Lansigan F, Isufi I, Tagoe CE (2011). "Microangiopathic<br /> a cohort of 1000 patients. The European Working Party on<br /> haemolytic anaemia resembling thrombotic<br /> Systemic Lupus Erythematosus". Medicine. 72: pp. 113-124.<br /> thrombocytopenic purpura in systemic lupus<br /> 4. Cuadrado MJ, Mujic F, Munoz E, Khamashta MA, Hughes<br /> erythematosus: the role of ADAMTS13". Rheumatology 50:<br /> GR (1997). "Thrombocytopenia in the antiphospholipid<br /> pp. 824-829.<br /> syndrome". Ann Rheum Dis. 56: pp. 194-196.<br /> 19. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL,<br /> 5. Daugas E, Nochy D, Huong DL, Duhaut P, Beaufils H,<br /> Cervera R, Derksen RH, DE Groot PG, Koike T, Meroni PL,<br /> Caudwell V, Bariety J, Piette JC, Hill G (2002). "<br /> Reber G, Shoenfeld Y, Tincani A, Vlachoyiannopoulos PG,<br /> Antiphospholipid syndrome nephropathy in systemic lupus<br /> Krilis SA (2006). "International consensus statement on an<br /> erythematosus". J Am Soc Nephrol 13: pp. 42-52.<br /> update of the classification criteria for definite<br /> 6. Descombes E, Droz D, Drouet L, Grunfeld JP, Lesavre P.<br /> antiphospholipid syndrome (APS)". J Thromb Haemost 4: pp.<br /> (1997). "Renal vascular lesions in lupus nephritis. ". Medicine<br /> 295-306.<br /> 76: pp. 355–368.<br /> 20. Munther AK (2011). "Clinical Presentation of<br /> 7. Dunn JP, Noorily SW, Petri M, Finkelstein D, Rosenbaum<br /> Antiphospholipid Syndrome", Systemic Lupus Erythematous.<br /> JT, Jabs DA (1996). "Antiphospholipid antibodies and retinal<br /> pp. 1001-1012.<br /> vascular disease". Lupus. 5: pp. 313-322.<br /> 21. Nzerue CM, Hewan-Lowe K, Pierangeli S, Harris EN (2002).<br /> 8. Espinosa G, Cervera R (2011). "Treatment of<br /> ""Black swan in the kidney": Renal involvement in the<br /> Antiphospholipid Syndrome", Systemic Lupus<br /> antiphospholipid antibody syndrome". Kidney Int. 62: pp.<br /> Erythematosus. pp. 1027-1042.<br /> 733-744.<br /> 9. Ferrari S, Scheiflinger F, Rieger M, Mudde G, Wolf M,<br /> 22. Petri M (2000). "Epidemiology of the antiphospholipid<br /> Coppo P, Girma JP, Azoulay E, Brun-Buisson C, Fakhouri F,<br /> antibody syndrome". J Autoimmun 15: pp. 145-151.<br /> Mira JP, Oksenhendler E, Poullin P, Rondeau E, Schleinitz<br /> 23. Petri M (2004). "The lupus anticoagulant is a risk factor for<br /> N, Schlemmer B, Teboul JL, Vanhille P, Vernant JP, Meyer<br /> myocardial infarction (but not atherosclerosis): Hopkins<br /> D, Veyradier A (2007). "Prognostic value of anti-ADAMTS<br /> Lupus Cohort". Thromb Res 114: pp. 593-595.<br /> 13 antibody features (Ig isotype, titer, and inhibitory effect)<br /> 24. Ruiz-Irastorza G, Egurbide MV, Pijoan JI, Garmendia M,<br /> in a cohort of 35 adult French patients undergoing a first<br /> Villar I, Martinez-Berriotxoa A, Erdozain JG, Aguirre C<br /> episode of thrombotic microangiopathy with undetectable<br /> (2006). "Effect of antimalarials on thrombosis and survival in<br /> ADAMTS 13 activity". Blood. 109: pp. 2815–2822.<br /> patients with systemic lupus erythematosus". Lupus 15: pp.<br /> 10. Gail A. Rock, Kenneth H. Shumak, Noel A. Buskard, Victor<br /> 577-583.<br /> S. Blanchette, John G. Kelton, Rama C. Nair, Robert A.<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 255<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> 25. Ruiz-Irastorza G, Hunt BJ, Khamashta MA (2007). "A 30. Yu F, Tan Y, Zhao MH (2010). "Lupus nephritis combined<br /> systematic review of secondary thromboprophylaxis in with renal injury due to thrombotic thrombocytopaenic<br /> patients with antiphospholipid antibodies". Arthritis Rheum. purpurahaemolytic uraemic syndrome ". Nephrol Dial<br /> 57: pp. 1487-1495. Transplant 25: pp. 145–152.<br /> 26. Safa K, Logan MS, Batal I, Gabardi S, Rennke HG, Abdi R 31. Zoghlami-Rintelen C, Vormittag R, Sailer T, Lehr S,<br /> (2014). "Eculizumab for drug-induced de novo post- Quehenberger P, Rumpold H, Male C, Pabinger I. (2005).<br /> transplantation thrombotic microangiopathy: A case report". "The presence of IgG antibodies against beta2-glycoprotein I<br /> Clin Nephrol. . predicts the risk of thrombosis in patients with the lupus<br /> 27. Sekine A, Hasegawa E, Hiramatsu R, Mise K, Sumida K, anticoagulant". J Thromb Haemost 3: pp. 1160-1165.<br /> Ueno T, Yamanouchi M, Hayami N, Suwabe T, Hoshino J,<br /> Sawa N, Takaichi K, Ohashi K, Fujii T, Ubara Y (2015). "Two<br /> Types of Renovascular Lesions in Lupus Nephritis with Ngày nhận bài báo: 31/3/2016<br /> Clinical Thrombotic Thrombocytopenic Purpura". Case Rep<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/6/2016<br /> Nephrol Dial. 5: pp. 192-199.<br /> 28. Song D, Wu LH, Wang FM, Yang XW, Zhu D, Chen M, Yu Ngày bài báo được đăng: 25/7/2016<br /> F, Liu G, Zhao MH (2013). "The spectrum of renal<br /> thrombotic microangiopathy in lupus nephritis". Arthritis<br /> Research & Therapy.<br /> 29. Yao G, Hu WX, Liu ZH, et al. (2002). "The significance of<br /> renal vasculopathy in patients with diffuse proliferative<br /> lupus nephritis". Chin Nephrol Dial Transplant 11: pp. 211–<br /> 219.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 256 Chuyên Đề Nhi Khoa<br />