TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016<br />
<br />
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TĂNG HUYẾT ÁP VÀ<br />
CHỈ SỐ KHỐI LƢỢNG CƠ THẤT TRÁI Ở<br />
BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH LỌC MÁU CHU KỲ<br />
Nguyễn Thị Thu Hà*; Lê Việt Thắng*<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: khảo sát đặc điểm tăng huyết áp (THA), chỉ số khối lượng cơ thất trái (Left Ventricular<br />
Mass Index - LVMI) và tìm hiểu mối liên quan giữa THA, LVMI với một số đặc điểm của bệnh<br />
nhân (BN) suy thận mạn tính (STMT) lọc máu chu kỳ (LMCK). Đối tượng và phương pháp: tiến<br />
cứu, mô tả cắt ngang 83 BN STMT LMCK tại Bệnh viện Quân y 103. Kết quả: tỷ lệ BN THA là<br />
95,2%; 15,7% BN THA kháng trị; 65,1% BN tăng LVMI. Kết luận: THA và LVMI liên quan đến<br />
một số yếu tố như tuổi, BMI, rối loạn lipid máu, nồng độ hemoglobin, albumin máu và thời gian<br />
lọc máu.<br />
* Từ khóa: Suy thận mạn tính; Lọc máu chu kỳ; Tăng huyết áp; Chỉ số khối lượng cơ thất trái.<br />
<br />
Characteristics of Hypertension and Left Ventricular Mass Index<br />
in Hemodialysis Patients with Chronic Renal Failure at 103 Hospital<br />
Summary<br />
Objectives: To survey the features of hypertension and left ventricular mass index (LVMI);<br />
and to find out the relationship between hypertension and LVMI with age, sex, dialysis time,<br />
BMI, dyslipidemia, anemia, albumine, urea, creatinine in hemodialysis patients. Subjects and<br />
methods: Cross-sectional descriptive study was carried out on 83 hemodialysis patients with<br />
chronic renal failure at Nephrology and Hemodialysis Department, 103 Hospital. Results and<br />
conclusions: Prevalence of hypertension was 95.2%; resistant hypertension was 15.7%; LVMI<br />
increased in 65.1% of patients. Hypertension and LVMI were related to age, BMI, dyslipidemia,<br />
hemoglobin, albumin and time of hemodialysis.<br />
* Key words: Chronic kidney failure; Hemodialysis; Hypertesion; Left ventricular mass index.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Suy thận mạn tính là một hội chứng<br />
lâm sàng và sinh hoá tiến triển mạn tính<br />
qua nhiều năm do tổn thương không hồi<br />
phục các nephron. STMT diễn biến âm<br />
thầm, tiến triển nặng dần, cơ thể không<br />
còn phản ứng bù trừ, lúc đó triệu chứng<br />
của suy thận xuất hiện và trở nên rầm rộ,<br />
<br />
có nhiều biến chứng, các biện pháp điều<br />
trị bảo tồn không có kết quả mà phải điều<br />
trị thay thế bằng lọc máu hoặc ghép thận<br />
[4]. Biến chứng tim mạch thường gặp ở<br />
BN LMCK và là nguyên nhân gây tử vong<br />
hàng đầu. BN STMT LMCK có nhiều yếu<br />
tố nguy cơ tim mạch. Do vậy, biến chứng<br />
tim mạch lại càng nhiều. Biểu hiện bệnh<br />
lý tim mạch ở BN STMT LMCK rất đa dạng.<br />
<br />
* Bệnh viện Quân y 103<br />
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Thu Hà (haquangnam@gmail.com)<br />
Ngày nhận bài: 21/12/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 06/03/2016<br />
Ngày bài báo được đăng: 25/03/2016<br />
<br />
135<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016<br />
<br />
THA chiếm tỷ lệ cao ở BN STMT LMCK,<br />
đặc biệt vẫn còn khoảng 30 - 40% BN có<br />
THA kháng trị. Bệnh lý cơ tim, bệnh mạch<br />
vành chiếm tỷ lệ cao, suy tim là hậu quả<br />
tất yếu của các bệnh lý tim mạch gây ra.<br />
Những yếu tố nguy cơ tim mạch như đái<br />
tháo đường, rối loạn lipid máu, tuổi cao,<br />
nam giới và viêm cũng là yếu tố nguy cơ<br />
tim mạch thường gặp ở BN STMT LMCK<br />
[5]. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm:<br />
- Khảo sát đặc điểm THA và một số chỉ<br />
số siêu âm tim ở BN STMT LMCK.<br />
- Tìm hiểu mối liên quan giữa THA,<br />
LVMI với một số đặc điểm ở BN STMT<br />
LMCK như: tuổi, giới, thời gian lọc máu,<br />
BMI, rối loạn lipid máu, nồng độ albumin<br />
máu, tình trạng thiếu máu.<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
83 BN STMT LMCK tại Khoa Thận Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng<br />
12 - 2014 đến 4 - 2015.<br />
* Tiêu chuẩn chọn BN:<br />
+ BN STMT do nhiều nguyên nhân<br />
khác nhau.<br />
+ Thời gian lọc máu chu kỳ ≥ 3 tháng.<br />
+ Được lọc máu đầy đủ.<br />
+ BN được áp dụng theo một phác đồ<br />
điều trị thống nhất về điều trị thiếu máu,<br />
điều trị THA theo khuyến cáo.<br />
+ Đồng ý tham gia nghiên cứu.<br />
* Tiêu chuẩn loại trừ:<br />
+ Đang sốt, hoặc có bằng chứng nhiễm<br />
trùng.<br />
+ BN tại thời điểm nghiên cứu nghi ngờ<br />
mắc bệnh ngoại khoa, cấp cứu.<br />
136<br />
<br />
+ BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.<br />
+ BN không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.<br />
Trình tự nghiên cứu bao gồm:<br />
- Hỏi bệnh và khám lâm sàng theo mẫu<br />
bệnh án nghiên cứu.<br />
- Tiến hành làm các xét nghiệm thường<br />
quy.<br />
- Siêu âm tim: kiểu TM, 2D, Doppler<br />
màu theo hướng dẫn của Hội Tim mạch<br />
học Việt Nam, đo các thông số: LA, Dd,<br />
Ds, EF%, áp dụng công thức tính EDV,<br />
LVM, LVMI.<br />
+ Thể tích thất trái cuối tâm trương<br />
(End Diastolic Volume - EDV) thay Dd vào<br />
công thức:<br />
EDV = 7 (Dd) 3/2.4 + Dd<br />
Chỉ số thể tích thất trái (Vd/BSA) =<br />
EDV/BSA(ml/m²).<br />
+ Thể tích thất trái cuối tâm thu (End<br />
Systolic Volume - ESV) thay Ds vào công<br />
thức:<br />
ESV = 7 (Ds)3/2.4 + Ds<br />
+ Khối lượng cơ thất trái tính theo<br />
công thức của Penn: LVM (g) = 1,04 x<br />
[(Dd + IVSd + LPWd) 3 - Dd3] - 13,6 g.<br />
+ Chỉ số khối lượng cơ thất trái:<br />
LVMI (g/m2) = LVM (g)/BSA (m2).<br />
Phì đại thất trái khi: LVMI > 134 g/m2<br />
(nam) và LVMI > 110 g/m2 (nữ).<br />
+ Tính phân số tống máu thất trái EF<br />
theo công thức:<br />
EF = [(EDV - ESV)/EDV] x 100<br />
* Xử lý số liệu: sử dụng các thuật toán<br />
thống kê trong y học, phần mềm SPSS<br />
16.0. Giá trị p < 0,05 được coi có ý nghĩa<br />
thống kê.<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016<br />
<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br />
1. Đặc điểm THA và một số chỉ số hình thái, chức năng trên siêu âm tim.<br />
Bảng 1: Đặc điểm huyết áp.<br />
Đặc điểm<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
Không THA<br />
<br />
4<br />
<br />
4,8<br />
<br />
THA<br />
<br />
79<br />
<br />
95,2<br />
<br />
Huyết áp tâm thu trung bình (mmHg)<br />
<br />
148,77 ± 13,97<br />
<br />
Huyết áp tâm trương trung bình (mmHg)<br />
<br />
89,45 ± 6,46<br />
<br />
THA kháng trị (trong tổng số BN nghiên cứu)<br />
<br />
13<br />
<br />
15,7<br />
<br />
95,2% BN THA, tương tự với nghiên cứu của Nguyễn An Giang (2013) [3] và<br />
Ayodele OE (2010) [8]. Tỷ lệ THA của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Đình<br />
Dương (2012) trên 150 BN LMCK tại Bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ THA là 71,3% [2].<br />
Sự khác nhau này theo chúng tôi có thể do cỡ mẫu và tỷ lệ điều trị nội, ngoại trú khác<br />
nhau giữa 2 nghiên cứu. Nghiên cứu của Agarwal R và CS (2003) với 2.535 BN LMCK<br />
ở 69 đơn vị thận nhân tạo tại Hoa Kỳ thấy 86% BN THA, trong đó chỉ 30% huyết áp<br />
được kiểm soát tốt (< 130/80), 58% huyết áp không đạt đích điều trị và 12% không<br />
điều trị thuốc chống THA [7].<br />
Bảng 2: Đặc điểm một số chỉ số hình thái, chức năng của siêu âm tim.<br />
Nhóm nghiên cứu (n = 83)<br />
<br />
Đặc điểm<br />
<br />
LVMI<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
Tăng<br />
<br />
54<br />
<br />
65,1<br />
<br />
Bình thường<br />
<br />
29<br />
<br />
34,9<br />
158,36 ± 58,23<br />
<br />
X± SD<br />
Đường kính thất trái tâm trương<br />
<br />
Giãn<br />
<br />
40<br />
<br />
48,2<br />
<br />
Bình thường<br />
<br />
43<br />
<br />
51,8<br />
50,2 ± 5,74<br />
<br />
X ± SD<br />
Đường kính nhĩ trái tâm thu<br />
<br />
Giãn<br />
<br />
31<br />
<br />
37,3<br />
<br />
Bình thường<br />
<br />
52<br />
<br />
62,7<br />
33,09 ± 5,2<br />
<br />
X ± SD<br />
Phân suất tống máu<br />
<br />
Giảm (< 50%)<br />
<br />
5<br />
<br />
6,0<br />
<br />
Bình thường<br />
<br />
78<br />
<br />
94,0<br />
<br />
X ± SD<br />
<br />
66,34 ± 5,99<br />
<br />
65,1% BN tăng LVMI, 48,2% BN có giãn đường kính thất trái tâm trương;<br />
37,3% BN giãn đường kính nhĩ trái tâm thu; tuy nhiên chỉ 6,0% BN giảm phân suất<br />
tống máu. Kết quả của chúng tôi là hợp lý, vì nhiều nghiên cứu khác cho thấy mặc dù<br />
137<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016<br />
<br />
BN thận nhân tạo có suy tim, nhưng phần lớn phân suất tống máu không giảm, do<br />
tổn thương hở nhiều van tim ở nhóm BN này làm sai lệch chỉ số phân suất tống<br />
máu [1, 5]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả khác trước đó:<br />
Đỗ Doãn Lợi (2002) nghiên cứu biến đổi hình thái và chức năng tim ở BN STMT<br />
giai đoạn IV thấy phì đại thất trái gặp 85,3% BN suy thận giai đoạn IV và 88,8% BN<br />
lọc máu [5]. Theo Đào Hồng Dương (2010), tỷ lệ dày thất trái ở nhóm không lọc<br />
máu chu kỳ là 46,7%; ở nhóm lọc máu chu kỳ là 52,7%, giảm chức năng tâm thu<br />
chiếm 10,3% [1].<br />
2. Mối liên quan giữa THA và LVMI với một số đặc điểm BN LMCK.<br />
Bảng 3: Liên quan THA với tuổi.<br />
Đặc điểm huyết áp<br />
THA (n = 79)<br />
Huyết áp tâm thu trung<br />
bình (mmHg)<br />
Huyết áp tâm trương<br />
trung bình (mmHg)<br />
<br />
Tuổi ≥ 60 (n = 17)<br />
<br />
Tuổi < 60 (n = 66)<br />
p<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
17<br />
<br />
100,0<br />
<br />
62<br />
<br />
78,5<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
151,34 ± 12,58<br />
<br />
146,26 ± 14,62<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
95,51 ± 5,98<br />
<br />
83,39 ± 4,76<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
100% BN ≥ 60 tuổi có THA, tỷ lệ này ở nhóm < 60 tuổi chỉ là 78,5%, p < 0,05. Giá trị<br />
trung bình huyết áp tâm thu ở nhóm BN ≥ 60 tuổi cao hơn nhóm < 60 tuổi, nhưng<br />
không khác biệt. Tuy nhiên, giá trị trung bình huyết áp tâm trương nhóm ≥ 60 tuổi cao<br />
hơn nhóm < 60 tuổi, p < 0,05. Chúng tôi cho rằng với những người ≥ 60 tuổi, tình trạng<br />
mạch máu thường xơ vữa nhiều hơn, dẫn đến huyết áp tâm trương có sự khác biệt.<br />
Năm 2004, Garcia Cortes MJ và CS nghiên cứu hồi cứu xác định tỷ lệ THA ở 2.789 BN<br />
STMT LMCK trong 46 trung tâm lọc máu ở Tây Ban Nha thấy THA chiếm 53,8% và có<br />
mối liên hệ với tuổi, nồng độ albumin máu.<br />
Bảng 4: Liên quan THA với giới.<br />
Nam (n = 64)<br />
<br />
Nữ (n = 19)<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
THA (n = 79)<br />
<br />
60<br />
<br />
93,8<br />
<br />
19<br />
<br />
100,0<br />
<br />
Huyết áp tâm thu trung bình (mmHg)<br />
<br />
150,74 ± 13,28<br />
<br />
147,45 ± 13,54<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
91,29 ± 5,68<br />
<br />
86,78 ± 5,26<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
Đặc điểm huyết áp<br />
<br />
Huyết áp tâm trương trung bình (mmHg)<br />
<br />
p<br />
> 0,05<br />
<br />
Nhóm BN nam có giá trị huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình cao hơn nữ, tuy<br />
nhiên không khác biệt, p > 0,05. Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ và mức độ<br />
THA ở nam cao hơn nữ, do nam có nhiều yếu tố nguy cơ hơn nữ. Các yếu tố liên quan<br />
đó là béo phì, rối loạn lipid máu, đặc biệt thói quen uống rượu, bia, hút thuốc lá và các<br />
tác động của stress. Những yếu tố này thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, do đặc điểm<br />
thói quen tạo nên.<br />
138<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016<br />
<br />
Bảng 5: Liên quan THA với BMI.<br />
BMI ≥ 23 (n = 10)<br />
<br />
Đặc điểm huyết áp<br />
<br />
BMI < 23 (n = 73)<br />
p<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
THA (n = 79)<br />
<br />
10<br />
<br />
100,0<br />
<br />
69<br />
<br />
94,5<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
Huyết áp tâm thu trung bình (mmHg)<br />
<br />
152,64 ± 12,43<br />
<br />
145,16 ± 14,13<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
96,51 ± 5,32<br />
<br />
82,39 ± 5,46<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
Huyết áp tâm trương trung bình (mmHg)<br />
<br />
Không thấy khác biệt về tỷ lệ THA giữa 2 nhóm, tuy nhiên nhóm BMI ≥ 23 có giá trị<br />
huyết áp trung bình cả tâm thu và tâm trương cao hơn nhóm BMI < 23, p < 0,05.<br />
Agarwal R (2011) nghiên cứu mối liên quan giữa BMI với tình trạng THA ở BN STMT<br />
LMCK thấy THA, béo phì và rối loạn lipid máu luôn đi kèm với nhau tạo nên vòng xoắn<br />
bệnh lý [7].<br />
Bảng 6: Liên quan THA với rối loạn lipid máu.<br />
Có rối loạn lipid máu<br />
(n = 57)<br />
<br />
Đặc điểm huyết áp<br />
THA (n = 79)<br />
Huyết áp tâm thu trung bình (mmHg)<br />
Huyết áp tâm trương trung bình (mmHg)<br />
<br />
Không rối loạn lipid<br />
máu (n = 26)<br />
<br />
p<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
54<br />
<br />
94,7<br />
<br />
25<br />
<br />
96,2<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
153,34 ± 13,45<br />
<br />
144,76 ± 12,83<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
97,28 ± 5,53<br />
<br />
81,78 ± 5,66<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
Chúng tôi không thấy khác biệt về tỷ lệ THA ở nhóm rối loạn lipid máu và không rối loạn<br />
lipid máu. Tuy nhiên, nhóm rối loạn lipid máu có giá trị huyết áp tâm thu và tâm trương<br />
trung bình cao hơn nhóm không rối loạn lipid máu, p < 0,05. Vai trò của tăng lipid máu<br />
trong xơ vữa mạch máu và THA được nhắc tới trong nhiều nghiên cứu. Về vai trò của<br />
triglycetrid trong bệnh lý tim mạch nói chung và xơ vữa nói riêng có nhiều nghiên cứu và<br />
bài viết của các chuyên gia trên thế giới [6].<br />
Bảng 7: Liên quan LVMI với huyết áp tâm thu và nồng độ hemoglobin huyết thanh.<br />
Đặc điểm<br />
<br />
Tăng LVMI (n = 54)<br />
<br />
Không tăng LVMI (n = 29)<br />
<br />
p<br />
<br />
Huyết áp tâm thu (mmHg)<br />
<br />
152,43 ± 11,87<br />
<br />
145,23 ± 12,48<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
Nồng độ hemoglobin (g/l)<br />
<br />
89,25 ± 21,3<br />
<br />
109,34 ± 18,34<br />
<br />
< 0,01<br />
<br />
Nhóm BN có LVMI tăng, chỉ số huyết áp tâm thu cao hơn và nồng độ hemoglobin<br />
thấp hơn nhóm BN không tăng LVMI, p < 0,05. Nghiên cứu của chúng tôi là nhóm đối<br />
tượng thận nhân tạo chu kỳ, với tỷ lệ THA lên tới 95,2%, trong đó 15,7% THA kháng<br />
trị. Tỷ lệ thiếu máu cũng là 95,2%. Đây là những nguyên nhân trực tiếp gây phì đại cơ<br />
tim và giãn buồng tim [10]. THA, đặc biệt THA kháng trị là yếu tố làm cho tim tăng hoạt<br />
động, phì đại cơ tim. Đồng thời khi thiếu máu, cơ thể cần máu nuôi dưỡng các cơ<br />
quan làm tim phải hoạt đồng nhiều hơn, gây phì đại cơ tim, dẫn đến tăng chỉ số khối<br />
lượng cơ thất trái.<br />
139<br />
<br />