Đặc điểm dịch tễ bệnh phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận ở người Việt Nam

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ BỆNH PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI<br /> ĐỘNG MẠCH THẬN Ở NGƯỜI VIỆT NAM<br /> Văn Tần*, Trần Công Quyền* và CS<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: tìm những đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh phình động mạch chủ (đmc)<br /> bụng dưới động mạch (đm) thận ở người Việt Nam để phát hiện những yếu tố liên quan chủ yếu đến sự<br /> hình thành, phát triển túi phình ở người Việt Nam, qua đó có kế họach theo dõi, điều trị thích hợp, tránh<br /> biến chứng .<br /> Phương pháp: điều tra tiền cứu cắt ngang từ 1/10/2005 đến 15/7/2007 những bệnh nhân (bn) phát<br /> hiện phình đmc bụng dưới đm thận nhập bệnh viện Bình Dân, có mổ hay không mổ, thu thập những dữ liệu<br /> về tuổi, giới, nghề, nơi cư trú, tiền sử… các triệu chứng lâm sàng, các kết quả sinh hóa máu, X quang, siêu<br /> âm, CT scan… Phân tích số liệu trên để tìm những yếu tố đặc biệt liên quan đến bệnh từ đó có những<br /> khuyến cáo thích hợp cho việc theo dõi, điều trị.<br /> Kết quả: có 141 bn, 81 bn điều trị không mổ (57,4%) và 60 bn được mổ sửa túi phình (42,6%). tỉ lệ<br /> nam/nữ 4/1, tuổi trung bình 74,1( 42-92), hầu hết không mập (BMI trung bình 18). Cư trú tại thành thị<br /> gần bằng nông thôn (53,2%, 46,8%). Lao động chân tay gấp 4 lần lao động trí óc (77,9%, 18,43%). Cao<br /> huyết áp đm 68%, hút thuốc lá nhiều 56%, bệnh mạch vành 51%. Khi khám 95% trường hợp (th) sờ được<br /> khối u bụng với dấu Debaky (+) chiếm 93%, 47,5% bn đau khối u bụng, 28,3% có tổn thương mạch máu hạ<br /> chi. Xét nghiệm cho thấy 49,6% có rối lọan Lipid máu, 19,1 % rối lọan chức năng thận, 13,5% có tiểu<br /> đường. Trên 90% bn có bất thường trên ECG, 79,3% bn có hình ảnh thiếu máu cơ tim trên siêu âm tim.<br /> Siêu âm Doppler cho thấy 90% th túi phình hình thoi, 4,25% hình túi, vỡ 13,46%, 81,6% có xơ vữa thành<br /> mạch, 7,8% viêm dày thành mạch, tách vách 7,8%. MSCTA cho kết quả khá khác biệt với siêu âm Dopper<br /> với 95,3% phình hình thoi, 4,7% hình túi, vỡ hay dọa vỡ 16,51%, phình viêm 14,96%, 3,93% có nhiều hơn<br /> 1 túi phình trên đmc.<br /> Kết luận: Phình đmc bụng dưới đm thận là bệnh lý của người cao tuổi, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ.<br /> Điều kiện sống, lao động, thể trạng rất ít liên quan đến sự hình thành, phát triển túi phình. Phần lớn bệnh<br /> nhân có cao huyết áp đm, thiếu máu cơ tim, hút thuốc lá nhiều. Hầu hết sờ thấy khối phình. Rối lọan Lipid<br /> máu, xơ vữa đm, có liên hệ mật thiết đến hình thành và phát triển túi phình. MSCTA có tái tạo 3 chiều vẫn<br /> là hình ảnh tốt nhất hiện tại để đánh giá trong bệnh lý phình đmc bụng dưới đm thận.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> PARTICULARITIES OF EPIDEMIC OF INFRARENAL ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM IN<br /> VIETNAMESE<br /> Van Tan, Tran Cong Quyen et al * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 116 - 126<br /> Objective: to find clinical, para-clinical, epidemic particularities of infrarenal AAA of Vietnamese,<br /> therefore detected main factors relationship with creation & development Aneurysm, we can rely on this<br /> study to monitor, therapy as well as avoid complication.<br /> Method: This study is prospective, cross-sectional. We chose all patients with infrarenal AAA who<br /> were operated or not on admitted to Binh Dan Hospital from 01/10/2005 to 15/07/2007, collected data for<br /> * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM<br /> <br /> Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> age, sex, occupation, place, history....and clinical sign, para- clinical, X-ray, ultrasound, CT-scan...To<br /> analyze data find concerned factors this disease from that point give the fit-recommendations for monitoring<br /> and AAA therapy.<br /> Result: Group study was 141 patients, 81 patients treated no surgery and 60 patients were operated.<br /> Rate of sex: male:female = 4:1, mid-age 74.1 (42-92), BMI is 18. Lived in urban the same rural (53.2%,<br /> 46.8%). Manual labor was 4 times more than intellectual work. (77.9%, 18.43%). High blood pressure was<br /> 68%, smoking was 56%, and coronary disease was 51%. 95% cases feeling tumor in abdomen with debaky<br /> (+) sign was 93% and 47.5% patients with pain. 28.3% patients have lower limbs ischemia. Blood test<br /> shown that 49.6% patients disordered lipid, 19.1% patients have renal insufficiency, 13,5% with diabetes.<br /> Over 90% patients was abnormal ECG, 79.3% patients have myocardic ischemia on Doppler US. The colour<br /> Doppler US detected 90% patients with fusi-form aneurysm, 4.25% patients with saccili-form, ruptured<br /> AAA 13.46%, etheromatous arteries 81,6%, and inflammatory arteries 7.8%, dissecting of aortic wall 7.8%.<br /> The MSCTA detected quite different images: 95.3% fusi-form, 4.7% saccili-form, ruptured AAA 16.51%,<br /> inflammatory arteries 14.96%, 3.93% patients have more one aneurysm.<br /> Conclusion: Infrarenal AAA was older disease. Rate male was sick more than female. Living condition,<br /> labor, and habitués were a little relation to create and develop aneurysm. Most patients have arterial<br /> hypertension, myocardic ischemia, and smoking. Almost patients have an abdominal pulsative mass.<br /> Disordered lipidemia, atherosclerosis, have a relationship with creation and development of AAA. MSCTA is<br /> the best present technique assess infrarenal AAA.<br /> nghiên cứu sâu vấn đề dịch tễ của bệnh phình<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> ĐMC bụng dưới ĐM thận.<br /> Bệnh phình đmc bụng dưới đm thận thường<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> gặp ở người cao tuổi và có liên hệ với xơ vữa<br /> Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và<br /> thành mạch. Diễn tiến tự nhiên là túi phình sẽ<br /> cận lâm sàng của BN bị phình ĐMC bụng dưới<br /> lớn dần dẫn đến vỡ. Vỡ túi phình đmc là biến<br /> ĐM thận.<br /> chứng (BC) trầm trọng, gây tử vong (TV) cao vì<br /> sốc mất máu cấp tính. Những bn này thường<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> không được quản lý, theo dõi và điều trị dự<br /> Điều tra tiền cứu cắt ngang từ ngày<br /> phòng(5, 20, 22).<br /> 1/10/2005 đến 15/7/2007 những bệnh nhân phát<br /> Tại bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí<br /> hiện bị bệnh phình ĐMC bụng dưới ĐM thận<br /> Minh, thống kê cho thấy tỉ lệ TV khi mổ cấp cứu<br /> nhập bệnh viện Bình Dân, có mổ hay không mổ,<br /> phình ĐMC bụng dưới ĐM thận vỡ hay dọa vỡ<br /> về dịch tễ học: tuổi, giới, nghề…; về xét nghiệm:<br /> cao trên 50%, chưa kể những BN TV ở nhà, trên<br /> sinh hóa máu: lipid, urê, creatinin…; về hình<br /> đường đến bệnh viện và ở phòng cấp cứu trước<br /> ảnh: SA Doppler màu ĐMC bụng và các nhánh,<br /> mổ. Ngược lại, những BN được mổ kế hoạch, TV<br /> ĐM cảnh, ĐM thận, ĐM vành, ĐM hạ chi;<br /> chỉ dưới 5%.<br /> MSCT ĐMC bụng và các nhánh. Từ các kết quả<br /> Để có thể điều trị bệnh kịp thời cần tìm ra các<br /> trên tìm các đặc điểm bệnh phình ĐMC bụng<br /> yếu tố liên quan tạo thuận lợi cho bệnh phình<br /> dưới ĐM thận, các yếu tố liên quan để có thể<br /> ĐMC bụng dưới ĐM thận hình thành, phát triển<br /> phần nào phòng ngừa, phát hiện bệnh, nhưng<br /> và vỡ để phòng ngừa. Ở Việt Nam, có một vài<br /> chủ yếu để theo dõi diễn tiến và chỉ định điều trị<br /> nghiên cúu bước đầu về dịch tể học và những<br /> thích hợp.<br /> đặc điểm của bệnh phình ĐMC bụng nhưng<br /> chưa đầy đủ(5, 22). Vì vậy chúng tôi thấy cần phải<br /> <br /> Chuyên<br /> đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 2<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> TỔNG QUAN<br /> Dịch tễ học<br /> Trên thế giới, phình ĐMC bụng ở dưới ĐM<br /> thận là phình ĐMC thường gặp nhất(8,10,12,13,19). Ở<br /> nước ta cũng vậy(22).<br /> Theo định nghĩa, phình ĐMC bụng là một<br /> đoạn ĐMC bụng dãn lớn ít nhất 50% đường<br /> kính ĐMC bình thường ngay trên túi phình của<br /> người đó. Vì đường kính (ĐK) ĐMC bụng lớn<br /> dần theo tuổi và rất khác biệt giữa nam và nữ<br /> nên trong thực tế, ở các nước phương Tây, khi<br /> ĐK đoạn ĐMC dãn > 30mm thì gọi là phình.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Xơ vữa thành mạch là nguyên nhân chính<br /> gây phình ĐMC bụng. Xơ vữa thành mạch cũng<br /> là bệnh chung cho cả hệ thống ĐM, thường gây<br /> hẹp các ĐM trung bình và nhỏ. Vì thế khi phát<br /> hiện phình ĐMC bụng, có thể có nhiều tổn<br /> thương ở các ĐM khác, hoặc chưa hoặc đã gây ra<br /> triệu chứng như ĐM vành là từ 33% đến 68%,<br /> ĐM các chi dưới là 25%, ĐM cảnh là 20%, ĐM<br /> thận là 15%(8).<br /> <br /> Thành mạch dãn rộng do sự thoái hóa mạn<br /> tính thành mạch, thường do xơ vữa, làm cho<br /> thành mạch giảm dần tính đàn hồi, không đáp<br /> ứng nhịp nhàng với áp lực thay đổi trong lòng<br /> mạch khi tim hoạt động dẫn tới nơi dãn ngày<br /> càng rộng hơn. Kích thước túi phình thường<br /> tăng chậm trong nhiều năm rồi thình lình lớn<br /> nhanh và vỡ ra(6,16).<br /> Bệnh thường liên quan với tuổi, giới, gia<br /> đình; nhiễm trùng, xơ vữa, tăng hoạt động men<br /> protease trong thành mạch, rối loạn tổng hợp sợi<br /> collagen và fibrillin(6,16).<br /> <br /> Hình 1: Phình ĐMC hình thoi<br /> <br /> Ở các nước công nghiệp, tỷ lệ phình ĐMC<br /> bụng ở người cao tuổi là 2%. Các nghiên cứu cho<br /> thấy, tỷ lệ phình ĐMC bụng tăng rõ qua mỗi<br /> thập kỷ, một phần là do tuổi thọ tăng và phần<br /> khác là do phương tiện chẩn đoán hình ảnh<br /> ngày càng tốt hơn(1,16).<br /> Bệnh thường xảy ra ở nam giới, tỷ lệ nam/nữ<br /> là từ 3/1 đến 8/1, nhưng từ 70 tuổi trở lên thì<br /> nam nữ gần như nhau(21).<br /> Yếu tố gia đình của bệnh phình ĐMC đã<br /> được xác định rõ (21): di truyền và liên hệ với giới<br /> tính. Phình ĐMC bụng dưới ĐM thận ở giới nữ<br /> hầu như luôn có tiền căn gia đình. Nguy cơ của<br /> những thành viên thế hệ sau gấp 11.6 lần hơn<br /> thành viên thế hệ trước có cùng giới và tuổi. Vì<br /> vậy, nên tầm soát bằng SA cho những thành<br /> viên nữ trong gia đình BN phình ĐMC bụng. Ở<br /> nữ giới, phình ĐMC gia đình có khuynh hướng<br /> xảy ra ở độ tuổi trẻ hơn(21).<br /> <br /> Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> Hình 2: Phình ĐMC lớn<br /> Các yếu tố thuận lợi làm cho phình ĐMC<br /> bụng phát triển nhanh và vỡ là cao HA, đặc biệt<br /> là cao HA tâm trương. hút nhiều thuốc lá và<br /> bệnh phổi tắc nghẽn. Điều này được chứng<br /> minh trong các nghiên cứu giải phẫu tử thi ở<br /> người cao HA và hút thuốc lá, tỷ lệ phình ĐMC<br /> bụng chưa vỡ là từ 38% đến 60% và vỡ là 75%(8).<br /> Phình ĐMC đoạn dưới ĐM thận thường gặp<br /> nhất, chiếm hơn 80% các TH phình ĐMC. Nhiều<br /> nghiên cứu về sự hình thành và phát triển túi<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> phình ĐMC đoạn dưới ĐM thận cho thấy: 1Đoạn ĐMC này có ít lớp mô-tế bào đàn hồi<br /> (elastic lamellae) so với các đoạn ĐMC phía trên,<br /> 2- Thành mạch đoạn nầy ít máu nuôi (vasa<br /> vasorum) lại thường bị xơ vữa nên đàn hồi kém,<br /> 3- Huyết động học tác động lên thành mạch<br /> mạnh hơn ở các đoạn trên, vì đoạn ĐMC này<br /> không có mạch nhánh lớn và dòng chảy dội lại<br /> khi vấp phải chỗ chia đôi ĐM chậu, 4- Đoạn<br /> ĐMC này di động nhiều hơn so với đoạn trên.<br /> Dạng phình ĐMC bụng dưới ĐM thận điển<br /> hình là hình thoi, thường phát triển ngay dưới<br /> ĐM thận kéo dài đến chỗ chia đôi của ĐMCchậu (hình Hình 1, Hình 2).<br /> <br /> Diễn tiến túi phình<br /> Trong quá trình phát triển, qua nhiều năm,<br /> túi phình không gây ra triệu chứng cho đến khi<br /> đủ lớn mới có triệu chứng. Đau là triệu chứng<br /> thường gặp. Đau nhiều, liên tục ở vùng túi<br /> phình là triệu chứng báo hiệu túi phình sắp vỡ.<br /> Hai BC quan trọng khác của túi phình là tắc lòng<br /> túi phình do huyết khối và tắc xa do cục huyết<br /> khối trên thành túi phình tách ra, trôi theo dòng<br /> máu đến các ĐM chi dưới gây hoại tử chi, nếu<br /> không cứu chữa kịp thời.<br /> <br /> Hình 3: Phình ĐMC vỡ (cắt ngang)<br /> Nguy cơ vỡ phụ thuộc trực tiếp vào kích<br /> thước của túi phình (Hình 3). Ở các nước<br /> phương Tây, vỡ túi phình là diễn tiến tự nhiên<br /> của những túi phình có ĐK >60mm(8,10,19). Khi<br /> đường kính túi phình > 50mm, nguy cơ vỡ hàng<br /> năm là từ 20 đến 40%. Ở Mỹ tử vong do vỡ<br /> phình ĐMC bụng hàng năm là 15.000 người(14).<br /> <br /> Chuyên<br /> đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 4<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nguy cơ vỡ phình ĐMC bụng dưới ĐM<br /> thận / ĐK túi phình(7, 9, 10)<br /> Kích thước túi phình<br /> < 50mm<br /> 50 – 59mm<br /> 60 – 69mm<br /> > 69mm<br /> <br /> Nguy cơ vỡ trong 5 năm<br /> 2%<br /> 25%<br /> 35%<br /> 75%<br /> <br /> Túi phình ĐMC dưới ĐM thận lớn dần theo<br /> thời gian. Trung bình mỗi năm, túi phình ĐMC<br /> dưới ĐM thận lớn thêm 5mm ĐK(4,11), túi phình<br /> càng lớn thì tốc độ lớn càng nhanh. Phình có thể<br /> lớn nhanh bất thường phụ thuộc vào nhiều yếu<br /> tố khác như HA tâm trương cao, hút thuốc lá,<br /> bệnh phổi tắc nghẽn, suy tim nặng và lớn tuổi.<br /> Vì vậy, nếu túi phình lớn nhanh (> 5mm/ năm),<br /> đau bụng (sắp vỡ), gây BC tại chỗ (hẹp, nghẹt,<br /> rò) hay gây BC xa (tắc mạch hạ chi) thì nên<br /> chuẩn bị PT.<br /> <br /> Lâm sàng và định bệnh<br /> Ở nhóm BN được khám bệnh định kỳ, đa số<br /> phình ĐMC dưới ĐM thận (75%) được phát hiện<br /> khi chưa có triệu chứng như thấy hay sờ được<br /> một khối u bụng đập theo nhịp tim không đau,<br /> SA thấy được túi phình.<br /> Khám lâm sàng cẩn thận vẫn là phương<br /> pháp chẩn đoán chính trong phần lớn TH phình<br /> ĐMC bụng dưới ĐM thận. Túi phình ĐMC<br /> bụng dưới ĐM thận thường sờ thấy quanh rốn.<br /> Theo De Bakey, nếu bờ trên túi phình sờ được ở<br /> dưới bờ sườn, túi phình ĐMC chắc hẳn nằm<br /> dưới ĐM thận. Ở những BN ốm, đặc biệt ở<br /> những người cột sống ưỡn, có thể sờ thấy ĐMC,<br /> dễ nhầm với ĐMC bị phình, ĐMC ngoằn ngoèo<br /> lệch trái, di động được là những tính chất giúp<br /> phân biệt với túi phình ĐMC. Túi phình ĐMC<br /> cũng có thể nằm lệch sang phải hay trái đường<br /> giữa bụng. Sờ túi phình sẽ có cảm giác một khối<br /> u co dãn theo chiều ngang đập theo nhịp tim<br /> (đập mạch). Kích thước túi phình có thể ước<br /> lượng được khi sờ, ở những BN ốm. Ở những<br /> BN mập khi túi phình sờ được thì thường lớn<br /> hơn 60mm.<br /> Túi phình đau thường gặp do có máu đông<br /> chen vào thành mạch và 1 mảng của lớp trong<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> thành mạch (intima) hay cả lớp giữa (media)<br /> tách ra, lớp ngoài (adventice) bung lớn, khiến<br /> cho khối phình có hình ảnh không đều (hình<br /> MSCT tái tạo 3 chiều cho thấy túi phình hình<br /> thoi vách không đều), sẽ là nguy cơ sắp vỡ.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đùi. Tuy nhiên SA không cho thầy đầy đủ thông<br /> tin về đoạn ĐMC cạnh thận và trên thận, cũng<br /> như túi phình ĐMC dưới ĐM thận ở những BN<br /> mập hay ở những BN có nhiều hơi trong ruột<br /> non.<br /> <br /> Túi phình lớn có thể chèn ép hỗng tràng hay tá<br /> tràng gây nghẹt ruột cao. Định bệnh nhờ chụp<br /> hình bụng đứng không sửa soạn và siêu âm bụng.<br /> Túi phình viêm thường gây đau bụng và<br /> đau lưng âm ỉ, mơ hồ ở 2/3 trường hợp. BN còn<br /> có các triệu chứng mệt mỏi, mất ký, chán ăn, tốc<br /> độ máu lắng cao trong ¾ BN. Chèn ép các tạng<br /> do mô xơ viêm quanh túi phình có thể xảy ra với<br /> tá tràng, tĩnh mạch chủ dưới và niệu quản.<br /> <br /> Hình 4: Siêu âm phình ĐMC<br /> <br /> Hình 6: Hình MSCT thẳng<br /> <br /> Hình 5: Siêu âm phình ĐMC vỡ<br /> SA, đặc biệt là SA Doppler, là phương tiện<br /> chẩn đoán hình ảnh (Hình 4, Hình 5) đơn giản,<br /> an toàn, rẻ tiền, được xử dụng trước tiên để chẩn<br /> đoán và để theo dõi túi phình ĐMC dưới ĐM<br /> thận. SA tốt còn được dùng để đánh giá dòng<br /> chảy các ĐM thận, ĐM các tạng và ĐM chậu-<br /> <br /> Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> Hình 7: Hình MSCT chếch<br /> <br /> 5<br /> <br />