zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân viêm não cấp nặng được theo dõi áp lực nội sọ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Báo xấu

5
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Viêm não cấp là tình trạng nặng và đe dọa tính mạng bệnh nhân. Đây là bệnh lý có tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt ở nhóm trẻ viêm não nhập viện với điểm hôn mê Glasgow dưới 8 điểm. Bài viết này trình bày việc xác định đặc điểm lâm sàng cũng như tỷ lệ tăng áp lực nội sọ ở nhóm bệnh nhân viêm não nặng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân viêm não cấp nặng được theo dõi áp lực nội sọ

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 485 - THÁNG 12 - SỐ 1&2 - 2019 của nhãn cầu. Độ hở mi được chia ra làm 3 mức phân loại trên bệnh nhân trong nghiên cứu có độ độ: Không hở mi, hở mi nhẹ < 1mm, hở mi nặng lồi mắt ở mức độ bình thường. Kết quả này > 1mm. Độ hở mi trong nghiên cứu trung bình là tương đương với kết quả Đinh Viết Nghĩa (2013) 0,15±0,42mm. Theo phân loại này độ hở mi của với độ lồi trước mổ trung bình là 15,44±1,98 mm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ở mức độ nhẹ. [5]. Có thể giải thích kết quả tương đương này Tác giả Gary JV đã chỉ ra mối tương quan bởi tiêu chí lựa chọn bệnh nhân trong nghiên giữa mức độ hở mi và chức năng cơ nâng mi, cứ cứu là giống nhau và đã loại trừ các bệnh nhân mỗi 1mm giảm của biên độ vận động mi mắt sẽ có độ lồi trên 22 mm và bệnh TRO đã điều trị ổn gây tăng 0,23mm mức độ hở mi. Tuy nhiên định ít nhất 6 tháng. trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy biên độ vận động cơ nâng mi và độ hở mi có mối V. KẾT LUẬN tương quan tuyến tính không chặt chẽ với p > Co rút mi trên có thể có nhiều mức độ khác 0,05. Có thể giải thích kết quả này là do cơ chế nhau, trong đó co rút mi trên mức độ vừa và nhắm mắt phần lớn do cơ vòng cung mi đảm nặng là thách thức với nhiều phẫu thuật viên. nhiệm. Vì vậy cơ nâng mi trên không có vai trò Việc đánh giá hình thái và mức độ co rút mi trên nhiều trong động tác nhắm mắt. Trong nghiên có ý nghĩa thực tiễn trong chẩn đoán lâm sàng cứu của chúng tôi, mặc dù nhóm bệnh nhân và điều trị. CRMT mức độ vừa và nặng nhưng phần lớn TÀI LIỆU THAM KHẢO nguyên nhân là vô căn, không có phản ứng viêm 1. Frueh BR, Musch DC và Garber FW. (1986), dính gây hạn chế vận nhãn, chức năng cơ nâng "Lid retraction and levator aponeurosis defects in mi và cơ vòng mi tương đối tốt, vì vậy độ hở mi Graves' eye disease.", Ophthalmic surgery, 17(4), tr. 216-20. trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối thấp 2. Looi AL, Sharma B và Dolman PJ. (2006), "A (0,15±0,42 mm trước phẫu thuật). modified posterior approach for upper eyelid *Lồi mắt: Lồi mắt là một yếu tố quan trọng retraction.", Ophthalmic Plast Reconstr Surg, trong điều trị CRMT. Lồi mắt ảnh hưởng đến chỉ 22(6), tr. 434-7. 3. Don Liu (1993), "Surgical correction of upper eyelid định, kết quả và tiên lượng của phẫu thuật. Tác retraction", Ophthalmic surgery, 24(5), tr. 323. giả Gaddipati RV định nghĩa lồi mắt là khi độ lồi 4. Ueland HO, Uchermann A và Rødahl E. đo bằng thước Hertel trên 20mm và chênh lệch (2014), "Levator recession with adjustable 2 mắt trên 0,2. Lồi mắt được chia làm 4 mức độ: sutures for correction of upper eyelid retraction in thyroid eye disease.", Acta Ophthalmol, 92(8), bình thường (độ lồi < 18 mm), lồi mắt nhẹ (độ tr. 793-7 lồi 18 – 20mm), trung bình ( độ lồi 20 – 22mm), 5. Đinh Viết Nghĩa (2010), Nghiên cứu điều trị co nặng (độ lồi > 22mm). Độ lồi mắt trung bình rút mi trên mức độ vừa và nặng bằng phẫu thuật trong nghiên cứu là 14,35 ± 1,49 mm. Theo V-Y kép, Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC CỦA BỆNH NHÂN VIÊM NÃO CẤP NẶNG ĐƯỢC THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ Đậu Việt Hùng* TÓM TẮT Phương pháp mô tả, trong 6 năm từ 2010 đến 2016, cácbệnh nhân được chẩn đoán viêm não nặng, điểm 17 Viêm não cấp nặng với điểm hôn mê Glasgow
vietnam medical journal n01&2 - december - 2019 SUMMARY đến 16 tuổi, được chẩn đoán viêm não, hôn mê CHARACTERISTICS OF SEVERE ACUTE có chỉ định đặt đo ICP. ENCEPHALITIS WERE CONTINUOUSLY Tiêu chuẩn viêm não: Viêm não bao gồm bệnh não cộng với hai trong các tiêu chuẩn sau: MONITORED INTRACRANIAL PRESSURE sốt trên 38 độ, co giật, dấu hiệu thần kinh cục IN CHILDREN Encephalitis is a severe condition and life- bộ, bạch cầu dịch não tủy trên 5, điện não đồ threatening. This disease has high mortality rate, nghĩ tới viêm não, hình ảnh thần kinh bất especially in children with the Glasgow coma score thường. Bệnh não (encephalopathy) được biểu (GCS) of
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 485 - THÁNG 12 - SỐ 1&2 - 2019 3.3. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của nhóm nghiên cứu Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của nhóm nghiên cứu Kết quả Triệu chứng và xét nghiệm Số bệnh nhi/ Tổng số Tỷ lệ % Thời gian bị bệnh trước khi nhập khoa Hồi sức cấp cứu 4,02 ± 2,96 ngày PRISM II 17,5 ± 5,07 Sốt 40/44 90,9% Co giật 33/44 75% Tăng trương lực cơ 13 45,5% Điểm hôn mê Glasgow: 7 điểm 16/44 36,4% Điểm hôn mê Glasgow: 6 điểm 16/44 36,4% Điểm hôn mê Glasgow: 5 điểm 08/44 18,2% Điểm hôn mê Glasgow: 4 điểm 04/44 9,0% Số lượng bạch cầu máu 12,7 ± 7,5 × 103/ml Số lượng tế bào dịch não tủy 16,64 BC/ml (1 – 141 BC/ml) Protein dịch não tủy 0,95 g/l Phù não trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não 44/44 100% ALNS > 25 mmHg 44/44 100% 100% bệnh nhân viêm não nặng có tăng áp thấy căn nguyên, trong đó hàng đầu là viêm não lực nội sọ, trong đó 72,8% có điểm hôn mê Nhật Bản chiếm tỷ lệ 16% (7/44), tiếp theo là Glasgow trong khoảng 6 đến 7 điểm, 27,2% có viêm não do HSV1 5/44 chiếm 11,4%. Có tới điểm hôn mê Glasgow trong khoảng 4 đến 5 66% bệnh nhân không tìm thấy căn nguyên. điểm. 90% bệnh nhân có triệu chứng sốt, 75% 3.6. Kết quả điều trị viêm não nặng ở trẻ em bị co giật và chỉ có 45,5% có triệu chứng tăng Bảng 3.4. Kết quả điều trị tăng áp lực trương lực cơ. nội sọ ở trẻviêm não 3.4. Thời gian điều trị Kết quả điều trị Số bệnh nhi Tỷ lệ (%) Bảng 3.3. Thời gian điều trịtheo ngày Sống 19 43,2 TB ± SD Tử vong 25 56,8 Min Max (ngày) Tổng 44 100 Thời gian thở máy 10,9 ± 10,1 1 66 Trong tổng số 44 bệnh nhân hôn mêvới điểm Thời gian điều trị hôn mê Glasgow dưới 8 điểm được chẩn đoán 11,6 ± 11,2 1 66 tăng áp lực nội sọ do viêm não được theo dõi và tại khoa HSCC Thời gian nằm viện 17,3 ± 12,8 3 68 điều trị, kết quả có 25/44 bệnh nhân tử vong, Thời gian bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức chiếm 56,8%. cấp cứu trung bình là 11,6 ± 11,2 ngày, thấp 3.7. Tỷ lệ tăng áp lực nội sọ dai dẳng nhất là 1 ngày và cao nhất là 66 ngày. Bảng 3.5. Tỷ lệ tăng áp lực nội sọ dai dẳng 3.5. Nguyên nhân gây viêm não Áp lực nội sọ Số bệnh nhi Tỷ lệ % Tăng ALNS cấp 16 36,4 40 Tăng ALNS dai dẳng 28 63,6 29 Tổng 44 100 Tăng áp lực nội sọ dai dẳng chiếm 63,6% số 20 7 5 bệnh nhân nghiên cứu. 3 0 IV. BÀN LUẬN Viêm não Viêm nãoViêm não Không Trong 6 năm, từ năm 2010 đến năm 2016, có JE HSV1 do thấy căn 44 bệnh nhi hôn mê với điểm hôn mê Glasgow nguyên nguyên dưới 8 điểm được chẩn đoán viêm não, đủ tiêu nhân chuẩn lấy vào nhóm nghiên cứu, chúng tôi thấy khác tuổi trung bình là 51,1 ± 44,1 tháng tuổi, trong đó lứa tuổi trên 3 tuổi, chiếm tới 47,7%. Theo Falchek SJ, tuổi xuất hiện viêm não ở trẻ em Biểu đồ 3.3. Nguyên nhânvi rút tìm thấy ở trẻ thường trên 6 tháng, bởi đây là lứa tuổi có sự viêm não nặng chuyển giao miễn dịch, miễn dịch trẻ được thừa Trong nghiên cứu chỉ có 34% bệnh nhân tìm hưởng từ mẹ giảm xuống mức thấp nhất, bản 65
vietnam medical journal n01&2 - december - 2019 thân trẻ bắt đầu quá trình sản xuất các kháng nhanh chóng là dấu hiệu sớm của tăng áp lực thể miễn dịch để bảo vệ cơ thể [8]. Rautonen J nội sọ, có thể đánh giá thông qua thang điểm nhận thấy tỷ lệ tử vong và nặng ở trẻ bị viêm hôn mê Glasgow, dấu hiệu này thường song não dưới 1 tuổi cao gấp 5 lần so với trẻ lớn tuổi hành cùng tăng áp lực nội sọ, nó phản ánh hậu hơn[9]. Theo nghiên cứu của Lê Văn Tấn tại quả của sự chèn ép hoặc thoát vị não giữa hoặc bệnh viện Nhi Đồng 1- thành phố Hồ Chí Minh, thân não. Chính vì vậy, ở bệnh nhân có bất tuổi trung bình của nhóm trẻ bị viêm não là 3 thường trên phim chụp cắt lớp vi tínhsọ não và tuổi (1 đến 7 tuổi), còn nghiên cứu của Beig FK suy giảm ý thức với điểm hôn mê Glasgow từ 3 chỉ ra tuổi trung bình trẻ bị viêm não tại một đến 8 điểm cần được theo dõi áp lực nội sọ. Dấu bang của Ấn Độ là 4.35 ± 3.32 tuổi (6 tháng đến hiệu phù não trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ 12 tuổi). não là dấu hiệu chỉ điểm cho tăng áp lực nội sọ. Căn nguyên gây viêm não rất phong phú và Tuy nhiên, không phải lúc nào tăng áp lực nội sọ tần suất gây bệnh cũng khác nhau. Trong nghiên cũng thấy được hình ảnh phù não trên phim cứu của chúng tôi, chỉ có 34% tìm thấy căn chụp cắt lớp sọ não. Trong nghiên cứu của nguyên gây bệnh, trong đó gần một nửa (7/15) Kumar S, tác giả nhận thấy phù não trên phim bệnh nhân có căn nguyên là viêm não Nhật Bản. chụp cắt lớp vi tính sọ não, ICP < 20 mmHg gặp Trong một nghiên cứu của Phạm Nhật An tại 8/80 bệnh nhân, nhưng ICP > 20 mmHg gặp ở bệnh viện Nhi Trung ương có 46% bệnh nhân 12/94 bệnh nhân. Chính vì vậy chụp cộng hưởng tìm được căn nguyên, trong đó viêm não Nhật từ sọ não là một chỉ định tốt cho phép phát hiện Bản chiếm 41%, đứng thứ 2 là Herpes simplex căn nguyên viêm não cũng như phát hiện tốt chiếm 24,3% và thứ 3 là virút đường ruột, chiếm dấu hiệu phù não trong tăng áp lực nội sọ. Mặt 17,6%. George BP, nhận thấy có tới 50%các ca khác, chụp cộng hưởng từ sọ não cho phép phân bệnh không tìm được nguyên nhân. Theo Flower biệt được các giai đoạn sớm của tăng áp lực nội A, tỷ lệ tìm thấy nguyên nhân viêm não là 52%. sọ trong viêm não (giai đoạn phù do cơ chế độc Khi phân tích các triệu chứng lâm sàng và cận tế bào) hay giai đoạn muộn của tăng áp lực nội lâm sàng trên nhóm bệnh nhân viêm não cấp sọ trong viêm não (giai đoạn phù não do cơ chế nặng với triệu chứng hôn mê có điểm hôn mê mạch). Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% Glasgow dưới 8 và phù não trên phim chụp cắt bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ lớp vi tính sọ não, chúng tôi nhận thấy: sốt gặp Kết quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào tác ở 90,9% bệnh nhân viêm não nặng, co giật gặp nhân gây bệnh viêm não[7]. Mặt khác, tỷ lệ tử ở 75% bệnh nhân viêm não nặng, tăng trương vong bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, như mức độ lực cơ gặp ở 45,5% bệnh nhân viêm não nặng. hôn mê, dấu hiệu thần kinh của tăng áp lực nội Đối với bệnh nhân hôn mê, nhóm có điểm hôn sọ, thoát vị não, co giật sau nhập viện 48 giờ, co mê Glasgow bằng 7 chiếm 36,4%, điểm hôn mê giật kéo dài hoặc co giật cục bộ, giảm phản xạ, Glasgowbằng 6 chiếm 36,4%, điểm hôn mê giảm trương lực cơ, giảm cơ lực, điểm hôn mê Glasgowbằng 5 chiếm 18,2%, điểm hôn mê Glasgow thấp, rối loạn nhịp thở, hạ thân nhiệt, Glasgowbằng 4 chiếm 18,2%tổng số bệnh nhân. hạ huyết áp [1]. Tỷ lệ tử vong tăng lên ở trẻ Tế bào dịch não tủy trung bình là 16,64 bạch cầu viêm não phải thở máy, có thêm nhiễm khuẩn (1 – 141 bạch cầu), protein dịch não tủy trung huyết, viêm phổi do hít [7]. Tỷ lệ tử vong trong bình là 0,95g/l. Solomon T nhận thấy rằng co nghiên cứu của chúng tôi là 56,7%, đây là nhóm giật, tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu tổn thương viêm não nặng có chỉ số PRISM II cao, nguy cơ thân não, hôn mê kết hợp với bệnh kéo dài trên tử vong từ trung bình trở lên, trong đó nguy cơ 7 ngày là nhóm có chỉ số tiên lượng xấu trong tử vong cao và rất cao chiếm 30/44 bệnh nhân. điều trị viêm não (p< 0,05). Tuy nhiên, các triệu Ngoài ra, 50% số bệnh nhân suy đa tạng, các chứng lâm sàng trên không phản ánh chính xác bệnh nhân cần phải thở máy, sử dụng thuốc vận dấu hiệu tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân viêm mạch, hơn nữa toàn bộ bệnh nhân viêm não đều não, trong viêm não có tới 69% bệnh nhân tăng có điểm hôn mê Glasgow từ 4 đến 7 điểm và có áp lực nội sọ khi điểm hôn mê Glasgow dưới 8 tới 26 bệnh nhân có áp lực tưới máu não tối điểm và cótới 44% bệnh nhân nhiễm khuẩn thần thiểu dưới 40 mmHg trong quá trình điều trị. kinh trung ương được chẩn đoán tăng áp lực nội Gwer S nhận thấy mức độ hôn mê là yếu tố sọ trong 2 đến 4 ngày đầu nhập khoa hồi sức quan trọng trong tiên lượng tử vong, đặc biệt khi cấp cứu nhi. Tình trạng suy giảm ý thức rất điểm hôn mê Glasgow dưới8 điểm [1]. Bokade nhanh, thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng ban cũng nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong tăng 4,32 lần đầu đến hôn mê sâu (điểm hôn mê Glasgow đối với nhóm có điểm hôn mê Glasgow nhỏ hơn dưới 8) là 4,02 ± 2,96 ngày. Sự suy giảm ý thức hoặc bằng 8 điểm [2]. Theo Bansal A, tỷ lệ tử 66
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 485 - THÁNG 12 - SỐ 1&2 - 2019 vong là 45% ở trẻ nhiễm khuẩn thần kinh trung Acute Febrile Encephalopathy in Children and ương và tỷ lệ tử vong là 33% đối với nghiên cứu Predictors of Mortality. J Clin Diagn Res, 8 (8), PC09–PC11. của Shetty [3], còn đối với bệnh nhân viêm não, 3. Thakur KT, Motta M, Asemota AO et al tỷ lệ tử vong 57,89% [3]. Theo nghiên cứu của (2013). Predictors of outcome in acute Pankaj BM, trong nhóm viêm não hôn mê có 9 encephalitis. Neurology, 81, 793- 800. bệnh nhân, chỉ có 1 bệnh nhân sống, có tới 8 4. Chaudhuri A, Kennedy PGE (2002). Review: Diagnosis and treatment of viral encephalitis. bệnh nhân tử vong. Đối với bệnh nhân được Postgrad Med J, 78, 575-583. chẩn đoán viêm não được điều trị tại khoa Hồi 5. Goitein KJ, Amit Y, Mussaffi H (1983). sức cấp cứu theo nghiên cứu của Bokade, thì tỷ Intracranial pressure in central nervous system lệ tử vong là 44,11%[2]. infections and cerebral ischaemia of infancy.Arch Dis Child, 58 (3), 184–186. V. KẾT LUẬN 6. Tilford JM, Aitken ME, Anand KJ et al (2005). Hospitalizations for critically ill children with Hầu hết trẻ viêm não nặng có tuổi dưới 5 tuổi traumatic brain injuries. Critical Care Medicine, 33 với 100% tăng áp lực nội sọ và phù não trên (9), 2074-2081. phim chụp cắt lớp sọ não. 7. George BP, Schneider EB, Venkatesan A (2014). Encephalitis Hospitalization Rates and TÀI LIỆU THAM KHẢO Inpatient Mortality in the United States, 2000- 1. Gwer S, Chacha C, Newton CR et al (2013). 2010. PLoS One, 9 (9), e104169. Childhood acute non-traumatic coma: aetiology 8. Falchek SJ (2012). Encephalitis in pediatric and challenges in management in resource-poor population. Pediatric in review, 33, 122 – 133. 9. Rautonen J, Koskiniemi M, Vaheri A (1991). countries of Africa and Asia. Paediatrics and Prognostic factors in childhood acute encephalitis. International child health, 33 (3), 129- 138. Pediatr Infect Dis J, 10 (6), 441- 446. 2. Bokade C, Gulhane R, Bagul A et al (2014). ĐÁNH GIÁ HẬU QUẢ LÂU DÀI CỦA BỆNH LOÉT GIÁC MẠC Lê Xuân Cung1, Nguyễn Thị Thu Thủy1, Nguyễn Đình Ngân2 TÓM TẮT bệnh nhân (93,2%), trong đó có 5 bệnh nhân (7,4%) phải chuyển nghề khác. Hầu hết bệnh nhân bị ảnh 18 Mục tiêu: Nhận xét tổn thương tại mắt sau viêm hưởng ít nhiều về kinh tế do điều trị dài ngày và tốn loét giác mạc 3 năm và đánh giá những ảnh hưởng kém.22 trong số 43 bệnh nhân còn lại (51,2%) có thể của bệnh đến cuộc sống và công việc của bệnh nhân. cải thiện được thị lực bằng phẫu thuật ghép giác mạc, Đối tượng và phương pháp: Mô tả hồi cứu với mẫu thay thể thủy tinh nhân tạo. Bàn luận: Mô hình bệnh thuận tiện trên những bệnh nhân bị viêm loét giác viêm loét giác mạc nhiễm trùng ở Việt Nam tương tự mạc đã điều trị tại khoa kết giác mạc từ 1/1/215 đến như các nước đang phát triển trong khu vực và trên 31/12/2019 được mời khám lại để đánh giá các tổn thế giới (Ấn độ, Trung Quốc…): bệnh chủ yếu gặp sau thương tại mắt, thị lực và trả lời các câu hỏi theo mẫu chấn thương, có ảnh hưởng nhiều đến chức năng thị nghiên cứu. Kết quả: Có 73 bệnh nhân (73 mắt), tuổi giác và chất lượng sống, gây thiệt hại lớn về mặt kinh trung bình: 49±12 tuổi, tuổi cao nhất là 79 thấp nhất tế của người bệnh.Với các trường hợp nặng, ghép giác là 3 tuổi. Có 47 nam (64,4%) 26 nữ (35,6%). Về mạc là phương pháp hiệu quả để bảo tồn nhãn cầu, nguyên nhân gây bệnh: có 38 mắt loét giác mạc do phục hồi một phần chức năng thị giác. Kết luận: Loét nấm (52,0%), 21 mắt do vi khuẩn (28,8%), 12 mắt do giác mạc là một bệnh nhiễm trùng giác mạc nặng gây virut (16,4%), 2 mắt do ký sinh trùng (2,8%). Về giảm thị lực trầm trọng, ảnh hưởng đến kinh tế, cuộc hoàn cảnh gây bệnh: 52 mắt (71,2%) do chấn sống và công việc của bệnh nhân. Việc theo dõi chặt thương, 19 mắt (26,0%) không rõ hoàn cảnh bị bệnh, chẽ bệnh nhân trong thời gian dài là cần thiết để phát 1 mắt (1,4%) do hở mi, 1 mắt (1,4%) do suy tế bào hiện các tổn thương và điều trị có thể giúp cải thiện nguồn. Thị lực tại thời điểm khám lại có 60 mắt thị lực cho bệnh nhân. (82,2%) có thị lực ĐNT

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.